PROCEDE OPERATOIRE POUR LA RESECTION DU COL ET L ABLATION DU CONDYLE

1er temps. Incision en T pour découvrir la base du col. — Recherche el protection du nerf facial avant de pénétrer jusqu'au col. — On fait une incision horizontale de 3 à 4 centimètres, à 5 millimètres au-dessous de l'arcade zygomatique, en commençant en arrière au niveau du lobule de l'oreille. De la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de cette incision, on fait descendre une incision verticale s'arrêtant en bas à 25 millimètres. Avant d'aller plus loin on cherche le nerf facial qu'il importe essentiellement de ne pas léser. On procède à petits coups pour mettre à l'abri le nerf dès qu'on l'aperçoit. On la confie alors à un aide spécial qui n'aura d'autre rôle pendant l'opération que de mettre ce nerf à l'abri, en évitant de lui faire subir des tiraillements dangereux. On relève en haut et en arrière le prolongement antérieur de la parotide, qui est très variable, et on arrive sur le col qu'on découvre en écartant les lèvres de la plaie avec des crochets.

2e temps. Section du col et ablation du condyle. — Pour sectionner le col, on peut se servir de divers instruments. Comme il s'agit ici d'une ankylose, il vaut mieux l'attaquer avec le ciseau. On peut aussi le détruire par excision parcellaire avec un petit davier -gouge. La scie à chaîne est inutile et pourrait blesser l'artère maxillaire interne.

Pour se mettre à l'abri du retour de l'ankylose, il faut ne pas faire une résection sous-périostée, mais inciser et détruire le périoste sur toute la partie accessible du col. On détache ensuite le ligament latéral externe. Le col sectionné, on saisit le fragment supérieur avec un davier; on le retourne; on le dépouille avec une petite rugine sur son bord postérieur et sa face interne et on achève par torsion la séparation de toutes les adhérences fibreuses. On enlève ensuite le ménisque interarticulaire. Mais cette manoeuvre n'est possible que lorsqu'il s'agit d'une ankylose fibreuse ou à ossifications périphériques et que le ménisque n'est pas sondé. Lorsqu'il y a ankylose complète avec fusion des os, il faut procéder autrement et enlever le condyle par excision parcellaire.

Si l'articulation est complètement soudée et qu'on ne puisse pas rompre l'ankylose, on devra donc avec le ciseau, le davier-gouge ou la cisaille, exciser sur place le condyle et toute la hauteur du col, comme nous l'avons fait dans l'observation CX. Dans le cas où l'on craindra le retour de l'ankylose à cause de l'ossification des tissus périphériques, il faudra faire une excision plus complète de la branche de la mâchoire.

PROCEDE OPERATOIRE POUR LA RESECTION ETENDUE DE LA BRANCHE MONTANTE ET L ABLA- TION DU CONDYLE ET DE L'APOPHYSE CORONOÏDE.

1er temps. Incision pour découvrir V angle de la mâchoire et relever le masséter. — L'incision qui part du lobule de l'oreille se dirige vers l'angle de la mâchoire et se continue à k centimètres sous le bord inférieur de l'os. Elle expose à couper la branche cervicale du facial. Il faut donc d'abord chercher le nerf dans le trajet de l'incision et, s'il s'y trouve, le protéger comme il a été dit plus haut. Dès qu'on est arrivé sur l'os, on désinsère le masséter qui s'implante très fortement sur la face externe au-dessus de l'angle de la mâchoire. On le soulève en haut avec la peau qui le recouvre. On découvre la branche montante jusqu'au dessus de sa partie moyenne, sans détacher le périoste.

2e Temps. — Section de la branche montante. — Ablation du fragment condylocoronoïdien. — Avec une forte cisaille qu'on dirige obliquement en haut vers l'échancrure sygmoïde, on sectionne la branche montante au-dessous du col. On saisit le fragment supérieur avec un davier, on le soulève, on le dénude aussi haut que possible et on l'arrache par torsion. On peut alors (en admettant une ankylose unilatérale) abaisser le maxillaire et rendre plus accessible l'apophyse coronoïde qu'on excise. On peut ensuite augmenter, si besoin est, la perte de substance en réséquant un peu plus de la branche montante.

Ce procédé n'est pas applicable quand le condyle est soudé à la cavité glénoïde. Il faut alors faire l'incision préauriculaire du premier procédé et laisser entre cette incision et l'incision inférieure un pont cutané contenant les branches du nerf facial.

Nous avons employé ce dernier procédé dans un cas où la mâchoire était immobilisée par une ostéite avec nécrose partielle du col. Grâce à la diminution des adhérences du périoste, le col et le condyle purent être facilement extraits.

Par ces deux procédés, on peut attaquer les diverses ankyloses temporo-maxillaires ; mais on devra s'attendre à des difficultés assez grandes dans les cas d'ankylose bilatérale accompagnés d'ossification irrégulière des tissus péri-articulaires s'étendant plus ou moins loin de l'articulation. Il faudra, de chaque côté, non seulement découper sur place le col avec le ciseau, mais enlever largement les ossifications parostales.

Les cas de fausse ankylose de la mâchoire, dus à l'hyperostose de la branche montante nécessiteront la résection totale de cette portion et même de la moitié latérale de l'os, si la lésion s'étend en avant.

4. "Résections ostéoplasliques du maxillaire inférieur dans les cas de perte de substance; réfection de l'arc par le déplacement d'un lambeau osseux emprunté au reste de l'os.

Nous avons autrefois proposé de réparer les pertes de substance du maxillaire par des lambeaux osseux taillés sur le bord libre d'une des portions restantes. On les ferait glisser entre les fragments et on les interposerait entre eux, en les fixant par des points de suture métallique. Le bord inférieur de l'os, épais, résistant et assez éloigné du canal dentaire et de la racine des dents, peut fournir la matière du lambeau dont la

nutrition sera assurée par la conservation de toutes les parties molles qui l'entourent. La scie à volant permet de le découper régulièrement en lui donnant l'épaisseur que l'on veut. Nous avions aussi eu l'idée de dédoubler une portion du maxillaire, de séparer sa table externe ou son bord inférieur, puis de transporter ce lambeau osseux entre les fragments et de le fixer sur chacun d'eux. Mais nous n'avons exécuté ces opérations que sur le cadavre, les beaux résultats obtenus par la prothèse nous ayant fait laisser ces projets à l'état de conception théorique.

E. — DES APPAREILS PROTHÉT1QUES APPLICABLES APRÈS LES ABLATIONS ET LES RÉSECTIONS DES MAXILLAIRES. — PROTHÈSE IMMÉDIATE.

La prothèse buccale a fait de très grands progrès depuis cinquante ans, et il n'est pas aujourd'hui de difformité par déficit osseux des maxillaires qu'un artiste habile ne parvienne à combler ou au moins à dissimuler. Les dentistes américains ont apporté de grands perfectionnements à cet art; et, dans ces trente dernières années, Preterre a construit des appareils très ingénieux et d'une adaptation remarquable aux diverses difformités. Dans tous les pays, du reste, on a rivalisé de zèle et d'habileté. Nous n'avons pas à nous occuper de ces appareils; nous voulons seulement parler ici d'une application nouvelle de la prothèse due à Claude Martin, médecin-dentiste à Lyon. Jusqu'ici on attendait pour placer un appareil prothétique que la plaie extérieure fût cicatrisée et que la plaie profonde parût en assez bonne voie pour ne plus amener d'accidents. Le plus souvent même, on attendait la guérison complète avant de penser à la prothèse, et l'on n'appliquait l'appareil que lorsque la plaie profonde était considérablement rétrécie par le rapprochement de ses parois ou déjà en partie oblitérée par le tissu cicatriciel. Il était alors souvent très difficile de masquer la difformité; il fallait par des applications d'appareils successifs regagner une partie du terrain perdu, et on n'arrivait jamais à une correction complète, surtout lorsqu'il s'agissait du maxillaire inférieur.

Claude Martin1 a eu alors l'idée de la prothèse immédiate; il a appliqué dans la cavité buccale, après l'ablation de l'os, et avant la suture de la plaie, un appareil en caoutchouc durci de même forme et de même dimension que l'os normal, afin de maintenir ou de rétablir la forme de la région. La prothèse devient ainsi non pas un élément du traitement consécutif et plus ou moins lointain, mais un temps de l'opération elle-même, puisque le chirurgien ne termine l'opération que lorsque l'appareil prothétique est posé.

1. Les procédés de la prothèse immédiate et les résultats obtenus par Claude Martin sont exposés dans le livre qu'il a fait paraître en 1889. De la prothèse immédiate appliquée à la restauration des maxillaires, etc. Paris, G. Masson.

Il y a vingt-cinq ans, nous avions déjà introduit dans la gaine périostique des moules de cire ou de gutta-percha pour maintenir la forme de l'os et servir de guide aux ossifications périostiques. Mais ces appareils, assez primitifs du reste, n'étaient pas fixés aux os et se déplaçaient facilement. Claude Martin a substitué aux moules dont nous nous servions des appareils plus résistants, mieux construits, faits en caoutchouc durci et creusés de trous et de canaux intérieurs pour faire des irrigations détersives; et surtout il les a fixés dans les parties saines de l'os ou sur les os voisins par des vis de platine qui sont bien tolérées quand on maintient l'asepsie de la plaie par des soins minutieux de propreté.

C'est la fixation de ces appareils sur les parois osseuses du foyer de la résection, sur les branches du maxillaire inférieur, dans les cas de résection de la partie moyenne, qui constitue l'innovation apportée par Cl. Martin. On peut aussi les fixer sur les dents ou les faire tenir par les saillies et les anfractuosités de leur surface, ou bien les appuyer par des ressorts sur d'autres parties des arcades dentaires.

Pour être prêt à tout événement, Martin construit d'avance un appareil plus grand que la partie qu'on se propose d'enlever, car on ne peut pas toujours prévoir quelles seront les limites delà résection. On est souvent amené à la faire plus étendue qu'on ne l'avait pensé tout d'abord. Avec un appareil plus grand, on coupe ce qu'on veut pour l'ajuster exactement à la perte de substance, quand la résection est terminée1.

Ces appareils s'appliquent aux deux maxillaires, mais c'est surtout pour les résections du maxillaire inférieur qu'ils rendent des services signalés. Ils ont de nombreux avantages: ils permettent la fixation de la langue par un fil métallique et empêchent sa rétrocession dans les cas où les attaches musculaires ont été coupées. Ils favorisent la déglutition et l'articulation des sons, s'opposent à l'écoulement de la salive et permettent dans quelques cas aux malades de s'alimenter dès le lendemain de l'opération. Ils préviennent les déformations immédiates et consécutives qui sont si difficiles à réparer quand la portion restante du maxillaire a été entraînée en dedans et en arrière par la rétraction cicatricielle.

Ces appareils, composés souvent de plusieurs pièces pour rendre leur ablation et leur replacement plus faciles, exigent les soins de propreté les plus minutieux. Grâce à ces soins, ils sont bien tolérés, mais on doit les surveiller constamment. Il faut qu'ils soient fabriqués en substances incorruptibles et non irritantes : le caoutchouc durci, bien préparé, réunit ces deux qualités. On les remplace plus tard par des appareils

1. Il y a cependant souvent inconvénient à placer un appareil prothétique de même dimension. D'après ce que nous avons vu chez plusieurs malades, il est avantageux d'adapter un appareil un peu plus petit; il est mieux toléré.

définitifs que l'habileté de l'artiste modifiera suivant les circonstances et les points d'appui donl il pourra profiter pour n'avoir plus besoin de les fixer par des vis. L'appareil définitif doit être mobile et pouvoir être enlevé facilement par le malade pour les soins de propreté.

Les clous de platine sont en général bien supportés. Grâce aux lavages antiseptiques, la petite plaie osseuse ne s'infecte pas et le tissu osseux peut même se condenser si bien autour des vis que leur extraction en devient difficile. La présence de ces corps étrangers ne provoque qu'un peu d'hyperostose, qui est sans inconvénient dans les opérations faites pour des traumatismes accidentels ou résultant de l'ablation des tumeurs bénignes. Mais nous redoutons toute irritation persistante de l'os dans les néoplasmes envahissants et surtout dans ceux qui ont eu préalablement une marche rapide. Nous préférons nous passer de tout appareil pénétrant, et dans le cas où la pièce prothétique ne peut pas être fixée par des points d'appui dentaires, nous abandonnons le malade à luimême. Dans les néoplasmes diffus en particulier, on ne peut jamais être sûr, malgré les larges excisions, de ne pas avoir laissé de tissu suspect dans la plaie. La présence d'un corps étranger ne peut alors que hâter le développement de ces germes latents.

§ III. Résections des os du nez. — Ostéotomies et résections temporaires pour l'ablation des tumeurs des fosses nasales.

Le nez ne sera qu'exceptionnellement le théâtre des résections proprement dites, en dehors des cas où sa charpente osseuse, envahie par une lésion organique, doit être retranchée.

On peut cependant avoir à réséquer, à la suite des fractures, des angles saillants et disgracieux, et exceptionnellement à diminuer la saillie du dos du nez produite par un développement exagéré de la cloison. Déviée à la suite de fractures, et gênant la respiration par une direction vicieuse, la cloison des fosses nasales réclame souvent l'excision d'une partie de son tissu pour être ramenée à la perpendiculaire nécessaire au libre exercice des fonctions des fosses nasales, c'est-à-dire au passage de l'air par les deux côtés à la fois.

Il ne peut guère être question de résections traumatiques; tous les fragments osseux, pourvu qu'ils tiennent par un filament de périoste, doivent être soigneusement conservés. Quant aux ostéites des os propres, des apophyses montantes, des cornets ; aux périchondrites de la cloison et des cartilages des ailes, elles sont dues le plus souvent à des causes diathésiques (syphilis, tuberculose) qui ne réclament qu'un traitement interne et des abrasions superficielles. La charpente du nez est tellement importante au point de vue de la forme, qu'il ne serait pas avantageux de l'exci-

ser dans le seul but d'abréger la durée d'une maladie dont la marche progressive doit, avant tout, être arrêtée par les moyens internes.

Quant aux périostites qui ont pour point de départ des inflammations du maxillaire (périostites d'origine dentaire), elles s'arrêtent généralement après l'avulsion de l'épine qui les entretenait, et s'il y a quelques portions de nécrosées, on les enlèvera en ménageant soigneusement toutes les parties saines. Il n'y a donc que les résections orthopédiques du nez qui mériteront une description spéciale. Mais si le nez réclame rarement de véritables résections, il est un des lieux d'élection de ces pseudo-résections que nous avons décrites dans nos généralités sous le nom de résections temporaires et de résections ostéoplastiques.

L'abaissement ou l'écartement latéral de l'auvent nasal sont des opérations indispensables pour aller à la recherche de certaines tumeurs profondes des fosses nasales.

Le découpage de lambeaux osseux revêtus de leur périoste est, d'autre part, la ressource la plus efficace pour fournir des points d'appui solides aux lambeaux cutanés dans la rhinoplastie.

A. — RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES DU NEZ DANS LES DÉFORMATIONS DE CET ORGANE. — ANGLE SAILLANT LATÉRAL; SAILLIE DORSALE EXAGÉRÉE; LONGUEUR EXCESSIVE DE L'ORGANE.

Ces résections seront pratiquées dans trois circonstances principales :

Lorsqu'il y a à retrancher un angle disgracieux ou une saillie anormale à la suite des fractures non réduites.

Dans le cas où, à la suite d'une syphilis ou d'une tuberculose survenues dans la première enfance, l'ouverture des narines antérieures est bouchée par une paroi solide, résultant de l'affaissement et de la soudure des diverses pièces osseuses ou cartilagineuses qui délimitent normalement cette ouverture.

Dans le cas enfin de déviation de la cloison, et principalement lorsque, par suite d'une double inflexion sur son axe vertical, les deux fosses nasales sont obstruées ou du moins trop rétrécies pour laisser passer l'air en suffisante quantité.

Les cicatrices étant très apparentes sur le nez, on ne devra faire des opérations pour remédier à des difformités qu'autant que ces difformités seront très choquantes et bien plus apparentes que la cicatrice qui suivra leur ablation.

Ces réserves faites, on peut par des sections et des excisions cunéiformes, pratiquées avec des scies très fines et délicatement maniées, rectifier les nez les plus déviés, en y ajoutant toutefois le redressement de la cloison qui est indispensable pour donner à l'organe sa rectitude et surtout pour la maintenir. Les fractures et les déviations consécutives de la cloison entraînent par elles-mêmes des déformations correspon-

dantes du nez. Il n'y a pas même de déviation permanente du nez sans déviation de la cloison. C'est surtout le déplacement de la cloison qui empoche après les fractures le redressement du nez, et c'est la même cause qui dans l'avenir augmentera la déviation et la rendra permanente.

Chez les enfants, les déviations latérales du nez se rectifient peu à peu, par le fait du développement du squelette après le redressement forcé ou graduel de la cloison. On redresse la cloison par fracture itérative, ou par excision de l'angle suivie du brisement forcé. On maintient consécutivement la rectitude de l'organe par des appareils intérieurs (tiges plates de laminaire introduites la nuit, alternativement dans l'une et l'autre narine, ou tiges d'ivoire adaptées à un appareil extérieur). L'angle proéminent, formé sur le dos du nez par la fracture de sa charpente, s'efface peu à peu et peut disparaître même tout à fait s'il s'agit d'un enfant au-dessous de dix ans.

A la suite de certaines fractures non réduites du nez, une pointe osseuse fait saillie sous la peau, la tend et constitue une difformité d'autant plus apparente que la peau tendue a un aspect blanc, luisant, qui tranche avec la coloration des parties voisines. On n'a alors qu'à découvrir la pointe osseuse et on en retranche tout ce qui dépassse le niveau du nez avec une scie fine d'horloger.

Lorsque le nez fait une saillie exagérée et a un volume anormal on pourra lui donner des proportions meilleures pour une excision cunéiforme qui ne laissera qu'une cicatrice peu apparente. On fera une incision en fer à cheval analogue à celle qui est figurée dans la figure 479 (dont le point culminant sera non pas à la racine du nez, mais sur la partie la plus saillante de la difformité), et l'on découpera un coin dont la base sera prise sur le dos du nez et la tranche dans les parties latérales.

C'est ce que nous avons fait une fois en opérant, par l'ostéotomie verticale et bilatérale , un sujet qui avait un nez démesurément long. Après avoir fait l'ablation du polype, nous découpâmes sur le nez abaissé un coin osseux de 4 millimètres de base, et le malade gagna à son opération non seulement d'être débarrassé de son polype, mais d'avoir un nez beaucoup mieux fait.

.Malgré ce résultat, nous n'engageons pas les chirurgiens à se lancer trop facilement dans ce genre d'opérations ; ce sont bien là des opérations de complaisance qui, par un manque de précision dans la coupe ou à la suite d'une complication quelconque, pourraient bien ne pas satisfaire complètement un malade exigeant. Ce n'est que dans le cas où le volume du nez est pour le porteur une cause de ridicule ou de mésaventures désagréables que nous les conseillerons formellement : on peut alors rendre un service réel.

Ceci nous conduit à la question la plus importante de ce chapitre,

aux ostéotomies et résections temporaires du nez pour l'ablation des tumeurs profondes.

B. — de l'abaissement du nez par l'ostéotomie verticale et bilatérale pour enlever

LES TUMEURS PROFONDES DES FOSSES NASALES, ET DES DIVERSES OPÉRATIONS DESTINÉES A ÉLARGIR LA VOIE D'APPROCHE.

Depuis longtemps on a cherché à atteindre les tumeurs des fosses nasales en agrandissant les ouvertures naturelles. Hippocrate fendait déjà la narine en incisant le cartilage de l'aile du nez. De nos jours, Chassaignac a imaginé de détacher latéralement le nez et de le faire pivoter sur un de ses bords latéraux, comme un volet. Malheureusement, dans ses premières tentatives, il avait eu l'idée inexplicable d'enlever en même temps, c'est-à-dire de sacrifier les os propres du nez1. Bientôt après (1859), Langenbeck détacha un os propre et l'apophyse montante en les laissant adhérer au périoste frontal. Il souleva les os détachés et pénétra par cette voie dans les fosses nasales. Lawrence, en 1862, se trouvant en présence de volumineux polypes muqueux du nez qui avaient distendu et aminci les os propres, détacha le nez de ses insertions inférieures, sectionna avec des cisailles l'apophyse montante et les os propres, et souleva ensuite le nez de bas en haut. L'opération de Chassaignac serait acceptable s'il se fût contenté de scier le nez latéralement sans enlever les pièces osseuses, comme E. Bœckel le proposa plus tard (1865). On ouvre simultanément les deux fosses nasales et l'on a ainsi deux voies d'exploration pour aborder le pharynx. L'opération de Langenbeck donne peu de jours, est longue, laborieuse et ne doit être citée que pour mémoire. Celle de Lawrence est bien meilleure ; mais le nez est privé de ses principales sources de nutrition qui lui viennent de sa partie inférieure, et, en arrêtant l'incision au niveau des sacs lacrymaux, on n'ouvre pas la partie supérieure des fosses nasales, celle qu'il est le plus difficile d'aborder et qu'il est le plus important de bien voir.

C'est sur ces entrefaites qu'ayant à enlever un polype naso-pharyngien et voulant éviter l'ablation du maxillaire, nous eûmes l'idée, non pas de relever le nez, comme l'avait fait Lawrence, mais de l'abaisser de haut en bas par un trait de scie commençant au point le plus reculé de la dépression fronto-nasale. Nous vîmes alors que par une opération simple, rapide, facile, sans danger pour la vitalité du nez, nous pouvions aborder les fosses nasales par leur point le plus élevé, nous rap-

1. Traité des opérations chirurgicales, 1861, t. II, p. 449. Chassaignac ne conservait que la peau et les cartilages du nez. Après avoir rejeté de côté ce lambeau cutanéo-cartilagineux, il perforait les apophyses montantes, d'une orbite à l'autre, passait une scie à chaîne, divisait la racine du nez, et enlevait l'auvent nasal par deux sections obliques allant du conduit interorbitaire, creusé par le perforateur, aux bords de l'orifice cordiforme des fosses nasales.

procher le plus possible de la tumeur et l'éclairer par une lumière directe.

Nous avons donné à cette opération le nom d'abaissement du nez par V ostéotomie verticale et bilatérale, et nous l'avons appliquée d'abord aux polypes naso-pbaryngiens et bientôt à toutes les tumeurs des fosses nasales. Les sarcomes, les tumeurs malignes du nez en ont bientôt même constitué une des indications les plus importantes à cause de leur fréquence. Nous avons pu de cette manière aller enlever des tumeurs jusque dans les sinus sphénoïdaux et voir suffisamment clair pour fouiller dans les points les plus reculés des fosses nasales.

1. Avantages de l'abaissement du nez au point de vue de la simplicité., de l'innocuité et de l'efficacité. — Rapidité de son exécution.

Nous avons pratiqué cette opération depuis 18641 quatre-vingt-dix fois environ. Nous ne les comptons plus aujourd'hui, et nous nous félicitons de plus en plus des services qu'elle nous rend.

Outre sa simplicité et sa facilité, qui ressortent d'un simple coup d'œil sur les figures 479 et 482, elle a l'immense avantage de ne jamais augmenter par elle-même la gravité de l'opération principale. Elle la diminue beaucoup, au contraire, en rendant l'extraction de la tumeur plus facile, plus sûre, plus rapide, et en permettant de parer immédiatement aux accidents qui peuvent survenir, et en particulier à l'hémorrhagie.

Elle est d'une telle simplicité qu'elle se réduit à un coup de bistouri et à un trait de scie. Et, chose importante, elle laisse une cicatrice linéaire qui s'efface peu à peu, et qui au bout de quelques années est à peine visible, lorsqu'on a fait la suture avec le soin et la précision nécessaires.

Nous avons revu récemment deux sujets opérés l'un en 1864, l'autre en 1872. Sur le premier, la cicatrice était tellement fondue avec les chairs voisines que nous eûmes quelque peine à reconnaître notre opéré bien qu'il se fût placé en face et très près de nous. Quant à la cicatrice du second, elle était un peu plus visible, mais, à la distance de deux mètres, on l'apercevait à peine.

Nous insistons sur l'effacement progressif de la cicatrice et son peu d'apparence au bout de quelques années, parce que c'est là une objection qu'on nous a souvent faite. Cette objection ne pouvait, du reste, avoir aucune valeur en elle-même, car la cicatrice que laisse notre pro-

1. Cette opération a été décrite pour la première fois dans la Gazette médicale de Lyon, 15 août 1864, par M. le Dr Viennois. Elle fut bientôt après le sujet d'une thèse de Muzeau, présentée à Montpellier en 1865. Une nouvelle thèse sur le même sujet a paru en 1882, Traitement des tumeurs des fosses nasales, par M. Spréafico (d'Oran). Thèse de Lyon.

RÉSECTIONS ET ABLATIOi\DES OS DE LA FACE. 815

cédé est équivalente à celle des procédés de Lawrence et Chassaignac, et moins apparente que celle des autres opérations préliminaires qu'on pourrait lui opposer.

Notre opération peut être renouvelée plusieurs fois sur le même sujet sans laisser de cicatrices beaucoup plus apparentes. On suit toujours la même ligne d'incision ou à peu de chose près, et il en résulte, seulement dans les premiers temps, un bourrelet périostique plus saillant et un épaississement plus grand des os propres à ce niveau. L'hyperplasie périostique et un cal plus volumineux sont la conséquence prochaine de ces sections successives. Mais à la longue ce bourrelet s'efface. Nous avons, il y a quelques années1, opéré trois fois un malade atteint de polype naso-pharyngien, et sur deux sujets atteints de sarcome envahissant, nous avons ouvert quatre fois les fosses nasales. On pourrait, si besoin était, renouveler plus souvent l'opération. On abat le nez comme autrefois on ouvrait la veine pour une saignée. Jamais nous n'avons vu la réunion faire défaut, bien que nous ayons été obligé dans deux cas de retarder la suture de douze et vingt-quatre heures, par crainte d'unehémorrhagieque nous voulions être prêt à réprimer en tenant la porte ouverte.

Voici du reste la description de l'opération ; nous en démontrerons mieux ensuite les autres avantages :