Lisfranc. Médecine opératoire, t. II, p

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déjà enlevé la plus grande partie du sacrum, brisé en de nombreux fragments et nécrosé ensuite (Champeaux). Ces cas ont dû se renouveler assez souvent, et, de tout temps, sans faire de résection proprement dite, on allait chercher des séquestres profonds qui entretenaient des suppurations anales ou péri-anales.

Les séquestres superficiels, non pénétrants, donnent lieu à des fusées purulentes dont le siège et la direction s'expliquent par le siège de l'ostéite primitive. Les séquestres sont facilement enlevés quand ils se trouvent sur la face dorsale ou sur les bords ; mais s'ils se sont produits à la face antérieure, ils sont difficiles à aborder et ne peuvent être extraits que par de longues incisions sur les côtés du sacrum et du coccyx.

On observe quelquefois des séquestres comprenant la totalité de l'épaisseur du sacrum sur une partie de la hauteur de l'os. Nous en avons vu un, il y a quelques années, qui occupait les deux dernières pièces et contenait dans son intérieur la terminaison de la queue de cheval. Il s'était formé à la suite d'une chute sur la glace qui avait amené un ostéite suppurée. Des fistules s'étaient ouvertes en arrière et en avant, et communiquaient ensemble. Une injection poussée en arrière ressortait par le rectum. Cet état durait depuis trois ans et le maladeen était à peine incommodé : il pouvait s'asseoir sans douleur. A certains moments, il avait éprouvé des douleurs sourdes intrapelviennesetdes sensations ascendantes de malaises vagues le long de la colonne vertébrale. Quand nous vîmes pour la première fois le malade, le séquestre n'était pas complètement mobile. Quelques semaines après, on sentait qu'il était libéré, et en tirant sur lui avec deux doigts, dont l'un était introduit dans le rectum et l'autre placé sur la face postérieure, on provoquait une légère sensation de douleur vague s'irradiant vers le rectum et la vessie. Nous conseillâmes alors au malade de se faire extirper ce séquestre qu'on n'aurait qu'à fragmenter sur place pour dégager les deux ou trois dernières paires sacrées qui traversaient l'os mort. Le coccyx était sain ; la suppuration s'était déclarée après l'accident au niveau de l'amphiarthrose sacro-coccygienne et était remontée le long du sacrum.

On peut enlever inférieurement, disait Lisfranc, toute l'épaisseur du sacrum dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres à deux centimètres environ, sans intéresser la région complètement fermée du canal sacré. C'est, en effet, la limite que l'on peut réséquer sans prendre de grandes précautions ; mais aujourd'hui, en morcelant le sacrum et soulevant tout son contenu fibro-adipeux avec le paquet nerveux, nous pouvons aller beaucoup plus haut et ouvrir largement le canal sacré sans léser les nerfs qui le traversent. Latéralement, on peut enlever une bande de 25 à 50 millimètres de largeur sans intéresser le canal sacré, en sacrifiant les deux ou même trois dernières paires de nerfs. On peut remonter ainsi obliquement en dehors, et élargir considérablement

la voie par laquelle on va extirper le cancer du rectum dans la méthode de Kraske.

La résection sous-périostée du sacrum doit se faire de la manière suivante : Il faut être armé d'un bon détache-tendon avec lequel on dépouille l'extrémité inférieure du sacrum et le bord latéral qu'on veut exciser. On laboure vigoureusement les différentes parties de l'os pour détacher les solides insertions musculaires et ligamenteuses qui se font sur lui. L'insertion des ligaments sacro-sciatiques est dure à séparer, et il faut avoir un détache-tendon bien tranchant pour conserver la relation de ces ligaments avec la gaine périostique sacro-coccygienne dans les résections pathologiques. Les bords du sacrum dénudés, on les excise, selon leur épaisseur, avec de larges daviers-gouges ou de fortes cisailles, en traçant au besoin la voie par la scie pour diminuer la résistance de l'os. Cette excision se fait beaucoup plus facilement quand on a préalablement enlevé le coccyx.

Mais il est un moyeu de faire remonter la résection beaucoup plus haut, sans exposer le malade aux graves dangers qui résultent de la présence dans le canal sacré des prolongements nerveux et méningés de la moelle épinière : c'est d'isoler en une masse unique tout le contenu du sacrum, nerfs, méninges, et tissus conjonctifs périméningés. Dans ce but, on détache au niveau de l'ouverture inférieure du canal tous les tissus fibreux qui s'y trouvent. On les soulève de bas en haut et, à mesure que la séparation est opérée par la rugine, on excise l'extrémité inférieure de l'os par morcellement avec la cisaille ou de forts daviers-gouges. On fait ensuite sauter avec le ciseau la paroi postérieure du canal sacré, et on soulève par cette brèche tout le paquet méningo-nerveux, en sectionnant avec les ciseaux les paires nerveuses qui s'en détachent. On peut sacrifier ainsi les trois dernières; mais, pour les autres, on doit les mettre à l'abri en fragmentant les trous sacrés, et l'on conservera l'innervation des principaux organes intra-pelviens (vessie, rectum). C'est un travail de patience; mais grâce à cette excision parcellaire de l'os, on fait perdre à l'opération un de ses inconvénients majeurs. On peut remonter ainsi jusqu'à l'articulation sacro-iliaque, et enlever de cette manière la plus grande partie de sacrum sans ouvrir les méninges et sans léser les nerfs. Après cette opération, l'appendice sacré de la moelle épinière, entouré de tous les éléments conjonctifs, graisseux et vasculaires du canal sacré, reste flottant dans la plaie.

Nous avons pour la première fois pratiqué, en 1884, ce désossement de la queue de cheval dans un cas d'ostéite tuberculeuse du sacrum. Le malade succomba aux progrès de la tuberculose sans avoir été guéri ; mais il n'eut pas le moindre retentissement du côté de la moelle.

Observation CXII. Tuberculose sacro-coccygienne avec trajets ftstulcux multiples.

intra-pelviens et superficiels. — Résection sacro-coccygienne. — : Ouverture du cana sacré en arrière jusqu'au niveau dudeuxième trou sacré. — Relèvement de l 'appendice caudal de la moelle, laissé flottant dans la plaie. — Pas d'accidents du côté de la moelle et des nerfs. — Mort de tuberculose généralisée.

Savigny, 21 ans, entré à la Clinique le 3 novembre 1884. — Atteint clans son enfance d'une coxalgie qui a guéri malgré la formation d'un abcès, il a commencé à souffrir il y a deux ans dans la région sacrée, et des abcès se sont ouverts successivement derrière le sacrum et autour de l'anus. — Ces abcès donnent toujours beaucoup de pus; le malade ne peut se tenir que sur le côté; il garde le lit depuis trois mois, et a souvent des mouvements fébriles plus ou moins marqués. Le stylet arrive sur des points dénudés appartenant au coccyx et au sacrum.

Par une incision en croix, à branche transversale au niveau de l'articulation sacrococcygienne, M. Ollier met à nu le sacrum et le coccyx. — Il trouve la surface postérieure de ces deux os malade; ici, des points dénudés; là, des nids de fongosités ; çà et là, des amas caséeux sous-pénostiques. — Il extirpe d'abord le coccyx, puis enlève avec le ciseau et la cisaille la paroi postérieure du canal sacré jusqu'aux limites de l'altération osseuse (deuxième saillie épineuse sacrée). Les deux pièces inférieures du sacrum étant malades, il les excise par fragmentation avec la cisaille, enlevant complètement la cinquième et partiellement la quatrième. — Le prolongement caudal de la moelle entouré d une couche graisseuse molle et très vasculaire, était désossé de toutes parts et flottait dans la plaie.

A la suite de cette opération, il n'y eut pas le moindre symptôme du côté de la moelle ; la queue de cheval était découverte sur l'étendue de 7 à 8 centimètres; mais le malade n'éprouva qu'un soulagement momentané. — La tuberculose se continua dans lebassin et les poumons. — L'articulation de la hanche qui avait été malade autrefois devint de nouveau douloureuse et suppura. — Mort huit semaines après.

Ce fait est intéressant par l'absence d'accidents après la large ouverture du canal sacré, pratiquée au milieu de foyers suppurants. Il montre que les dangers qu'on lui avait attribués autrefois peuvent être prévenus, même dans de mauvaises conditions. A plus forte raison nous autorise-t-il à être beaucoup moins craintif à l'avenir quand on opérera sur des tissus sains, comme dans les cas de résection préliminaire. Les plaies de la partie supérieure du canal sacré peuvent être cependant très graves, quand elles intéressent la cavité arachnoïdienne et qu'on ne les prémunit pas contre l'infection.

Durant la guerre de 1870, nous eûmes à traiter un cas de ce genre qui nous paraît assez curieux pour être rapporté ici. Le 22 octobre, après les combats de Vorey et de Cusset, on apporta dans notre ambulance de Saint-Féréol, à Besançon, un soldat qui, en montant à l'assaut d'une position élevée, reçut dans un retour offensif d'une division ennemie un coup de feu dans la région sacrée, tiré de bas en haut. La balle se logea dans le sacrum, sur la ligne médiane, à 5 centimètres au-dessus de l'ouverture inférieure du canal sacré. Pendant deux jours le blessé garda ce projectile solidement implanté dans le sacrum, sans en souffrir beaucoup. Quand on l'apporta à l'ambulance, la balle était incomplètement recouverte par la peau; on la voyait dans la plaie. Elle était solidement im-

plantée dans le sacrum, perpendiculairement à son axe. Nous la saisissons avec un fort davier et la retirons à peine déformée. Le canal sacré était ouvert et les méninges éraillées. Il n'y eut pas d'écoulement de liquide céphalo-rachidien. Mais, dès le lendemain, les symptômes de méningite rachidiénne se déclarèrent. L'inflammation prit une marche ascendante, rapide, et le malade succomba deux jours après.

B. — RÉSECTIONS DU SACRUM POUR LÉSIONS NÉOPLASIQUES. RÉSECTIONS PRÉLIMINAIRES.

— RÉSECTIONS TEMPORAIRES.

Les résections du sacrum ont été encore rarement pratiquées dans les cas de lésions néoplasiques. Lisfranc disait avoir été témoin de deux opérations d'exostose du sacrum qui furent suivies de mort. Volkmann enleva une grande partie du sacrum pour un sarcome myéloïde qui occupait la moitié gauche de l'os, du deuxième trou sacré au coccyx, et proéminait en avant dans le petit bassin. Il circonservit la tumeur avec le ciseau en pénétrant dans le canal sacré ; la moitié droite du sacrum put être conservée. La guérison de la plaie s'opéra parfaitement1.

Indépendamment de l'ablation d'une partie du sacrum pour aller à la recherche du cancer du rectum et autres tumeurs intra-pelviennes (méthode de Kraske), on a préconisé dans ces dernières années les résections temporaires de cet os. On s'est contenté de le déplacer avec le coccyx, pour établir momentanément une ouverture d'accès dans le petit bassin2. Si ces résections temporaires ne pouvaient porter que sur le bord inférieur ou les parties latérales, c'est-à-dire sur les parties où n'existe pas le canal sacré, elles n'auraient qu'un champ d'application très limité, mais, en détachant et relevant la queue de cheval par une brèche faite en arrière du canal sacré, on pourra faire porter la section transversale du sacrum beaucoup plus haut et agrandir considérablement la voie d'approche. C'est une des questions dont on s'est le plus occupé dans ces derniers temps, dans les Sociétés savantes et dans la presse médicale. La voie sacrée avait été peu explorée jusqu'ici, et ce n'est que depuis le premier travail de Kraske, en 1885, qu'on en a compris toute l'importance. Depuis lors les indications se sont multipliées et toutes les tumeurs du petit bassin ont paru justiciables de cette opération préliminaire. De nombreux procédés ont été proposés, surtout si l'on donne ce nom aux différentes incisions de la peau de la région dorso-sacrée.

L'incision doit être médiane avec branches latérales perpendiculaires ou obliques, si l'on veut à la fois enlever le coccyx et faire une coupe transversale du sacrum; en partie médiane et en partie latérale, en suivant le bord gauche du sacrum si l'on doit seulement réséquer le coccyx et le bord du sacrum pour l'ablation du cancer de rectum.

1. Verhand. des Deutschen Gesselsch. fur Chirurgie, 5e congrès.

On doit préférer les résections au simple déplacement des os dans ce dernier cas et pour l'ablation de tous les néoplasmes récidivants, quel que soit leur point de départ. Mais pour l'ablation des tumeurs dont la récidive n'est pas à craindre, la résection temporaire doit être conseillée. Roux (de Lausanne) a fait la section transversale du sacrum sous le troisième trou sacré et, un mois et demi après, la réunion osseuse paraissait effectuée1.

Les résections vraies devront être faites par la méthode sous-périostée pour conserver tous les rapports des ligaments et les insertions des muscles coccygiens (releveur de l'anus, sphincter) sur le revêtement fibreux. Les résections temporaires ou ostéotomies du sacrum seront pratiquées par la section de l'os laissé en rapport avec le périoste et le plus de parties molles possible. On déterminera ou un volet latéral, ou une porte antéro-postéiïenre, qu'on rabattra en bas selon le procédé décrit par Lévy. Delbet2 conseille une incision transversale à 6 centimètres de la pointe du coccyx, longue de 10 centimètres. De chaque extrémité partent des incisions descendantes, obliques en bas et en dedans, comme si elles devaient se croiser entre l'anus et le coccyx, mais qu'on arrête avant leur intersection de manière à laisser un pédicule assez large pour la nutrition du volet.

§ III. Résection et ablation du coccyx.

Le coccyx peut être réséqué pour des ostéites tuberculeuses et pour des suppurations consécutives à un traumatisme. On peut aussi enlever cet os comme opérationpreliminaire pour les cancers du rectum et les tumeurs intra-pelviennes profondes, quelle que soit leur origine. On l'a, du reste, depuis longtemps enlevé pour les névralgies de la région anococcygienne, désignées par Simpson sous le nom de coccyodynie (1858). Plus récemment (1864), Verneuil3 a pratiqué la résection de cet os pour aller à la recherche de l'intestin dans les cas d'imperforation de l'anus. Cette idée de Verneuil, plus tard appliquée au cancer du rectum, a été l'origine de l'opération de Kraske et des résections plus étendues, pratiquées comme opérations préliminaires, sur la paroi postérieure du bassin-

L'ablation du coccyx était autrefois rarement pratiquée, et quand nous avons publié notre première observation4, nous n'en connaissions que deux cas : un de Van Onsenoort, qui paraît avoir enlevé la totalité de l'os

1. Hegar a été moins heureux; il a observé une l'ois la nécrose de l'os déplacé; une autre fois l'os est resté mobile (Pozzi, Gynécologie, p. 416).

2. De la résection préliminaire dn sacrum pour aborder les organes pelviens, par A. Broca. — Gazette hebdomadaire, 4 octobre 1890.

3. Bulletin de la Société dé chirurgie de Paris pour 1873; pag. 300.