COMMOTIONS EN GÉNÉRAL
L’ébranlement qu’éprouvent nos parties à l’occasion îles chutes ou des percussions constitue la commotion ; cet ébranlement peut être général ou local ; il a une infinité de degrés qui n’ont d’autre existence que celle du moment , c’est-à-dire dont les elfcls se dissipent comme l’ombre sans laisser aucune trace. Pour constituer un état pathologique, la commotion doit toujours donner lieu à une lésion des propriétés vitales, qui ne soit point fugitive comme le trouble momentané donL je viens de parler. Le changement qui s’opèrechezl’individu en conséquence de cette lésion , et dont il peuL avoir la conscience au moment de l’accident ou peu de temps après , est caractérisé par un sentiment de stupeur.
Les effets généraux de la commotion offrent des différences selon les organes sur lesquels ils se manifestent. Entre ceux-ci , les uns éprouvent une sorte d’excitation subite , qui est bientôt remplacée par l’inertie la plus complète; les autres présentent immédiatement ladépression de leur vitalité , qui s’exprime parla faiblesse de leurs mouvements ; fréquemment l’harmonie organique est profondément atteinte, les actes volontaires et les sensations ont disparu, le trouble etle désordreextraordinaires qu’on observe mettent , pour ainsi dire, l’existence en problème. Ces phénomènes , cependant, sont en général de courte durée, quoique plusieurs puissent persister long-temps et même toute la vie. La stupeur surtout ne se dissipe que lentement, et si quelque partie en conserve une impression profonde , la gangrène est à craindre. Celle terminaison peut s’étendre à d’autres parties et entraîner la mortgénérale en peu de jours: alors l’organisme entier était resté frappé de stupeur, et le rétablissement
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momentané des fouet ions n'avait pu être que Irès-imparfail .
l.a commotion de l'encéphale . la seule dont je doive m’occuper, esl directe ou indirecte. Han* le prem er cas, la percussion s'est laite sur quelque point vie la circonférence du crâne. J compris les os (salaires ; dans le second , l'ébranlement a etc communiqué par la base . principalement par la colonne vertébrale et la mâchoire inferieure . connue dans une chute sur les punis . dans la percussion des membres ou de tonte autre partie.
(â> : 'tutfiox Wirrc/e du crrmi a.
Nous r«' trou tous dans oe’de-ci . lorsqu'elle est aecompajnee de simplismes alarmants . l’espèce decontre-coup que les anciens ont nomme c«i . i • : ; elle
esl d'autant plus forte, que le crâne a offert pins de resistanoe et que le choc a etc plus violent. J'ai arlo . en traitant îles fractures . des espèces de vibrations que le casque osseux éprouve au moment où il est frappé, et des différences que la conformation de la tète apporte dans l’action îles corps qui l'aller. uent sur m point ou sur un autre : j’ajouterai seulement ici . pour mieux préciser l'effet du contre-coup à l'intérieur, que toi vement qui ne s’est pas perdu dans 1 épaisseur de s parois du crâne ou oar ’. > changements de terme que es o> subissent . soit qu’ils résistent ou qu'ils se fracturent . est communique au cerveau.
l'an- les cas les plus ordinaires . il v a éblou ssemenl ou désordre dans la vision, qui offre au blesse nue multitude de lumières idéales ; d’autres fois, il est étourdi.
ET DE L’ENCÉPHALITE
chancelle, perd connaissance cl tombe; quelques moments après , il se relève, répond vaguement aux questions qu’on lui adresse, puis les accidents disparaissent graduellement, et l’organisme rentre dans l’état normal.
Avec plus de violence , la commotion donne lieu à des symptômes plus graves : prostration subite des forces, syncopesprolongées, perle ou grande diminutiondelasensibililé , respiration lente ou saccadée , pouls faible, lent et embarrassé ; immobilité des pupilles , mouvements convulsifs partiels ou généraux, assoupissement profond, vomissements, excrétions involontaires d’urine et de matières fécales : tels sont les premiers phénomènes qui se manifestent. Lorsque , après un temps variable , depuis quelques minutes jusqu’à un quart d’heure, quelquefois une et même plusieurs heures, le malade commence à revenir à lui, il délire, ses réponses sont incohérentes ou articulées avec peine, il éprouve de la difficulté à mouvoir les membres, cl ne peut se tenir debout ; le pouls continue d’être faible, lent et irrégulier; la respiration est lente, suspirieuse, entrecoupée, quelquefois commedaris l’état normal ; les yeux sont ternes, le regard fixe, égaré et languissant. Ces divers symptômes, quoique graves, se dissipent quelquefois encore successivement et avec plus ou moins de promptitude : néanmoins, le blessé peut conserver un ■affaiblissement des fonctions de l’encéphale, caractérisé par l’indolence, le défaut de fixité des idées , le découragement. Enfin , les organes altérés reprennent pourtant leur intégrité première.
Les plus fortes commotions cérébrales causent l’abolition subite de toute influence nerveuse : la force vitale îsl détruite, la mort a lieu à l’instant même. Quelques ohénomènes peuvent cependant encore se manifester;
| mais ils sont fugitifs, locaux et à peine susceptibles d’être • ibservés.
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TRAITÉ DES n,AlF.S DE TÊTE
On cite plusieurs exemples de ces commotions foudroyantes, accompagnées de la destruction subite du principe de la vie. Four peu cpie l’on veuille se rappeler ce qui se passe dans le cas d’ébranlements moins profonds , oit l’action desjorganes n’est que suspendue, et oit l’on voit les fonctions , en apparence anéanties, reprendre en peu d'instants leur énergie et leur régularité, il sera difficile de ne pas admettre que la secousse, portée plus loin, eût détruit complètement dans les tissus organiques la propriété de se ranimer, sans pour cela qu’il soit besoin, afin d’expliquer la cause de la mort , de supposer l’existence d’une lésion appréciable ou matérielle dans la structure du cerveau. Cependant l’opinion contraire est assez généralement admise : on ne sépare pas la commotion des lésions de structure qui doivent, dit-on , l’accompagner; on ne la conçoit pas autrement. Nous convenons qu’il existe souvent en même temps une commotion et des lésions de structure, et nous en parlerons bientôt ; mais en est-il toujours ainsi? Ne voyons-nous pas des causes fort différentes donner soudainement la mort , sans que plusieurs d’entre elles puissent produire physiquement aucun dérangement dans le rapport des fibres très-déliées de l’organe des perceptions? Parmi les passions, il en est qui peuvent jeter le cerveau dans une inertie pareille à celle qui résulte d’une secousse violente : la peur portée à l’excès, une joie subite et inattendue sont dans ce cas. On sait avec quelle précaution il faut dissimuler le danger ou annoncer une nouvelle qui doit causer une vive émotion à des personnes sensibles et nerveuses. Ces passions stimulantes , comme la colère . produisent à leur début un ébranlement très-remarquable ; tous les grands mouvements enfin qui se passent subitement en nous retentissent dans le cerveau, avant qu’il s opère aucune réaction vers cel organe , el peuvent ,
tT DE l’eKCÉPU ALITE.
par le trouble qu’ils causent, anéantir ses facultés.
C’est évidemment par une commotion ressentie à la lois dans l’encéphale et dans tonies les parties de l’individu , mais principalement dans le système nerveux , que la foudre ou une forte décharge électrique cause la mort avec tant de rapidité. Quoique la foudre ait des effets destructeurs variés sur l’organisation de l’homme , comme elle en a de semblables sur d’autres corps animés ou inanimés , il n’en est pas moins vrai que fort souvent elle ne laisse à sa suite aucune trace; qu’elle lue comme un poison subtil, et qu’elle n’altère absolument en rien la texture de nos parties. La commotion a donc seule agi dans ces circonstances, ainsi que le pensait déjà Franklin. Enfin, lorsqu’une masse d’un gros volume, mais d’un poids léger , a assez de vitesse pour causer sur-le-champ la morl en tombant sur le sommet de la tète , c’est encore à la destruction complète de la force qui nous anime que cet effet est généralement dû. Prétendre que, dans ces cas, il existe toujours une lésion de structure dans le cerveau , c'est aller au delà de ce que les recherches ont appris. Un grand nombre d’autres accidents permettraient de faire les mêmes rapprochements.
Mais ce ne sont pas ces modifications de la commotion cérébrale qu’il est difficile de comprendre. 11 en est quelques autres dont les effets, plus restreints, semblent inexplicables dans l’étal actuel de la science. Je vais les exposer brièvement sous la forme de questions. Pour cela il faut supposer, ce qui est d’ailleurs presque susceptible de démonstration , que l’ébranlement, au lieu de sc disperser dans le cerveau , comme nous l’avons reconnu précédemment, s’opère plus particulièrement et même uniquement sur quelques parties de ceL organe , et y produit une altération bornée et circonscrite. Maintenant, si cette altération est de même nature que la première, c’est-à-
dire sans lésion deslruclure, el aussi forte en proportion, y aura-t-il mort partielle dans le cerveau?
La partie qui sera privée de la faculté de transmettre le sentiment ou de recevoir des impressions, ne jouissant plus alors que d’une vie végétative, restera-t-elle dans cet étal au milieu de celles qui ont conservé tous leurs privilèges ?
Est-ce à ceLle perte de la force vitale d’une partie circonscrite du cerveau , que l’on doit quelquefois attribuer certaines paralysies partielles el permanentes?
Est-ce à cette même cause que seront dues des altérations dans les facultés de l’inLelligence , alors que les mouvements el l'exercice des sens sont intacts?
Certaines maladies , comme l’épilepsie, qui se déclarent quelquefois après une chute, ont-elles la même origine?
Si l’on voulait admeltre , afin d’expliquer ces pliéno mènes, qu’il se forme toujours des ruptures dans le cerveau, serait-on bien d’accord avec les laits, surtout quand la commotion n’a été suivie d’aucune autre espèce d’accident ?
J’ignore si ces questions pourront paraître importantes; mais il me semble qu’elles sont dignes de fixer l’attention des médecins , surtout de ceux qui s’occupent de recherches d’anatomie pathologique. L’atrophie des couches optiques , par exemple , qu’il n’est pas très-rare de rencontrer, peut bien être cause tout comme elfetde la perte de la vue. Elle serait toujours cause, dans notre hypothèse , en ce que l’altération vitale, d’abord assez légère , aurait entraîné la diminution du volume delà partie, el par suite celle du nerf optique el l’abolition de ses fonctions. D’autres altérations cérébrales analogues, si l’on savait bien les reconnaître, conduiraient peut-être à la solution du problème.
Un ne sait rien de bien positif au sujet de l'affaissement
ET de l'encéphalite.
qu’a paru, aux yeux île beaucoup d’observalcurs, éprouver l’encéphale à la suite de commotions violentes , affaissement d’après lequel ses fonctions se seraient subitement arrêtées. Je pense toutefois que c’est gratuitement qu’on a avancé celte proposition. Cependant on ne peut nier la possibilité d’un certain affaissement de la substance cérébrale dans une pareille circonstance j il paraît même qu’il a fréquemment lieu , mais il n’est pas certainement nécessaire pour causer la mort. Si nous faisons attention que le sang abonde par flots au cerveau à chaque contraction du cœur, et qu’il coule d’une manière paisible et uniforme dans les veines et les sinus , nous concevrons contre l’opinion de quelques physiologistes, de Monro, entre autres, que cet organe a nécessairement plus de poids au moment où un nouveau flot y arrive , et que sa substance tend à se dilater à chaque pulsation ; mais lorsque l’effet énervant d’une commotion empêche le sang de se porter en aussi grande quantité et par ondulations à la tête , le poids du cerveau n’est plus le même ; sa dilatation est moindre. D’autre part , la secousse resserre toutes les parties de l’organe, chasse promptement dans les sinus le sang qui était arrivé dans les branches veineuses voisines par le mouvement circulatoire : voilà donc bien des causes de la diminution de volume du cerveau. Elle disparaît dans les cas ordinaires de commotion par la réaction qui ne tarde pas à s’établir ; elle persiste au contraire quand la commotion est foudroyante. Un autre phénomène pathologique plus essentiel à connaître, parce qu’il est en notre pouvoir d’v remédier, peut s’opérer dans l’encéphale au moment d’une commotion : c’est la perle de la tonicité des capillaires ; c’est l’état de stupeur dans lequel ils sont plongés, et d’où résultent des stases, des engorgements sanguins réellement passifs , semblables à ceux de toute autre partie où une même altération existerait. On con-
çoit de quelle ulililé peuvent être dans ces cas les saignées locales, puisqu’elles débarrassent les capillaires du liquide qui les obstrue , en même temps qu’on cherche à ranimer l’action nerveuse, sans laquelle la circulation ne saurait reprendre son activité.
Commotion indirecte du cerveau .
Elle a lieu quand une partie plus ou moins éloignée de la tête ayant été frappée , la secousse s’est propagée jusqu’à l’encéphale. Cette secousse a pu être diminuée dans son trajet par les organes qui lui ont servi de conducteurs et qui l’ont absorbée en partie. C’est ainsi qu’une chute sur les pieds , même d’un lieu élevé, ne produit souvent qu’une commotion cérébrale légère. Au moment où les pieds ont atteint le sol , les jambes et les cuisses se sont trouvées à demi fléchies , circonstance favorable à la décomposition du mouvement, outre la dispersion qui s’en fait dans les articulations nombreuses qui entrent dans l’organisation des extrémités inférieures. La colonne vertébrale, d’un autre coté, s’est courbée en avant, de manière à faire pencher la tète qui continue à tomber quand déjà les pieds sont arrêtés par le terrain . tandis que les extrémités supérieures s’appuient sur le sol immédiatement après que les pieds y sont arrivés ; d’où il résulte encore une dispersion de la secousse qui devient nécessairement, par rapport à la tête, moins brusque et moins violente (1).
Ces diverses combinaisons, dans la disposition momen-
(1) David, prix île l’ Académie fh* Chirurgie1.
r.T de l’encéphalite.
tanée des membres et de la colonne vertébrale, s’opèrent en vertu d’une loi organique, d’une sorte d’intelligence entre toutes les parties mobiles même les plus éloignées de la tète. 11 en résulte que celle-ci est dès lors prémunie contre une lésion qui pourrait lui être funeste. Les mêmes phénomènes se représentent naturellement dans les sauts volontaires que l’on l'ait d'une terrasse, d’un nnir, du rebord d’un fossé ou de tout autre lieu élevé (1) ; mais il peut arriver aussi que, par la crainte qu’inspire le danger, par un effort opéré pour éviter la chute , ou par toute autre cause , les membres et la colonne vertébrale restent roides : si alors le corps tombe sur les pieds , la commotion de l’encéphale est nécessairement plus forte. Dans ces cas encore, le foie , la rate, ou les autres viscères du bas-ventre et de la poitrine en éprouvent souvent des effets très-graves.
Les phénomènes instinctifs dont je viens de parler sont
(1) Certaines professions font contracter jusqu’à un certain point l’habitude de tomber. Les maçons et les charpentiers, par exemple, journellement exposés par état à faire des chutes, savent en modérer la gravité par la manière dont ils tombent cl dont ils se servent de leurs membres au moment où ils touchent la terre ou quelque plan solide qui peut les retenir. On sait que les exercices gymnastiques, qui commencent à prendre faveur en France, comptent parmi leurs avantages celui de former les élèves à exécuter, sans danger, des chutes d’une hauteur quelquefois prodigieuse.
Nous avons eu, il y a quelque temps, au Val-de-Gruce, un sapeurpompier, élève de M. Amoros, et qui était tombé de quarante-cinq pieds «l’élévation sur un terrain soli«le, sans se faire d’autre mal qu’une contusion, à la vérité assez forte, au côté gauche de la poitrine : elle avait été produite par son genou, qu’une pierre rencontrée au terme de la chute avait repoussé contre le thorax. Cet homme racontait qu’au moment où il s’était vu dans l'impossibilité de se retenir, il s’était arrangé de façon à tomber sur ses pieds conformément aux principes professés dans son école. J’ai vu depuis à l’hôpital d’autres exemples de chutes semblables.
plus ou moins nombreux , suivanl la partie sur laquelle on tombe. Ils se reproduisent d’une manière analogue dans les chutes en arrière , où les bras viennent encore au secours de la tète, de la colonne vertébrale et du bassin, sans parler des contractions musculaires de la partie antérieure des membres abdominaux, qui font effort pour retenir le tronc. Il est cependant des circonstances dans lesquelles l’encéphale éprouve de toute nécessité une forte commotion , soit parce que la tète est tombée la première, ayant été entraînée par son propre poids, soit parce que ses moyens protecteurs ont été insuffisants, ou n’ont pas été employés: aussi arrive-t-il, dans les chutes de lieux très-élevés , que tout le corps éprouve en même temps les effets du choc, et que la commotion est générale. Si l’on tombe sur la mâchoire inférieure , la commotion cérébrale est presque directe, par la raison que cet os, rapproché de la tête, n’est entouré que de peu de tissus capables de disperser la percussion.
La commotion directe ou indirecte agit sur l’encéphale en lui imprimant des mouvements qui suivent toujours des lignes qu’on ne saurait déterminer à priori. Mais l’expérience nous a semblé susceptible de dévoiler la direction précise qu’elles affectent. Nous avons disposé , à cet effet , dans un malras de verre blanc , plusieurs brins de fils en différents sens , et nous l’avons ensuite rempli d’une solution d’ichlhyocolle assez forte pour avoir, étant refroidie, à peu près la consistance de la substance cérébrale. Après le refroidissement , nous avons bouché le col du malras , et nous avons percuté ce vase avec une force mesurée , dans tous les endroits qui se prêtaient à celle opération , en nous servant , tantôt de la main, tantôt de différents corps. Les percussions de la circonférence du globe démontrent que la masse gélatineuse est ébranlée sur tous les points en proportion de la force
ET DE L ENCEPUAI.ITE
qu’on lui communique; mais il s’y passedes mouvements divers dont les vibrations des fils dispersés dans celte masse transparente dounentl’inlelligence. Une percussion médiocre est toujours très-sensible à l’endroit correspondant entre le verre et la gélatine, et l’effet s’en étend à quelque peu de distance. Un voit , par ce qui se passe , que l’ébranlement se communique dans le sens de l’impulsion , mais qu’il diminue peu à peu et se perd dans les points plus éloignés , sans qu’on puisse le suivre. En frappant plus fortement , la masse se détache momentanément du vase sous la percussion , en même temps qu’un pareil effet s’observe au point opposé du diamètre ; elle se resserre en quelque sorte sur elle-même , pour former instantanément l’intervalle dont nous venons de parler et qu’on distingue très-bien des deux côtés du vase; puis elle reprend sa position première , sans faire distinguer ensuite si ce décollement se répète d’une manière plus faible. Cette sorte de double impulsion dirige, par conséquent, la secousse jusqu’au centre de la gélatine dans deux directions contraires : de là , suivant les lois de la répulsion, elle est renvoyée vers la circonférence. Les fils qui avaient obéi aux deux impulsions , c’est-à-dire qui s’étaient portés en dedans des deux côfés, vibrent ensuite en sens contraire ; ils ont alors des mouvements irréguliers , qui durent encore quelque temps , mais la direction r.’en est plus appréciable. On ne distingue les vibrations du globe sous aucune percussion, ni à l’œil, ni à la main , malgré toute l’atteulion qu’on y apporte.
Il me semble que l’on peut avoir ici une idée exacte de ce qui se passe dans la tête, à l’occasion d’une percussion directe, qui produit la commotion du cerveau, en tant cependant que le lieu frappé aura le point opposé de son diamètre sur la sphéricité du crâne ; car si le som-
ItAlTE DES PLAIES DE TÊTE
met de la tête, par exemple, recevait le coup, l’effet ne serait plus le même : le cerveau ne s’éloignerait du crâne «pie sous la percussion , et la base de celte cavité éprouverait , si on peut le dire , un contre-coup disséminé , à raison de l’étendue qu'elle présente. On voit d’après celle expérience, que la communication du mouvement qui produit une commotion directe , a son premier effet de dehors en dedans, sur un ou sur deux points, selon la force de la percussion : il s’ensuit que la masse cérébrale se resserre sur elle-même, ou depuis le lieu percuté seulement , ou en même temps de ce lieu et du point qui lui estopposé. Les effets secondaires des vibrations répulsives sont subordonnés aux premiers.
Mais si le malras est tenu renversé, c’est-à-dire son col en bas et le globe en liant, et si l’on frappe avec la main ou avec quelque corps matelassé et résistant l’extrémité du col , comme pour enfoncer davantage le bouchon qu’on y a mis, ou ce bouchon lui-même, on voit les brins de fil exécuter des vibrations de dedans en dehors, ce qui est le contraire de la première épreuve ; outre cela, il n’y a plus de décollement à la partie supérieure du globe opposée à l’insertion du col. Le mouvement n’est même pas plus marqué dans cet endroit que surtout autre poinlde la circonférence ; il paraît se répandre uniformément du centre à la périphérie de la substance gélatineuse, quoique la percussion soit aussi forte que possible. Les vibrations des fils indiquent néanmoins, pour effet secondaire , que ce mouvement est ensuite renvoyé de la circonférence vers le centre , mais d’une manière très-peu sensible, et il faut y regarder de près pour a percevoir ces espèces d’oscillations.
Ces effets démontrent clairement que, dans la commotion indirecte, au moins quand elle se fait par l’intermédiaire de la colonne vertébrale, représentée ici par le col du malras. le mouvement est distribué de dedans en dehors
ET DE L’ENCÉPHALITE. 5)5
dans l’encéphale. I’our mieux concevoir ce mécanisme, on pourrait considérer l'insertion de la colonne vertébrale comme se trouvant déjà, à quelque chose près, au centre de l’espèce de sphère que représente la tête, puisque la base du crâne offre intérieurement un plan approchant de l’horizontal , qui tendrait à ne faire de l’intérieur du crâne qu’un hémisphère. 11 résulte de là que les mouvements qui se passent sur les points opposés d’un diamètre y sont impossibles, et que, de toute nécessité, la percussion de la base du crâne, ou , pour mieux dire, la secousse communiquée en cet endroit par la colonne vertébrale ou par la mâchoire inférieure, n’a d’autre moyen de se répandre qu’en divergeant dans l’encéphale. Le mouvement ainsi communiqué a donc une marche opposée à celle du mouvement produit par une commotion directe, et l’on peut croire que lorsqu’il y a à la fois des causes de commotions directe et indirecte, ou percussion des diamètres du crâne et ébranlement communiqué par sa base, ces impulsions diverses s’enlre-choquenl dans la masse encéphalique, et y produisent desdésordres plus considérables que ceux qui résulteraient de l’une de ces impulsions isolées, quoique ayant une force équivalente aux deux réunies. Quant aux percussions obliques du malras, elles pro duisenldans les fils des vibrations relatives à leur direction, et que je ne chercherai point à déterminer, parce qu’on les conçoit facilement.
Ces expériences non seulement éclairent le mécanisme de la commotion cérébrale , mais permettent encore de donner une explication plausible de quelques uns de ses effets les plus utiles à connaître. La distribution uniforme dans l’encéphale d’une commotion indirecte ne peut jamais , par exemple , opérer le décollement de la duremère au point opposé , c’est-à-dire au sommet de la tête, ni occasioner, à intensité égale de sa cause, une contusion
de l'encéphale cl île ses dépendances , aussi forte que celle dont la percussion directe est ordinairement suivie. Elle est dès lors plus fréquemment exempte de complication et réduite à la stricte acception du mot. Les auteurs qui se sont le plus occupés des contre-coups el des contre-fraclures ne rapportent en effetaucun exemple de décollement île la dure-mère ou de fracture des os du crâne observés au sommet de la tète, à la suite de chutes laites de lieux élevés sur les pieds.
Néanmoins il paraît certain qu’une brusque secousse de la masse encéphalique communiquée par la colonne vertébrale se portera plus directement en haut, el que les effets en existeront surtout à la partie supérieure du cerveau, qui aura pu d’ailleurs être refoulée violemment contre la voûte crânienne. Par un mécanisme analogue, le contre-coup, dans les chutes sur la mâchoire inférieure, se fera plus particulièrement sentir, non au sommet de la tète, mais obliquement depuis les temporaux vers la partie postérieure des lobes cérébraux. Le fait suivant est relatif à celle théorie.
