Séance du 8 novembre

tante correspondante pour pénétrer dans les fosses nasales et extirper un polype. Quelque temps après (1860), Huguier se créa une voie beaucoup plus large, en divisant le maxillaire en deux par une section transversale, et en abaissant la partie inférieure, rendue mobile par le sciage incomplet de la voûte palatine au niveau de la ligne médiane. La lîbromuqueuse palatine étant complètement respectée, elle devait servir de charnière entre la portion du maxillaire abaissée et la partie correspondante du maxillaire du côté opposé. Elle avait un rôle capital à jouer dans la nutrition du fragment déplacé , puisque c'était par là seulement qu'il pourrait recevoir ses vaisseaux nourriciers. En 1861, Langenbeck procéda différemment : au lieu de détacher la moitié inférieure de l'os, il sépara et releva la moitié supérieure en laissant la voûte palatine en place. Après avoir séparé par un trait de scie cultellaire la partie dentaire de la portion orbitaire, il mobilisa celle-ci par la section des apophyses orbitaire et malaire. Ce procédé était encore plus laborieux et donnait moins de jour que celui d'Huguier.

Sur ces entrefaites, Jules Roux proposa de séparer complètement le maxillaire de toutes ses connexions osseuses et palatines, en conservant tous ses rapports cutanés. A une incision lacrymo-naso-labiale contournant l'aile du nez, il joint deux petites incisions, l'une en dehors de l'orbite et l'autre au niveau de l'arcade zygomatique pour sectionner l'arcade orbitaire externe et l'arcade zygomatique. Puis, après avoir séparé les deux apophyses palatines et incisé le voile du palais, il relève le maxillaire en haut et en dehors.

Ce dernier procédé est sans contredit le meilleur des trois, au point de vue du jour qu'il donne et des difficultés moindres qu'entraîne son exécution1; mais il suffit de l'avoir pratiqué sur le cadavre pour voir combien la présence du maxillaire, quelque écarté qu'il soit, gène l'exploration du pharynx et la manœuvre des instruments. Sur le vivant,

l.Dès 1857, nous avions eu l'idée du déplacement total du maxillaire pour l'ablation des polypes naso-pharyngiens. Nous avions même pensé à ouvrir largement les cavités nasobuccales, en déplaçant à la fois le nez et un des maxillaires supérieurs. Nous faisions soit une incision médiane, soit une incision naso-labialc du côté sain. Cette dernière, destinée à soulever le nez en même temps que le maxillaire, descendait de l'angle interne de l'œil au milieu de la lèvre supérieure, en contournant l'aile du nez; une seconde incision parlait de la commissure de la lèvre du côté où siégeait principalement le polype, et se rendait jusqu'à la partie postérieure de l'os malaire. Nous sectionnions ensuite les os propres du nez en les laissant adhérer à la peau, puis nous divisions avec le ciseau l'apophyse orbilairc du maxillaire, l'arcade orbitaire externe, l'arcade zygomatique, et nous terminions par la disjonction des apophyses palatines. Après avoir séparé le voile du palais, nous mobilisions le maxillaire et l'auvent nasal, et nous les écartions en haut et en dehors avec les parties molles qui les recouvrent. Nous voulions ouvrir à la fois les deux fosses nasales et pénétrer jusqu'au pharynx par l'ouverture laissée par la luxation du maxillaire. Nous n'avons pas appliqué ce procédé sur le vivant et nous ne l'avons même jamais décrit dans nos publications antérieures, parce que nous avons bientôt vu que cette conception soulevait de graves objections et pouvait être remplacée par des opérations plus simples.

riiémorrhagie, les mouvements du malade, qu'on peut difficilement nnesthésier pendant un temps suffisant, doivent créer de nouvelles difficultés. Et puis que deviendront, en cas de succès opératoire, les nerfs tiraillés, déchirés, les ganglions arrachés, et quelles seront les suites immédiates et éloignées de ces diverses résections temporaires du maxillaire au point de vue de la vitalité et de la réunion des tissus? Ces opérations ont été très rarement pratiquées, du reste, et nous manquons de documents pour en apprécier les résultats définitifs.

Nous les pratiquerions, sans doute, s'il était impossible de faire autrement. Mais si nous avons depuis longtemps abandonné l'idée et les procédés que nous avions imaginés dans ce but, c'est que l'expérience nous a appris que les tumeurs les plus profondes, les plus ramifiées, qu'on rencontre dans les fosses nasales peuvent être extirpées sans nécessiter d'aussi grands délabrements. Nous avons enlevé des polypes nasopharyngiens très volumineux, à prolongements multiples S et nous n'avons eu besoin que d'ouvrir les fosses nasales à leur partie antérieure, par l'abaissement de l'auvent nasal, pour attaquer et extirper heureusement et complètement ces tumeurs, malgré la solidité de leur implantation.

Fontan (de Toulon) a présenté au troisième Congrès français de chirurgie en 18882 un cas de succès par l'opération de Jules Roux. — Nous avons applaudi à ce brillant résultat; mais nous n'en sommes pas cependant devenu plus partisan de la résection temporaire totale du maxillaire supérieur. Nous croyons, à cause surtout de l'élargissement de l'ouverture antérieure des fosses nasales et de la saillie plus grande du nez soulevé par le polype, que nous aurions eu beaucoup moins de difficultés par la voie nasale, aidée au besoin de la fente du voile du palais, qui constituent en elles-mêmes deux opérations simples, à dégâts complètement réparables, et beaucoup moins dangereuses au point de vue de l'hémorrhagie et du choc opératoire.

En résumé, les résections temporaires du maxillaire supérieur, totales ou portant sur une de ses moitiés verticales, sont des opérations qui présentent des inconvénients, des difficultés et des dangers hors de proportion avec les services qu'on peut en attendre. Nous les rejetons en principe parce que la voie nasale, élargie par les moyens que nous ferons connaître plus loin, est beaucoup plus facile, ne présente par elle-

1. Nous avons enlevé, entre autres, un librome à prolongements multiples, pesant 205 grammes, sans compter beaucoup de petits fragments qui n'avaient pas été ramassés [Traité de la régén. des os, t. II, p. 486). — C'est, peut-être, le fibrome naso-pharyngien le plus volumineux qui ait jamais été extrait.

2. Résection temporaire maxillo-malaire comme opération préliminaire pour la cure des polypes naso-pharyngiens, in Congrès français de chirurgie, t. III, p. 607. — C'est la seule application du procédé de Jules Roux que nous connaissions sur le vivant. Jusque-là ce procédé, quoique partout décrit, n'avait été, croyons-nous, qu'une opération d'amphithéâtre. M. Fontan avait ajoute au procédé de Jules Roux la division complète et longitudinale du voile du palais.

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même aucun danger, permet d'aborder directement les insertions des polypes les plus cachés, ne lèse aucune fonction et ne laisse aucune trace dans le squelette de la face. (Voy. page 828, pour les Résections ostêoplastîques) .

t. — ABLATION DES DEUX MAXILLAIRES SUPERIEURS

C'est J. R.Heyfelder * qui pratiqua le premier, en 1844, la résection des deux maxillaires supérieurs sur le même sujet. Depuis lors cette opération a été assez souvent pratiquée, soit pour des ostéites ou nécroses phosphorées, soit pour des néoplasmes. Il est rare cependant que l'ablation totale des deux os soit nécessaire. Plusieurs fois nous avons enlevé la plus grande portion des deux maxillaires (ostéite phosphorée) ou bien la totalité d'un maxillaire avec une partie de l'autre, mais jamais la totalité des deux. Il est très important, du reste, de pouvoir conserver au point de vue de la forme du visage quelques saillies ou arêtes osseuses et en particulier la voûte orbitaire. Et c'est probablement parce qu'il en a été ainsi dans beaucoup d'ablations réputées totales, queO. Heyfeldera pu croire que la difformité était minime. Pour nous, nous avons toujours vu, dans nos ablations bilatérales de la moitié antérieure et saillante de l'os, le nez aplati, les joues enfoncées et l'aspect du visage très disgracieux, à moins qu'on n'y eut remédié par la prothèse.

Au point de vue opératoire, l'ablation du second maxillaire est beaucoup plus simple et plus rapide que celle du premier. Si l'on a employé l'incision médiane qui est ici la meilleure, on n'aura qu'à répéter sur le second côté les incisions de dégagement déjà pratiquées pour le premier, et encore seront-elles beaucoup moins nécessaires.

§ II. Résections et ablation totale du maxillaire inférieur.

Comme pour le maxillaire supérieur, l'ablation ou les résections du maxillaire inférieur seront le plus souvent pratiquées pour des lésions néoplasiques récidivantes, et la méthode sous-périostée ne sera pas applicable. Ce n'est que pour les ostéites, les kystes d'origine dentaire et quelques rares tumeurs bénignes que l'opération devra être faite d'après les principes de cette dernière méthode. Les tumeurs les plus bénignes (épulis, kystes dentaires, odontomes) ne réclament d'ailleurs que des opérations économiques, des excisions partielles, qui n'interrompent pas la continuité de l'os et qui méritent à peine le nom de résection.

1. D'après Velpeau et Ashhurst, Rogers (de New-York) aurait pratiqué dès] 1824, l'ablation d'une grande partie des deux maxillaires supérieurs.

A. RÉSECTION SOUS-rÉRIOSTÉE DU MAXILLAIRE INFERIEUR. — AVANTAGES DE LA CONSER- VATION DU PÉRIOSTE DE LA l'ACE INTERNE POUR EJirÊCHER LE RENVERSEMENT DE LA LANGUE.

Dans les ostéites phosphorées et autres ostéites suppurées, développées sous l'influence de causes infectieuses, diathésiques ou accidentelles, le périoste se décolle si bien que, pour certains cas, il est impossible de faire une résection extra-péiïostée. Lorsque l'os est atteint de nécrose encore adhérente, le périoste se trouve, au niveau du séquestre, séparé à peu près complètement de l'os et intimement uni aux parties molles avec lesquelles il se confond. On a donc dû souvent conserver le périoste sans le vouloir, et sans avoir l'idée de faire une résection souspériostée. Mais il n'en est pas ainsi à toutes les périodes et dans toutes les variétés de l'ostéite, et il faut alors, pour conserver le périoste, en avoir l'intention et en prendre les moyens.

Voici le procédé général applicable aux cas qui réclament la résection sous-périostée : c'est celui que nous avons proposé dans le Traité de la régénération des os, et qui a été depuis lors souvent décrit dans les traités classiques de médecine opératoire.

1. Procédé pour la résection sous-périostée d'une moitié latérale de la mâchoire

inférieure.