CHAPITRE XXIX

DES RÉSECTIONS PORTANT SUR LA CAGE THORACIQUE : CÔTES, CARTILACES COSTAUX. — STERNUM

Sommaire. — Résection des côtes; ancienneté de cette opération. — De la résection des côtes dans les cas d'ostéite suppurée, d'altération tuberculeuse ou de fracture. — Manière de la pratiquer. — De la résection des côtes en particulier; régions où les diverses côtes sont difficilement abordables. — De la résection des cartilages costaux. — Du désossement partiel de la cage thoracique. — Résection multicostale ou pleurcctomie multiple dans les cas d'empyème chronique pour assouplir la paroi thoracique; procédés opératoires; inconvénients de la résection sous-périostée. — Des lieux d'élection pour la résection multicostale. — Dangers des résections antéro-latérales au point de vue de l'accroissement ultérieur de la cage thoracique. — De la résection des côtes dans les affections néoplasiques. — Des résections des côtes et des cartilages costaux comme opération préliminaire pour aborder le poumon et le péricarde.

Des résections du sternum et de l'ablation totale de cet os. — Structure et rapports du sternum au point de vue spécial des résections; structure aux divers âges. — Formes diverses des ostéites spontanées. — Manuel opératoire de la résection et de l'ablation totale du sternum. — Rareté des indications des résections typiques. — Résection de l'appendice xiphoïde. — Résection du sternum dans les lésions néoplasiques. — Des suites immédiates et éloignées des résections et de l'ablation totale du sternum. — Troubles circulatoires et respiratoires; névrite costale, accidents réflexes. — Déformations consécutives de la cage thoracique. — Exemples de régénération de l'os.

§ I. Résection des côtes.

Les côtes ont été réséquées dès la plus haute antiquité. Celse parle de cette opération ; Galien la pratiquait. Elle reparaît au xvne siècle avec M. A. Séverin, est pratiquée quelquefois au xvme siècle (J.-L. Petit, Hérissant, Desault),pour devenir plus fréquente au xixe siècle, au moment où les résections osseuses prennent un essor définitif. En 1818, le fait retentissant de Richerand attira particulièrement l'attention sur cette opération. Il s'agissait d'une affection néoplasique : quatre côtes furent enlevées dans l'étendue de plusieurs pouces avec la plèvre sous-jacente. Le péricarde fut mis à nu, et l'on voyait battre le cœur dans le fond de la plaie. Le résultat de cette opération parut d'abord des plus satisfaisants, mais, après quelques mois, le cancer reparut dans la plaie qui n'avait jamais guéri et le malade succomba.

Cette opération trouva peu d'imitateurs, surtout dans les cas d'ostéo-

sarcome1, mais on continua à réséquer les côtes cariées et à enlever des séquestres plus ou moins détachés. On enleva même des côtes entières (Max-Dowel, Fiori), côtes vraies ou fausses côtes! On fit l'opération en conservant le périoste (Textor, Larghi), et l'on put constater, après la mort plus ou moins tardive des opérés, un certain degré de régénération de l'os. Mais, malgré tous ces exemples, la résection des côtes était restée une opération exceptionnelle, la plupart des chirurgiens préférant traiter la carie par l'expectation. Ce n'est que dans ces dernières années, lorsqu'on a eu l'idée d'ouvrir largement le thorax pour vider les collections purulentes de la plèvre, que la résection des côtes est devenue une opération fréquente. On a non seulement pratiqué de larges fenêtres dans la cage thoracique pour empêcher toute rétention du pus, mais on l'a désossée en réséquant des fragments des arcs osseux sur presque toute la hauteur du thorax, de la 2e à la 11e côte. On est allé jusqu'à enlever sur la même hauteur, non seulement les côtes, mais toute l'épaisseur des parties molles, sauf la peau, et en particulier les muscles intercostaux et la plèvre, pour mieux mobiliser les parois de la cavité purulenle et faciliter leur accolement (Schede). A titre d'opération préliminaire, la résection des côtes a donné lieu, dans ces dernières années, à de nombreuses applications, [soit pour pénétrer dans les abcès de la convexité du foie, soit pour faciliter l'extraction du rein.

Nous devons donc considérer la résection des côtes à un double point de vue : ou elle a pour but la suppression d'un organe malade (ostéite, ostéo-sarcome, fracture); ou bien elle enlève des côtes saines, soit pour assouplir le paroi thoracique dans les cas d'empyème, soit pour pénétrer largement sur le poumon, le foie, le rein, ou dans les médiastins.

A.— DE LA RESECTION DES COTES DANS LE CAS D OSTEITE SUPPUREE, D ALTERATION TUBERCULEUSE OU DE FRACTURE

C'est la plus ancienne indication delà pleurectomie, mais elle est rare relativement au nombre des abcès ossifluents qui proviennent des côtes et qui guérissent tout seuls. Il ne faut pas se hâter de réséquer les côtes qui, chez ies tuberculeux, sont le point de départd'un abcès. S'il n'y a pas de douleurs et si la suppuration se réduit à un suintement modéré, il faut attendre. Ce suintement se tarira le plus souvent de lui-même, quand le malade se trouvera dans de bonnes conditions hygiéniques ou pourra suivre un traitement général approprié. Beaucoup de ces abcès ont une origine parostale2 et, quand on les incise, on ne trouve la côte

1. Warren réséqua la septième côte atteinte de la même affection. (Voy. Vclpeau. Heyfelder, etc.

2. Ce sont ces abcès que Gaujot et Duplay ont décrits comme les résultats d'une périostite externe.

dénudée nulle part. D'autres viennent de dessous le périoste et mettent plus longtemps à guérir; ils se cicatrisent cependant encore le plus souvent sans intervention aucune, sans nécrose appréciable, ou du moins sans nécrose massive. Si la suppuration continue et devient gênante par son abondance, il faut mettre la côte à nu, et souvent un simple raclage ou l'ablation d'un petit séquestre mettront fin à tous les accidents. Mais, dans d'autres cas, on rencontrera des foyers tuberculeux dans le tissu spongieux de la côte, des abcès sous-pleuraux, des décollements périostiques étendus, des points nécrotiques disséminés. C'est alors qu'il sera nécessaire de réséquer toute l'épaisseur de la côte et sur une certaine longueur, quelquefois même de faire porter la résection sur plusieurs côtes voisines.

Cette opération est en elle-même très facile, si la lésion siège sur les régions superficielles du thorax, antérieures ou latérales. Mais elle peut présenter des difficultés réelles, quand la suppuration provient de la tête ou du col delà côte, ou bien quand elle siège au sommet de l'aisselle et plus haut, sur la première côte, où elle sera à peu près inabordable. On peut atteindre sans doute presque tous les points du thorax; mais, dans certaines régions, c'est au prix des plus grandes difficultés et de sérieux dangers; de sorte qu'il vaut mieux, sauf le cas d'indication pressante, s'abstenir ou du moins ne pas se hâter d'aller fouiller dans les régions profondes où l'on pourra faire de grands délabrements sans trouver le point de départ de la suppuration. A la partie postérieure surtout, le point malade est quelquefois à 15 ou 20 centimètres de la fistule extérieure. Le pus a fusé sous les muscles des gouttières vertébrales et l'on est obligé de faire des incisions énormes pour aborder le point malade ; et, malgré delongs tâtonnements, on ne pourra pas toujours le découvrir suffisamment

On réussit sans doute brillamment dans certains cas, mais quelquefois on est exposé à faire des opérations incomplètes, comme nous l'avons déjà dit à propos des abcès d'origine vertébrale. Il faut donc n'entreprendre ces opérations de recherche délicate que sur une indication bien précise du siège de la lésion et lorsqu'il y a eu grand intérêt à le faire. Dans ce cas, si l'on est obligé de traverser de grands espaces pour pénétrer dans le foyer, il faut l'aborder par une voie directe, autre que celle qu'a suivie le pus, c'est-à-dire en passant à travers les muscles et en se rapprochant, autant que possible, de la source de la suppuration. On se laissera guider par les sensations douloureuses, spontanées ou à la pression, que le malade éprouve sur un point plus élevé de la cage thoracique ou de la région costo-vertébrale ; mais on n'entreprendra ces recherches qu'avec les plus grandes réserves, sur la précision du diagnostic. Plus d'une fois, il nous est arrivé de ne trouver que beaucoup plus loin la source du pus que nous avions cru pouvoir localiser sur un point déterminé, d'après les signes rationnels.