STERNUM

Sur les parties superficielles du thorax, la résection des côtes est une opération simple et facile quand on procède d'après les règles de la méthode sous-périostée. Elle n'a plus les dangers qu'on lui attribuait autrefois, quand on pénétrait dans les espaces intercostaux au-dessus et au-dessous de la côte à réséquer. On la pratique de la manière suivante : on met la côte à nu par une incision parallèle à la direction de l'os, on incise le périoste, on le décolle en haut et en bas, puis en arrière, de manière à isoler complètement la partie qu'on veut retrancher. On passe une sonde courbe à résection entre l'os dénudé et la gaine périostique pour protéger la plèvre. Mais le plus souvent, on coupe la côte directement avec une cisaille coudée sur le champ ou plus ou moins recourbée, faite sur le modèle des sécateurs. La branche inférieure de la cisaille doit être mousse pour ne pas déchirer le périoste et la plèvre sous-jacente. La cisaille de Collin, que nous représentons ici, rend souvent des services à cause de sa grande courbure.

Fi g. 488. — Cisaille courbe de Collin pour la section des côtes.

En manœuvrant sous le périoste, on risque peu de léser la plèvre, qui est toujours plus ou moins épaissie à ce niveau dans les ostéites costales. Les vaisseaux et nerfs intercostaux qui se trouvent sous le bord inférieur de la côte sont également protégés par la gaine périostique. Il n'y a pas du reste à se préoccuper de ce dernier rapport. Si l'on blesse l'artère intercostale, on la lie sans peine, la brèche faite par la résection de la côte rendant cette ligature très facile. La lésion du nerf peut quelquefois avoir plus d'importance, comme nous le verrons plus loin .

Dans les cas de tuberculose costale, on peut trouver la côte fracturée; la résection est alors plus facile. On saisit chaque fragment avec un davier, on le soulève et on le coupe à la hauteur voulue. On évite le premier passage de la sonde à résection ou de la lame courbe de la cisaille, qui est le temps le plus délicat de la résection ordinaire.

On peut avoir aussi à faire des résections des côtes dans les cas de fractures comminutives par armes à feu, pour relever des pointes enfoncées et extraire des esquilles. Ces résections traumatiques sont souvent suivies d'insuccès, mais leur gravité plus grande tient uniquement aux lésions antérieures des organes sous-jacents.

862 RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET bV TRONC.

Bien que les ostéites costales puissent siéger sur tous les points du thorax, la région des côtes la plus souvent malade est leur extrémité antérieure. Elle est exposée aux traumatismes (chocs directs, pressions, entorses chondro-costales), et elle répond d'ailleurs à la portion juxtaépiphysaire des os longs, puisque c'est par cette extrémité que se fait l'accroissement longitudinal de l'os. Là où les côtes sont superficielles ou recouvertes par des muscles minces, l'opération ne présente pas de difficultés, mais en arrière, sous l'aisselle, sous l'omoplate et en haut, sous la clavicule, il en est tout autrement.

L'extrémité postérieure des côtes, recouverte par la masse des muscles des gouttières vertébrales, ne peut être abordée que par de longues incisions qui permettent d'écarter ces masses musculaires. Sous l'omoplate, le déplacement de cet os par les mouvements forcés de l'épaule ne donne que peu de jour, et il faudrait en réséquer une portion pour aborder les régions moyennes des côtes qu'il recouvre. Dans la partie profonde de l'aisselle, certains points ne seraient abordables qu'à l'aide de délabrements considérables. Pour la première côte, ce n'est que par la résection préalable ou l'éloignement temporaire de l'extrémité interne de la clavicule que certaines parties pourront être réséquées. On ne peut même que difficilement atteindre avec la gouge ou la curette les ostéites limitées et superficielles sur cet os que l'on vondrait se contenter d'abraser. Ce qui augmente la difficulté, c'est que les fusées purulentes, les adhérences anciennes, empêchent habituellement les mouvements étendus du bras et de l'épaule qui sont si utiles en eux-mêmes pour découvrir certaines régions. Ces opérations minutieuses et délicates sont cependant possibles avec une connaissance parfaite de la région. En incisant lentement les espaces intermusculaires, en coupant transversalement certains muscles, au besoin, on arrive à trouver une voie pour aborder l'os, mais la variété du siège de la lésion ne permet pas de décrire de procédés généraux. On les imagine, séance tenante, suivant la direction des fistules et l'éloignement du point osseux malade. Nous avons eu à abraser la première côte, mais nous n'en avons pas fait la résection sur toute son épaisseur. De Cerenville en a réséqué un fragment d'un demi-centimètre, dans une opération destinée à ouvrir une caverne pulmonaire1. La résection de la partie postérieure des côtes comprises entre l'angle postérieur et la tubérosité nous fournira une voie pour pénétrer dans le médiastin postérieur et jusque sur les corps vertébraux (E. Bœckel)2.