SUPÉRIEUR

Suivant la nature de la lésion, ces opérations doivent êtres pratiquées dans les cas pathologiques par la méthode sous-périostée, par la méthode parostale ou par la méthode extra-périostée irrégulière. Elles peuvent en outre être faites sur des os sains comme opérations orthopédiques ou opérations préliminaires ; mais ces dernières doivent devenir de plus en plus exceptionnelles et être remplacées par les résections temporaires. Les résections traumatiques se réduisent à l'ablation de quelques esquilles et au nettoyage de la plaie.

1. Méthode sous-périostée: cas qui la réclament; manière de la pratiquer. — Conservation du nerf sous-orbitaire. — Dilatation forcée de l'orifice buccal pour arriver dans quelques cas à la suppression des incisions extérieures. — Degré de régénération dont le maxillaire supérieur est susceptible.

La plupart des anciennes incisions sont compatibles avec la méthode sous-périostée. Aucune cependant n'est à l'abri de tout reproche, car elles laissent toutes des cicatrices plus ou moins apparentes et coupent plus ou moins de filets nerveux. La multiplicité des muscles des lèvres et de la joue ne permet pas de réaliser un des temps si importants dans les résections des membres, c'est-à-dire l'incision dans l'interstice des muscles. Ce qui nous paraît le plus important, c'est de ménager les nerfs et de faire les incisions à la peau de manière qu'il reste le moins de traces possible de l'opération.

La résection sous-périostée n'est rationnelle que dans les ostéites suppurées (phosphorées ou autres) , dans certaines exostoses ou kystes bénins, ou encore lorsqu'il s'agit d'enlever le maxillaire comme opération préliminaire pour se donner du jour. On pourra le plus souvent faire des opérations économiques, et laisser sur les bords alvéolaire ou orbitaire des prolongements d'os sain qui maintiendront la forme de la

région, dans le cas même où la régénération osseuse ferait complètement défaut. On fera donc dans ces cas des ablations incomplètes, et on conservera en particulier le plancher orbitaire, en sectionnant l'os au-dessous du trou sous-orbitaire pour ménager le nerf qui en sort.

Letiévant * a eu l'idée de conserver ce nerf dans le cas où l'on est obligé d'enlever la totalité du maxillaire. C'est une idée très juste, quoique rarement applicable; et l'on ne devra pas oublier de la mettre en pratique dans les ablations sous-périostées, et toutes les fois que la nature du tissu malade ne force pas à sacrifier la totalité du maxillaire et tous les organes qui le traversent. On préviendra de cette manière l'insensibilité de la région génio-naso-labiale à laquelle se distribue ce nerf.

Nous avons fait autrefois2 deux ablations du maxillaire supérieur comme opération préliminaire de l'ablation des polypes naso-pharyngiens. C'est une opération que nous ne referons probablement guère à l'avenir, car nous avons aujourd'hui des voies meilleures et plus économiques pour aller extirper ces tumeurs. Mais c'est une des circonstances dans lesquelles on peut le mieux faire une ablation régulière, méthodique et en même temps économique, car il est possible de conserver la plus grande partie du plancher de l'orbite et la porlion incisive du maxillaire. C'est donc seulement pour quelques cas de tumeurs bénignes, et plus fréquemment pour des ostéites graves et à suppuration intarissable (ostéites et nécroses phosphorées) que la résection sous-périostée devra être mise en question.

Les nécroses occupant la totalité ou la presque totalité de l'os pourront être opérées par la voie buccale sans incision apparente ; mais dans les suppurations chroniques qui sont une cause d'intoxication permanente pour le malade, on est obligé d'intervenir avant la nécrose de l'os, et de faire alors une extraction régulière par des incisions qui agrandiront au degré voulu l'ouverture de la cavité buccale.

Nous avons cherché à nous passer de toute incision par la dilatation forcée de la bouche. Après avoir libéré les attaches muqueuses des lèvres et des joues, nous forçons avec les pouces la dilatation de l'orifice buccal et, par la rupture sous-cutanée du muscle orbiculaire, nous aug-

1. Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Clermont, 1876. De la résection du maxillaire supérieur avec conservation du nerf sous-orbitaire.

2. C'est en 1863 que nous avons fait noire première opération sur un adolescent de seize ans, porteur d'un fibrome naso-pharyngien, qui avait été opéré une première fois par l'écrasement linéaire et la cautérisation consécutive. [Ablation sous-périostée du maxillaire supérieur comme opération préliminaire pour la destruction d'un polype naso-pharyngien. Reproduction de l'os enlevé, in Gaz. médicale de Lyon. 1864.) — Le polype ayant récidivé, nous fîmes trois ans après une résection temporaire de l'os nouveau (Voyez plus loin). Nous opérâmes un autre polype naso-pharyngien par l'ablation du maxillaire, en 1865. Depuis lors, l'abaissement du nez ou la division du voile du palais (quand le polype était exclusivement pharyngien) nous ont toujours suffi.

mentons considérablement l'espace par où le maxillaire peut être attaqué.

Cette manœuvre qui n'a pour inconvénient que de produire une tuméfaction ecchymotique, très disgracieuse) pendant quelques jours après l'opération, permet de reculer les indications de l'ablation de l'os sans incision cutanée.

Dès que l'on est obligé d'agrandir la voie d'approche par des incisions cutanées, il faut choisir celles qui lèsent le moins de muscles et de nerfs et qui laissent les cicatrices les moins apparentes. L'incision médiane, naso-labiale (partie verticale de l'incision de Dieffenbach) est sans contredit la plus favorable à ces deux points de vue; mais le chemin de Lisfranc et Liston (incision partant de l'angle interne de l'œil, descendant jusqu'à l'aile du nez, contournant cette aile et sectionnant ensuite verticalement la lèvre sur la ligne médiane) ne laisse pas une cicatrice très apparente et ne coupe que quelques filets terminaux du sous-oibitaire. On peut se contenter aussi d'une incision partant de la commissure labiale et se dirigeant obliquement en haut vers l'os malaire (incision labio-malaire de Velpeau). Nous la reportons seulement un peu plus en avant pour mieux éviter le canal de Sténon et respecter les branches temporo-faciales du facial. Nous le faisons partir non pas de la commissure elle-même, mais à 6 ou 7 millimètres au-dessus ou au-dessous, parce qu'il est plus facile d'avoir dans ces conditions une réunion de la lèvre parfaitement exacte. Cette incision coupe malheureusement plusieurs rameaux du nerf facial, quelques précautions que l'on prenne pour les éviter.

Quelle que soit l'incision qu'on choisisse (et le siège de la lésion sera la raison déterminante de ce choix) il faut, quand on ne peut pas conserver le plancher de l'orbite, mettre en pratique l'idée de Letiévant et enlever la paroi supérieure du canal sous-orbitaire afin que le nerf puisse être relevé en haut avec les parties molles. Nous procédons seulement d'une autre manière que Letiévant; nous faisons de la libération du nerf le premier temps de l'opération Nous enlevons la paroi supérieure du canal sous-orbitaire par une incision spéciale, tout à fait dis tincte des incisions de résection. En d'autres termes, nous ne commençons la résection que lorsque le nerf a été libéré de manière à pouvoir être soulevé avec les parties molles de la joue1.

Voici la description de l'opération qui sera, avec quelques variantes, applicable à la plupart des cas.

1. Quand on retrouve, au bout de quelques années, les malades auxquels on a enlevé le maxillaire supérieur en coupant le nerf sous-orbitaire, on est heureusement surpris du retour partiel de la sensibilité. Les anastomoses nombreuses entre les autres branches du trijumeau et la régénération de quelques filets nerveux expliquent ce retour de la sensibilité. Mais ce retour n'est jamais complet ; il reste des points anesthésiés qui varient avec les incisions de la peau. C'est surtout à la partie de la lèvre qui correspond à la canine que la diminution de