PROCÉDÉ POUR L'ABIATION SOUS-PÉRIOSTÉE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

I" temps. — Mise à nu du nerf sous-orbitaire et résection de la partie supérieure du canal osseux qui le contient. — On fait une incision de 5 centimètres environ, à 8 millimètres au-dessous du rebord orbitaire et parallèlement à sa direction. On met à nu le lieu d'émergence du nerf et on soulève le périoste de ce point jusqu'au rebord orbitaire, qu'on dépouille sur une largeur de 2 centimètres environ; puis avec un petit ciseau bien aiguisé on fait sauter toute la paroi supérieure du canal sous-orbitaire, depuis le trou en avant jusqu'au commencement de la gouttière sous-orbitaire en arrière. En avant, au niveau du trou, il faut creuser un canal de coupe triangulaire, à sommet inférieur, mais large d'un centimètre en haut, afin que le nerf sous-orbitaire puisse en être retiré sans difficulté.

2e temps. — Incisions de la peau et du périoste muqueux de la face externe de Vos; dénudation de cette face; section des apophyses montante et malaire. — Quand on a pratiqué une des incisions cutanées destinées à aborder l'os, on fait relever le lambeau par des aides de manière à découvrir l'os le plus possible et l'on trace l'incision périostique. On commence sur la face externe, au niveau de l'épine nasale, et l'on incise obliquement le périoste de haut en bas et d'avant en arrière jusque derrière la deuxième incisive, car on doit se proposer de conserver l'os incisif; puis on se dirige en arrière jusqu'à la dernière molaire en se tenant à 1 ou 2 millimètres du collet des dents. On procède ensuite à la dénudation de l'os qu'on poursuit sur la face externe en faisant relever le lambeau qui entraîne avec lui le nerf sous-orbitaire. On continue la dénudation sur toutes les parties accessibles et jusque dans le fond de l'orbite. Chez les jeunes sujets, et surtout dans les cas d'ostéite, le périoste se détache facilement et il faut avoir soin de ne pas blesser le nerf dès qu'on arrive au niveau de la gouttière sous-orbitaire. On sectionne ensuite avec la cisaille ou le ciseau l'apophyse montante ; avec le ciseau l'apophyse inalaire. On avance ainsi autant que possible l'opération sans pénétrer dans la cavité buccale1.

3e temps. — Incision intra-buccale du périoste et détachement de Vinvolucrum palatin. — Séparation des apophyses palatines. — Ablation de l'os. — La dent canine enlevée, on fait le long de la face interne des dents une incision du périoste muqueux pour aller rejoindre l'incision externe en arrière de la dernière molaire ; puis on ajoute une petite incision oblique de la deuxième incisive à la ligne médiane, corsensibilité persiste le plus. On observe aussi le retour de la contractilité dans les muscles des lèvres; la joue tombante au début se relève plus tard. Gela lient à la régénération nerveuse qui se produit d'autant mieux que la réunion de la plaie aura été plus exacte. 11 est probable que si l'on pouvait faire correspondre les muscles fibre à fibre, la régénération nerveuse s'opérerait par cela même plus facilement et plus rapidement, les bouts des filets nerveux se trouvant en contact. C'est pour ce motif qu'on ne saurait apporter trop desoins à faire les sutures.

Là résection d'une moitié latérale du maxillaire inférieur entraîne la perte du nerf dentaire inférieur, qui occasionne l'insensibilité de la peau du menton du côté correspondant. Mais celte insensibilité disparaît encore plus tôt que celle de la lèvre supérieure après la section du nerf sous-orbitaire. Les anastomoses avec les filets du buccal et du nerf mentonier du côté opposé sont plus favorables au retour de la sensibilité. C'est pour ce motif que la conservation du nerf dentaire inférieur, qui pourrait se faire par un procédé analogue à celui que nous venons d'indiquer pour le sous-orbitaire (par l'incision préalable de la portion alvéolaire), ne présente pas des avantages en rapport avec la complication opératoire. Ce nerf est d'ailleurs souvent détruit par la maladie elle-même dans les cas où l'on pourrait avoir l'idée de le conserver.

1 . 11 est toujours utile de faire le tamponnement préalable de l'orifice postérieur des fosses nasales pour prévenir l'écoulement du sang dans la bouche, comme l'a conseillé Verneuil.

respondant aux limites postérieures de l'os inter-maxillaire. On fait ensuite une incision en arrière sur les limites du voile ou de la suture palatine, si l'on voulait conserver la portion horizontale de l'os palatin. Cela fait, on détache Yïnvolucrum palatin du rebord dentaire jusqu'à la ligne médiane et on le transforme en volet latéral. Puis on introduit le ciseau dans la direction de l'incision périostique tracée en arrière de la portion incisive ; on le fait pénétrer doucement vers la ligne médiane, jusqu'à la suture bi-maxillaire. On change alors la direction de l'instrument et on l'enfonce d'avant en arrière pour séparer l'une de l'autre les apophyses palatines. L'os ne tient plus à ce moment que par ses adhérences palato-ptérygoïdiennes. On le saisit avec un davier et, s'il a été bien dépouillé sur toutes ses faces accessibles, on l'enlève par un mouvement de bascule et de torsion qui fait céder ses adhérences postérieures.

Dans cette opération, on a conservé toute la loge périostique de l'os. On peut, après l'avoir extrait, reconstituer la forme de la région par la suture du périoste palatin au périoste de la face externe de l'os1. En réunissant ainsi le plan horizontal palatin au plan vertical externe, on rétablit la séparation des cavités nasale et buccale, ce qui est très important au point de vue du fonctionnement des organes de la phonation et de la déglutition.

Malgré toutes ces précautions, il ne faut pas s'attendre à une reconstitution osseuse régulière ; la reproduction de certaines parties fait toujours défaut. C'est pour ce motif que nous avons recommandé (une fois le but de l'opération accompli) de laisser le plus possible de prolongements osseux pour maintenir la forme et les contours du visage.

Nous ne pouvons apporter d'autopsie relative à des sujets opérés dans les conditions que nous avons admises comme favorables à la reproduction osseuse, en dehors des cas d'ostéite ; mais nous avons eu à faire une résection itérative sur un jeune homme à qui nous avions enlevé le maxillaire supérieur, trois ans auparavant, pour l'extirpation d'un polype nasopharyngien. Nous avons fait alors en quelque sorte une autopsie sur le vivant : nous avons sectionné la masse osseuse de nouvelle formation avec de fortes cisailles et nous avons relevé un lambeau ostéo-cutané pour découvrir la base d'implantation du polype et attaquer tous ses prolongements :

Observation CIX. — Résection temporaire sur un maxillaire supérieur de nouvelle formation pour extraire un polype naso-pharyngien récidivé. — Section d'un arc osseux nouveau avec de fortes cisailles. — Relèvement d'un lambeau génien ostéo-cutané. — Réunion du lambeau comme après la section d'un os normal.

Le 11 novembre 1866, un jeune hommeâgé de dix-neuf ans, sur lequel nous avions

1; Nous avions autrefois considéré comme nous appartenant l'idée de rétablir la voûte palatine par la suture des deux périostes, mais après avoir lu l'ouvrage de Larghi (Operazione soltoperiostée et sottocassulari), nous l'avons rapportée à son véritable auteur. L'idée et 1 application appartiennent complètement au chirurgien de Verceil. En 1851, il l'appliqua sur un de ses opérés. C'était un cas défavorable, un cancer du sinus maxillaire, qui récidiva peu de temps après. Langenbeck (1861) et Billroth (1865) y eurent recouis plus tard.

fait trois ans avant l'ablation sous-périostée presque complète du maxillaire supérieur (sauf la portion orbitaire et un petit prolongement orbito-malaire), pour l'extirpation d'un polype naso-pharyngien, fut obligé de subir une nouvelle opération pour une récidive de son polype. La tumeur n'était pas abordable sans une nouvelle opération préliminaire, malgré une perforation de la voûte palatine qui avait persisté. Le principal obstacle consistait dans un arc osseux de nouvelle formation étendu de l'os malaire à l'épine nasale, très résistant et épais surtout dans sa moitié postérieure.

Les cicatrices cutanées de la première opération étaient au nombre de deux : une médiane naso-labiale, qui était tellement peu apparente qu'il fallait la chercher pour la reconnaître; une autre labio-malaire 1res peu marquée aussi, mais plus apparente que la première. Après la première opération nous avions pris un soin tout particulier à affronter la peau par des fils capillaires. La sensibilité de la lèvre et delà joue, malgré la section du nerf sous-orbitaire, avait fait de grands progrès dans ces derniers temps.

Nous résolûmes de faire une résection temporaire de l'os nouveau et nous opérâmes de la manière suivante :

Une première incision labio-malaire sur le trajet de l'ancienne, et une incision nasolabiale plus petite, contournant l'aile du nez et divisant la lèvre, nous permirent de découvrir l'arc osseux nouveau, de le diviser avec des cisailles en avant, puis en arrière à sa rencontre avec l'os malaire. La section de ce dernier point nécessita un grand effort.

L'os nouveau sectionné en deux points, nous le mobilisons profondément par quelques coups de ciseaux et nous relevons au devant de l'œil un lambeau ostéo-cutané pour opérer l'extraction du polype et la rugination de l'apophyse basilaire. En arrière, l'os nouveau avait 5 à 6 millimètres d'épaisseur et 12 millimètres de hauteur; en avant il était réduit à une épaisseur d'un millimètre et consolidé par des tissus fibreux durs.

Ce lambeau ostéo-cutané se souda parfaitement, malgré un érysipèle de la face. Un mois après, il était solidement fixé et paraissait plus épais qu'avant la section. Après celte nouvelle opération, le fibrome naso-pharyngien n'a plus récidivé. Deux ans plus tard, le malade eut de la peine à se faire exempter du service militaire.

Nous avons donc ici un exemple incontestable de la régénération d'une partie du maxillaire supérieur. Cet arc osseux ne reproduisait certainement pas la forme de la portion enlevée, mais il ne pouvait en être autrement. Le périoste externe avait été seul conservé; il s'était un peu ramassé sur lui-même et formait une bande étendue de l'os malaire à l'épine nasale. Il ne pouvait alors reproduire qu'une plaque en forme d'arc unissant ses points d'attache. La muqueuse des sinus et de la partie correspondante des fosses nasales avait été- enlevée, et il eût été puéril d'espérer la reconstitution des anfractuosités et des cavités de l'os. On ne pouvait obtenir que la régénération des portions orbito-nasale et canine. L'arc osseux néoformé paraissait beaucoup plus épais quand on l'explorait avec le doigt introduit dans la bouche : il était entouré, en avant surtout, de tissu fibreux, épais et dur.

Ce tissu fibreux, épais et résistant, se forme toujours à l'intérieur de la bouche après toutes les résections du maxillaire, et quelquefois il acquiert une telle dureté qu'on pourrait croire à la nature osseuse des brides cicatricielles qui comblent en partie la cavité laissée par l'ablation de l'os. Il suffit de les saisir entre deux doigts pour reconnaître qu'elles conservent une certaine souplesse. Ces brides rétractiles comme toutes

les cicatrices sont les agents du resserrement progressif de la cavité. Elles finissent par avoir raison de la résistance du tissu osseux périphérique, quand les arcs et les voûtes ne sont plus appuyés sur leurs piliers normaux.

Le périoste palatin, isolé de l'os, peut bien s'ossifier et reformer une voûte osseuse chez les jeunes sujets, mais le plus souvent il ne fait que se durcir. La suppression de la fibro-muqueuse nasale (ou du périoste supérieur) laisse à nu la face supérieure du périoste palatin et l'expose à la destruction complète de ses éléments ostéogènes. Aussi, lorsqu'on opère sur des os sains ou pour des ostéites suppurées, doit-on détacher ce périoste par un petit détache-tendon introduit dans la fosse nasale, dès qu'on a dénudé le bord antérieur du maxillaire. Le rebord alvéolaire ne se réossifie pas non plus. La cavité reste circonscrite par des tissus durs ; elle diminue peu à peu, progressivement réduite par des masses fibreuses qui, par leur rétractilité, aident au rapprochement des os voisins.

Quelque exceptionnelles que soient les régénérations après les ostéites phosphorées1, c'est encore dans cette catégorie de lésions que nous trouverons les exemples les plus intéressants. Nous avons signalé, en 1866, le fait d'un individu atteint d'une ostéite phosphorée du maxillaire supérieur, et chez lequel les portions palatine et alvéolaire des deux os s'étaient nécrosées et avaient été éliminées. Les deux périostes, le nasal et le palatin, étaient restés séparés et ils s'ossifiaient isolément. On sentait déjà de larges plaques de consistance osseuse dans leur tissu, qui avait cependant depuis longtemps suppuré et dont la surface était restée dénudée et exposée à l'air.

Il y avait ainsi comme deux voûtes palatines superposées.

Dans un cas de Billroth2, l'ablation de la voûte palatine et du rebord alvéolaire nécrosés fut suivie de la reconstitution de la voûte palatine. Il y a avait, dit Haltenhof, une réparation osseuse très satisfaisante. Dans un autre cas du même chirurgien, la reproduction osseuse est indiquée d'une manière plus précise3. « L'apophyse orbitaire, l'arc zygomatique et l'apophyse nasale sont entièrement régénérés; il s'est formé au corps du maxillaire supérieur une paroi intérieure et une paroi extérieure. Ces parois, vues d'en bas, du côté de la bouche, délimitent une cavité légèrement ouverte en bas, et tapissée d'une membrane semblable aux muqueuses; les apophyses palatines ne sont régénérées que dans leurs deux tiers postérieurs ; la voûte palatine est convexe en bas ; le prolongement alvéolaire manque entièrement. » Il s'agissait d'un homme de trente-sept ans, atteint de nécrose phosphorée.

1. Trélat, dans ses recherches sur la nécrose phosphorée, n'avait pu trouver un seul cas de régénération du maxillaire supérieur. (Thèse d'agrégation, 1857.)

2. De la périostite et de la nécrose phosphoriques, par Haltenhof. Thèse de Zurich, 1866.

3. Clinique chir. de Zurich. — Explication des photographies stéréotypées, 1865.

Nous citons ces faits à cause de leur rareté, car habituellement on ne retrouve qu'une masse fibreuse, informe, durcie par quelques grains osseux irréguliers.

Quant à la régénération des dents, il serait puéril de la mettre en question. On comprend seulement que si, chez des enfants, on ménage les germes de la deuxième dentition, ces germes pourront se développer plus tard1.

2. Des indications de l'ablation totale du maxillaire supérieur dans les ostéites supputées. — Rareté de ces indications en dehors de Vostéite phosphorée et de quelques formes nécrotiques à marche progressive.

La gravité des symptômes qui accompagnent certaines ostéo-périoslites du maxillaire, à la suite des inflammations alvéolo-dentaires, n'est généralement que passagère; les accidents cèdent à l'ouverture des abcès, à la trépanation des sinus et à l'établissement de voies d'écoulement assez larges pour éviter toute rétention de pus. La suppuration peut persister plus ou moins longtemps sans doute, à cause de la présence de parties profondes nécrosées et lentes à se délacher, mais elle cédera lorsque ces parties auront été naturellement ou artificiellement éliminées. Il ne faut donc pas se hâter de pratiquer des résections de maxillaire; les désordres osseux sont au fond moins graves qu'ils n'avaient paru tout d'abord, et ils peuvent se réparer sans laisser de déformations appréciables.

Ce n'est que lorsqu'il s'agit d'inflammations septiques, telles qu'on les constate dans certaines intoxications générales (maladies fébriles infectieuses) ou après l'absorption des vapeurs phosphorées, qu'on observe ces ostéites nécrotiques à marche progressive, donnant lieu à des séquestres successifs et à des suppurations dont on ne peut prévoir la fin. Il faut alors intervenir pour enlever la totalité ou la plus grande partie du maxillaire sans attendre l'arrêt de la nécrose, et pour couper court à l'empoisonnement que produit l'absorption incessante du pus par les voies naturelles. On s'est beaucoup occupé de l'opportunité de l'intervention dans les ostéites phosphorées; la plupart des chirurgiens ont été partisans de l'expectation prolongée. C'est là, à notre sens, une doctrine dangereuse. Nous en montrerons les inconvénients à propos du maxillaire inférieur qui est l'os le plus fréquemment envahi dans ce genre d'affection.

1. C'est Schulze qui aurait signalé (Alb. Wagner, loc. cit.) la formation de nouvelles dents dans une mâchoire régénérée. Il ne peut être question, en pareil cas, que de germes dentaires respectés par la maladie et qui se seraient développés après la guérison de l'os. C'est la seule manière d'interpréter ce fait.

5, — Méthode parostale et ablation extra-périosle'e irrégulière. — Résections partielles Découpage de l'os par la scie mécanique.

Ces méthodes sont celles qui auront le plus d'indications à cause de la nature des lésions qui nécessitent l'ablation du maxillaire supérieur, et comme les néoplasmes envahissants sont en somme plus fréquents que les néoplasmes bénins et circonscrits, les larges ablations devront être plus souvent pratiquées. Si dans l'adolescence et la jeunesse, les tumeurs bénignes (indépendamment même des ostéomes et des kystes d'origine dentaire) sont assez nombreuses; elles cèdent le pas dans l'âge mûr et la vieillesse aux tumeurs malignes, qu'elles soient nées dans le maxillaire ou qu'elles l'aient secondairement envahi.

Tous les procédés décrits jusqu'ici par les chirurgiens qui se sont occupés de la question peuvent être applicables, et ces procédés sont excessivement nombreux, si l'on ne considère que la variété des incisions extérieures.

Il faut se placer à un point de vue tout différent de celui qui nous a guidé pour les résections sous-périostées. Dans les lésions néoplasiques envahissantes, on ne doit avoir qu'une préoccupation : enlever tout et largement. Il faut donc se créer une large voie d'approche, ne pas craindre d'agrandir etaubesoin de multiplier les incisions, tout en se souvenant toujours des organes (nerfs, vaisseaux, canaux excréteurs) qu'il est important d'éviter. Mais ici l'économie du tissu osseux est une faute, et l'on ne peut arrêter d'avance les limites de la résection. La conservation des prolongements saillants (palatins ou orbitaires) que nous avons recommandée pour la résection sous-périostée a des inconvénients majeurs et des avantages secondaires. La conservation du nerf sous-orbitaire ne doit pas être mise en question, toutes les fois du moins que le néoplasme a envahi le canal qu'il parcourt ; l'intégrité apparente de son névrilème n'est pas une garantie.

Il faut raisonner ici comme pour tous les autres os. Aux membres, en présence d'un néoplasme envahissant, à marche rapide, il est indiqué d'amputer dans l'articulation au-dessus, c'est-à-dire d'enlever la totalité de l'os. Il doit en être de même du maxillaire. On ne sait jamais jusqu'où s'étendent les vraies limites de l'affection. Mais, bien que les sutures ne puissent enrayer la marche d'un néoplasme, comme une articulation vraie qui établit une séparation efficace entre les deux os, elles amènent au moins un certain temps d'arrêt dans sa propagation, surtout s'il est d'origine intra-osseusc. Quand il est d'origine périostique, la continuité du périoste de deux os voisins réunis par une suture fixe favorise au contraire la propagation d'un os à l'autre.

Nous ne décrirons pas les diverses incisions d'approche pour l'ablation du maxillaire, qui sont depuis longtemps classiques et figurées partout.

Nous dirons seulement que l'on peut, par des sutures bien faites1, diminuer considérablement l'apparence des cicatrices et qu'on doit se baser principalement pour choisir un procédé sur le jour qu'il donne et sur le minimum de lésions nerveuses auxquelles il expose. Plus les incisions verticales sont antérieures, c'est-à-dire plus elles se rapprochent de la ligne médiane, moins elles lèsent l'innervation des muscles de la face.

Fig. 474. — Découpage de la partie antérieure du maxillaire supérieur par la scie à volant. — Le disque de la scie peut aller diviser profondément la voûte palatine.

Aussi pour les néoplasmes étendus avons-nous souvent eu recours à l'incision médiane (Dieffenback) à laquelle nous ajoutions l'incision labiomalaire (Velpeau) pour avoir un large lambeau qu'on relève en haut.

' Si pour les néoplasmes malins, l'ablation doit être large, complète et dépasser les limites de l'os, on doit procéder plus économiquement pour les néoplasmes à marche lente et relativement bénins, et faire des

1. Nous nous servons toujours pour les sutures, dans les autoplasties et les opérations délicates, des fils métalliques capillaires que nous avons introduits dans la pratique chirurgicale il y a trente ans (Des Sutures métalliques, in Gaz. hebdom. 4862). Ces fds nous paraissent toujours bien supérieurs aux fds organiques, qui gonflent pendant leur séjour dans les tissus vivants et laissent des cicatrices plus apparentes. Le fil de fer galvanisé réunit tous les avantages de la minceur, de la ténacité et du bon marché.

excisions partielles, avec le minimum d'incisions cutanées et même, dans certains cas, sans incision par l'emploi de notre procédé de dilatation forcée de l'orifice buccal. C'est dans les cas où l'on n'a que la partie moyenne des maxillaires à enlever (quelle que soit la profondeur de la lésion sur la voûte) qu'on peut se passer de toute incision. On fait les résections sur toutes les parties accessibles de l'os, il y aura donc une variété infinie de ces opérations. On se servira du ciseau, la cisaille dans un grand nombre de cas ; mais il sera souvent préférable de recourir à la scie à volant pour avoir des coupes nettes et régulières.

On peut, à l'aide de cet instrument, découper rapidement et sans secousses la voûte palatine, enlever un large V à base antérieure avec la partie alvéolaire des deux maxillaires, etc. On peut aussi s'en servir pour découper régulièrement la partie antérieure de l'os, au-dessous du trou sous-orbitaire et conserver intact par cela même le nerf qui en sort.

On fait bien toutes ces résections partielles avec le ciseau, la cisaille ou la scie à guichet, mais la scie à volant a l'avantage de la rapidité et de la netteté de la section, ce qui n'est pas à dédaigner dans une région où l'hémorrhagïe peut avoir des inconvénients sérieux. Le même instrument pourrait être aussi utilisé pour les résections temporaires des maxillaires supérieures, si l'on voulait recourir aux procédés qui ont été proposés il y a une trentaine d'années, mais qui n'ont eu heureusement qu'un succès théorique et qui, d'après nous, doivent céder le pas à la voie nasale dont nous exposerons plus loin tous les avantages. Voici du reste en quoi consistent ces procédés.