PROCEDE POUR L ABLATION SOUS-PERIOSTEE DU COCCYX

Le malade étant couché sur le ventre, on s'assure des limites du coccyx en introduisant l'index dans le rectum, et en saisissant l'os entre ce doigt et un autre placé sur la face postérieure. On fait alors une incision de 7 à 8 centimètres, pour dépasser d'un centimètre au moins, en haut et en bas, la pointe du coccyx. Cette incision arrive du premier coup jusqu'à l'os et divise le revêtement fibreux postérieur. On détache alors ce revêtement fibreux à droite et à gauche, de manière à mettre à nu la face postérieure de l'os. Pour opérer cette dénudation plus complètement et ne pas être gêné dans la désarticulation des cornes du coccyx, il faut croiser la première incision au niveau de l'articulation sacro-coccygienne par une seconde incision transversale.

L'articulation sacro-coccygienne étant mise à découvert par la dénudation de la face postérieure, on incise son fibro-cartilage ; on dénude avec la rugine tranchante les cornes de l'os, et l'on poursuit la dénudation jusque sur le bord latéral, des deux côtés. On introduit alors sous le coccyx, à travers l'articulation sacro-coccygienne, un élévatoire ou bien un fort crochet, et l'on se sert de cet instrument comme d'un levier pour soulever l'os, qu'on dénude alors plus facilement du revêtement fibreux antérieur.

Si les pièces du coccyx ne sont pas soudées entre elles, on peut les enlever séparément. Si l'on veut en même temps réséquer l'extrémité inférieure du sacrum, il faut se rappeler que le canal sacré est fermé par du tissu fibreux et qu'on peut soulever en masse tout le revêtement conjonctif de la queue de cheval pour sectionner le sacrum plus haut sans ouvrir le cul-de-sac arachnoïdien.

Cette ablation du coccyx s'opère facilement sur les os sains et permet d'obtenir une large porte pour l'exploration de la cavité du petit bassin. Nous croyons que cette ablation suffira dans un grand nombre de cas et qu'on obtiendra tout le jour nécessaire en y ajoutant l'incision parostale des ligaments sacro-sciatiques.

Le peu de gravité de l'ablation du coccyx, le rétablissement complet des fonctions après cette opération, autorisent à pratiquer la résection ou l'ablation de cet os dès qu'il est une cause de gêne par lui-même ou qu'il masque des parties qu'il est utile de pouvoir complètement explorer.

Depuis notre première ablation pour ostéite suppurée (Obs. CXI), nous avons eu l'accasion d'enlever plusieurs fois le coccyx, avec ou sans la partie inférieure du sacrum, pour des ostéites tuberculeuses. Nous avons eutoujoursdebons résultats immédiats, mais deuxdenos opérés ont conti-

nué à suppurer plus ou moins, à cause de la récidive ou de la continuation de la tuberculose sur des points plus élevés de la concavité sacrée.

Notre observation CXI signale la reproduction d'une plaque osseuse mobile. Nous avons constaté le même fait une autre fois, c'est-à-dire l'indépendance et la mobilité de la plaque osseuse néoformée ; de sorte que, au point de vue puerpéral, cette opération ne pourra avoir que des avantages, et sera rationnelle dans les cas de fracture avec soudure vicieuse du coccyx qui rétrécirait le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

La précaution que nous avons eue, de séparer avec la rugine toutes les insertions fibreuses et musculaires du coccyx, a prévenu toute perturbation dans les fonctions dereleveur de l'anus et dusphincter. Une fois la cicatrisation obtenue, ces muscles se trouvaient solidement fixés. C'est là le principal avantage de la méthode sous-périostée et du procédé que nous recommandons.