OBSERVATION IV

Fracture avec enfoncement du crâne ; application de six couronnes du Irépan ; guérison.

« Le 22 septembre 18215, un jeune garçon de onze ans, bien constitué pour son âge, et habituellement bien portant, reçut sur la bosse pariétale droite un fragment de brique pesant vingt-trois onces deux gros, lancé de trente-cinq pieds de haut par un enfant du même âge.

» A l’instant même, sans perte de connaissance, chute de corps, hémiplégie du côté gauche.

» Appelé sur-le-champ, je trouvai à la peau du crâne deux plaies transversales, l’une droite et plus antérieure, l’autre convexe en arrière plus rapprochée de l’occipital, et formant par sa réunion avec l’autre un angle on lambeau tourné en dehors el en partie décollé à son sommet. Le décollement permettait de sentir à l’os quelques iné-

(1) Epli. méd. de Montpel.

galilés. L'enfant avail conservé toute son intelligence; il n’aocusail qu’une douleur sourde vers la partie blessée, mais le bras el la jambe du côté gauche ne pouvaient exécuter aucun mouvement, quoique conservant toute leur sensibilité, circonstance constatée par M. A. T..., mon confrère, qui assista à l’opération que je vais décrire.

« Ayanl fait transporter à l’hôpital notre jeune malade, je découvris, au moyen d’une incision cruciale, la partie moyenne du pariétal blessé, el j’y trouvai, après avoir relevé les lambeaux, une dépression assez considérable.

n Celle dépression était due à une fracture presque circulaire, simple, mais occupant toute l’épaisseur de l’os en arrière; double, mais paraissant plus superficielle (simple fêlure) en avant el en dehors. Celle fracture circonscrivait ainsi un fragment de deux pouces environ de diamètre en tout sens, enfoncé de quatre à cinq lignes vers l’angle postérieur de l’os, d’une demi-ligne seulement vers le bord interne, et de niveau avec la partie saine vers le bord externe.

» 11 fallait relever ce fragment, auquel on pouvait raisonnablement attribuer la compression de l’encéphale et l’hémiplégie. Je me servis à cet effet d’un élévaloire ordinaire, mais je ne pus obtenir une réduction complète qu’après avoir successivement appliqué six couronnes de trépan sur le trajet de la fêlure, là où l’enfoncement était moins considérable, c’est-à-dire le long de la moitié antérieure. Je pus m’assurer, pendant celle opération, que la table externe était seule fracturée en cet endroit, el qu’elle était séparée de l’interne dont elle se détachait lorsque l'instrument avait pénétré jusqu’au diploé. L’opération terminée , l’hémiplégie cessa totalement , et

M. T s’assura qu’une compression assez forte ,

quoique exercée avec toute la circonspection possible,

sur la dure-mère el l’encépliale, ne causait ni douleur, ni stupeur, ni somnolence à l’enfant.

» Les pansements subséquents se firent au moyen d’une compresse fenêtrée recouverte de charpie, el dès ce moment les premiers symptômes n’ont pins reparu : à peine y eut-il un peu de céphalalgie ; mais une fièvre assez intense, qui dura trois ou quatre jours, me parut indiquer l’emploi d’une saignée de deux palettes ; elle produisit une lipothymie suivie de soulagement. Une constipation, qui dura pendant environ huit jours, fut eombaltue par l’emploi de la limonade émélisée el des lavements avec le miel mercuriel. La dure-mère boursoufflée el rouge remplit en peu de jours les ouvertures laites par le trépan ; le fragment d’os relevé restait sec et décoloré, les lambeaux rétractés ne le recouvraient qu’en partie. Le vingt-sixième jour, une lamelle mince el peu considérable se détacha de la partie postérieure. Six jours après, une lamelle plus éLendue se sépara de la partie antérieure ; elle est mince dans presque toute son étendue, épaisse seulement en avant, où elle paraît constituée par presque toute l’épaisseur de l’os : des bourgeons charnus étaient restés à découvert ; ils sont aujourd’hui (deux mois après l’accident) presque totalement recouverts d’une cicatrice régulière, et le tout forme une enveloppe assez solide pour résister à la pression du doigt, el qui sans doute finira par acquérir la consistance osseuse dans toute son étendue et dans toute son épaisseur. »

Un fait, quel qu’il soit, pour passer en plusieurs mains, ne laisse pas d’être toujours le même, il n’y a que la manière de l’expliquer qui diffère; pourtant si nous en ignorons quelques circonstances essentielles, il reste pour nous incomplet, tronqué, et ce n’est qu’en suppléant à ce qu’on a omis de nous dire en l’exposant, que nous

pouvons en tirer quelques inductions. L’observation que l’on vient de lire est dans ce cas ; les lacunes qui s’y font remarquer, la fausse interprétation donnée à certains phénomènes dont on semble avoir méconnu la cause, la rendent très-imparfaite. Ainsi, il importerait de savoir si les membres gauches de cet enfant n’ont pas présenté de mouvements convulsifs aussitôt après sa chute ; si les muscles n’étaient pas dans un état de tension douloureuse en même temps que privés de mouvement. Les convulsions de courte durée qui suivent immédiatement les coups à la tète, peuvent se manifester dans un membre qui sera quelquefois paralysé l’insLant d’après; on est assuré alors que le désordre dont la paralysie est un symptôme existe dans la partie opposée du cerveau. Mais il parait que, chez ce jeune sujet, la commotion a été assez faible pour ne causer aucun mouvement convulsif; elle a pu néanmoins avoir sur l’hémisphère cérébral droit des effets qui se seront marqués sur les membres gauches par l’éréthisme ou la rigidité des muscles. La crainte d’augmenter la douleur, si fréquente dans des cas semblables. lient alors les membres immobiles, et l’on peut facilement prendre cet état pour la paralysie.

Nous sommes d’autant mieux fondés à admettre ces suppositions, que la sensibilité parut à l’observateur être sans altération dans les parties qui n’exécutaient pas de mouvement.

Poussons cependant un peu plus loin cet examen; il nous apprendra , en nous éclairant sur l’origine des symptômes, s’il y avait en effet indication d’appliquer six couronnes de trépan dans ce cas équivoque, et si c’est à l’opération qu’on doit attribuer l’heureuse issue de l’accident. On devait raisonnablement penser, dit-on, que la dépression du crâne était la cause de l’hémiplégie, et la suite de l’observation tend à confirmer complètement

tT DE I. ENCEPHALITE.

celle prévention. Certes la raison n’est guère d’accord avec ce qu’on lui prèle ici. Rappelons que, d’une part, les membres dits paralysés avaient, d’après la remarque de l’auteur, toute leur sensibilité normale ; que, de l’autre, les facultés intellectuelles s’étaient conservées intactes : de cet étal de choses on lirait celte conséquence, que la compression exercée sur la partie supérieure du cerveau par l’enfoncement, portail à travers la substance de cet organe uniquement sur le principe du mouvement. Une telle assertion implicitement contenue dans la description que nous avons rapportée ne peut que nous surprendre, quand nous réfléchissons à l’incertitude où nous sommes encore relativement au siège des différentes fonctions nerveuses. On ne saurait croire que l’inaction musculaire chez ce jeune blessé ail eu pour cause celle qu’on lui assigne, puisque la compression du cerveau vers le point où les os élaienl enfoncés, si elle eût été assez forte pour arrêter les mouvements, aurait aussi, et celle remarque mérite attention, suspendu l’exercice de l’intelligence. D’ailleurs, la dépression du cerveau que l’on opéra en portant le doigt dans l’ouverture du crâne après l’opération n’aurait-elle pas, si l’opinion que l’on emel avait quelque vraisemblance , donné au moins quelques faibles indices de ses effets sur les membres ? Or, elle n’eut aucun résultat. Est-il donc si difficile, sans le secours d’une vague hypothèse, de comprendre comment s’est fait chez ce malade le prompt rétablissement des mouvemenls, qui élaienl, non point paralysés, car on ne guérit pas une paralysie dans une demi-heure, mais seulement enrayés par l’interruption ou l’irrégularité de l’innervation; et faut-il pour l’expliquer autre chose que les plus simples notions de physiologie pathologique puisées au lit des malades ? La saignée locale, produite par les incisions des téguments du crâne, en dégageant

l’encéphale des liquides que sa contusion y faisait affiner, lui a permis de reprendre librement son influence, à quoi il a peut-être aussi été sollicité par la stimulation qui est résultée de la douleur causée par l’instrument. Résolvant la question de celte manière, j’évite l’erreur où peut jeter l'ancien adage post /iocr ergo propter hoc ; je me place mieux dans l’ordre naturel des phénomènes organiques; je me garde enfin dans des cas semblables de cribler le crâne de couronnes de trépan, avec d'autant plus de raison que je ne trouverai pas toujours chez mes malades, pour résister aux suites de celle opération, toutes les ressources du jeune âge.

Nous allons donner un exemple de la puissance de l’organisme pour provoquer la sortie des produits purulents formés dans le crâne.