LARGES; TRÉPANATION EN FEUILLE DE TRÈFLE

On a longtemps discuté sur le mode de réparation des pertes de substance produites par le trépan, et l'on a généralement conclu à l'absence de régénération osseuse. Cette conclusion n'a rien qui doive nous surprendre si l'on pense à la pratique générale des chirurgiens qui sacrifiaient le périoste, soit en le raclant, soit en l'enlevant avec la rondelle osseuse. Dans ces conditions-là, on peut être sûr d'avance qu'on n'obtiendra pas de régénération osseuse chez l'adulte. On ne constatera dans certains cas qu'une cicatrice fibreuse sans résistance. A la périphérie, la perte de substance peut cependant avec le temps diminuer

légèrement; le bord s'amincit par effacement du diploé et s'avance en même temps par néoformation osseuse vers le centre de la perte de substance sous forme d'une lamelle de plus en plus mince. Souvent même, cette ossification périphérique manque tout à fait, et la perte de substance est, au bout de quelques années, aussi grande qu'au moment de l'opération1 ; elle est seulement comblée par un tissu fibreux plus ou moins dur dans lequel peuvent se trouver disséminés quelques grains osseux provenant de la dure-mère.

Les auteurs anciens qui avaient beaucoup plus que nous l'occasion d'observer des cas de ce genre à cause de la fréquence des trépanations qu'ils pratiquaient à tout âge pour les blessures de la tête, signalent tous cette absence de régénération et s'occupent des moyens d'en atténuer les effets. De là ces calottes en cuir bouilli, en métal, qu'on appliquait sur le crâne pour empêcher la hernie du cerveau et éviter les contacts irritants ou douloureux.

Nous n'avons que peu d'expérience personnelle sur ce point; aucun des cas de trépanation suivis de guérison que nous avons observés, après nos propres opérations, n'a jamais donné lieu à la nécessité de ces appareils. Quant aux larges pertes de substance que nous avons observées à la suite des nécroses, elles ont été comblées par l'ossification réparatrice qui s'était formée spontanément sous le séquestre. Nous avons vu ainsi se réparer de larges pertes de substance du frontal ou du pariétal produites par la syphilis ou un traumatisme. La dure-mère avait fait tous les frais de la réparation.

Mais les faits des chirurgiens anciens, et quelques faits récents de hernie du cerveau consécutive à la trépanation, doivent nous mettre sur nos gardes et nous faire prendre toutes les précautions pour éviter de pareils accidents. Nos propres opérations ayant été faites par la méthode sous-périostée, c'est-à-dire par la conservation du péricràne à la face profonde des lambeaux cutanés, nous avons toujours constaté la dureté ou l'ossification plus ou moins complète de la cicatrice. Mais quand on est obligé d'enlever de larges pièces crâniennes, il faut s'attendre à des déficits osseux persistants, si l'on a affaire à des sujets avancés en âge. La conservation du péricràne et de la dure-mère ne nous donnera alors que des régénérations osseuses incomplètes. Nous constaterons toujours cependant une résistance fibreuse beaucoup plus forte que dans les cas où l'on aura, comme le faisaient les anciens, intentionnellement sacrifié le péricràne avec l'os.

Depuis nos expériences sur la transplantation de la dure-mère2, il ne

1. On peut même constater, chez les^individus âgés, l'agrandissement progressif de la perte de substance par la disparition du diploé et la résorption des bords.

2. C'est dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences (1er août 1859) que nous avons démontré les propriétés ostéogéniques de la dure-mère par la transplantation.

nous paraît pas possible de nier les propriétés osléogéniques de cette membrane. Elle produit des os hétérotopiques, comme un véritable périoste. Quand on a enlevé une partie de la voûte crânienne, la duremère intervient directement dans la régénération, comme le prouvent les îlots osseux disséminés sur sa surface au début du processus -. Un exemple démonstratif de la régénération du tissu osseux de la voûte

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Fig. 47l2. — Trépanation du crâne sur un jeune mouton, au niveau de la ligne médiane, à la hauteur des cornes. Reproduction complète de la rondelle et rétablissement de la suture. — Seconde trépanation au niveau des os propres du nez sans conservation du périoste nasal. — Expériences faites le même jour ; animal sacrifié trois mois après. — Les rondelles enlevées sont représentées sur les côtés delà figure principale.

T. Lieu ou a été faite la trépanation suivie de reproduction ; fi, rondelle enlevée. — T', lieu où a été faite la trépanation empiétant sur les os propres du nez ; la perte de substance est incomplètement comblée; elle fait défaut à la partie inférieure; II', rondelle enlevée.

du crâne nous est fourni par la figure 472 qui représente le résultat de deux trépanations pratiquées sur un jeune mouton. Sur l'une, on voit

1. Les expérimentateurs se sont depuis longtemps occupés de cette question. Dès 1837, Dubreuil père (de Montpellier) conclut de ses expériences que la réparation du crâne se faisait par le péricrâne et la dure-mère réunis. Heine fit ensuite jouer le principal rôle au diploé, sans rejeter l'action ossifiante du péricrâne et de la dure-mère. Heine avait remarqué que les pertes de substance triangulaire se réparaient mieux que les circulaires. C'est un fait qui s'explique uniquement par l'éloignement des bords : dans les pertes de substance circulaires, les bords sont partout également distants, tandis que dans les pertes de substance triangulaire, les bords se rapprochent de plus en plus à partir de l'angle le plus ouvert. Les pertes de substance circulaires (uniques ou agglomérées, géminées, en feuille de trèfle) sont celles qui découvrent proportionnellement la plus grande surface et qui sont par cela même les plus utiles pour atteindre le but chirurgical de la trépanation.

non seulement la régénération de la rondelle, mais encore le rétablissement de la suture médiane. Cùtte nouvelle suture diffère seulement de l'ancienne en ce qu'elle est moins sinueuse. La réparation est si parfaite qu'il faut examiner attentivement la pièce pour reconnaître l'endroit où la trépanation a été pratiquée.

Au-dessous de la première trépanation qui a été pratiquée au niveau des cornes, on en voit une autre très incomplètement réparée. Celle-ci a été pratiquée sur les os propres du nez, et on n'a conservé que le périoste externe ; la membrane mucoso-périostique, qui double les os à leur face interne, a été enlevée en même temps que la rondelle osseuse.

Dans la trépanation crânienne, le péricrâne et la dure-mère ont été ménagés avec soin ; dans les deux, la plaie a été réunie, et le péricrâne dans un cas, le périoste externe des os propres du nez dans l'autre, ont été compris dans les points de suture.

Les expériences qu'on peut faire chez les jeunes animaux ont encore un autre intérêt. Elles nous renseignent sur un point laissé dans l'ombre, et négligé même complètement par les chirurgiens, sur la croissance du crâne. On a eu souvent l'occasion de pratiquer la trépanation ou d'enlever de larges pièces d'os du crâne chez les enfants, et l'on a signalé quelquefois la persistance d'accidents épileptiformes et le peu de développement des facultés intellectuelles chez les sujets trépanés. On attribue tout naturellement, et avec juste raison, ces accidents à la lésion cérébrale qui a nécessité la trépanation et dont cette opération n'a pu conjurer les effets. Il se pourrait cependant qu'il y eût un autre facteur dans la genèse de ces accidents cérébraux : le développement incomplet du crâne dont les organes d'accroissement ont été en partie détruits. Nous avons fait autrefois des expériences sur ce sujet, mais nous n'avons pas eu de résultats probants. Sur de jeunes lapins nous avons enlevé une partie de la voûte du crâne comprenant la suture sagittale, et au bout de quelques mois, nous avons trouvé le crâne reconstitué et la suture rétablie. Il y avait peu de différence entre les deux côtés; il est vrai que nous avons conservé le péricrâne et la dure-mère. Un de nos animaux, que nous avions gardé deux ans, fut pris quelque temps après l'opération de paralysie unilatérale que nous ne pouvions attribuer à aucune lésion faite pendant l'opération1. Gudden dit, d'autre part2, qu'il est possible d'enlever complètement les sutures chez les jeunes animaux, que les os respectifs en souffrent à peine, continuent à croître sans qu'il arrive de perturbation notable dans le développement du crâne, et forment en se rencontrant une nouvelle suture. Chez les jeunes enfants,

i. Kous ne pûmes pas malheureusement examiner le cerveau après la mort qui arriva en notre absence. — Sur la pièce sèche, on constate une régénération tellement régulière et complète qu'il est impossible de déterminer les limites de la résection.

2. Recherches expérimentales sur la croissance du crâne, par Gudden, traduit par Auguste Forel. In-4° avec planches photographiées, page 10.

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Bergmann1 a remarqué que les solutions de continuité du crâne, à la suite des fractures, ont quelquefois une tendance à s'agrandir progressivement. 11 l'attribue à l'accroissement de la masse cérébrale et peut-être en même temps au ramollissement rachitique du crâne.

Le développement du crâne et du cerveau sont parallèles à l'état physiologique, mais, à l'état pathologique, ce sont surtout les altérations cérébrales qui rompent l'équilibre. L'hydrocéphalie retarde la soudure des os ; la microcéphalie est suivie de l'arrêt de développement du crâne par synostose précoce. Mais l'inverse peut se produire et des synostoses pathologiques à la suite de nécrose ou de pertes de substance crânienne peuvent gêner le développement cérébral. C'est d'après cette idée qu'on a proposé la trépanation dans les cas d'idiotie, et que Lannclongue2 a opéré de longues pertes de substance pour favoriser le développement des organes de l'intelligence supposés gênés dans leur évolution par une synostose précoce. L'amélioration intellectuelle survenue immédiatement sur le sujet dont il a fait connaître récemment l'observation prouve que ce débridement cérébral est parfaitement rationnel dans certaines conditions. Il importera seulement de distinguer les cas dans lesquels la synostose est cause de l'arrêt du développement cérébral, de ceux où elle s'est produite parallèlement ou consécutivement à l'atrophie cérébrale. Les arrêts de développement, qui suivront la destruction des bords des différentes pièces crâniennes et leur synostose précoce, devront particulièrement bénéficier de ce débridement.

Nous ne pouvons encore évaluer les dommages que produiront chez les jeunes sujets de grandes pertes de substance portant sur plusieurs os contigus. Grâce au développement du cerveau et aux expansions rythmiques dont il est le siège, les os restants se modèlent et éprouvent sur leurs autres bords une hyperplasie compensatrice qui maintient la capacité de la boite crânienne. Un sujet de quatorze ans auquel nous avions pratiqué depuis dix-huit mois cinq trépanations sur la région fronto-pariétale, dont deux le long de la suture, nous a présenté du côté opéré une saillie bien moindre de la région. Quand la tête était rasée, on s'en rendait parfaitement compte à la simple vue, et le conformateur l'indiquait encore d'une manière plus précise. Six mois plus tard, bien que nous eussions pratiqué trois nouvelles couronnes de trépan, la différence était moins sensible. Ce fait indique qu'il s'opère dans la période de croissance des changements de forme auxquels participent plusieurs os voisins. Il peut s'expliquer par l'hyperplasie compensatrice qui s'opère par les bords qui n'ont pas été touchés. La flexibilité du crâne chez les enfants permet à la partie centrale de l'os de

1. \*oy. Kœnig. — Traité de Pathol. Chirurgicale: Irad. française. T. 1, p. 153.