Lyon médical

5. De la méningite et de la myélite dans le mal vertébral. Thèse de Paris, 1871.

Lendet {Société de biologie, 1862-63) avait déjà insisté sur la curabilité de la paraplégie, suite du mal de Pott. L'expérience que nous avons acquise depuis trente ans sur la marche des ostéites vertébrales, nous a conduit à la même opinion.

Dans les maux de Polt guéris, sans abcès ou à abcès résorbés, les conditions anatomiqucs se rapprocheront de celles qu'on rencontre après les anciennes fractures, et, quand la paralysie persistera, on pourra supposer des ostéophytes ou des produits plastiques péri-raéningés, comme cause permanente de la compression.

Nous avons vu dans ces derniers temps un certain nombre de sujets atteints de paralysie à la suite du mal de Pott, mais nous n'avons pas trouvé de cas qui nous parût réclamer nettement l'intervention. Le traitement par l'immobilité prolongée et complète dans nos grandes gouttières, par la suspension sur le plan incliné, aidé des révulsifs (pointes de feu profondes), de l'iodure, etc., nous a permis de faire disparaître les paraplégies les plus graves. Il faut avoir de la patience en pareil cas, et persévérer d'autant plus que la compression de la moelle par un relief osseux nous paraît excessivement rare, même dans les déviations les plus prononcées. Nous avons été sur le point de pratiquer, il y a deux mois, la résection vertébrale sur un garçon de quatorze ans, atteint depuis dix-sept mois d'une paraplégie complète, produite par un mal de Pott dorsal supérieur, avec gibbosité énorme. L'affection était ancienne et avait déjà paru guérie pendant plusieurs années. Il y a dix-sept mois, à la suite d'un choc sur le genou, suivi de chute, la paraplégie survint et la gibbosité augmenta encore : paralysie complète, flaccidité des membres, perte de la sensibilité et de la motilité. Le séjour dans la gouttière et la suspension oblique restèrent sans effet pendant un an. Nous fîmes alors augmenter l'inclinaison du plan jusqu'à 50 et 60 degrés, et on revint aux pointes de feu. Six semaines après, les mouvements commencèrent à reparaître, et aujourd'hui (11 février 1890) le malade a pu se tenir quelques minutes debout en s'appuyant sur un bras. L'amélioration s'accentue chaque jour, et tout nous fait espérer une guérison complète, comme dans les nombreux cas, du reste, où nous avons appliqué le même mode de traitement. La résolution de la pachyméningile à laquelle nous avions attribué la cause de la compression peut seule expliquer ce résultat.

Nous avons eu l'occasion d'intervenir deux fois dans les ostéites vertébrales avec paraplégie commençante et abcès ossifluent. Dans un cas, en réséquant seulement un arc sous lequel s'était formé un abcès; dans un autre, en réséquant cinq vertèbres. Voici cette dernière observation.

Observation CXI : Osléile vertébrale dorso-lombaire ; pas de gibbosité ; pas d'abcès inlra-pelvien ; deux abcès non communiquants, Vun au niveau de la 7e dorsale, Vautre au niveau des vertèbres lombaires supérieures ; doideurs en ceinture très vives, paraplégie commençante.

Résection des lames vertébrales des 7% IIe et 12e dorsales, lie et 2e lombaires. — Amélioration. — Mort par continuation de la tuberculose, quatorze mois après l'opération.

Elisa Weston, anglaise, âgée de 18 ans, entre à la clinique le 25 avril 1882; — née

d'un père tuberculeux; mère, frères et sœurs Lien portants. — Enfance cbélive; ganglions cervicauxengorgésàlSans. Il y a quatre mois, douleur dans la région lombaire; marche difficile, jambes engourdies. — ■ Cet état s'aggrave graduellement ; en même temps, toux, crachats verdàtres, fièvre. — C'est dans ces conditions que la malade entre à la Clinique. On constate alors les symptômes suivants : La malade souffre de douleurs en ceinture qui augmentent dès qu'elle essaye de marcher ; elle peut à peine se tenir sur ses jambes, sensibilité diminuée; mouvements de plus en plus faibles. — Fièvre le soir, toux persistante, craquements aux sommets. — En explorant la colonne vertébrale, on constata deux abcès en arrière ; l'un, gros comme un petit œuf, répondant aux 7e et 8e dorsales; l'autre plus bas et plus volumineux, dans la région lombaire ; le premier à gauche de la ligne médiane, le second à droite. — Voussure delà colonne; cyphose à large courbure ; pas de flexion brusque. On ne trouve rien au niveau des corps vertébraux, ni tuméfaction profonde, ni abcès.

On fait d'abord reposer la malade; on la place dans une gouttière etl'on tâche d'améliorer la santé générale éprouvée par la misère et l'absence de tout soin. — Les douleurs en ceinture se dissipèrent un peu, et la fièvre se calma.

Le 25 mai, M. Ollier pratiqua l'opération suivante :

On incise d'abord le premier abcès, qui permet d'arriver sur les vertèbres malades; on trouve l'apophyse épineuse de la 7° dorsale dénudée baignant dans les fongosités et le pus. L'apophyse épineuse de la 6e dorsale était aussi dénudée à son sommet ; mais beaucoup moins altérée. On la résèque d'abord et on voit mieux alors les altérations de la vertèbre située au-dessous. On résèque à sa base l'apophyse épineuse delà 7° dorsale : la coupe osseuse est infiltrée de pus. M. Ollier enlève alors avec des cisailles l'arc vertébral et trouve au-dessous un foyer de fongosités avec un peu de pus. On enlame ensuite avec le davier-gouge la 8e dorsale dont on n'interrompt pas la continuité. On peut de celte manière abraser complètement les fongosités sous-jacentes.

On ouvre le second abcès plus volumineux que le premier, et l'on reconnaît que des lésions analogues à celles constatées plus haut portent sur la 11e et 12e dorsales et les deux premières lombaires. Les arcs osseux de ces quatre vertèbres furent réséqués ; l'arc delà 3e lombaire fut seulement abrasé, les fongosités tuberculeuses ne s'étendant pas au-dessous de lui.

Les deux plaies restèrent séparées par un pont de 4 centimètres de parties saines.

Les douleurs disparurent immédiatement après cette opération. — 11 n'y eut plus du moins de douleurs spontanées, mais les mouvements volontaires étaient douloureux, et la malade se sentait comme disloquée, disait-elle.

L'état de la malade s'améliora peu à peu, et trois mois après elle commençait à se tenir debout et assise, soutenue par un corset rigide, mais ne pouvait encore marcher. — Le l0r septembre 1882, elle quitta l'Hôtel-Dieu, n'ayant plus de douleurs en ceinture ni dans les membres inférieurs, se plaignant seulement d'être faible des reins. La cicatrisation n'était pas absolue cependant; par une fistule, reste de la plaie inférieure, se produisait un léger suintement séreux.

Cet état ne dura malheureusement pas longtemps. — D'autres lésions tuberculeuses se déclarèrent sur diverses parties du squelette et l'état des poumons s'aggrava. — La malade rentra bientôt à la Clinique, le 5 janvier, M. Ollier ouvrit un vaste abcès tuberculeux de la fesse, prévenant de l'articulation sacro-iliaque. — Elle mourut 6 mois après (juillet 1885) de phthisie pulmonaire. La colonne vertébrale paraissait consolidée, malgré la suppuration. La fistule, reste de l'opération pratiquée sur les vertèbres, avait donné plus abondamment dans les derniers temps delà vie et de nouveaux abcès s'étaient formés au niveau de la région sacrée. — L'autopsie ne put pas être faite.

La résection des arcs vertébraux avait eu, dans cette observation, le meilleur résultat au point de vue de la suppression des douleurs et du

retour des fonctions médullaires. Il n'y avait comme agent de compression que des amas de pus et de fongosités. Malheureusement, nous avions affaire à une de ces formes de tuberculose que l'intervention chirurgicale ne suffit pas à enrayer.

5. Trépanation comme opération préliminaire pour l'extirpation des tumeurs inlrarachidienncs et la section des racines nerveuses.

Indépendamment de la résection des apophyses envahies par des processus néoplasiques, on peut mettre en question des résections plus étendues dans lesquelles on ouvrirait le canal médullaire pour poursuivre les prolongements du néoplasme (Sonnenbourg, Wright, etc.1. Mais ces opérations ne pourront avoir que de très rares indications, à cause de la nature de la lésion et de l'impossibilité où l'on sera toujours de faire les larges ablations qui seraient nécessaires pour éloigner la récidive.

En 1887, Horsley2 trépana le canal rachidien et réséqua la colonne vertébrale pour aller à la recherche d'une tumeur qui avait été d'abord diagnostiquée par Gowers. Il réséqua les apophyses épineuses des quatrième, cinquième et sixième vertèbres dorsales, puis appliqua une couronne de trépan sur la cinquième; il agrandit l'ouverture par l'excision des lames. Il sectionna ensuite les arcs des 4e et 6e vertèbres pour explorer la moelle. Ne trouvant rien d'anormal, il enleva encore deux arcs, l'un en dessus, l'autre en dessous, sans apercevoir de tumeur. L'ablation d'un nouvel arc en dessus, c'est-à-dire du deuxième arc dorsal, fit découvrir sous la dure-mère une petite saillie bleuâtre, de 5 millimètres de diamètre, qui n'était que l'extrémité inférieure d'une tumeur qui fut mise à nu par l'ablation d'un autre arc et l'incision de la dure-mère> Cette tumeur, dessinée de grandeur naturelle dans le mémoire de Gowers et Horsley, était un fibro-mixome contenant une cavité kystique qui se creva pendant l'opération. Elle était irrégulière de forme, et représentait une masse quadrilatérale terminée par un col allongé. Elle avait 2 3 à 24 millimètres de longueur et 15 millimètres dans sa plus grande largeur. Le succès suivit cette tentative hardie et, un an après, l'opéré était capable de se tenir debout ou de marcher pendant 16 heures pour son travail journalier. — La cicatrice vertébrale était solide et l'on sentait au niveau du cinquième arc une dureté presque osseuse.

Cette observation remarquable par le résultat thérapeutique obtenu, l'est aussi, à notre point de vue spécial, par la réparation de la perte de substance qui portait sur sept arcs vertébraux, les sept premiers arcs dorsaux. Horsley signale la réparation de cette vaste brèche par un tissu