Comptes rendus de l'Académie des sciences, 24 juin

TREPANATION ET RESECTIONS DU CRANE.

changer de forme et de s'accommoder à celle des parties sous-jacentes1. Les cas de restauration d'une petite partie de la voûte du crâne après une ostéite traumatique ou spontanée (syphilis) ont été fréquemment observés, mais il en est autrement après les grandes pertes de substance. Le bel exemple que nous en avons cité (T.I, chap. v, p. 568) est très instructif sous ce rapport et nous permet de déterminer plusieurs des

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Fig. 475. — Reproduction de la -voûte crânienne sur un homme de soixante-treize ans. Un fragment de 10 centimètres de long sur 7 de large avait été enlevé.

La place, occupée par l'os nouveau on, est indiquée dans la figure, comme sur la pièce qu'elle représente, par une ligne sinueuse qui délimite un espace irrégulièrement quadrilatéral dans lequel l'os est plus inégal. En avant, il y a un espace vide que l'ossification nouvelle n'a pas comblé. Sur la partie réossifiée, on distingue les sutures qui sont plus droites que les sutures normales. — Les lettres SN indiquent les sutures nouvelles fronto-pariétales et bi-pariétales.

Les mêmes leitres placées en bas de la figure répondent par erreur à une suture normale.

SFP, Suture fronto-pariétale normale. — Pièce recueillie par le V A. Masson de Mirecourl

conditions nécessaires à cette restauration. Nous y renvoyons le lecteur et nous nous contentons de reproduire ici la figure qui l'accompagne. La figure 473 nous montre l'étendue de la pièce reproduite, les inégalités du tissu osseux nouveau qui manque seulement dans une petite étendue, et le rétablissement des sutures. Comme dans la figure 472, on

1. Gudden avait admis l'accroissement interstitiel des os du crâne après les expériences qu'il avait faites sur de très jeunes lapins. — Dans des expériences que nous avons faites autrefois nous n'avions pas constaté cet accroissement interstitiel sur les parties déjà ossifiée.

voit ces sutures plus droites, moins sinueuses que les sutures normales. Ce qu'il y a de plus intéressant dans cette observation, c'est la masse osseuse reproduite qui n'est explicable que par le retour des propriétés ostéogéniques du périoste et de la dure-mère sous l'influence d'une inflammation chronique, d'origine traumatique. C'est grâce à l'hyperplasie qu'ont éprouvée les membranes ostéogènes, par le fait de cette irritation lente et prolongée, qu'on a vu se reproduire une pièce osseuse, relativement énorme, à un âge où les propriétés d'accroissement sont depuis longtemps éteintes.

Une résection traumatique primitive du crâne n'eût été suivie d'aucune régénération à cet âge : péricrâne et dure-mère seraient restés fibreux ; mais l'irritation chronique leur avait rendu les propriétés du jeune âge. C'est ce qui nous explique pourquoi les pertes de substance, suite de nécrose lente et tardive, ont de tout autres résultats que les déficits osseux produits par de larges trépanations pratiquées pour les fractures du crâne. Il ne faut pas conclure de l'absence d'ossification dans les lambeaux du péricrâne et de la dure-mère, détachés et déplacés dans les tissus voisins, chez des animaux sains et adultes, au défaut d'ossification de ces membranes lorsqu'elles se trouveront dans dés conditions favorables au retour de leurs propriétés ostéogéniques.

La difficulté de la réparation osseuse après les trépanations nécessitées par des fractures récentes doit nous faire rechercher les conditions les plus favorables pour éviter les hernies cérébrales et les troubles fontionnels après ces opérations.

Indépendamment de la trépanation sous-périostée qui est indispensable, il faut éviter les larges pertes de substance et faire des trépanations multiples de préférence à une perte de substance unique.

Il faut laisser subsister entre les couronnes de trépan les ponts intermédiaires, quelque étroits qu'ils soient, ne jamais les couper; et lorsqu'on enlève des couronnes sécantes, c'est-à-dire empiétant les unes sur les autres, respecter les pointes qui les séparent. Elles forment des obstacles immédiats à la hernie du cerveau et sont le point de départ de jetées osseuses. Des couronnes de 20 à 25 millimètres de diamètre se répareront toujours par un tissu fibreux dur, ou un tissu ostéo-fibreux qui acquerra une résistance suffisante pour empêcher la hernie du cerveau et maintenir cet organe dans des conditions de pression favorables à la régularité de ses fonctions. D'autres part, ces perforations seront assez larges pour enlever la cause de la compression, qu'il s'agisse d'un épanchement de sang ou de pus, ou bien qu'elles aient été pratiquées pour aller à la recherche des esquilles et des corps étrangers.

Nous nous servons habituellement de couronnes de 20 à 25 millimètres, et nous croyons inutile de dépasser 55 millimètres, à cause de la configuration accidentée du crâne et du défaut de parallélisme de ses

tables. Quelques chirurgiens (Horsley, entre autres) se servent de couronnes plus larges. Pour nous, nous préférons, quand on veut découvrir une grande étendue de la surface cérébrale, appliquer plusieurs couronnes légèrement sécantes. Trois couronnes ainsi disposées donnent à la perte de substance la forme d'une feuille de Irèfle et laissent beaucoup de jour. On a alors un large espace triangulaire à angles arrondis, dans lequel s'avancent trois pointes aiguës qui gênent peu l'exploration du cerveau et qu'on couperait au besoin. Elles seront plus tard le point de départ des expansions ossifiantes qui se rencontreront beaucoup plus vite que si l'os avait fait une plaie circulaire. Avec trois couronnes de 22 millimètres, on a une perte de substance triangulaire de 4 centimètres de côté, et on peut l'agrandir au besoin par l'addition d'une nouvelle couronne placée entre deux des folioles du trèfle. Cette couronne, légèrement sécante sur les deux premières, laisse s'avancer vers le centre de la plaie deux nouvelles pointes qui joueront dans la réparation de l'os le rôle que nous venons d'indiquer. On peut agglomérer de différentes manières ces couronnes sécantes, selon qu'il faudra poursuivre la lésion dans tel ou tel sens. On sera toujours moins exposé à la hernie cérébrale qu'avec une perte de substance circulaire. Cette dernière forme de plaie est la plus défavorable pour la réparation osseuse, à cause du chemin qu'ont à parcourir les expansions ossifiantes, partant de la circonférence, avant de se réunir au centre de la perte de substance. Avec les couronnes disposées en feuille de trèfle, il n'y a pas un point de la perte de substance qui soit éloigné d'un rebord osseux de plus de la longueur du rayon. On sera donc, même en cas d'absence de toute régénération osseuse, peu exposé à la hernie cérébrale.

Il est vrai que dans certains cas où la pression cérébrale est augmentée par une cause pathologique, telle que la présence d'une tumeur, le danger de la hernie cérébrale est notablement plus grand ; mais c'est une raison de plus pour prendre toutes les précautions opératoires que nous avons indiquées.

D. — DE LA RÉIMPLANTATION DE LA RONDELLE OSSEUSE APRÈS LA TREPANATION; FAIBLE UTILITÉ ET DANGERS DE CETTE OPÉRATION. — ■ FERMETURE DE LA PLAIE PAR UN LAMBEAU OSTÉO-CUTANÉ COMPRENANT UNE PARTIE DE L'ÉPAISSEUR DU CRANE; LAMREAU TAILLÉ PAR APOSKÉPARNISMOS. — RÉSECTION TEMPORAIRE DE TOUTE L'ÉPAISSEUR DU CRANE.

Ce n'est pas d'aujourd'hui seulement qu'on a eu l'idée de réimplanter la rondelle osseuse enlevée par le trépan. 11 y a soixante-dix ans, Ph. de Walther avait déjà fait cette tentative sur l'homme et avait réussi à faire ressouder le transplant, au moins en partie. Il y a vingt-cinq ans, nous reprenions la question que d'autres expérimentateurs avant nous avaient déjà étudiée, et nous arrivions à cette conclusion que la greffe

du transplant s'opérait, mais que sa présence pouvait être un danger en exposant aux adhérences méningées et à la péri-encéphalite consécutive.

Nous citions à l'appui le fait d'un chien sur lequel nous avions pratiqué cette opération, et qui, quelques semaines après, sans que rien d'anormal eût paru sur la plaie qui était complètement cicatrisée, après avoir légèrement suppuré pendant les premiers jours, changea complètement d'allure et de caractère. Il titubait à certains moments et était devenu d'une douceur de caractère qui tranchait avec ses allures d'autrefois; somnolent par moments, il était caressant à l'excès, même pour les personnes qu'il ne connaissait pas. Sa sensibilité était assez émoussée pour qu'il se prêtât sans difficulté à quelques expériences ultérieures que nous eûmes à faire sur lui. Nous le sacrifiâmes au quarante-sixième jour de l'opération et nous trouvâmes le transplant soudé par sa périphérie aux bords de la perforation, mais surtout à la dure-mère qui était épaissie à son niveau et adhérente aux autres méninges et à la substance grise correspondante qui était ramollie. Il n'y avait pas trace de pus dans le foyer ; le rebord de la table externe de la rondelle était cependant, sur un point, blanc et prêt à se détacher \

Aujourd'hui, avec l'antisepsie, nous serons certainement moins exposé à ces adhérences; mais, quelque aseptique que soit une opération et quelques soins qu'on ait pris pour la faire réussir, on ne peut être, chez l'homme, absolument à l'abri de cet accident. C'est donc un danger qu'il ne faut pas négliger, quelque faible qu'il paraisse. Il faut surtout en tenir compte dans les cas où la substance cérébrale a présenté antérieurement des signes d'irritation. Mais nous allons avoir à faire plus loin de sérieuses objections à l'opération en elle-même.

Pour faire réussir cette réimplantation, ou du moins pour rendre la greffe persistante, il faut ne pas dépouiller la rondelle de son périoste sans le réappliquer immédiatement au-dessus d'elle. Nous savons déjà que, sans périoste, la greffe osseuse ne peut être stable. Le transplant adhère bien par l'union de ses propres vaisseaux à ceux d^s parties voisines, mais il ne résiste pas à la résorption; au bout de quelques semaines, il commence à être rongé sur ses bords et, au bout de quel ques mois, il peut avoir sensiblement diminué et même disparu. Quand on. a, au contraire, recouvert la rondelle des lambeaux périostiques rabattus sur elle, le périoste s'ossifie, augmente la solidité du transplant, et le remplacera s'il vient à être résorbé2.