OBSERVATION VI

Chute de trente-cinq pieds de haut,; commotion cérébrale violente ; fractures nombreuses ; mort du sujet. Congestion et altération des lobes cérébraux postérieurs.

L., âgé do 28 ans , canonnier au 1 1e régiment d’artillerie , fut apporté sur un brancard au Val-de-Grâce le 13 janvier 1834. On apprit que la veille il était rentré à la caserne à dix heures du soir, sans que rien fît soupçonner qu’il put être dans un étal d’ivresse. S’étant couché comme à son ordinaire, il se releva vers minuit, gagna

et de l’encéphalite. 9«>

une fenêtre qui était restée ouverte , et se précipita dans la rue d’une hauteur de trente-cinq pieds environ. Il tomba sur le rebord d’un trottoir, et sa chute ayant été entendue d’un corps-de-garde qui était voisin, il ne fut pas longtemps sans secours; reporté dans son lit, il demeura quatre heures sans connaissance , et ne commença à revenir à lui qu’après une saignée du bras de seize onces. A son arrivée à l’hôpital on observa les symptômes suivants.

Fracture de la cuisse gauche avec sortie des fragments par la plaie, grand délabrement des muscles ; plaie transversale comme par incision au menton et double fracture de l'os maxillaire, inférieur, l’une à gauche au niveau du bord antérieur du masseter , l’pulre à droite à peu de distance de la symphyse ; plusieurs contusions à la face et au crâne; forte ecchymose des conjonctives et des ipaupières des deux côtés, surtout à droite ; indice certain :d’une hémorrhagie par les deux conduits auditifs au moment de l’accident; douleurs très-vives de toutes les jparties extérieures de la tète, à laquelle on ne peut imprimer aucun mouvement ; douleurs frontales plus particulières, loquacité, idées parfois incohérentes, réponses justes aux questions; sensibilité excessive et gonflement des deux articulations radio-carpiennes ; respiration laborieuse, expectoration sanguinolente: aucune douleur abdominale; pouls fréquent sans être développé. Pansement des fractures et des plaies ; diète ; limonade citrique; dix saur/ sues placées sur le front et rendues permanentes .

Dans la journée , le malade a une selle spontanée et rend facilement des urines foncées en couleur. Le lendemain , les choses sont à peu près dans le même état ; rependant la loquacité n’existe plus, les fonctions de l'intelligence sont parfaites, et la céphalalgie a diminué -sous l’influence de la saignée capillaire du front, quia

TKA1TK DES PLAIES DE TETE

élé-enlretenuc une parlie de la nuit. Le malade se plaint I toujours beaucoup de ses poignets. Dix sangsues sur t chacune de ces parties ; fomentations émollientes sur la 1 poitrine et l'abdomen. Vers le soir, il y a tendance au sommeil et délire par intervalle ; la cuisse est peu gon- ( fiée ; nouvelle selle; urines abondantes et rouges.

Le troisième jour , on remarque une plus grande dis- i position au coma sans retour de la céphalalgie ; l’expec- ) toralion sanguinolente qui avaiL continué jusque-là n’a plus lieu. Deux nouvelles applications de dix sangsues au I front. Dans la nuit, le délire réparait, elle quatrième î jour au malin, des envies de vomir fatiguent le malade : la ! congestion cérébrale a augmenté; la cuisse fracturée esL le I siège d’un engorgement gangréneux qui s’étend jusqu’à ' la hanche; des selles liquides bilieuses se sont répétées, i Bientôt le délire devient plus continu ; tout le corps j prend une teinte jaune verdâtre : la respiration se i précipite, et la mort a lieu à deux heures de l’après- I midi.

jdutopsie. La double fracture de la mâchoire inférieure | est constatée, puis, sur le côté gauche de la tête , on rencontre : 1° désunion de la pommette d’avec l’apophyse zygomatique; 2° fracture transversale de la pommette vers son bord inférieur ; 5° fracture de la portion du t maxillaire supérieur qui forme le plancher de l’orbite; I 4° fracture du rebord de l’orbite s’étendant à l’os t malaire ; 5° fracture transversale du bord alvéolaire t supérieur, depuis une petite molaire à celle du côté op- | posé.

L’articulation radio-carpienne gauche présente une l fracture appartenant à la parlie inférieure du radius ; > une autre du scaphoïde, et une troisième du semilu- M nairc. Les autres os du carpe sont désunis. La même ar- U licnlalion à droite montre une fêlure longue de six lignes ti|

iît ue l’encéphalite.

au radius ; uue fracture du pyramidal el une du semiluuaire. Les autres os du carpe sont désunis comme a gauche.

A la cuisse, depuis la fracture jusqu’au bassin, les muscles el le tissu cellulaires sont frappés de gangrène.

Cavités. La partie postérieure du cerveau est fortement injectée, surtout à l’endroit correspondant à l’angle supérieur de l’occipital ; cet étal pathologique s’étend à plusieurs lignes dans la substance cérébrale ; les membranes pie-mère et arachnoïde y participent.

Le poumon droit présente des traces de congestion.

Le foie est gorgé de sang 5 la vésicule du bel a trois lois son volume ordinaire.

Le rein droit est gangréné, ainsi que ses enveloppes mmédiales.

Une grande quantité de bile existe dans l’estomac.

Nous n’avons pas à discourir ici sur les nombreuses raclures que ce malade a présentées et dont plusieurs 11'onl été reconnues que sur le cadavre ; il n’est pas non dus de notre sujet de nous arrêter longuement aux lésions que l'on a rencontrées sur les viscères de la poiirine el du bas-ventre : il nous suffit de les signaler comme effets de la violente secousse qu’une chute aussi grave levait produire. La congestion du poumon droit explique 'expectoration sanguinolente qui a accompagné la réacion artérielle , et qui a cessé d’avoir lieu dès que la circulation est retombée dans la dépression ; l’altération du oie donne une cause à la teinte iclérique qui a précédé agonie, à la quantité de bile amassée dans l’estomac et ux selles bilieuses qui se sont répétées spontanément; ■ étal de gangrène d’un des reins n’a pu provenir que des rogrès de la lésion qui avail rendu les urines rouges, oulefois aucun signe de ce désordre n’a été fourni par

l’abdomen pendant la courte durée de la maladie ; les parois de celte cavité étaient souples , supportaient facilement la pression, et le malade n’a accusé ni souffrance, ni sentiment incommode de ce côté. Mais j’ai à rendre justice au discernement du chirurgien sous-aide, M. Vital, qui était chargé de recueillir l’observation. Ayant remarqué , à l’autopsie , que les lésions les plus graves de l’appareil osseux se rencontraient sur le côté gauche, tandis que les altérations des viscères et des parties molles étaient plus profondes à droite , il en a conclu , avec raison, que celles-ci étaient les effets du contre-coup, et que, dans la chute , le côté gauche avait seul porte sur le sol.

C’est aussi par une communication du mouvement que s est produite l’altération de la partie postérieure du cerveau. Au moment de la chute, la mâchoire inférieure, en contact avec le corps qui en a divisé les téguments, n’a pas épuisé toute la violence d’où est résultée sa double fracture ; l’obliquité du coup a dirigé dans la ligne des temporaux l’excédant de cette force vers l’angle supérieur de l’occipital , où la masse nerveuse, n’ayant pu résister à l’impulsion qui la portait contre les os, a éprouvé les derniers effets du choc. Nous n’avons pas à faire intervenir d’autre cause dans celte explication , puisque le crâne n’a offert que des contusions légères, et que l'encéphale était resté intact partout ailleurs qu’à l’endroit indiqué.

Commotion avec lésions organiques cérébrales.

Les lésions organiques qui peuvent compliquer la commotion cérébrale existent indépendamment de l’allé-

ET DE L’ENCÉPHALITE

ration île la puissance d’action on force vitale dont j’ai parlé ; elles se rencontrent dans le cerveau ou sur ses membranes : celle qui se présente en premier lieu à nos recherches est la contusion du cerveau, dont il est temps de uous entretenir.

On considère généralement, depuis Sabouraul , qui paraît avoir eu le premier celte idée, la surface du cerveau, au moins celle de la partie supérieure de ses hémisphères, comme étant exposée à être froissée par la pression qu’exercent sur elle les parois du crâne dans les changements de forme que la percussion leur imprime, lorsqu’elles olfrenl une résistance supérieure à la l'orce du coup qui les atteint. Quoiqu’on ne puisse nier la réalité de ces changements momentanés, puisqu’il est sûr qu’une fracture au point opposé à celui de la percussion ne peuL avoir lieu sans rétrécissement de ce diamètre et allongement de celui qui lui est transversal, il est cependant douteux, et il paraît même impossible que les parois osseuses causent une contusion au cerveau : nous avons vu , dans l’expérience que j’ai rapportée , la masse gélatineuse céder sous la percussion , se resserrer sur ellemême, et laisser un vide entre elle et les parois du vase. Ce resserrement , bien différent des pressions admises par Sabouraut, n’a pu se faire sans produire une véritable contusion de la gélatine, et cependant le vase n’y a nullement concouru , si ce n’est pour transmettre la secousse dans l’intérieur. 11 doit en être de même à la tête, lorsque le crâne résiste à une percussion. La contusion est dans ce cas, non bornée à la surface de l’encéphale, mais répandue dans sa substance qui en est plus ou moins profondément pénétrée , bien qu’elle soit plus forte dans les parties rapprochées de la surface, et surtout sous le lieu frappé. Une telle altération ne peut avoir pour cause des vibrations osseuses imperceptibles ,

auxquelles ou ne s’esl arrêté que Taule d’une meilleure explication. Portées d’ailleurs au degré de violence qui serait nécessaire pour contondre le cerveau , ces vibrations occasioneraient plutôt une fracture , qui s’opère en effet toutes les fois que la dépression fait un trop grand effort et tend à effacer la courbure intérieure du crâne.

Les fractures elles-mêmes sont ordinairement unies à des contusionsde l’extérieur du cerveau : celles-ci sont légères eL bornées à un petit espace, lorsque les os ont peu résisté ; mais s’il a fallu pour les rompre une puissance considérable , si des fragments sont enfoncés vers l’encéphale, la lésion de la substance nerveuse en est plus étendue et plus profonde. L’expérience démontre que la violence du coup étant amortie par la quantité de force nécessaire pour opérer la rupture des os, le reste du mouvemenlse trouve absorbé par les parties situées immédiatement au dessous de la percussion. Ces considérations doivent conduire à appliquer de préférence, et quelquefois exclusivement, tant dans le principe que dans le cours de la maladie , les moyens de traitement sur le lieu et au voisinage de la fracture, afin de prévenir ou de combattre les accidents inflammatoires. Néanmoins, lorsqu’il est douteux qu’une fracture existe , il est bien plus sur d’attaquer l’inflammation en même temps sur la percussion et au point opposé. Dans tous les cas enfin, il est convenable de se rappeler que les méninges éprouvent sous la percussion line altération qu’elles partagent avec le cerveau, sous l’action d’une même cause. M. Serres, qui a rencontré, comme beaucoup d’autres observateurs, l’arachnoïde, c’est-à-dire la surface des hémisphères enflammée à la suite de chutes ou de coups qui avaient porté sur la tête, fait remarquer que l'irritation occupe alors les points correspondants à ceux vers lesquels le

ET DE L’ENCÉPHALITE

crâne a élé frappé (1). M. Lerminiera vu, à la suite d’une chute sur le crâne, la dure-mère adhérer à la substance cérébrale, et la portion du cerveau correspondante être réduite en putrilage, puis l’organe offrirai! dessous une densité plus grande que dans l’état ordinaire. Plusieurs exemples de cas analogues sont consignés dans les ouvrages qui ont élé publiés sur le même sujet : tous ces faits, d’accord avec ceux que nous avons nous-mêmes recueillis , sont donc bien constatés ; il n’y manquait qu’une meilleure explication du mécanisme des accidents qui en sont l’origine.

Mais ces lésions ne sont pas la plus grave altération de structure que puisse éprouver l’organe central du sentiment, à l’occasion des percussions du crâne. Des fibres aussi délicates que celles dont il est composé sont susceptibles de se rompre, depuis les premiers éléments d’une contusion , jusqu’à une désorganisation plus ou moins complète. La mort suit de près les ruptures étendues ou les grandes contusions qui dénaturent la texture nerveuse ; elle est même souvent subite, tant par le fait de cette division , que par celui de la commotion violente qui a dû l’accompagner. 11 est cependant des cas où la mort peut être retardée pendant quelque temps , malgré la division profonde et le déchirement de la substance cérébrale, et même on a vu des malades y survivre : c’est quand une balle, douée de beaucoup de vitesse, est entrée dans le cerveau , sans produire de commotion sensible , circonstance qui semble seule éloigner la perte des blessés. Combien de fois n’a-t-on pas vu aux armées, des soldats dont le cerveau recelait une balle, venir seuls aux ambulances pour se faire panser, sans se douter de

(I) Annuaire niédico-cbirurgical des liôpilaux de Paris, 1819, g. 292.

!a gravité de leurs blessures, sans présenter aucun signe extérieur alarmant, si ce n’est quelquefois un air d’étonnement dans les traits du visage? Ils faisaient souvent ensuite plusieurs lieues à pied, et ne commençaient à chanceler ou à avoir l’intelligence troublée, que le lendemain ou le surlendemain , au début de l’inflammation intérieure. Quelques uns ont pu conserver, pendant plusieurs années, dans l’intérieur du crâne, une balle qui avait franchi de part en part la substance cérébrale , et s'était arrêtée derrière les os du côté opposé. L’intégrité des fonctions, dans les premiers temps de ces blessures, est une preuve irrécusable que la commotion y a été à peu près nulle, à raison de la vitesse que le corps vulnérant avait en puissance.

Il n’est presque pas nécessaire de dire que toute rupture ou déchirement un peu considérable de la substance cérébrale , suppose en même temps l’existence d’une hémorrhagie. On a observé que le sang ne s’accumule point en grande masse dans l’intérieur du crâne, qu’il se répand plutôt largement , et s’insinue dans les intervalles des circonvolutions cérébrales. Cependant M. Serres a trouvé jusqu’à une livre de sang, tant à la base du crâne que contenu dans les ventricules , où les épanchements , dit-il , pénètrent souvent , après en avoir brisé les parois. J’ai rencontré une masse sanguine, au moins égale, qui était épanchée de celle manière chez un apoplectique. M . Serres fait aussi la judicieuse remarqué, que le sang qui vient d’une rupture artérielle ou veineuse est toujours en caillots, tandis que l’épanchement sanguinolent est, au contraire, constamment à l’étal de fluidité. Cette observation est en rapport avec ce qui a lieu dans toutes les autres cavités, où les divisions traumatiques des vaisseaux donnent un sang qui offre le même caractère , tandis que le produit de l’exhalation sanguinolente ne se coagule près que jamais en concrétions fibrineuses.

ET DE h ENCEPHALITE.

Hais si les grandes ruptures de l’encéphale occasioncnl ordinairement line mort prompte , il n'en est pas ainsi des légères et même des médiocres, qui peuvent guérir , et qui guérissent, en effet, quelquefois avec une grande facilité. Le mode de guérison des lésions de ce genre est assez facile à saisir. Partout où des tissus vivants sont divisés , des cicatrices plus ou moins denses . épaisses et persistantes, rétablissent leur continuité. Au cerveau, ces cicatrices semblent être à la fois très-ténues , très-fragiles et très-faciles à disparaître par l’absorption, ainsi que le constatent les recherches faites sur les sujets apoplectiques.

Béclard (1) était parvenu à obtenir la consolidation des cordons nerveux sur la longueur des membres; et en suivant pendant quelque temps les animaux qui avaient servi à ses expériences, il s’était assuré que la sensibilité avait reparu dans les parties inférieures. La cicatrice , qui s’était d’abord opposée au libre cours de l’influx nerveux , avaiL donc été absorbée avec le temps, puisque les choses étaient rentrées ensuite dans leur état primitif. Celle absorption est fort commune dans le cerveau , et les adhérences qui se forment à la surface cérébrale, entre la substance grise et les méninges , à la suite des lésions traumatiques ou autres, ne sont peut-être , dans beaucoup de cas , autre chose que des cicatrices.

Une observation clinique digne de remarque, c’est que les contusions et les ruptures médiocres de l’encéphale semblent non seulement susceptibles de guérison , mais encore ne portent, en attendant ce terme , aucune atteinte à l’exercice des fonctions de l’organe. Le cerveau , malgré son altération , influence , comme à l’ordinaire ,

(1) Additions à l'Anatomie générale de Bicliat, p. 58.

toutes les parties qui sont sous son empire ; il entretient ses relations normales avec les nerl's des ganglions ; les réactions fibri Maires des surfaces irradient vers lui avec une égale régularité; enfin la vie existe dans toute sa plénitude, et les individus se croient dans l’état de la plus parfaite santé. Celte singulière disposition dépend manifestement, d’une part, de ce que des parties très-importantes du cerveau n’ont pas été atteintes ou qu’elles ne l’ont été que faiblement ; de l’autre , du degré tellement modéré de la phlogose, qu’elle se borne à opérer tranquillement, et sans occasioner de réaction générale, le travail de la cicatrisation.

Or, je ne balance pas à dire que presque toujours les accidents consécutifs des lésions traumatiques de la tête proviennent d’une phlogose trop forte, qui s’est établie dans les points où le cerveau a éprouvé des ruptures de sa substance. Alors la maladie marche sourdement, et prépare avec lenteur une catastrophe. C’esL ainsi que des semaines, des mois même se passent, sans qu’on voie paraître aucun signe qui fasse soupçonner une lésion organique ; c’est lorsque l’on attendait une guérison prochaine, ou qu’on la croyait déjà obtenue, que l’altération intérieure, restée ignorée, annonce tout à coup ses effets, à une époque où il n’est peut-être plus temps de lui opposer des remèdes. Durant ce travail morbide, une légère exhalation s’est laite à travers les surfaces divisées ou contuses, et elle a augmenté à mesure que l’inflammation de la petite plaie s’est élevée au dessus du degré nécessaire pour opérer l’adhésion. C’est de celle manière que des dépôts peuvent se former dans le cerveau, que du pus s’infiltre dans sa substance, ou se répand par couches à sa surface et dans les interstices de ses circonvolutions. Mais avant de voir ce que deviennent ces collections purulentes, nous devons rechercher quelle influence

ET DE l’encéphalite.

peuvent avoir les contusions et les ruptures cérébrales sur les fonctions les plus dépendantes du cerveau: nous nous proposons d’entrer dans tous les détails que comporte ce vaste sujet.