DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPERATOIRE

1er temps. Incision de la peau. — On trace une incision le long du bord inférieur de la mâchoire depuis la symphyse jusqu'à l'angle; on la fait remonter ensuite le long du bord postérieur de l'os et en arrière de ce bord jusqu'à la hauteur du lobule de l'oreille, afin de ménageries branches du nerf facial qu'on rejette en avant quand on les aperçoit. Pour rendre la cicatrice moins apparente, nous traçons l'incision non pas vis-à-vis la saillie du bord, mais à 7 ou 8 millimètres en arrière. On peut faire ensuite une incision perpendiculaire antérieure coupant la lèvre en deux et descendant jusqu'au bas du menton pour rejoindre l'extrémité antérieure de l'incision transversale; mais cette incision labio-mentonnière n'est pas nécessaire, et Von doit toujours s'en passer, si l'on n'est pas pressé par quelque circonstance de terminer l'opération.

On peut, dans tous les cas, se dispenser de diviser la lèvre et faire partir cette incision antérieure du niveau de la fossette mentonnière, à 20 millimètres au-dessous du bord libre de la lèvre. Ces diverses incisions doivent arriver jusqu'à l'os en un ou deux temps, selon l'abondance du tissu cellulo-graisseux sous-cutané. — On lie l'artère faciale dès qu'elle est divisée.

2e temps, détachement du périoste sur la face externe et une partie de la face interne de l'os. — On dénude d'abord avec la rugine la face externe de l'os; le périoste est peu adhérent en cet endroit; mais, arrivé à l'angle de la mâchoire, il faut détacher avec soin les adhérences du masséter. Ces adhérences sont solides jusqu'au milieu de la face de l'os. Pour poursuivre le détachement du périoste jusqu'au col du condyle et ouvrir la capsule articulaire, il faut faire remonter avec des crochets les parties molles (peau, parotide, masséter). On va ainsi avec précaution aussi haut que possible, sans chercher cependant à dépouiller complètement le condyle. On dénude ensuite la face interne de l'os depuis la symphyse jusqu'à la branche montante.

5° temps. Section de Vos en avant. — Détachement du crotaphite et du ptérygoïdien interne. — La dénudalion ayant été pratiquée avec soin, au niveau des apophyses gém, de manière que les muscles génio-glossc et génio-hyoïdien restent adhérents à la gaine périostique, on passe la scie à chaîne, après avoir introduit une sonde à résection pour protéger le périoste. La scie cultcllaire ou la lame étroite de la scie de Faraheuf sont préférables à la scie à chaîne, lorsqu'on n'a pas divisé la lèvre en avant.

L'os scié, on le saisit avec un davier ; on l'écarté en dehors pour détacher avec la riigine le ptérygoïdien interne. Quand on est arrivé au niveau du nerf maxillaire inférieur, on le coupe avec un instrument tranchant. On abaisse ensuite l'extrémité antérieure de l'os pour le faire basculer, de manière à rendre accessible l'apophyse coronoïde qu'on dénude de bas en haut. En forçant cet abaissement, on fait saillir le bec de l'apophyse coronoïde (à part ces cas exceptionnels dans lesquels cette apophyse a une longueur démesurée, et alors on la coupe avec une cisaille); on la dénude de bas en haut, et, arrivé sur son bec, on en détache l'insertion du muscle crotaphite. Ce détachement s'opère sans trop de peine ; la tension des tissus fait qu'on n'a qu'à presser avec une force modérée pour les détacher ou les couper ras de l'os s'ils sont trop adhérents. Mais, sur le cadavre des jeunes sujets, et à plus forte raison sur le vivant, on détache toutes les adhérences sans avoir besoin de couper les faisceaux du muscle.

4e temps. Extirpation de Vos par torsion et rupture des adhérences au niveau de la partie postérieure du condyle et du col. — Petite incision complémentaire, au besoin, au niveau du condyle. — L'os est alors considérablement mobilisé; on le renverse en divers sens pour atteindre avec le détache-tendon les points les plus élevés de la branche montante. On va aussi haut que possible, en ayant soin de ne pas abandonner l'os, de crainte de léser les vaisseaux par une fuite de l'instrument. On peut détacher de cette manière la plus grande partie dçs insertions ligamenteuses et muscu laires, même celles du ptérygoïdien externe. Le col et le condyle ayant été ainsi dé pouillés, on saisit l'os avec un fort davier ou à pleine main, et on rompt le reste de, adhérences capsulaires en le tordant et en tirant à soi. Si pour un motif ou pour ui autre (anliylose) le maxillaire ne peut pas basculer ou s'il se brise, on peut aller dé pouiller directement le condyle par une petite incision faite à son niveau.

Le nerf facial, la parotide et le canal de Sténon ne sont nullement intéressés, parce que l'incision ne monte pas au-dessus de l'attache du lobule de l'oreille.

On voit, par la description de cette opération, que nous terminons par la torsion de l'os, mais seulement après avoir détaché tous les muscles. Il ne reste que quelques adhérences capsulaires et musculaires (ptérygoïdien externe), mais ces adhérences se détachent en partie par le mouvement de torsion, et il arrive quelquefois que l'os est retiré aussi net que s'il avait été préparé après une longue macération, l'ostéite du col ou l'ostéo-arthrite ayant déjà diminué l'adhérence de l'enveloppe capsulo-périostale. Rien de si variable, du reste, que la consistance de cet os dans le cas de périostite suppurée : tantôt il est très friable; d'autres fois il est renforcé par des ostéophytes qui rendent la dénudation difficile. Ce qu'il y a de plus fâcheux pour la régularité de l'opération, c'est la résistance inégale du maxillaire aux divers points de sa surface. L'os se brise alors quand on le saisit avec le davier; on ne peut ni le soulever ni le tordre; il faut l'enlever par morceaux.

Si le condyle est sain et l'articulation intacte, il vaut mieux couper le col avec une cisaille; et alors l'opération est encore plus simple; elle

est en outre beaucoup plus tôt faite. N'oublions pas, du reste, que notre procédé n'est applicable qu'aux ostéites et aux exostoses bénignes, aux hyperostoses qui empêchent le malade d'ouvrir la bouche et constituent une variété de fausse ankylose.

Les résections du maxillaire inférieur comprennent plusieurs variétés quant à l'étendue de la résection et au siège de la partie enlevée. Il y a d'abord la résection d'une moitié latérale avec désarticulation temporomaxillaire; puis la résection de la partie médiane, celle qui donne insertion aux muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens et dont la suppression a pu amener la mort par asphyxie, accident qui ne peut plus arriver avec la résection sous-périostée; et enfin la résection de tout le corps, les branches montantes étant seules laissées en place.

Nous ne décrirons pas de procédés spéciaux pour la résection souspériostée de ces différentes portions. Il n'y a qu'à prolonger assez loin l'incision sous-maxillaire et à procéder comme nous l'avons déjà dit, c'est-à-dire de dehors en dedans pour la décortication de l'os. On devra toujours faire la plus grande partie de l'opération avant de pénétrer dans la bouche.

2. De l'intervention opératoire dans les ostéites et nécroses phosphorées. — Inconvénients des résections trop retardées.

L'intervention opératoire dans les nécroses et surtout dans les ostéites phosphorées, c'est-à-dire dans les inflammations n'ayant pas encore amené la nécrose de l'os, est toujours diversement jugée par les chirurgiens. Les uns sous l'influence des idées de Lorinser, de Lailler et de Trélat * recommandent l'expectation tant que la nécrose n'est pas limitée et que le séquestre n'est pas mobile; les autres avec Langenbeck, Billroth, etc., sont au contraire partisans d'une intervention plus hâtive. Malgré les idées que nous avons exposées sur les inconvénients de l'extraction trop précoce de certains séquestres, nous sommes, pour la nécrose du maxillaire, de l'opinion de ces derniers chirurgiens.

Nous n'avons qu'une expérience limitée sur ce point, car depuis 50 ans les progrès de l'industrie du phosphore ont été tels, au point de vue de l'hygiène des ouvriers, que les ostéites phosphorées sont très rares dans notre région. Nous en avons cependant assez rencontré, et nous avons vu surtout autrefois assez de victimes de l'expectation prolongée, pour que nous puissions être partisan convaincu de l'utilité de l'intervention avant la séparation des séquestres. Sans doute, il vaudrait mieux, au point de vue de la régénération, attendre dans certains cas l'ossification du périoste ; mais c'est une erreur de croire que cette ossification arrivera toujours avec le temps. Les mois passent, le malade suppure, s'in-

1. De la nécrose produite par le phosphore] 1857, Thèse d'agrégation.

toxique, mène une vie misérable, devient un objet de répulsion pour les gens qui l'entourent, et l'ossification ne fait pas de progrès. Les éléments ostéogènes sont détruits avant de s'ossifier, et les plaques osseuses néoformées disparaissent même quelquefois avec les nouvelles poussées de l'ostéite et avec les recrudescences fréquentes de la suppuration.

Il y a des formes qui se limitent et d'autres qui progressent toujours. Dans les premières, on peut attendre la séparation des séquestres, car avec des lavages incessants de la bouebe (non pas deux ou trois fois par jour, mais plusieurs fois par heure) on peut, pendant la veille, arrêter l'intoxication. Dans les formes progressives, on peut attendre des années avant de trouver le séquestre qui doit être la fin de la maladie. L'ostéite persiste et progresse, mais ia nécrose ne s'opère que par points isolés (nécrose disséminée) et la suppuration septique continue toujours.

C'est dans ces conditions que l'ablation sous-périostée de l'os ou la résection au delà des limites de l'altération doivent être conseillées. Le malade y gagnera immédiatement le rétablissement ou du moins une amélioration de sa santé générale. La régénération de l'os est désirable sans doute, mais ici elle est secondaire, surtout avec le perfectionnement des appareils de prothèse qu'on peut immédiatement appliquer.

Les résections trop parcimonieuses et incomplètes, portant sur les parties nécrosées et encore adhérentes, sont une ressource insuffisante. L'écoulement du pus s'arrête quelques jours, mais il reprend ensuite avec la continuation de l'ostéite, et une nouvelle opération est nécessaire quelques semaines après1.

Si l'on va franchement, au contraire, au delà des limites de l'ostéite, on peut espérer une guérihon définitive, à la condition toutefois que le malade ait cessé de vivre au milieu des vapeurs phosphorées.

En résumé : ce qui doit, dans les ostéites phosphorées, nous engager à intervenir avant la délimitation des séquestres, c'est le danger de l'intoxication par les sécrétions du foyer purulent qui sont constamment ingérées et absorbées. En attendant qu'il n'y ait qu'un séquestre à enlever, on donne le temps au malade de succomber à l'intoxication par les matières septiques, ou du moins de tomber dans un état cachectique dont il aura de la peine à se relever plus tard.

3. Régénération de l'os après les ostéites suppurées, phosphorées et autres.

Rien n'est si inégal que la régénération du maxillaire inférieur,

1. Et cependant nous préférons encore ces opérations incomplètes et successives à l'expectation systématique. La surface suppurante étant diminuée, le malade avale moins de substances septiques et reprend des forces jusqu'au moment où une nouvelle poussée inflammatoire nécessitera une nouvelle intervention.

môme après des lésions en apparence semblables. Il se répare beaucoup mieux que le maxillaire supérieur, et, à part les dents et le rebord alvéolaire, on peut retrouver un maxillaire de nouvelle formation ayant à peu près la forme, l'épaisseur et la résistance de l'ancien. L'os nouveau est d'abord constitué par deux lames, réunies en bas par un bord épais, et cpii délimitent un profond sillon dans lequel est reçu l'os nécrosé. Une fois le séquestre enlevé, les deux tables se rejoignent et fusionnent ensemble. Généralement cependant, l'os nouveau est plus mince et beaucoup moins haut que l'ancien. Il présente, en outre, à la suite des résections d'une moitié latérale, des changements de forme que nous avons depuis longtemps signalés1 et que nous avons plusieurs fois observés depuis lors :

L'angle de la mâchoire s'efface et devient plus obtus, le bord inférieur ayant été tiré en haut par les contractions du masséter et du ptérygoïdien interne pendant que la gaine périostique était encore souple. De plus, la partie latérale reproduite se soude à angle obtus avec la partie ancienne, de sorte qu'en suivant le bord inférieur de la portion néoformée, on rencontre, au lieu d'un angle droit, deux angles obtus successifs.

C'est pour éviter ces déformations, et pour maintenir le périoste dans sa direction normale pendant sa réossification, que nous avons introduit et laissé à demeure des attelles rigides formées de substances aseptiques et inattaquables par les liquides et les granulations. L'ivoire, le caoutchouc durci sont les substances les plus favorables pour ces attelles qui doivent servir de moule et de support temporaire à l'os nouveau.

Nous n'avons jamais obtenu, après les résections proprement dites, de belles réossifications, excepté quand nous n'intervenions que tardivement pour enlever l'os nécrosé (surtout lorsqu'il s'agissait de nécroses infectieuses aiguës en dehors de l'ostéite phosphorée). Nous ne dissimulons pas cet argument qui est en faveur des extractions tardives, mais, comme nous l'avons exposé plus haut, l'intérêt vital doit tout primer.

L'os nouveau est le produit du périoste des deux faces de l'os et surtout de son bord inférieur. C'est par ce bord et principalement par son angle que le maxillaire s'accroît; le périoste y est là normalement plus épais et plus adhérent. Nous avons observé plusieurs fois des régénérations de la branche montante, mais surtout après des nécroses non phosphorées. On relire l'os ancien d'une loge séquestrale formée par deux parois osseuses résultant de l'ossification des deux périostes. Souvent cependant on trouve un périoste souple, et l'autre ossifié, les éléments ostéogènes du premier ayant été détruits, dès le début, par la violence de l'inflammation.