Edition de Malgaigne, t. I, p. 184. — Bu médiastin

2. Mémoire sur l'opération du trépan au sternum, in Mémoires de l'Académie royale de chirurgie.

chio-céphaliques. Ces rapports seront tout particulièrement redoutables dans les résections pour lésions traumatiques récentes et pour néoplasmes ; mais dans les inflammations chroniques, dans les ostéites tuberculeuses ou nécrotiques, les organes 'profonds sont protégés par l'épaississement du périoste, des muscles qui le doublent en arrière et par l'infiltration des couches celluleuses parostales. Dans plusieurs résections que nous avons pratiquées, nous avons trouvé en arrière une barrière épaisse, fortifiée par des plaques ostéoïdes qui rendaient la blessure des organes profonds à peu près impossible pour un opérateur tant soit peu attentif. Il n'en est pas de même malheureusement pour les lésions sarcomateuses; tout en repoussant les sacs séreux et les vaisseaux, la tumeur leur adhère bientôt plus ou moins,

Au point de vue analomique, comme au point de vue du siège des lésions pathologiques, le sternum est composé de trois parties essentielles : la poignée ou pièce supérieure, le corps ou partie moyenne et la pièce inférieure ou appendice xiphoïde. Ces pièces restent indépendantes jusqu'à un âge très avancé; la poignée ne se soude au corps de l'os que vers 60 ou 70 ans1. L'appendice xiphoïde qui est très long à s'ossifier, puisqu'on le trouve souvent complètement cartilagineux chez les sujets au-dessus de 10 ou 15 ans, ne se soude au corps de l'os que de 50 à 60 ans. Le corps se développe par un nombre de points d'ossification très variable. On en distingue généralement quatre après la réunion des points primitifs bilatéraux qui sont au nombre de 12 ou 16.

Cette indépendance persistante des trois pièces du sternum nous explique pourquoi on a si rarement l'occasion d'enlever le sternum tout entier dans les cas d'ostéite spontanée. La tuberculose peut sans doute se développer simultanément sur les diverses pièces, mais cela est tout à fait exceptionnel. Pour notre part, nous n'avons jamais eu l'occasion d'enlever le sternum tout entier; c'est sur le corps principalement qu'ont porté nos opérations de résection. Nous avons bien rencontré une ostéite presque totale, mais nous nous sommes dispensé de réséquer toute la poignée qui était seulement altérée superficiellement sur son bord inférieur, par la propagation de la lésion primitive. Une abrasion de ce bord fut seule nécessaire. D'autre part, nous avons eu plusieurs fois à exciser ou à abraser la première pièce, les autres parties étant restées indemnes. C'est la persistance de l'articulation entre la première et la deuxième pièce qui explique cette indépendance des lésions.

Les tubercules centraux qui ont pour origine le tissu spongieux du sternum usent, en se développant, la couche compacte qui les circonscrit en avant et en arrière, et peuvent perforer l'os de part en part. Selon que la médullisation aura été plus rapide en arrière ou en avant, le foyer

1. D'après Gray la soudure complète de la poignée ne s'est rencontrée que 4 ou 5 fois sur 70 sujets âgés de plus de 60 ans. — Testut. Traité d'analomie humaine, t. I.

se dirigera et se développera plus tôt vers le médiastin ou vers la peau. On voit ces tubercules se manifester à l'extérieur, tantôt après avoir formé un foyer profond, tantôt sans avoir dépassé la lame compacte postérieure.

L'articulation du sternum avec les cartilages costaux explique la fréquence de l'invasion de ces organes et la nécessité do leur ablation. Souvent le pus fuse au-dessous d'eux et force à les réséquer plus loin qu'on ne l'avait pensé tout d'abord. Dans cette opération, on est exposé à la lésion de la mammaire interne qui suit le bord externe du sternum à un centimètre en moyenne en dehors. Au niveau de la poignée, elle est plus rapprochée du bord de l'os. Il ne faut pas compter sur un rapport exact et identique chez tous les sujets, mais en longeant le bord du sternum et en séparant les cartilages au niveau de l'articulation on sera toujours en dedans du vaisseau. Cette artère est quelquefois flottante au milieu des fongosités (La Martinière, Le Dentu)1, et on est exposé à la déchirer si l'on n'apporte pas la plus grande attention dans l'abrasion du foyer. Mais sa ligature est facile lorsqu'une brèche a été déjà faite sur son trajet ; aussi, si l'on était embarrassé, conseillerions-nous de réséquer un cartilage de plus pour agrandir l'espace par où l'on pourra la saisir. Sans cela, il peut quelquefois être difficile de l'atteindre. Verneuil fut obligé, dans une opération qu'il pratiqua en 1870, d'arrêter l'hémorrhagie par la forci-pressure. Il saisit l'artère avec une pince à pression qu'il laissa en place pendant quarante-huit heures.

B. — MANUEL OPÉRATOIRE DE LA RÉSECTION ET DE L'ABLATION TOTALE DU STERNUM. MÉTHODE SOUS-PERIOSTÉE ; MÉTHODE PAROSTALE.

La résection devra être toujours pratiquée par la méthode souspériostée, sauf dans le cas de lésions néoplasiques récidivantes pour lesquelles il faudra recourir à la méthode parostale et procéder par une dissection lente et minutieuse à l'isolement de l'os.

Dans le cas de lésions tuberculeuses, avec séquestres, amas de fongosités, et limites indécises de l'ostéite, on procédera le plus souvent par la combinaison du trépan et des autres instruments propres à fragmenter l'os et à en opérer l'excision parcellaire. Si les limites peuvent être suffisamment déterminées après la mise à nu du sternum, un trait de scie, qui divisera seulement la plus grande partie de l'épaisseur de l'os, peut être donné pour tracer la voie aux autres instruments d'excision. On achève ensuite la section avec la cisaille ou les daviers coupants. Une

1. Voyez une thèse récente soutenue devant la Faculté de Paris, par Roulliès. De la résection du sternum, 1888. Dans cette thèse sont recueillies 32 observations anciennes ou modernes des résections du sternum (sans compter les statistiques d'Olis) : 4 traumatiques, 14 pour lésions tuberculeuses; 5 pour lésions néoplasiques ; 5 comme opérations préliminaires pour aborder des tumeurs ou des collections profondes.

fois la pièce détachée sur un de ses bords on la soulève, et on achève sa dénudation en arrière. On la relève ou de haut en bas ou de bas en haut, par la section de l'appendice xiphoïde, selon le siège de la lésion et la facilité qu'on a d'agir de l'une ou de l'autre manière.

Une fois qu'une brèche a été faite sur le centre ou les bords de l'os, on excise commodément et sûrement ce qu'on veut. Le couteau-gouge nous a rendu les plus grands services en pareil cas. On rencontre souvent chez les jeunes sujets de larges masses quadrilatérales répondant aux pièces constitutives de l'os, qui sont en partie isolées par une médullisation périphérique. On les enlève sans peine après les avoir dépouillées de leur périoste sur leur face superficielle. Par cette brèche, on poursuit la résection jusqu'au delà des limites de la lésion.

Pour les résections étendues, nous procédons de la manière suivante :

On fait une incision médiane le long du sternum, comprenant la peau et tous les tissus sous-jacents jusqu'au périoste inclusivement. Sur les extrémités de cette incision longitudinale, on fait tomber deux incisions perpendiculaires (incision en l), ce qui permet de détacher et de soulever un lambeau de chaque côté, c'est-à-dire un double volet latéral. En prolongeant les deux incisions perpendiculaires, on peut découvrir la cage thoracique jusqu'au delà des cartilages costaux. On laboure le sternum avec le détache-tendon et on le dénude sur sa face antérieure. L'os mis à nu, on décide s'il faut en faire la résection ou le désarticuler au niveau de ses articulations latérales. On profite de l'indépendance des diverses pièces du sternum pour détacher séparément le corps de l'os qu'on soulève après avoir incisé les articulations chondro-sternales correspondantes. Puis on soulève la poignée de bas en haut, après l'avoir toutefois dénudée le plus complètement possible de son revêtement fibreux, avec le détache-tendon, au niveau de la fourchette sternale et des articulations sterno-clavicul aires.

S'il s'agit d'une lésion organique et qu'on soit obligé de faire une ablation complète, il nous paraît indispensable de dégager l'extrémité supérieure par la résection de l'extrémité interne des deux clavicules. On se donne ainsi du jour pour manœuvrer dans la région la plus dangereuse, pour enlever les deux premiers cartilages costaux, et lier la mammaire interne à sa partie supérieure, si on la divisait. 11 faut ensuite dégager le sternum latéralement, en incisant les cartilages costaux avec la plus grande précaution pour ne pas ouvrir la plèvre sousjacente. Pour éviter les artères mammaires, on doit toujours inciser exactement au niveau des articulations chondro-sternales. En suivant cet interligne, on laisse l'artère en dehors. Pour opérer cette séparation, nous incisons directement avec le bistouri, en soulevant le cartilage en dehors au fur et à mesure qu'on le sépare du sternum. L'incision directe avec traction simultanée du cartilage en dehors est préfé-

rable au soulèvement du cartilage par un crochet passé au-dessous de lui. C'est en introduisant le crochet qu'on risque le plus de déchirer la plèvre, surtout pour le premier cartilage qu'on résèque. Un premier cartilage enlevé, on a une brèche qui permet de mieux voir ce qu'on a fait et de bien protéger les parties sous jacentes. On peut alors passer sous les divers cartilages un instrument mousse pour les isoler et les protéger.

C. — DE LA TRÉPANATION ET DE LA RÉSECTION DU STERNUM COMME OPÉRATIONS PRÉLIMI- NAIRES POUR ABORDER LES ORGANES PROFONDS.

Chassaignac avait depuis longtemps proposé1 de réséquer une partie de la poignée sternale comme opération préliminaire de la ligature du tronc brachio-céphalique. Il perforait l'os, passait une scie à chaîne, faisait une section oblique en dehors vers une des articulations sternoclaviculaires, et terminait par une seconde section oblique de l'autre côté, de manière à découper en V à sommet inférieur. Mettant alors à découvert la veine brachio-céphalique gauche, il allait chercher l'artère en arrière de cette veine.

Dans ces derniers temps, Bardenheuer (de Cologne)2 a mis en pratique l'idée de Chassaignac et a recommandé d'enlever la totalité de la poignée, l'extrémité interne de la clavicule et les cartilages des deux premières côtes. Il a plusieurs fois fait cette opération soit pour lier les gros vaisseaux de la région, soit pour aller vider des abcès sous-sternaux d'origine thyroïdienne ou bien pour extirper des fibromes du médiastin.

Nous n'avons pas eu l'occasion de faire la résection préliminaire de la poignée sternale pour lier les gros vaisseaux du cou ; mais nous partageons l'opinion de Chassaignac et de Bardenheuer sur l'utilité de cette opération pour la mise à découvert du tronc brachio-céphalique. On se crée ainsi une voie large et directe. Nous ne procéderions pas, comme l'indique Chassaignac, par une petite perforation du sternum pour passer la scie à chaîne; nous préférerions tracer la voie avec la scie qu'on conduirait jusqu'à la table profonde de l'os exclusivement, puis avec le ciseau ou les cisailles nous détacherions le fragment osseux. Ou mieux encore, nous appliquerions une couronne de trépan au milieu du manubrium, et nous nous servirions de cette brèche centrale pour exciser la partie supérieure de l'os au moyen de cisailles coudées. Ces opérations devront être tout particulièrement faites avec la lenteur et

. 1„ Traité des opérations chirurgicales, t. I, p. 345. « S'abtenir dans cette ligature, disait-il, de toute ablation partielle du sternum serait, à notre avis, un non-sens, une véritable absurdité chirurgicale ». Cette perforation du sternum pour découvrir le tronc brachio-céphalique avait été déjà proposée par Drivon qui recommandait de trépaner à la partie droite de la poignée (Richet. Anatomie médico-chirurgicale, p. 500), édit. de 1857).

2- Die Resection des Manubrium sterni. — Aus dem àrztlichen Vercin zu Coin ; in Deutsche medicin. Wochenschrift, 1885, page G88.

les précautions que nous avons déjà recommandées. En arrière de la poignée du sternum, le périoste, assez épais par lui-même, est renforcé par les insertions des muscles sterno-thyroïdiens. Voici comment nous procédons sur le cadavre :

On applique d'abord au centre de la poignée, plus près du bord supérieur, une large couronne de trépan (de 5 centimètres), et on excise ensuite le bord supérieur avec les cisailles jusqu'aux limites de la clavicule. On se crée ainsi un jour suffisant pour isoler et lier les vaisseaux aussi bas que l'on veut, et l'on conserve la charpente extérieure de l'os. De cette manière, on ne sera pas exposé à la luxation des clavicules en dedans et au rétrécissement consécutif de l'ouverture supérieure du thorax. On peut agrandir, du reste, la brèche dans tous les sens et enlever par excision parcellaire la presque totalité de la poignée, au besoin. Mais lorsque la région est encombrée ou déformée par une tumeur (sarcome, prolongement d'un sac anévrysmal) et que le champ opératoire est masqué par des veines dilatées, une résection osseuse plus étendue sera nécessaire et, si l'on entreprend l'opération, il vaudra mieux retrancher d'abord l'extrémité sternale de la clavicule et, au besoin, les deux premiers cartilages costaux, comme l'a fait Bardenheuer.

La résection de l'appendice xiphoïde ne présente pas de danger quand on procède lentement par la méthode sous-périchondrique ou parachondrique. On peut isoler l'appendice et le sectionner à sa base avec un bistouri, ou en dégager d'abord la pointe. Dans ce dernier cas, on renverse le cartilage de bas en haut. On peut procéder de l'une ou de l'autre manière sans compromettre le péritoine pourvu qu'on aille avec précaution. Les insertions tendineuses et aponévrotiques forment à l'appendice une enveloppe suffisamment épaisse pour qu'on ne la dépasse pas avec le bistouri, et qu'on enlève la masse cartilagineuse ou ostéocartilagineuse sans nuire à la solidité de la paroi abdominale. En arrière, l'appendice xiphoïde est en rapport avec une couche celluleuse plus ou moins abondante qui existe entre les insertions du diaphragme et peut faire communiquer les cavités thoracique et abdominale.

La mobilité de cet appendice et la rareté de sa soudure complète font que, malgré les altérations de forme qu'il peut subir et le retournement de sa pointe en arrière, les fonctions de l'estomac ne sont guère gênées par sa présence. Nous n'avons jamais trouvé l'occasion de répéter l'opération de Linoli qui, en 1851, sectionna à sa base l'appendice xiphoïde et l'enleva. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans, tourmenté par des vomissements incoercibles et des douleurs vives à l'épigastre que Linoli attribua à la flexion de l'appendice en arrière. Les accidents cessèrent après cette opération.

Les ostéites des noyaux osseux xiphoïdiens sont rares, et nous n'avons jamais eu à les enlever dans nos résections. Nous avons seulement une

fois excisé le cartilage ossifié pour donner issue à un abcès du médiastin qui était venu s'ouvrir sur le bord gauche de l'appendice. Le pus s'écoulait difficilement, et au lieu d'agrandir l'ouverture par l'incision des parties molles, nous découpâmes l'appendice xiphoïde de manière à l'enlever presque complètement. Une trépanation au milieu de la troisième pièce du sternum et une résection du cartilage de la sixième côte nous permirent de drainer largement un vaste foyer sous-sternal, à prolongements très irréguliers, auquel nous ne pûmes pas découvrir d'origine osseuse, à moins qu'il ne vînt de la partie antérieure de la colonne vertébrale.

I). — DES SUITES IMMÉDIATES ET ÉLOIGNÉES DES RÉSECTIONS ET DE L'ABLATION TOTALE DU STERNUM. — TROUBLES CIRCULATOIRES ET RESPIRATOIRES. NÉVRITE INTERCOSTALE-, ACCI- DENTS RÉFLEXES. — DÉFORMATIONS CONSÉCUTIVES DE LA CAGE THORACIQUE. — ■ RÉGÉNÉ- RATION DE L'OS.

Les résections partielles (trépanation, excision du corps de l'os) qui ne dérangent pas la charpente thoracique et laissent à la clavicule et aux côtes leurs connexions normales, ne sont pas suivies de troubles sensibles dans les mouvements de la respiration. Mais dès que la continuité des cartilages costaux est interrompue sur une grande étendue, des troubles graves peuvent se montrer. Les côtes ne sont pas seulement liées au sternum comme des arcs-boutants de manière à prendre un point d'appui sur cet os dans leur mouvement; d'élévation; elles lui sont aussi en quelque sorte suspendues. Dans le décubitus dorsal et la respiration calme, les côtes supérieures n'appuient pas sur le sternum; elles tendent au contraire à s'en éloigner, entraînées par le poids des épaules. Si, sur un cadavre, on coupe tous les cartilages costaux d'un côté, on ne voit pas les surfaces de section chevaucher l'une sur l'autre; on constate plutôt qu'elles s'écartent un peu ; mais si l'on met le sujet dans la position assise après avoir enlevé le sternum, on voit alors les côtes se rapprocher de la ligne médiane et la poitrine se rétrécir.

Les effets que nous avons observés à la suite des résections sternocostales, avec section ou résection des cartilages correspondants, ont été très variables. Ils sont subordonnés à l'état antérieur de la plèvre et des poumons. Les tuberculeux, sur lesquels on fait la plus grande partie de ces opérations, n'ont pas en général les sommets indemnes. Des pleurésies antérieures ont pu, en outre, leur laisser des adhérences qui les gênent très peu dans la respiration normale, mais qui se manifestent par une dyspnée plus ou moins pénible dès que le mécanisme de la respiration est un peu changé. Nous avons vu plusieurs de nos opérés qui se ressentaient à peine de la perte d'une partie des articulations chondro-sternales, tandis que les autres éprouvaient des accès de suffocation très pénibles qui ne cessaient que dans certaines positions

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Les premiers, non seulement respiraient librement couchés sur le dos, mais pouvaient changer de position sans souffrir ; les autres ne pouvaient faire le moindre mouvement sans provoquer d'accès de suffocation.

L'altération pleuro-pulmonaire est la principale cause de cette dyspnée consécutive; mais il faut encore invoquer la névrite des nerfs intercostaux et de leurs ramifications, comme nous l'avons déjà fait pour les résections des côtes et de leurs cartilages. Toutes les ramifications des nerfs thoraciques, tant superficielles que profondes, peuvent être le point de départ de réflexes très pénibles, très douloureux, qui aggravent la situation des opérés. Ce sont des accès fréquents d'oppression, très rapprochés à certains moments, qui deviennent plus pénibles lorsque le pus s'écoule mal et qu'on le laisse s'accumuler dans des diverticules profonds. Dans un cas grave, nous avons vu des accès de suffocation qui rappelaient le type de Cheyne-Stoke, Nous signalons ces accidents parce que, à la lecture des observations qui ont été publiées, on pourrait croire que tout se passe régulièrement et que la respiration est à peine troublée.

Heureusement, dans la plupart des cas de résection ou d'ablation de séquestres chez les tuberculeux, le périoste profond du sternum, naturellement épais, se trouve, encore plus épaissi au moment de l'opération. Il forme alors, entre les cartilages costaux des deux côtés, une lame fibreuse continue, tendue et plus ou moins résistante, qui complète en avant la cage thoracique. Elle est cependant assez flexible pour être énergiquement soulevée par les battements du cœur qu'on voit et qu'on sent dans le fond de la plaie. Quand on a fait une résection sous-périostée ou que le périoste s'est détaché préalablement, on ne voit pas le péricarde à nu, à moins qu'on n'ait réséqué les cartilages des côtes gauches. Il est doublé d'une couche fibreuse plus ou moins épaisse qui doit rassurer sur les conséquences de sa dénudation apparente l.

La régénération du sternum est, comme pour tous les os, en rapport avec l'état anatomique du périoste conservé. Dans nos expériences sur le sternum des poules2, nous avons vu que le sternum reproduit après la résection sous-périostée était comme dédoublé. Chaque paroi de la gaine périostique, qui avait été détachée de la partie saillante de cet os, était attirée en dehors par les muscles pectoraux. Il en résultait un double feuillet osseux, délimitant une large gouttière. Chez l'homme, la structure du sternum n'est pas la même ; l'os est spongieux et ne présente pas de saillie à insertion musculaire ; il n'y a donc pas de chan-

4. Le Fort a constaté, par l'autopsie, la résistance de celte lame protectrice chez un malade auquel il avait enlevé les deux tiers inférieurs du sternum, et qui se laissa mourir de faim après l'opération. « L'autopsie permit de voir qu'une barrière très résistante, formée par le périoste et la lame fibreuse, protégeait efficacement le médiastin. » Bulletin et mémoires de la Société de chirurgie, 1885).

2. Traité exp.et clin, de la régénération des os, t. I, p. 279.