Deuxième Congrès français de chirurgie

3. Nous avons pu examiner cette malade dans le service de M. Vincent, chirurgien en chef de la Charité, et nous avons constaté une ankylose du fémur, incomplète il est vrai, mais suffisante pour fixer le fémur dans la cavité cotyloïde et l'empêcher d'abandonner cette cavité pendant la marche. Le malade marchait plus solidement et plus facilement qu'avant l'opération, ot boitait beaucoup moins ; le résultat était donc déjà très remarquable.

4. Nous avons réussi trois fois à réduire des luxations traumatiques de la hanche plus ou

rentrer la tète dans la cavité, mais nous avons changé la position du membre. Nous avons fait descendre la tête et nous l'avons au moins assez déplacée pour faire cesser les pressions douloureuses. Nous avons mis de cette manière nos malades à même de se servir de leur membre d'une manière assez satisfaisante, au point de vue de la régularité et de la longueur de la marche, pour que nous n'ayons pas mis en question la décapitation du fémur. Ils continuaient à boiter plus ou moins sans doute, mais, grâce aux bains et à la prolongation des tractions nocturnes, ils arrivaient à se servir de leur membre pour les travaux de force tout aussi bien, et même mieux, que nous n'aurions pu l'espérer après une résection.

Parmi les faits de déplacement de la tête par la rupture des adhérences, suivie de l'extension continue, énergique et prolongée, nous en citerons un qui présente un intérêt particulier, parce que nous avions un instant mis en question la décapitation du fémur et que nous étions bien décidé à la pratiquer à cause du degré de la difformité, et surtout à cause des douleurs dues à la compression du nerf sciatique, si nous n'avions pas réussi dans notre première tentative. Nous fûmes assez heureux pour obtenir une pseudo-réduction qui nous permit de ramener le membre dans l'axe du tronc et de le placer dans la rotation en dehors. Le raccourcissement fut réduit à 1 centimètre et demi. Il augmenta dans la suite par l'exercice du membre, mais le résultat fonctionnel est tellement satisfaisant au bout de huit ans et demi qu'il nous paraît intéressant de le signaler.

Observation LXXV1II. — Luxation de la hanche en arrière datant de cinquantequatre jours. — Impossibilité de réduire; rupture des adhérences; tractions continues exercées pendant deux mois. — Descente de la tête. — Etablissement d'une pseudarthrose au-devant de la cavité cotyloïde. — Etat du sujet huit ans et demi après V accident

Le 6 juillet 1880, entra à la Clinique un garçon de quatorze ans, Jean Pernin, qui portait une luxation de la hanche gauche datant de cinquante-quatre jours. Il nous raconta qu'il avait été attaqué par un taureau qui le lança plusieurs fois en l'air. Il serait toujours retombé sur le dos, mais ayant bientôt perdu connaissance, il ne peut dire comment se termina la scène. On constata une luxation de la hanche qu'on essaya de réduire sans succès, une fracture de la crête iliaque à droite et une fracture du radius du même côté.

moins anciennes; dans un cas, au bout de 35 jours (1866), luxation iliaque, et dans un autre au bout de sept semaines (1865), luxation sus-pubienne. Tout récemment nous avons pu réduire une luxation iliaque datant de 89 jours. C'était sur un jeune berger, âgé de 15 ans. Nous avions a priori assez peu de confiance dans les tentatives que nous allions faire et nous étions décidé, en cas d'échec, à recourir à la myo-syndesmotomie à ciel ouvert, mais des tractions énergiques exercées d'abord directement dans l'extension pour rompre les adhérences, suivies de tractions mesurées, pratiquées par nous-même sur le membre fléchi, nous permirent de faire rentrer la tète dans la cavité cotyloïde par un mouvement d'abduction et de rotation en dehors.

Dans tous les autres cas nous n'avons obtenu que des pseudo-réductions, quand nous avons pu déplacer la tête.

Au moment de son entrée à la Clinique, on constate tous les signes d'une luxation complète en arrière. On sent très distinctement la tête du fémur en arrière et en haut de la cavité cotyloïde. Membre dans l'adduction et la rotation en dedans. La ligne ombilico-pubienne prolongée passe au niveau du bord externe de la rotule ; raccourcissement de 6 centimètres. Au repos, le malade ne souffrait pas, mais dès qu'on cherchait à imprimer des mouvements au fémur, il se plaignait de douleurs vives se répandant dans tout le membre, que l'on expliquait par les nouveaux rapports de la tète luxée avec le nerf sciatique. La marche était impossible, le sujet ne pouvait faire quelques pas qu'avec des béquilles, et encore les douleurs le forçaient-elles à se reposer au bout d'un instant. Le pied ne pouvait s'appuyer sur le sol, il ne l'atteignait que par les orteils et la saillie métatarsienne antérieure.

Le 10 juillet, cinquante-quatre jours après l'accident, on anesthésie le malade et on essaye d'obtenir la réduction. M. Ollier essaya divers procédés de réduction après tractions préalables avec les mouffles dans l'extension et la flexion pour rompre les adhérences déjà formées. Il imprima ensuite des mouvements de circumduction pour rendre la tète plus mobile. On l'amenait au niveau de la cavité cotyloïde ; mais malgré toutes les manœuvres, il fut impossible de la réintégrer. Le membre fut ramené dans la rectitude et put être placé en légère rotation en dehors. Le raccourcissement fut réduit à 15 millimètres.

On appliqua alors un appareil en diachylon pour l'extension et on enveloppa le membre dans un bandage silicate descendant jusqu'au-dessous du genou pour le maintenir dans l'immobilité et prévenir l'inflammation des tissus déchirés. La traction par les poids est établie dès que le malade est placé dans son lit; elle fut augmentée lorsque le bandage silicate fut sec et portée a 8 kilos les jours suivants.

Tout se passa très simplement ; il n'y eut pas de douleurs vives dans la région de la hanche et il n'y eut plus de douleurs irradiées dans le membre. On laissa l'appareil silicate vingt jours en place et l'on constata que les mouvements passifs imprimés au fémur ne provoquaient plus de douleurs comme auparavant. La tète, du fémur s'était éloignée du sciatique. On réappliqua l'extension d'une manière non interrompue pendant dix-huit jours encore pour s'opposer à la réascension de la tête qui avait de la tendance à remonter. On enleva ensuite définitivement le bandage silicate et on continua l'extension dans la gouttière. On combina alors les bains tièdes avec l'extension, et ce traitement fut continué pendant deux mois. Au bout de ce temps, on laissa lever le malade avec des béquilles; il ne souffrait plus et put bientôt appuyer le pied à terre par toute sa plante. On réappliqua encore pendant un mois un bandage silicate pour empêcher des déviations secondaires du membre et le maintenir pendant la marche que le malade commençait déjà à exécuter sans béquilles. 11 quitta l'Hôtel-Dieu au milieu de novembre.

A ce moment, la tète du fémur paraissait fixée en haut et en arrière contre le rebord de la cavité cotyloïde comme dans le cas d'une luxation incomplète. Elle permettait des mouvements assez étendus dans le sens de la flexion (45 degrés) et de l'extension, et paraissait fixée dans sa situation nouvelle par des tissus fibreux très résistants. Le membre pouvait volontairement se porter dans la rotation en dehors. Le raccourcissement était toujours de 15 à 20 millimètres. Il avait légèrement augmenté depuis que le sujet avait quitté les béquilles et ne se servait que d'une canne. Tous les soirs le membre était un peu plus court; le matin il était ramené à 15 millimètres par les tractions nocturnes.

État du malade huit ans et demi après ï accident.

Nous avons retrouvé ce malade et voici ce qu'il nous a répondu le 1er novembre 1888 :

« Je marche comme un homme bien portant, sans être plus fatigué d'un côté que de l'autre. Je cours passablement vite, mais en boitant assez. Je puis m'asseoir comme tout le monde et ma cuisse n'est nullement enraidie. Le membre me paraît cependant

Ol.LTER. RÉSECTIONS. 'II. — 7

plus court de 3 à 4 centimètres que le membre sain. Au point de vue de la grosseur, il n'y a pas de différence sensible entre les deux membres. Je me tiens aussi bien sur la jambe blessée que sur l'autre, je n'y éprouve aucune sensation particulière et n'en souffre jamais. Je puis me baisser et prendre par terre un objet sans fléchir le genou. Je me mets à genoux sans difficulté, je me sers, en un mot, de mon membre luxé comme de l'autre. «

Nous ne sommes donc pas partisan de la décapitation du fémur comme méthode générale de traitement pour les luxations traumatiques non réduites; ce ne peut être qu'une méthode d'exception, et nous ne saurions trop engager les chirurgiens qui sont portés à la pratiquer, à essayer d'abord la rupture des adhérences pendant l'anesthésie, suivie de tractions continues et énergiques.

Ces ruptures des adhérences devront être faites dans certains cas avec la plus grande prudence, surtout lorsqu'on aura lieu de craindre une lésion du nerf sciatique et qu'on aura constaté des signes de névrite. Des mouvements immodérés pourraient aggraver le traumatisme du nerf et augmenter consécutivement la douleur ou la paralysie qui avaient été la conséquence de la luxation. Dans les cas de ce genre, il est prudent de se borner aux tractions continues pour déplacer progressivement la tète. En cas de persistance des douleurs, la résection serait nettement indiquée. La grande laxité de la tète fémorale qui succède à certaines luxations, demanderait la réintégration dans le cotyle et apporterait des conditions peu favorables au succès de la résection comme dans les luxations congénitales. Si pour un motif ou pour un autre on croyait devoir pratiquer la décapitation, il faudrait tout particulièrement diriger le manuel opératoire et surtout le traitement post-opératoire en vue de l'établissement d'une pseudarthrose serrée, c'est-à-dire ne retrancher que le renflement de la tête, conserver toutes les parties fibreuses qui peuvent servir à fixer les os, et maintenir en contact prolongé le col du fémur avec un point péri-cotyloïdien préalablement avivé.

La décapitation du fémur sera certainement une opération simple et facile dans ces cas, mais, comme nous redoutons les déplacements progressifs d'une extrémité fémorale décapitée, et que nous ne pouvons guère espérer réintégrer le col dans la cavité cotyloïde oblitérée, nous réservons la résection pour le cas où le malade ne pourrait pas, par les moyens indiqués plus haut, recouvrer un état orthopédique et fonctionnel compatible avec les nécessités de son existence.

La réintégration de la tête fémorale, qui doit être notre but après les luxations récentes, pourra être obtenue par la mise à nu de la capsule et delà cavité cotyloïde. On pourra alors se rendre compte de l'obstacle, et le lever. Cette opération devra être faite avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, surtout dans les cas où les déchirures et les épanchcments de sang se prolongent au loin, et où on a pu les augmenter

par les manœuvres de la réduction. Nous n'y avons jamais eu recours, et nous ne pourrions raisonner à cet égard que d'après des vues théoriques ; nous ferons remarquer seulement que la multiplicité des obstacles dévoilés par les autopsies doit faire entrevoir de grandes différences dans l'exécution de l'opération. Dans certains cas, il suffira peut-être de couper l'obturateur interne passé en sautoir autour du col; d'autres fois la section, plus ou moins complète, du manchon capsulaire ramassé sur lui-même ou du ligament de Bertin sera probablement le seul moyen de libérer la tète. Dans une luxation récente, il semble difficile de ne pas découvrir l'obstacle si l'on met à nu suffisamment le col et la tête luxée. Une longue incision interfasciculaire à travers le grand fessier, ou intermusculaire en avant et en dehors, suivant la variété de luxation, sera nécessaire pour bien explorer la région.

Severeanu (de Bucharest) a communiqué au Congrès français de chirurgie un cas dans lequel il essaya de réintégrer par myo-syndesmotomie à ciel ouvert une tête fémorale luxée depuis trois jours. Il trouva la capsule fibreuse tordue sur son axe, et la divisa largement avec un bistouri boutonné. Malgré une forte traction après cette section, il lui fut impossible de réintégrer la tête, et il fut obligé de la réséquer1.

Quenu fut aussi obligé de réséquer la tête fémorale après des tentatives infructueuses de réintégration dans une luxation datant de quatrevingts jours 2. Ch. Nélaton dut recourir à la même opération pour une luxation de dix-huit mois7'.