DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR L'ABAISSEMENT DU NEZ

'1er temps. Incision de la peau et section verticale de la charpente de l'auvent nasal. — On fait une incision en forme de fer à cheval, commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin, jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez. Cette incision va du premier coup jusqu'à l'os. On prend alors une scie à laine étroite (la scie d'horloger a l'avantage de la finesse; celles de Butcher ou de Faraheuf permettent de donner à la lame l'inclinaison que l'on veut), et l'on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de la plaie extérieure. On arrête la scie dès qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison

1. C'est un malade que nous étions allé opérer à Paris, en 1868, à l'hôpital Beaujon, dans le service de A. Richard, en présence de Nélaton, de Dolbeau, etc. Il avait été préalablement opéré 18 fois par arrachement du polype ou cautérisation à travers une ouverture de la voûte palatine, faite par le procédé de Nélaton. L'état exsangue du malade ne nous permit pas de faire un nettoyage des fosses nasales aussi minutieux que l'eussent exigé les implantations multiples du polype. Nous fûmes donc obligé de lui abaisser encore deux fois le nez pour enlever les prolongements antérieurs et intra-liygmoriens que la brèche palatine ne permettait pas d'apercevoir. Une dernière opération fut faite sans abaissement du nez. Nous avions constaté la transformation angiomatcuse du polype ; une tumeur pulsatile , en grande partie réductible, d'aspect violacé s'était formée au devant de l'apophyse basilaire en empiétant un peu à droite. Nous l'attaquâmes par le fer rouge et nous introduisîmes des flèches de Canquoin dans les trajets des cautères. La guérison fut définitive après cette opération que nous n'avions pas entreprise sans une certaine crainte. Nous avions tout préparé pour lier la carotide rapidement. Heureusement le fer au rouge sombre n'amena qu'une perte de sang insignifiante.

ou les cartilages des ailes; on le renverse en bas, et l'on fait la ligature des branches des artères fronto-nasales qui donnent en jet.

2e temps. Mobilisation de la cloison. — L'ouverture antérieure des fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explorer la région naso-pharyngienne ; aussi faut-il mobiliser la cloison. Souvent elle est déjetée à droite ou à gauche par le polype luimême ; elle est même quelquefois usée en partie. Aussi est-il facile de la déjeter par l'introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux,

Fig. 479. — Incision pour l'abaissement du nez. — Les branches latérales de l'incision sont sur le même plan vertical afin que la scie puisse être manœuvrée avec rapidité et sûreté, et que la cicatrice soit symétrique.

à la partie supérieure ou à la partie inférieure, est utile pour la mobiliser en masse ; mais le déjettement avec les doigts seuls n'a pas d'inconvénients, et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse. Lorsque le nez a été élargi et repoussé en avant par le développement d'un polype unilatéral, la cloison a été usée ou déjetée de l'autre côté, et il n'est pas nécessaire de s'en occuper.

5e temps. Extraction du polype. — Avec le doigt introduit par les narines on s'assure de l'implantation du polype; on délimite ses adhérences et ses prolongements; on l'arrache ensuite par l'ouverture nasale avec les fortes pinces à dents (que Mathieu père nous avait construites dans ce but), et l'on rugine la base d'implantation, lorsque le polype siège sur l'apophyse basilaire, ce qui est le cas habituel. Dans ce dernier temps de l'opération, l'index gauche est introduit par la bouche pour diriger les instruments.

Toutes les formes de nez ne sont pas également favorables pour cette opération : les nez étroits, resserrés, laissent peu d'espace pour le passage du doigt ; mais en refoulant la cloison et en sacrifiant au besoin les cornets, on se crée toujours un espace suffisant. Il ne faut pas juger

d'ailleurs cette question par les données seules de l'anatomie normale. La présence du polype change les conditions topographiques ; plus il est gros, plus il a dilaté le passage, surtout s'il s'avance en avant par les fosses nasales ; et alors l'ouverture antérieure de ces cavités peut être le double ou le triple de l'état normal. Quand un polype est volumineux et ramifié, il est rare qu'il n'y ait pas un prolongement antérieur. Nous n'appliquons pas, du reste, cette opération aux fibromes qui sont seulement pharyngiens et ne s'avancent pas dans les fosses nasales. Nous opérons ces derniers sans opération préliminaire, quand ils sont pédicules, ou bien par la division longitudinale et médiane du voile du palais.

Une des grandes difficultés de cette opération, comme de toutes les opérations qui ont le même but, c'est l'arrachement du polype. Le tissu fibreux est si solidement implanté dans l'os, qu'on fausse les pinces de Museux les plus solides. Nous avons fait construire des tenettes à dents perpendiculairement implantées dans les mors, d'une grande force, et encore nous est-il arrivé de les fausser.

C'est, en présence de ces difficultés que nous nous félicitons d'avoir adopté un procédé qui permette d'aborder facilement et directement le polype. L'éradication du polype est souvent insurmontable quand on ne peut exercer des tractions dans une direction favorable. Or, à ce point de vue, aucune voie n'est préférable à l'ouverture antérieure des fosses nasales. On lire directement à soi et dans les meilleures conditions de commodité, de force et de sécurité pour les organes voisins.

La ligature, l'anse galvanique, l'écrasement linéaire, nous paraissent des complications opératoires et des moyens tout à fait illusoires quand il ne s'agit pas de polypes nettement pédicules. En admettant qu'on puisse appliquer le lien constructeur d'une manière à peu près satisfaisante, on laisse toujours en arrière la base et une partie du pédicule. Ce n'est que dans les cas où le polype a pénétré dans le crâne que l'arrachement est contre-indiqué. Mais si l'on a pu diagnostiquer cette complication, il faut s'abstenir de toute opération. Quand les hémorrhagies forcent à intervenir, on sectionne le polype avec des ciseaux, s'il est pédicule; s'il est sessile, on l'attaque sur place par l'électrolyse.

Ce n'est pas l'arrachement, ni même la section du polype avec l'instrument tranchant qui amènent l'hémorrhagie (le tissu propre du polype n'est habituellement pas très vasculaire), ce sont surtout les déchirures de la muqueuse qui le recouvre ou des parties qui l'entourent. Cette hémorrhagie est beaucoup plus abondante, et peut devenir très dangereuse, quand on cherche à extraire le polype sans opération préliminaire ou par une brèche insuffisante.

Dans notre opération, quand l'hémorrhagie est très abondante, on l'arrête immédiatement par le tamponnement direct. On introduit une éponge dans les fosses nasales jusque dans le pharynx ; on la comprime

et le sang s'arrête. On suspend l'opération quelques instants et on la reprend ensuite.

L'introduction du doigt indicateur gauche par la bouche, jusque dans le pharynx, est un guide précieux pour reconnaître et saisir les lobes de la tumeur, et éviter les tâtonnements des pinces et les déchirures de la muqueuse qui sont la principale cause des hémorrhagics.

Les avantages de notre procédé sont aussi évidents pour le nettoyage des fosses nasales dans les cas de sarcome mou et envahissant. On peut, parce qiïon voit bien ce qu'on fait, gratter, abraser, ruginer la base du crâne, ce qu'on ne pourrait faire sans de graves dangers en introduisant les instruments par les voies naturelles. Nous avons souvent opéré des malades atteints de lésions épithéliales ou sarcomateuses, et souffrant horriblement de céphalalgie à cause de la propagation du néoplasme dans les sinus frontaux ou sphénoïdaux. Par le nettoyage des fosses nasales à travers l'ouverture antérieure, nous enlevons les douleurs et leur donnons quelquefois une survie inespérée.

2. Modifications du procédé destinées à agrandir le champ opératoire par l'ouverture simultanée des sinus maxillaires.

Une opération préliminaire doit être, autant que possible, simple, facile et rapide, surtout quand l'opération principale qu'elle a pour but de préparer sera en elle-même longue, laborieuse et dangereuse par le temps qu'elle exige et la perte de sang qu'elle peut occasionner. C'est pour cela que nous avons renoncé, pour l'extraction des tumeurs des fosses nasales, aux opérations compliquées, telles que celles qu'avaient proposées Huguier, Langenbeck et Jules Roux, qui sont par elles-mêmes des opérations longues, difficiles, et graves par conséquent, quand on opère des sujets affaiblis qu'il faut débarrasser le plus promptement possible.

Bien que nous abordions les fosses nasales par leur sommet, c'està-dire par le point le plus rapproché de la paroi pharyngienne, il peut dans quelques cas être très avantageux de se rapprocher encore davantage de l'implantation des fibromes ou des diverses tumeurs. On doit donc se demander si, en procédant autrement que nous venons de le décrire, on n'atteindrait pas plus facilement ce but. On doit d'abord porter la section le plus possible en arrière, en retirant avec des érignes la lèvre postérieure de la plaie et en la faisant aboutir en bas, non pas sur le bord de l'orifice osseux des fosses nasales, mais en arrière de ce bord, dans la substance du maxillaire lui-même. On fracture ensuite ou l'on fait sauter avec le ciseau le pont intermédiaire pour rendre le nez mobile. On peut aussi, comme l'a recommandé très judicieusement Farabeuf1, faire le trait de scie convexe en arrière. En se servant d'une

i. Précis d'opérations chirurgicales, p. 887 et %. 679.

scie fine et étroite, on dirige le trait comme on veut, et Ton a une ouverture légèrement plus large et qui, dans tous les cas, se rapproche un peu plus de la paroi postérieure des fosses nasales. La section verticale, oblique en arrière ou courbe, a l'inconvénient, lorsqu'elle est simple, de ne pas ouvrir les sinus maxillaires; il peut être indispensable cependant d'aller vider ces cavités.

Pour remplir ce desideratum, on n'a qu'a diriger la section des os

Fig. 480, — Incision cutanée dans la direction de laquelle les os seront divisés par un simple trait de scie.

Fig. 481. — Aspect de la face après l'abaissement du lambeau ostéo-cutané. — Les sinus maxillaires et les méats moyen et inférieur sontlargement ouverts, a, fosses nasales; b, sinus maxillaires; c, cavité buccale.

plus en arrière et toujours par une simple incision cutanée, suivie d'un trait de scie unique, c'est-à-dire par une opération rapide et facile. On peut abattre ainsi toute la partie proéminente des deux maxillaires, ouvrir du même coup les sinus et se rapprocher encore de 2 centimètres de la base d'implantation des tumeurs. La section doit passer en avant des trous sous-orbitaires et aller aboutir à la première grosse molaire, qu'on aura eu soin d'arracher préalablement pour ne pas gêner l'action de la scie. On ne lèse, de cette manière, aucun organe important ', et, en un temps très court, on a plus de jour que ne peuvent en

1. Sauf des rameaux nerveux (nerfs dentaires antérieurs, ramifications internes du sousoibitaire, ramifications antérieures du facial).

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 52

donner toutes les résections du maxillaire supérieur préconisées jusqu'à ce jour.

Voici la description de cette opération. Les figures 480 et 481 en font immédiatement comprendre, du reste, les avantages au point de vue de l'accessibilité des cavités naso-pharyngiennes.

DESCRIPTION DU PROCEDE OPERATOIRE POUR OUVRIR D UN SEUL TRAIT DE SCIE LES FOSSES NASALES ET LES SINUS MAXILLAIRES.

On commence à enlever les premières grosses molaires pour ne pas être arrêté par les racines de ces dents quand la scie arrivera à leur niveau.

Du point le plus reculé de la racine du nez, on fait partir une incision qui se dirige en bas et en dehors, de manière qu'elle passe à 5 centimètres en arrière de l'aile du nez et s'arrête en bas au niveau de la première molaire, en avant du canal de Sténon. On s'assure préalablement de l'ouverture interne de ce conduit pour diviser la joue en avant. L'organe important à éviter dans le trajet de l'incision, c'est le nerf sous-orbitaire dont on coupe nécessairement les ramifications internes, mais dont on doit préserver les rameaux externes et postérieurs. On lie les artères au fur et à mesure qu'on les divise.

L'incision faite symétriquement des deux côtés jusqu'à l'os et les lèvres de la plaie étant écartées par des érignes, on donne un trait de scie dans le sens de l'incision extérieure, en ayant soin de ne pas diviser le trou sous-orbitaire, mais de se tenir en avant. On arrive alors jusqu'à l'alvéole de la première molaire et on divise la voûte palatine et le rebord alvéolaire de l'os de manière à déterminer un vaste lambeau ostéo-cutané qu'on renverse en avant dès que le maxillaire est sectionné (fig. 481).

En se servant d'une lame de scie étroite, on peut diriger sa section comme l'on veut, et, au-dessous du trou sous-orbitaire, la porter d'abord plus en arrière pour ouvrir plus largement les sinus, puis la ramener un peu en avant pour ne pas dépasser la première molaire.

La section faite, on procède à l'ablation de la tumeur et de ses prolongements, comme il a été dit pour notre procédé type.

Cette opération est effrayante au premier abord, dès qu'on a renversé le lambeau; mais il suffit de le relever et la difformité disparaît aussitôt. Quelques points de suture serviront à le fixer, et comme il sera largement nourri par les deux coronaires, on n'aura pas d'inquiétude sur sa vitalité.

On peut avoir à peu près le même jour sans sectionner la voûte palatine. Pour cela, on fait la première incision dans la même direction que pour le dernier procédé, mais on l'arrête au niveau du point le plus inférieur des ailes du nez. De l'extrémité inférieure de cette première incision, on en fait partir une autre qui se dirige horizontalement en avant jusqu'à la rencontre des ailes du nez. On dirige ensuite un trait de scie, dans le sens et jusqu'à la limite inférieure de l'incision supérieure; puis, au niveau de l'aile du nez, on introduit d'un côté à l'autre, à l'extrémité antérieure de l'incision horizontale, une scie à guichet ou une lame fine de la scie tournante qu'on monte sur son arbre, et l'on

pratique le sciage des os d'avant en arrière jusqu'à la rencontre de la première section osseuse. Il résulte de cette opération un lambeau ostéocutané comprenant le nez et la partie antérieure du maxillaire supérieur. On tire ce lambeau en avant, on l'abaisse et l'on voit les fosses nasales

et les sinus maxillaires largement ouverts

Fig. 482. — Direction de l'incision et du Fig.485. — Procédé pour pénétrer dans les trait de scie pour l'abaissement de Van- fosses nasales par une ouverture plus large vent nasal, d'après le procédé type que et ouvrir par le trait de scie les sinus nous avons précédemment décrit. maxillaires, sans intéresser la cavité buc-

cale. — L'opération consiste dans une résection temporaire des os du nez et d'une partie du maxillaire. Les os sont sciés dans la direction des incisions cutanées; on délimite ainsi un V ostéo-cutané, dont la pointe est en arrière au-dessus des racines de la première molaire. On fait le trait de scie supérieur plus oblique en bas et en arrière que dans la première opération. Quant au trait de scie horizontal, qui peut être plus ou moins abaissé, on le tient à une hauteur suffisante pour ne pas rencontrer les racines des dents.

Ce procédé est plus long, moins simple que le précédent; la saillie postérieure du lambeau osseux est gênante pour la manœuvre du doigt explorateur et des instruments, mais on ne coupe pas la voûte palatine et on ne pénètre pas dans la cavité buccale, qui est laissée intacte.

Nous avons donc plusieurs procédés, dérivés du même principe, pour élargir la voie nasale et rendre le pharynx plus facilement abordable ; mais hâtons-nous de dire que ces deux derniers procédés, que nous avons imaginés depuis longtemps1, ne nous ont pas encore servi, et que la simple ostéotomie du nez en avant des sinus nous a toujours suffi, grâce à des trépanations ou excisions osseuses complémentaires, qui nous ont paru plus simples et moins défectueuses, et ont été tout aussi efficaces qu'auraient pu l'être les derniers procédés :

1. Ce dernier était déjà décrit dans le Traité de la Régénération des Os, auquel sont empruntées les figures 482 et 483.

Nous avons élargi la voie nasale en faisant des brèches latérales, en ouvrant les sinus et en excisant avec de forts daviers-gouges toute la partie antérieure du maxillaire qu'il est facile d'aborder. Dans ce but, on agrandit les extrémités de l'incision en fer à cheval, et on détache le périoste avec toute l'épaisseur des parties molles au niveau de la fosse canine.

Nous faisons ainsi des trouées, des brèches au maxillaire, sans enlever les pièces fondamentales de sa charpente, celles qui assurent la forme du visage, soutiennent et protègent les organes voisins (apophyses montantes, malaires, rebord orbitaire). Les éléments essentiels du squelette de la face étant alors conservés, le nez relevé trouvera un support suffisamment solide, et l'on n'aura pas plus de difformités qu'après notre procédé usuel. De plus, l'opération d'approche étant faite sur des parties découvertes et superficielles, on sera encore plus facilement maître des hémorrhagies que lorsque les cavités nasale et buccale sont moins largement ouvertes1.

C. — DES RÉSECTIONS OSTÉOPLASTIQUES DU NEZ. — OSTÉOPLASTIE PÉRIOSTIQUE ET OSSEUSE TOUR LA RESTAURATION DU NEZ. — RHINOPLASTIE SUR SUPPORT MÉTALLIQUE.

Ces opérations ne sont que des pseudo-résections. Elles diffèrent des vraies résections en ce qu'on ne retranche rien, et des résections temporaires en ce qu'on ne remet pas les fragments osseux dans leur situation primitive, mais qu'on s'en sert au contraire pour reconstruire un organe déformé ou absent. Ce sont les seules opérations auxquelles on doive réserver le nom d'ostéoplastie.

C'est là un sujet très intéressant au point de vue de la rhinoplastie, mais ce serait sortir de notre cadre que de l'envisager dans ses détails. Nous nous contenterons de renvoyer à nos généralités, et d'ajouter quel ques règles sur les moyens de tirer parti des ressources que nous offrent la région du nez et les régions voisines pour trouver les éléments d'une reconstruction osseuse.

Nous avons essayé de refaire une arête osseuse avec des lambeaux de périoste frontal (ostéoplastie indirecte ou périostique), mais nous n'avons jamais réussi a obtenir une tige continue et assez résistante pour former un support rigide. Nous avons eu des lambeaux plus durs, plus

1 . Rouge (de Lausanne) a proposé il y a quelques années (Nouvelle méthode pour le traitement chirurgical de l'ozène, Lausanne, 1875) de pénétrer dans les fosses nasales en détachant les insertions de la lèvre supérieure par une incision faite dans le sillon gingivolabial. Par la même incision, il détache les insertions du septum cartilagineux à l'épine nasale, et latéralement celles des cartilages des ailes du nez. Ce procédé a l'avantage de ne pas faire d'incision à la peau, mais s'il est suffisant pour l'ozène, comme le démontrent les observations de Rouge, il donne trop peu de jour et d'aise pour opérer les fibromes naso-pharyngiens et les autres tumeurs profondes des fosses nasales.

résistants, mais toujours fibreux, sauf quelques aiguilles osseuses sans consistance. Nous avons vu, du reste, que chez les animaux le périoste crânien ne se comporte pas comme le périoste des grands os des membres, et que chez le lapin, par exemple, nous n'avions jamais pu le faire ossifier en le déplaçant et le greffant.

Aussi avons-nous été obligé de recourir à d'autres moyens pour augmenter la consistance du nez. Nous l'avons soutenu, en découpant des lambeaux osseux sur le maxillaire, sur les os propres du nez euxmêmes, et sur le crâne (ostéoplastie directe ou osseuse), ou bien nous avons cherché à consolider le nouvel organe par un double plan de lambeaux cutanés ou cutanéo-périostiques.

C'est en combinant les deux méthodes d'ostéoplastie (périostique et osseuse), que nous avons pu obtenir nos meilleurs résultats. En bâtissant le nez avec des lambeaux osseux associés à des lambeaux périostiques, nous avons vu ces derniers lambeaux se durcir et garder une consistance osseuse. Nous avons retrouvé au bout de douze ans la même consistance du nez sur un malade dont nous avons publié l'observation dans le Traite' de la régénération des os1.

Il est bien difficile, en dehors d'une autopsie minutieuse, de déterminer, en pareil cas, l'origine et le degré réel des ossifications nouvelles; il faut être très réservé à cet égard, lant il y a des causes d'erreur dans l'examen fait sur le vivant. C'est encore ici qu'il faut invoquer l'hypothèse de l'action de présence pour expliquer l'ossification du périoste qui reste fibreux lorsqu'il est seul, et qui, au contact d'un lambeau déjà ossifié, d'un véritable tissu osseux hyperplasié par l'irritation traumatique, reprend lui-même et conserve ses propriétés ossifiantes, de manière à fournir une lamelle osseuse stable.

Nous avons vu déjà que certains lambeaux osseux, déplacés et implantés dans des régions voisines, sont exposés à se résorber, malgré leur union au reste du corps par un pont périostique; aussi doit-on éviter de tailler des lambeaux osseux en les isolant des parties molles qui les entourent. Il faut les déplacer en même temps que ces parties qui leur fournissent normalement leurs éléments de nutrition. On ne peut pas toujours, sans doute, conserver la continuité du lambeau osseux avec la peau ou une couche épaisse de tissus vasculaires, mais il faut réaliser cette condition autant que possible; car, malgré la greffe d'un lambeau osseux et l'union vasculaire qui s'établit entre le transplant et les parties voisines, cette vascularisation peut être insuffisante pour entretenir une nutrition régulière dans l'avenir. Quand on opère sur des os déjà atrophiés ou altérés par une lésion pathologique antérieure.

1. T. II, p. 469. — Observation déjà publiée en 1864, dans la Gazette des hôpitaux, pai M. Viennois.

on doit particulièrement craindre de les voir disparaître peu à peu par résorption progressive.

Sans entrer dans les détails de la rhinoplastie, nous dirons que c'est dans deux catégories de difformités du nez que l'ostéoplastie est applicable : lorsque le nez est enfoncé, comme aspiré vers les fosses nasales, après la destruction de la cloison, des cornets et d'une partie des os propres ; lorsque le nez est détruit par un traumatisme ou rongé par une lésion diathésique quelconque.

Dans le premier cas, il s'agit de relever le nez, de lui trouver un support permanent et définitif. Après avoir séparé les os propres ou ce qui en reste, il faut les relever sur la ligne médiane, les accoler face à face, et si la disposition des parties le permet, les soutenir par des lambeaux ostéo-muqueux pris sur les apophyses montantes et placés devant l'ouverture des fosses nasales comme des traverses de soutien.

Dans le cas où ce qui reste des os propres du nez avec les apophyses montantes ne forme qu'une masse informe, dans laquelle on ne retrouve plus la structure primitive, c'est-à-dire les lignes de séparation de ces divers os, il vaut mieux les laisser en place et rebâtir le nez pardessus au moyen d'un double plan de lambeaux : un lambeau frontal qu'on peut doubler de périoste et qu'on insinue ensuite sous la peau du nez relevée en pont. On peut de cette manière obtenir des résultats que nous nous garderons bien de déclarer admirables, mais qui nous paraissent suffisants pour que le malade et le chirurgien soient satisfaits l'un et l'autre.

Les nez détruits dans leur partie saillante présentent les difficultés les plus grandes, et à un certain degré même la difformité est irréparable. Nous ne parlons pas de la destruction d'une des parties latérales du nez qui constitue un cas simple et du ressort de la rhinoplastie cutanée. Nous n'avons en vue que les nez dont les cartilages (ailes et lobule) et le squelette osseux sont détruits en totalité ou en partie.

Pour arriver à un résultat acceptable au point de vue esthétique, il faut d'abord allonger le nez, c'est-à-dire le faire descendre en conservant tout ce qui peut servir à lui redonner sa saillie.

Si les ouvertures accidentelles des fosses nasales sont bordées par une peau souple, si elles ne sont pas rétrécies par un tissu cicatriciel, on peut arriver par l'ostéoplastie à construire un nez acceptable. Nous avons eu recours à deux procédés principaux : le dédoublement d l'auvent nasal, c'est-à-dire le détachement d'un os propre du nez qu< nous faisons descendre et que nous fixons bout à bout par un poin de suture métallique avec l'autre os laissé en place. On peut ainsi allonger le nez de 20 à 25 millimètres. 11 faut en outre lui trouver un support, et c'est là le point délicat de l'opération. Dans ce but, nous

avons déplacé un lambeau do la cloison avec l'os nasal et nous l'avons infléchi et fixé en avant, ou bien nous avons découpé des supports, des traverses de soutien sur les os voisins.

Le second procédé consiste dans le déplacement du rebord osseux ou ostéo-cartilagineux qui délimite l'ouverture accidentelle des fosses nasales et qui, abaissé et fixé horizontalement, devra servir de support au lobule du nez. On détache ce rebord de haut en bas, d'un trait de scie, en le laissant se continuer latéralement avec la peau des joues par un pédicule aussi bien nourri que possible. Ce pédicule est la charnière sur laquelle on fait pivoter l'arc osseux de haut en bas. On comble ensuite l'intervalle laissé entre le front et le nouveau contour des narines par un double plan de lambeaux : un lambeau frontal, doublé de périoste, et renversé au-devant des fosses nasales de manière que sa face profonde devienne superficielle, et deux lambeaux latéraux qu'on rapproche delà ligne médiane et qui recouvrent le lambeau frontal. Le nez est ainsi constitué à sa partie moyenne par une couche épaisse de parties molles dont la longueur et la saillie seront maintenues par l'arc ostéo-cartilagineux dont on s'est servi pour assurer la taille du lobule et le contour inférieur des narines.

Malheureusement l'irrégularité de l'ouverture des fosses nasales après la destruction de la partie saillante du nez par le lupus, la syphilis ou toute autre cause, ne permettra que rarement de découper un arc complet, continu et assez régulier pour redonner au lobule sa saillie naturelle et aux narines un pourtour symétrique. C'est alors qu'il faut se contenter de détacher de chaque côté un lambeau osseux, qu'on infléchira en bas, qu'on laissera apparent s'il est recouvert d'une peau souple et de couleur normale, mais qu'on interposera, dans le cas contraire, entre les plans de lambeaux cutanés pour les soutenir et leur donner la résistance nécessaire. La difficulté est toujours de trouver un point d'appui fixé à ces arcs-boutants latéraux. Si la cloison reste, on les appuie sur elle; si elle manque complètement, on ne peut que les appuyer l'un contre l'autre, en les fixant aux lambeaux cutanés après avoir avivé la face qui doit être en contact avec ces derniers.

Il n'y a pas sous ce rapport deux rhinoplasties qui se ressemblent, et ce serait sortir de notre sujet que d'entrer dans les détails techniques que nécessiterait la description de ces opérations. Tout ce que nous voulons démontrer ici, c'est l'utilité et la persistance des lambeaux osseux. Il y a là une véritable ressource qui recule les limites de l'autoplastie et qui donne des résultats permaments et, dans tous les cas, infiniment plus stables que la rhinoplastie cutanée.

Quant à la saillie du lobule, nous la reconstituons généralement avec l'extrémité du lambeau frontal replié sur lui-même, soit en dehors, soit

en dedans, selon que nous avons tordu le lambeau cutanéo-périostiquc ou que nous l'avons simplement renversé de haut en bas1.

L'arc osseux ou ostéo-cartilagineux, infléchi en bas pour donner au contour inférieur du nez une forme stable, tend toujours plus ou moins à remonter. 11 faudrait, pour empêcher cette réascension, le fixer de chaque côté sur les maxillaires par un cal osseux; mais ce n'est guère possible, car le cartilage des ailes du nez constitue généralement la partie qui sert de charnière et reste en rapport avec les maxillaires. Nous avons revu des opérés au bout de quelques années avec le nez un peu relevé, mais encore régulier et de forme très satisfaisante. Les traverses osseuses servaient toujours à empêcher l'affaissement des narines.

Parmi ces opérés, il en est un, dont la rhinoplastie date de dix ans et dont il nous paraît intéressant de faire apprécier l'état actuel. Nous l'avons revu en 1888, et nous avons constaté alors que, malgré une diminution sensible dans sa saillie, le nez avait conservé une forme très régulière et toute sa perméabilité. Le malade respirait très librement, se mouchait comme à l'état normal, et sentait parfaitement les odeurs. Il nous fut impossible malheureusement de le faire photographier à ce moment, et nous ne pouvons aujourd'hui représenter ici que le résultat de l'opération au bout de cinq mois. Mais tout nous fait espérer que cette démonstration pourra être donnée dans le chapitre final. Nous venons de retrouver l'adresse de notre opéré, et nous mettrons plus loin la figure du malade, après dix ans, en présence du masque qui le représente après cinq mois. Les figures 484 et 485 nous donnent déjà : la première, le degré de la difformité, et l'autre, l'aspect du nez cinq mois après la rhinoplastie. Par l'addition d'une troisième figure, la démonstration sera complète. Nous tenons d'autant plus à la rendre telle que les démonstrations de ce genre sont rares et que, dans les publications sur la rhinoplastie, nous ne connaissons guère de figures représentant le sujet dix ans après l'opération. C'est généralement au bout de quelques semaines qu'on se plaît à présenter ses opérés au public.

Indépendamment de l'abaissement de l'arc ostéo-cartilagineux que nous avons pu découper sur le bord de l'ouverture des fosses nasales, nous avons essayé d'augmenter consécutivement la solidité du nez par la transplantation d'un lambeau osseux pris sur le tibia et destiné à renforcer le clos du nez; nous l'avons introduit entre les deux plans de lambeaux. La plaie s'infecta et le lambeau osseux fut éliminé; il ne

1. Une malade, opérée depuis 1875 par ce procédé, aun lobule du nez presque aussi régulier et aussi résistant qu'à l'état normal, et si ce n'étaient quelques poils qui poussent encore sur la partie terminale de lambeau (cette extrémité est aujourd'hui à deux centimètres au-dessus de la pointe du nez et occupait autrefois la partie supérieure du front) on ne se douterait jamais que ce lobule ait été emprunté à 14 centimètres plus haut.

resta que le périoste qui produisit une aiguille osseuse de 7 ou 8 millimètres. Quelque temps après, nous greffâmes de petits fragments de tissu ostéo-cartilagineux, pris sur le coude d'un enfant que nous opérions

Fig. 484 et 485. — Ostéoplastie appliquée à la restauration du nez. — Abaissement du rebord osseux de l'ouverture antérieure des fosses nasales pour maintenir la forme et a saillie du nouvel organe et empêcher le resserrement des nouvelles narines

Fig. 484. — Avant l'opération. — Le pourtour de l'ouverture antérieure des fosses nasales, osseux en haut, ostéo-cartilagineux en bas, était très irrégulier. Les os propres du nez avaient été détruits en grande partie. Cette lésion était le résultat d'un lupus? qu'on avait traité par des applications de caustiques énergiques.

Fig. 485. — Apres l'opération. — Forme et. proportions du nez 5 mois après l'opération.— Nous avons revu le malade en 1888. Le nez s'était légèrement relevé et un peu atrophié, mais il conservait encore une excellente forme et le malade respirait très librement. Voyez le chapitre final pour la forme du nez après dix ans.

d'une ankylose osseuse. Ces fragments se sont ossifiés, mais ne se sont nullement accrus. Nous les avons retrouvés au bout de sept ans, un peu diminués de volume, quoique ayant toujours la même consistance. Ils étaient disséminés le long du dos du nez, sans former une tige continue.

Nous exposons seulement ici l'idée générale de l'ostéoplastie appliquée à la restauration du nez, en indiquant les avantages de la combinaison des deux méthodes, l'ostéoplastie directe et l'ostéoplastie indirecte; mais nous ne pouvons entrer dans les détails techniques et minutieux

S2fi RESECTIONS DES OS DE LA TÈTE ET DU TRONC.

des opérations successives, préparatoires ou correctrices, que peuvent exiger des déformations très variables en elles-mêmes. On doit tirer partie de tous les restes de l'ancien nez et les faire servir à la restauration autoplastique de l'organe. Nous réservons ce sujet pour un travail étendu que nous nous proposons de consacrer un jour à la chirurgie plastique de la face1.

Nous avions proposé autrefois d'aller chercher des lambeaux osseux non seulement sur les parties voisines et saillantes, mais même de faire des greffes osseuses par la méthode italienne. Nous nous étions alors demandé si l'on ne pourrait pas greffer un petit doigt au-devant de l'hiatus nasal. Après l'avoir avivé, on le fixerait sur la plus grande longueur possible, la face palmaire en avant, pour que la lige restât rigide; puis, au bout de quelques jours, on le couperait dans son articulation sus ou sous-phalangienne, de manière à laisser au moins les deux dernières phalanges (phalangine et phalangette) qui formeraient le support du nez et qu'on recouvrirait avec la peau des régions voisines2!

La grande difficulté dans toutes ces opérations de rliinoplastie, c'est de trouver un support osseux, permanent et invariable. Cette difficulté est souvent insurmontable, et nous avons dû recourir aux supports prothétiques, mobiles ou permanents.

Depuis quelques années, cette question a été considérablement simplifiée par la prothèse immédiate, et nous avons renoncé aujourd'hui, pour un certain nombre de cas, à la recherche des supports organiques qui nous avait tant préoccupé autrefois. Avec les appareils de Claude Martin,

1. Le temps m'a manqué jusqu'ici pour faire ce travail, et même pour rectifier certaines erreurs qui se sont répandues au sujet de la rliinoplastie à la suite d'une séance delà Sociélé de Chirurgie (8 avril 1874) dans laquelle je présentai de nombreuses photographies relatives à une série d'opérations que je venais de pratiquer. Je négligeai d'envoyer une note sur ma communication et, quelques jours après, quand je lus le compte rendu de la séance, j'eus à regretter mon oubli et je me réservai de le réparer dans une communication ultérieure; mais les années ont passé, et mon temps a été employé à des objets plus pressants. Parmi les faits que je communiquais, il en était au moins un dont le résultat était aussi satisfaisant que celui qui est représenté dans les ligures 484 et 485. Btalheureusement, au lieu de figurer le malade seulement avant et après, je le montrai sous de nombreux aspects pour faire apprécier la valeur des opérations correctrices que j'avais été obligé de pratiquer avant d'obtenir le résultat final. Ce n'est que par la confusion qui a pu s'établir entre ces photographies qu'il me semble possible d'expliquer le jugement de deux de nos collègues qui avaient trouvé, l'un que la malade n'avait pas gagné grand'chose à l'opération, et l'autre qu'elle était presque mieux avant qu'après! Si je reviens ici sur ces faits déjà lointains, c'est que dans ces dernières années je les ai vus plusieurs fois cités et défectueusement interprétés dans des mémoires sur la rliinoplastie ainsi que dans quelques ouvrages classiques (Le Fort, Médecine opératoire, Tillaux, Analomie topographique, et article Nez du Dictionnaire encyclopédique). Quand je reprendrai la question, j'apporterai, selon mon habitude, les résultats éloignés de ces opérations qui n'auront par cela même que plus de valeur. Plusieurs de mes opérés d'alors vivent encore.

2. Cette idée est aussi venue à l'esprit d'autres chirurgiens. Kœnig cite un cas de Hardie qui greffa la troisième phalange au-devant de l'hiatus nasal. Le résultat aurait été peu satisfaisant.

la rhinoplastie sur support métallique a réalisé un véritable progrès. Au lieu de découper, sur le pourtour du nez, des lambeaux osseux dont l'absence laisse presque toujours des traces apparentes sur le visage, on implante devant l'orifice nasal une charpente en platine sur laquelle on étale les lambeaux cutanés, et l'on a immédiatement un nez plus régulier et plus stable que ceux que nous obtenions autrefois avec la plus grande peine. Les cas les plus favorables sont ceux dans lesquels le lobule et le pourtour des ailes du nez sont normaux et où on n'a qu'à soutenir le dos du nez. Lorsqu'il faut refaire de toutes pièces le lobule et le contour des narines, on rencontre toujours les plus grandes difficultés pour border les ailes et empêcher leurs déformations consécutives par la rétraction du tissu inodulaire.

Nous reproduisons ici le dessin des charpentes que Claude Martin emploie le plus habituellement pour soutenir le nez.

Fig. 487. — Autre forme du support, applicable au cas où le lobule et les ailes sont conservés ou suffisamment, intacts et ou l'on n'a qu'à soutenir le dos et la partie moyenne du nez.

Fig. 486. — Support euplalinede Claude Martin pour soutenir le nez. Ce support s'enfonce dans les os par des pointes pénétrantes qui le fixent solidement; chaque pointe a de 4 à 5 millimètres de longeur. A l'extrémité supérieure de l'appareil, la pointe est tantôtjperpendiculaire à la]lame, tantôt parallèle, suivant le plus ou moins de fixité qu'on veut lui donner.

On doit se demander si ces supports seront indéfiniment tolérés et si les lambeaux cutanés, progressivement retractés par le tissu cicatriciel préexistant ou par celui qui se formera à leur face cruenlée , ne s'useront pas contre le métal et ne se perforeront pas au niveau de ses saillies ou de ses bords. Lcà est le danger, sans doute1 et nous man-

1. La rétraction cicatricielle s'exerce surtout sur la partie libre du lambeau; les orifices des narines formés de toutes pièces tendent toujours à se rétrécir et à se fermer. Dans un cas nous avons été obligé de les maintenir ouverts par des œillets métalliques et nous avons éprouvé, malgré cela, de tris grandes difficultés pour établir un passage permanent pour la

quons encore de données suffisantes pour être affirmatif sur ce point. Tout ce que nous pouvons dire aujourd'hui, c'est que certains résultats se maintiennent depuis quatre ou cinq ans, et qu'il n'y a dans le nez ni suppuration, ni douleur1. La rétraction des tissus qui ont perdu leur souplesse naturelle, et qui sont déjà parcourus par des cicatrices, est particulièrement à redouter. Aussi faut-il tailler des lambeaux aussi larges que possible afin de diminuer leur tension sur le support artificiel.

D. Des résections ostéoplastiques de la voûte palatine. — Uranoplastie au moyen

DES LAMBEAUX MUCOSO-PERIOSTIQUES. — ÉïAT ANATOJJIQUE DE LA VOUTE PALATINE RECONSTITUÉE PAR CETTE DERNIÈRE MÉTHODE.

Nous avons renvoyé à la fin de ce chapitre la question des résections ostéoplastiques du maxillaire supérieur, à cause des rapports que présentent ces opérations avec la rhinoplastie que nous venons d'étudier.

En 18582, quand nous exposions nos expériences sur la transplantation du périoste, nous disions qu'en taillant des lambeaux autoplasliques doublés de périoste à leur face profonde, on pourrait faire développer une couche osseuse ou ostéo-fibreuse avec laquelle on donnerait à ces lambeaux une force et une solidité suffisantes pour réparer diverses parties du squelette.

La staphylorrhaphie était acceptée et pratiquée partout depuis les beaux succès de Roux, mais Turanoplaslie échouait le plus souvent et n'était même que rarement entreprise. Dès 1858 s, cependant, Baizeau présentait à la Société de chirurgie un cas de succès par le procédé à double pont latéral, pour réparer les pertes de substance accidentelles de la voûte palatine. Mais il ne se préoccupa pas du périoste. Il taillait ses lambeaux avec le petit couteau coudé de Roux. Bientôt après, Langenbeck se servit du double lambeau latéral pour la réparation des fentes congénitales de la voûte palatine, et appliqua à cette opération notre principe de l'ostéoplastie périostique, c'est-à-dire le détachement de lambeaux doublés dans toute leur étendue par le périoste palatin.

Quand on pense à la difficulté de séparer la muqueuse proprement dite du périoste palatin, on se demande comment on n'a pas pensé plus tôt à détacher toute l'épaisseur de Yinvolucrum palati; mais les

circulation de l'air. Rien n'est aussi difficile à surmonter que la rétraction de certaines cicatrices annulaires.

1. Un malade opéré par Léliévant en 1879 pour un cancroïde du nez, portait encore son appareil en 1885 lorsqu'il mourut de récidive. La malade opérée par M. Poncet, en 1885, et dont les photographies furent présentées au congrès de Nancy (1886) allait très bien il y a deux ans, quand M. Martin la vit pour la dernière fois. Le dos du nez soutenu par un support analogue à celui de la figure 487 était d'une régularité parfaite. Celui que j'ai opéré en 1880 tolérait toujours bien son appareil en 1890, à la date des dernières nouvelles que j'ai pu me procurer.

2. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 51 décembre 1858, n° 52.

5. Séance du 2 juin 1858. Opération d' uranoplastie faite avec succès suivant un nouveau procédé. In Bulletins de la Société de chirurgie, 1878, page 515.

préjugés qui régnaient alors sur les dangers de la dénudation des os devaient arrêter ceux qui pouvaient avoir l'idée de dépérioster la voûte palatine1. L'absence de nécrose que nous avions constatée après toutes nos expériences sur la transplantation du périoste vint montrer que ces craintes n'avaient rien de fondé.

Après les premières opérations de Langenbeck, ou admit la reconstitution d'un palais osseux, et on cita quelques observations dans lesquelles on avait constaté la réossifîcation au bout de sept ou huit semaines. C'était aller un peu trop vite. Le palais était dur sans doute, très résistant, mais il ne fallait pas se hâter d'affirmer la présence d'un plan osseux. Nous ne nions pas l'ossification des lambeaux uranoplastiques, mais elle est rare et toujours incomplète dans le cas de malformation congénitale. Les tissus malformés n'ont pas la même vitalité que les tissus normaux, et, dans le cas présent, le périoste palatin séparé des os n'a pas les mêmes propriétés ossifiantes que le périoste sain qui aurait été décollé par un traumatisme. Une autre circonstance diminue et peut détruire complètement les propriétés ostéogéniques , c'est l'exposition à l'air, dans les fosses nasales, du périoste dénudé. Ce n'est pas là, sans doute, un obstacle absolu, car, chez les jeunes animaux, nous avons pu obtenir la réossification du périoste palatin à la suite d'une perte de substance de l'os, accompagnée de la destruction du périoste nasal ; mais c'est une condition très défavorable ajoutée à la diminution d'activité végétative et souvent à l'atrophie visible des tissus malformés.

N'ayant pas eu l'occasion de faire d'autopsie, nous devons être très réservé sur ce point. D'après ce que nous avons vu sur le vivant, la brèche osseuse diminue plus ou moins par les expansions ossifiantes venant des bords de l'os et l'activité plus grande des éléments périostiques à ce voisinage; mais au centre l'ossification nous paraît faire défaut après les uranoplasties pour difformités congénitales.

Chez les jeunes enfants, les conditions ne sont pas plus favorables2. Nous avons, du reste, vu que le périoste n'a pas, dans les premiers mois et même les premières années de la vie, la même activité ostéogénique qu'il acquerra un peu plus tard. N'ayant pas fait nous-même d'opérations d'uranoplastie dans le jeune âge, nous nous sommes adressé à M. Ehrmann (de Mulhouse), qui a une compétence spéciale, à raison du nombre d'opérations faites par lui sur des enfants au-dessous de cinq ans. Or, il nous a dit ne pas avoir constaté plus d'ossification

1. Roux avait déjà, dès 1851, décollé le périoste pour réparer de petites pertes de substance.

2. Dans le travail qu'il a présenté au Congrès de chirurgie, en 1888, M. Ehrmann cite l'autopsie d'une petite fille opérée à l'âge de 13 mois (trois sutures sur le voile après décollement de la fibro-muqueuse) et réopérée trois ans plus tard, qui mourut de méningite tuberculeuse un an après et chez laquelle il n'y eut pas d'ossification. — « Le périoste induré de la voûte palatine ne contenait pas d'éléments histologiqucs osseux », p. 58. Le mauvais élat général de l'enl'ant pouvait être ici la cause de la pauvreté des processus réparateurs.

réelle que dans les cas opérés plus tardivement. Il faut donc, pour se prononcer sur le degré de l'ossification, des autopsies de sujets opérés depuis longtemps. Mais qu'il y ait de l'os véritable ou seulement un tissu fibreux dur, peu importe : au point de vue orthopédique et fonctionnel, le résultat cherché est acquis. Or, il n'a pu être acquis que du moment où l'on a décollé le périoste, non pas partiellement ou involontairement comme on avait pu le faire autrefois, mais largement, délibérément et sans se préoccuper de la nécrose de la voûte palatine. On a depuis longtemps eu recours à l'ostéoplastie directe pour combler les fentes de la voûte palatine ; on a découpé des lambeaux ostéomuqueux, en séparant du rebord alvéolaire la partie horizontale des apophyses palatines et en les rapprochant de la ligne médiane. L'épaisseur des lambeaux ainsi taillés, la conservation d'une plus grande quantité de vaisseaux nourriciers que dans l'uranoplastie périostique, donne de meilleures garanties contre la mortification des tissus qui peut se produire clans quelques formes de gueule de loup, quand on ne détache que Yinvolucrum palati. Mais on est exposé à faire des fractures esquilleuses, et la coaptation des lambeaux ne s'opère pas facilement, par cela même que la présence de l'os leur enlève leur souplesse. La difficulté d'adapter les lambeaux osseux devient presque une impossibilité dans certaines malformations. Aussi, malgré quelques avantages incontestables de cette variété d'ostéoplastie, préférons-nous en principe l'uranoplastie périostique, qui est plus facile à exécuter et qui est applicable à un bien plus grand nombre de cas.

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail de ces opérations ; nous n'en examinons que le principe physiologique. Or, à cet égard, nous insisterons sur la nécessité de détacher toute l'épaisseur de Yinvolucrum palati, de dénuder l'os minutieusement en appuyant fortement sur lui avec la rugine, afin de laisser du côté des lambeaux périostiques tous les éléments ostéogènes. Nous avons fait connaître, dans le tome I, les rugines coudées dont nous nous servons. Trélat, dans ces dernières années, s'était attaché à déterminer les meilleures courbures et avait donné de bons modèles ; il faut en avoir plusieurs à sa disposition, car, suivant la direction des apophyses palatines, il peut être nécessaire d'en changer plusieurs fois dans le cours d'une même opération. Les adhérences de Yinvolucrum, généralement faibles, sont sur certains points assez fortes pour qu'on soit obligé de faire un grand effort pour les détacher. On est alors exposé à des déchirures dont on sera à

1. Cette méthode, proposée par Dieffenbacb, a été d'abord appliquée par W'utzer, Buhring, puis perfectionnée par G. Simon, Fergusson, etc. Elle a été employée avec succès par M. Lannelongue; mais elle n'a jamais eu de nombreux partisans. M. Sabatier a essayé de mobiliser le vomer et de l'interposer entre les bords de la brèche palatine [Communication au Congrès de Berlin et Province médicale, octobre 1890). M. Lannelongue avait réussi à combler la perte de substance en détachant seulement la hbro-muqueuse du vomer.

l'abri en se servant d'un instrument demi-tranchant pour la libération de la partie adhérente des lambeaux.

E. — DE LA RÉSECTION DES AUTRES PETITS OS DE LA FACE. — RÉSECTION DE l'os MALAIRE . — RÉSECTION TEMPORAIRE DE CET OS ET DE Iv'aRCADE ZYGOMATIQUE POUR LES NÉVROTOMIES PROFONDES DU TRIJUMEAU ET L'EXTIRPATION DE SES GANGLIONS.

Les autres petits os de la face, à part l'os malaire, ne sont pas susceptibles de résections proprement dites ou du moins de résections typiques. Ce sont des extractions de séquestres ou des excisions complémentaires d'autres résections plus importantes qu'on peut avoir à pratiquer (palatin, vomer, unguis). Nous n'avons donc pas à nous y arrêter.

L'os malaire est souvent enlevé avec le maxillaire correspondant dans les cas de néoplasme diffus. Il peut être abrasé ou évidé pour des foyers nécrotiques et tuberculeux, ou pour des épithéliomes propagés. Sa position superficielle fait qu'il est facile à atteindre ; il faut seulement se rappeler sa continuation avec l'apophyse orbitaire externe, avec l'arcade zygomatique et l'apophyse malaire de l'os maxillaire pour se rendre compte des sections osseuses qu'exige son ablation complète. Son inflammation tuberculeuse ou aiguë amène souvent des abcès intra-orbitaires ou s'ouvrant dans les fosses temporale ou zygomatique. 11 faut se borner à les inciser d'abord et, si la suppuration persiste, aller à la recherche du point malade et enlever par l'opération la plus économique la partie nécrosée. Les nécroses intra-orbitaires, qu'elles proviennent de l'os malaire ou de toute autre partie de l'orbite, donnent lieu à des cicatrices profondes qui amènent des ectropions et autres déformations des paupières. Il faut avant tout aller chercher le corps du délit, qui se réduit le plus souvent à un petit séquestre enclavé.

La suppression de l'os malaire amène une difformité très apparente de la face et que rien ne peut corriger. Il ne faut donc faire de résection complète que lorsque le sacrifice de la totalité de l'os est absolument nécessaire.

L'os malaire peut être réséqué temporairement avec une partie plus ou moins grande de l'apophyse zygomatique, pour pénétrer dans la fente sphéno-maxillaire et aborder le ganglion de Meckel, dans le cas de névralgies rebelles du nerf maxillaire supérieur.

Cette opération a été surtout pratiquée en Allemagne dans ces dernières années par Schuppert, Lùcke, Lossen, Braun, etc., et récemment en France par Second1, qui a présenté au quatrième Congrès de chi-

1. De la résection du ganglion sphèno-palalïn dans la fente sphéno-maxillaire par la voie temporale. — Quatrième Congrès français de chirurgie, page 442.

fùfgie trois nouvelles observations. Lûcltc divisait, avec la scie, l'apophyse zygomatique de l'os malaire, et sectionnait l'arcade en arrière avec une cisaille, séparait ensuite les attaches du masséter et relevait en haut les fragments osseux. Lossen et Braun sectionnent l'arcade de la même manière, mais la rabattent en bas, après avoir détaché les insertions de l'aponévrose temporale. De cette manière les fonctions du masséter ne sont pas compromises. Second s'est rallié en principe au procédé de Lossen et Braun. Il recommande seulement de scier l'os malaire au moyen de la scie à chaîne, aussi en avant que possible, en empiétant, au besoin, sur l'apophyse orbitaire externe. Il brise ensuite le col de l'apophyse zygomatique par renversement brusque. Pour être bien sûr du lieu de la section, nous croyons préférable d'employer la cisaille et de diviser l'arcade obliquement en haut et en arrière : on a ainsi une plaie osseuse plus nette et plus facile à coapter. L'obliquité antéro-inférieure de la section de l'os malaire, que Second recommande, est très avantageuse pour le maintien de l'os, et c'est pour cela que nous le divisons dans un sens opposé en arrière. L'arcade sera alors retenue par ses deux extrémités et les contractions du masséter ne pourront pas l'attirer en bas. Aussi la suture osseuse n'est-elle pas nécessaire.

La voie temporale nous paraît le meilleur moyen pour extirper sûrement le ganglion sphéno-palatin. La voie du sinus maxillaire1 fait moins de délabrement sans doute, mais elle ne donne pas la sécu rite de la première. On ne peut bien savoir ce qu'on fait au fond d'une cavité qu'il est impossible d'éclairer; et cependant la destruction du ganglion de Meckel par cette voie est parfaitement possible, mais elle nous parait très aléatoire2.

On s'est aussi servi de la voie temporale pour aller sectionner les deux branches inférieures du trijumeau. Après avoir rabattu en bas l'arcade zygomatique, Kronlein a sectionné l'apophyse coronoïde pour la relever en haut avec le muscle temporal. Mikulicz s'y est pris d'une autre manière ; il a sectionné l'os maxillaire inférieur en avant du masséter, puis écarté en dehors le segment postérieur et suivi le nerf dentaire jusqu'au trou ovale.

Horsley a été plus loin encore, il a essayé de pénétrer clans le crâne pour aller chercher le ganglion de Casser, mais il a dû laisser son opération inachevée.

1. C'est !a voie depuis longtemps indiquée par Carnochan (de New-York).

2. En réponse à la communication de Second, Daniel Mollière cita devant le Congrès de Chirurgie, trois cas de succès qu'il avait obtenus par la voie du sinus maxillaire sans incision à la peau (Même recueil, p. 720). Il faisait à la partie antérieure du sinus une ouverture assez grande pour introduire le doigt, puis avec une petite gouge détruisait la paroi inférieure du canal sous-orbitaire et arrivait sur le ganglion qu'il chargeait avec un petit crochet.