Des Pseudarthroses du maxillaire inférieur

Les pseudarthroses du maxillaire sont rares à la suite des fractures sans perte de substance. On observe cependant fréquemment des retards de consolidation, mais la soudure finit par s'opérer. Nous avons observé quelques cas de pseudarthroses serrées, qui ne gênaient pas sensiblement les fonctions. On doit traiter les retards de consolidation par les appareils d'immobilisation directe (gouttières dentaires moulées sur les dents et embrassant toute l'arcade dentaire) et, si ce moyen ne suffit pas, recourir à la suture. Les pseudarthroses, suite de résection, sont fréquentes et fatales quand on ne peut pas mettre les fragments en contact. On doit les respecter lorsque la réunion de ces fragments constituerait une difformité plus gênante que la pseudarthrose elle-même. C'est alors à la prothèse qu'il faut recourir pour combler la perte de substance et unir les deux fragments. La soudure directe ne peut pas être mise en question. L'ostéoplastie serait seule applicable.

Dans certaines pseudarthroses rebelles, on a eu recours aux moyens les plus variés. On s'est servi de la greffe osseuse pour combler le déficit osseux (White) et de l'implantation de chevilles d'os de veau (Routier) pour fixer les fragments. Mais la cavité buccale est un terrain peu favorable au succès de la greffe, qui ne trouvera de bonnes conditions de suc-

ces que lorsqu'elle pourra être implantée en dehors de cette cavité. Il en est de même des chevilles d'os frais; nous croyons que les clous ou les vis de platine présenteront, en général, plus d'avantages.

5. Des ostéotomies et résections applicables aux ankyloses de la mâchoire. — Ostéotomie précicatricielle. — Résection temp oro-maxillaire.

Il y a deux cas bien distincts dans l'ankylose de la mâchoire : ou elle est produite par des brides cicatricielles, ou elle est le résultat de l'immobilité du condylc due à la soudure de l'articulation temporo-maxillaire (ankylose temporo-maxillaire). Bien que la gène fonctionnelle soit la même dans les deux cas, chaque espèce d'ankylose nécessite un traitement absolument différent.

A. Ankylose par brides cicatricielles. — Ostéotomie ou résection précicatricielles . — Lorsque la mâchoire est immobilisée par des brides cicatricielles résultant d'une gangrène ou d'une destruction de la joue par une cause quelconque, l'articulation temporo-maxillaire se trouve généralement intacte. Mais cela n'a pas d'importance, l'obstacle est en avant, et on ne pourra permettre à la mâchoire de se mouvoir qu'en la sectionnant au devant des brides cicatricielles. C'est ce qu'ont fait à peu près à la même époque Esmarch et Rizzoli '. Le premier en réséquant un fragment plus ou moins large du maxillaire ; le second en sectionnant simplement l'os avec une forte cisaille. On a varié de bien des manières cette opération parce que, après la simple section ou la résection de l'os, on voyait presque toujours l'ankylose se reproduire. Les uns ont enlevé un segment triangulaire afin que les fragments ne fussent en contact que par une pointe, les autres un segment rectangulaire; d'autres ont interposé des parties molles entre les deux fragments et, malgré cela, on a eu à lutter contre les récidives. En 18652 nous avions préconisé la section en deux temps. Nous avions retranché un fragment en laissant le maxillaire se continuer par un pont très étroit et nous avions attendu la cicatrisation complète de la plaie pour sectionner secondairement le petit pont osseux avec une cisaille. Les os restèrent séparés et mobiles. Mais nous avons cherché depuis lors dans une autre voie les moyens d'assurer le succès de l'opération. En réservant pour les cas rebelles la résection de toute la partie du maxillaire recouverte par les cicatrices, nous nous sommes attaché avant tout à empêcher le contact des fragments après avoir retranché sur l'un d'eux

1. La question de priorité entre ces deux chirurgiens a été souvent débattue. Verneuil l'a résolue de la manière suivante : Esmarch a fait la proposition de cette opération au congrès de Gottingue en 1854; mais il n'eu était nulle part question, et l'idée d'Esmarch était passée inaperçue quand Rizzoli, en 1857, exécuta la section du maxillaire en avant des adhérences. Voy. les divers mémoires et articles de Verneuil, publiés dans les Archives de médecine, 1860, et la Galette hebdomadaire, 1863.

2. Bonnefous. Du resserrement permanent des mâchoires. Thèse dé Montpellier, 1865.

une largeur de 10 à 15 millimètres. Nous les avons maintenus écartés en tirant en avant le fragment antérieur au moyen d'un mince tube de caoutchouc fixé, d'une part, aux dents et, de l'autre, à un appareil extérieur1. Cet appareil consiste en un cercle ou plutôt en un ovale d'acier fixé des deux côtés à une couronne frontale et encadrant le visage, de sorte que le malade peut marcher et se promener avec. Le caoutchouc s'adapte à un crochet mobile qui se fixe par un curseur à la hauteur voulue. Nous avons eu dans ces derniers temps des nouvelles de deux de nos malades qui sont restés guéris : l'un depuis 1868, l'autre depuis 1872 ; ce dernier avait eu la peau de la joue complètement détruite. Nous l'avons réparée par l'autoplastie, trois ans après la résection du maxillaire, quand nous n'avons plus eu de craintes pour la ressouure des fragments.

On doit pendant longtemps se méfier du retour de l'ankylose après l'ostéotomie ou la résection précicatricielles, et ne pas se presser d'annoncer le succès. Il faut toujours, après l'opération, de longs soins, patients et minutieux, surtout lorsque l'ankylose est ancienne et qu'il y a du côté sain des muscles atrophiés, paresseux, et une articulation enraidic par l'immobilité prolongée. On doit, à l'aide d'appareils élastiques2, écarter progressivement les mâchoires jusqu'aux limites normales, et répéter fréquemment cet exercice.

B. Ankylose temporo- maxillaire, unilatérale et bilatérale. — Difficultés de diagnostiquer la nature et le degré de Vankylose. — Illusions entretenues par la flexibilité de Vos. — Cette ankylose, même dans les cas où elle paraît complète, présente plusieurs degrés. Il peut y avoir soudure osseuse, périphérique ou totale, ou bien simplement ankylose fibreuse sans fusion des os. Nous ne parlons pas de la fausse ankylose due à la contraction ou à la rétraction des muscles; elle ne rentre pas dans notre sujet.

L'ankylose temporo-maxillaire peut être simple ou double 3. Lorsqu'elle est d'origine rhumatismale, les deux côtés sont souvent envahis. Que la soudure soit simple ou double, c'est-à-dire unilatérale ou bilatérale, la gêne fonctionnelle est la même; mais le pronostic est bien plus

1. Nous n'avons pas eu depuis plusieurs années l'occasion de faire la résection précicatricielle, mais aujourd'hui nous essayerions d'abord un appareil intra-buccal pour maintenir les fragments écartés. Le point d'appui pourrait être toujours pris sur l'arcade dentaire supérieure.

2. Nous nous servons soit d'un écarleur élastique placé entre les deux rangées dentaires, soit d'un appareil analogue à l'instrument pour ouvrir les gants, dont les courtes branches sont placées entre les dents et les branches extérieures rapprochées par un tube de caoutchouc.

3. Zipfel [Thèse de Paris, 1888. De l'ankylose osseuse de l'articulation lemporomaxillaire) a compté sur 26 cas 6 ankyloses doubles, dont 2 à la suite de luxation. Dans ces 2 derniers cas, Mazzoni et Kœnig ont fait la résection des deux condyles et ont eu une articulation mobile.

favorable dans le premier cas, car le jeu de l'articulation saiuc favorisera et réglera, pour ainsi dire, le jeu de l'articulation nouvelle.

11 est souvent impossible de préciser avant l'opération le degré de l'ankylose, et il est quelquefois difficile d'en déterminer exactement le siège, c'est-à-dire de dire si une ankylose temporo-maxillaire est unilatérale ou bilatérale.

Il semble au premier abord que l'ankylose osseuse unilatérale, par fusion inlime du condyle et de la cavité glénoïde, doive amener une fixité complète de l'os et par cela même puisse laisser croire à une ankylose bilatérale. Il n'en est pas toujours ainsi cependant : le maxillaire inférieur peut présenter une certaine flexibiliié qui permettra de légers mouvements à son corps, malgré la fixité absolue d'un de ses condyles.

Cet os peut être comparé à un os mince et long, comme une côte par exemple, qui serait fixé solidement par une de ses extrémités et qui aurait son autre extrémité relativement libre. Dans ces conditions, la fixité du maxillaire inférieur n'est pas absolue. Il est susceptible de légers déplacements de haut en bas et d'avant en arrière, sous l'influence des efforts musculaires et des manœuvres destinées à écarter les dents. Ces déplacements sont très légers sans doute, mais ils sont suffisants pour faire croire à l'absence d'une ankylose osseuse, alors qu'un des condyles est absolument fixé par sa fusion intime avec le temporal. C'est ce que nous avons constaté dans l'opération suivante.

Odservation CX. — Ankylose osseuse temporo-maxillaire gauche, consécutive à une scarlatine, datant de huit ans, et s' accompagnant de très légers mouvements dus à la flexibilité de l'os. — Résection par morcellement du condyle et du col. — Résection de l 'apophyse coronoide. — Rétablissement des mouvements.

Anne Perrelière, âgée de 16 ans, entre à la Clinique le 16 octobre 1890, pour une ankylose de la mâchoire, datant de 8 ans et consécutive h une lièvre scarlatine. Un abcès de la joue s'était déclaré dans le cours de cette maladie et s'était ouvert sous l'angle zygomatique de l'os malaire ; une cicatrice persiste à ce niveau. A partir de ce moment, il lui fut impossible d'écarter les mâchoires, et cet état ne se modifia pas après la cicatrisation de l'abcès. Il n'est pas sorti de fragments d'os.

A son entrée, on constate l'état suivant : Immobilité du condyle à gauche ; a droite on sent un léger déplacement produitpar les contractions musculaires. — Les dents peuvent être écartées volontairement de 5 millimètres au plus, et presque autant du côté gauche que du côté droit, ce qui fit penser que, malgré l'impossibilité de sentir des mouvements au niveau du condyle gauche, l'ankylose n'était pas osseuse. — Malade pâle, amaigrie, se nourrissant mal, et présentant une atrophie générale de l'os ankylose. On sent cependant secontracter tous les muscles qui s'insèrent sur lui ; ils sont atrophiés mais très distincts. — Exploration de la malade pendant l'anesthésie : on n'obtient pas de mouvements plus marqués ; on cherche à introduire un levier entre les dents, mais sans résultat.

Quelques jours après M. Ollier pratiqua la résection du condyle et du col par son procédé : Incision en T au niveau de l'articulation ; recherche de la branche temporofaciale du nerf facial. Ce fut le premier temps de l'opération. Avant de s'occuper de l'os, M. Ollier voulut mettre le nerf à l'abri. Cette branche reconnue, on la confie à un

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 51

aide, armé d'un crochet mousse, et qui l'attire en bas avec précaution, de manière à permettre de découvrir et d'attaquer l'articulation lemporo-maxillaire.

On reconnaît alors que l'articulation est complètement soudée : le condyle fait corps avec le temporal, il est recouvert de coulées ostéophy tiques dues à l'ossification de la capsule et des ligaments et qui empêchent de reconnaître l'interligne. Le col est élargi et épaissi, on ne reconnaît plus sa forme normale. M. Ollier l'attaque avec le ciseau, le fragmente, et voit bientôt que la fusion est non seulement périphérique, mais centrale. Les deux articulations du ménisque sont soudées. — La continuité de l'os interrompue avec le ciseau, on poursuit sa fragmentation avec la cisaille et le davier gouge et l'on fait une brèche de 2 centimètres de hauteur. — Le maxillaire est alors mobile, mais on sent des résistances au niveau de l'apophyde coronoïde qu'on résèque. Il n"y a alors que des résistances fibreuses dans l'articulation du côté opposé. On le fait céder en écartant les mâchoires et on éloigne les deux rangées de dents de 4 centimètres. Après toutes les excisions de la région ankylosée, on a une brèche de près de 5 centimètres. — On avait enlevé le périoste de la partie externe; on enlève secondairement tout ce qu'on peut atteindre du périoste de la face interne pour empêcher la reproduction de l'os. — Aucun vaisseau important ne fut ouvert; on ne fit qu'une ligature. — Suture de la plaie; drain à la partie inférieure. — Les suites de l'opération furent simples; le malade souffrit cependant pendant deux jours de la région opérée ; mais dès le soir, elle écartait volontairement les mâchoires de 18 millimètres.

Le lendemain on s'aperçut que, malgré les précautions qu'on avait prises pour protéger le nerf facial, la paupière supérieure était paresseuse et arrivait à peine au contact de l'inférieure : deux jours après, ce mouvement était plus difficile encore et l'œil restait ouvert de 2 millimètres. — La paralysie augmente encore pendant quelques jours et au huitième jour les paupières contractées laissaient entre elles un intervalle de 5 millimètres. — A partir de ce moment, état stationnaire et au bout de trois semaines les contractions deviennent plus efficaces. — Cette paralysie incomplète et temporaire était le résultat delà distension delà branche temporo-faciale qu'on avait été obligé de tirailler pour découvrir suffisamment le champ opératoire. — L'articulation temporo-maxillaire droite dont la rétraction avait été rompue par l'abaissement forcé du menton resta douloureuse pendant une quinzaine de jours, et s'opposa à un écartement volontaire de plus de 2 centimètres. — Mais les mouvements augmentent peu à peu, et aujourd'hui 28 janvier le malade écarte les mâchoires de 5 centimètres, peut manger sans peine, mâcher, et ne souffre que lorsqu'on veut augmenter l'écartement par l'effort des mains ou l'application d'un dilatateur. — Du côté opéré, on sent le maxillaire parfaitement libre ; il n'y a pas trace de reproduction osseuse. — Les paupières se ferment de mieux en mieux ; elles arrivent au contact. (Voy. le Chapitre final.)

Si, dans cette opération , nous n'avions pas pris les précautions les plus minutieuses pour ménager le nerf, nous l'aurions infailliblement coupé. Il croisait le col à 12 millimètres au-dessous du point où nous pouvions supposer l'existence de l'interligne. Il a fallu l'écarter pour le passage des instruments, en bas d'abord, et puis en haut, pour ne pas trop le tirailler, quand nous avons voulu prolonger au-dessous de lui l'excision de l'os.

C. Procédés opératoires pour V ostéotomie et la résection du col. — C'est en 1850 ' que Richet proposa la section du col de la mâchoire

1. Thèse de concours par la chaire de médecine opératoire. — Des opérations applicables aux ankyloses. — La première proposition de la section du col de la mâchoire ankylosée avait été faite par Bérard, en 1838 (article Awkvlose du Dict. en 50 vol.).

contre l'ankylose temporo-maxillaire, et donna un procédé qu'il avait essayé sur le cadavre. Il découvrait le col et le sciait avec la scie à chaîne. Cette proposition passa d'abord inaperçue, et ce ne fut que quatre ans après, en 1854, que Humphry (de Cambridge) fît non pas seulement la section, mais la résection du condyle de la mâchoire pour une ankylose consécutive à une arthrite rhumatismale. Quelques années plus tard, Bottini (de Pavie) pratiqua cette résection des deux côtés dans un cas d'ankylose bilatérale. Depuis lors ces opérations se sont multipliées. Zipfel en a récemment réuni vingt-six cas.

La simple section du col peut se faire aisément par une incision transversale tracée à un centimètre au-dessous de l'interligne articulaire ou mieux au-dessous du bord inférieur de l'arcade zygomatique. Cette incision étant faite parallèlement aux rameaux du nerf facial, on risque moins de couper ce nerf. On arrive sur le col en retirant en haut le prolongement antérieur de la parotide et on sectionne l'os, soit avec une cisaille, soit avec un ciseau manié avec prudence.

Mais cette simple section a l'inconvénient de toutes les ostéotomies : dans les soudures réellement osseuses, elle expose au retour de l'ankylose par la formation de nouvelles jetées ossifiantes1.

Il faut donc ne pas se contenter de sectionner l'os au niveau de son col, mais enlever le condyle et toute la partie rétrécie qui le supporte, et chez les jeunes sujets, en même temps que l'os enlever le périoste, surtout dans les cas où, comme dans notre observation, les tissus parostaux déjà envahis par les sels calcaires indiquent une tendance des éléments conjonctifs à subir le processus ossifiant.

Cette résection serait très simple à cause de la position superficielle de l'os à ce niveau, si elle n'exposait pas à couper un ou plusieurs filets du nerf facial. Ce qui rend toujours l'opération délicate, c'est qu'il est impossible de déterminer a priori la position qu'occupent les branches du nerf. Leur point d'émergence est variable et le niveau précis où la branche temporo-faciale croise la base du col ne peut être calculé d'avance2. D'où il résulte que, lorsqu'on est obligé de faire une incision, verticale, on risque fort de léser le nerf, si l'on ne procède pas avec la plus grande prudence.

Pour nous, ce qu'il y a de plus important à bien déterminer et ce

1. Rossander (de Stockholm) s'est contenté cependant de sectionner le col sur une fillette de 7 ans, atteinte d'ankylose unilatérale de la mâchoire, suite de scarlatine. Deux mois après, l'enfant écartait les dents de 2 centimètres et demi. 11 est probable qu'il n'y avait pas dans ce cas d'ossification extra-périostique, et que le périoste du col n'avait pas subi d'irritation byperplasique. C'est dans ces conditions qu'on peut espérer empêcher la soudure des fragments par les mouvements répétés de la mâchoire. Mais on doit toujours craindre le retour de l'ankylose. On n'obtient pas des pseudarthroses à volonté quand les os restent en contact.

2. Farabeuf et Zipfel ont reconnu que la branche temporo-faciale croise le col à 17 ou 20 millimètres de l'arcade zygomatique.

dont il faut s'occuper d'abord, c'est du trajet du nerf. On doit donc, avant d'aborder l'os, chercher le nerf et le mettre à l'abri. C'est le premier temps de l'opération. En allant doucement, à petits coups, on le reconnaît par transparence au milieu des tissus. Dès qu'on l'aperçoit, on le récline en haut ou en bas, et on le maintient avec un crochet pendant qu'on sectionne le col.

Voici les deux procédés que nous employons pour cette opération et qui nous servent, l'un pour sectionner le col à sa base et enlever le condyle; l'autre pour sectionner la branche montante elle-même et enlever sa moitié supérieure (col et apophyse coronoïde) dans les cas où l'on veut absolument se mettre à l'abri du retour de l'ankylose.