STERNUM

genient de forme; mais le plus souvent, chez les tuberculeux, la régénération est très incomplète et les portions osseuses enlevées sont remplacées par une masse fibreuse, épaisse, avec noyaux osseux disséminés. On peut cependant constater des reproductions régulières chez les jeunes sujets, comme le prouve le fait suivant. C'est la seule autopsie que nous ayons eu l'occasion de faire, et comme nous n'en connaissons pas d'autre après les résections anciennes, nous reproduisons ici ses détails essentiels, bien que l'observation complète en ait été publiée dans le tome I, page 565.

Vu par sa face antérieure, le sternum paraît complètement ossifié. On avait enlevé

Fig. 489. — Reproduction de plus de la moitié du corps du sternum constatée par V autopsie trois ans après V opération.

Le sternum (pièce sèche) est vu par sa face postérieure. — A. Manche du sternum. — B. Corps. — C. Appendice xiphoïde. — La portion de nouvelle formation est indiquée par les lettres o. Elle s'étend depuis la troisième côte jusqu'à l'appendice xiphoïde; la pointe seule est de formation ancienne, mais hypertrophiée. — p. Cartilage de la quatrième côte qui avait été excisé et qui s'est ressoudé au sternum en s'ossifiant. — q. Ossification périphérique (en forme de tuyau) des cartilages des septième et huitième côtes.— r. Ouverture du canal contenant les restes du cartilage nécrosé.— s. Ossification d'une partie du cartilage de la quatrième côte qui a conservé sa structure en p'. — t. Bouchon fibreux qui traverse l'ossification nouvelle.

tout ce qui est au-dessous d'une ligue partant du point le plus élevé de la troisième articulation chondro-sternale droite et se dirigeant en bas vers le milieu delà quatrième articulation à gauche.

C'est en examinant le sternum par sa face profonde que l'on constate très bien la nature osseuse du tissu nouveau. Sur une longueur de 7 centimètres, et sur une largeur de 55 millimètres au niveau de la troisième et de la quatrième côte, le sternum est reconstitué. La surface est inégale; au niveau de la quatrième côte, il y a une dépression dans laquelle s'enfonce une masse de tissu fibreux ou incomplètement ossifié qui perfore l'os et vient s'étaler sur sa face antérieure. L'os nouveau se distingue de l'ancien, à sa surface plus rugueuse, à sa couleur plus blanche, à sa compacité plus grande. En bas, il est criblé par une multitude de trous vasculaires. Les cartilages des troisième, quatrième, sixième et septième côtes à droite sont ossifiés. Ceux de la troisième et de la quatrième sont soudés avec la côte et le sternum. Ces trois pièces ne font qu'une. Tout était cicatrisé à ce niveau. A gauche, le cartilage de la quatrième est ossifié dans les deux tiers internes ; le troisième et le cinquième sont sains. Le sixième et le septième sont ossifiés en forme de tube d'eux. On dirait que c'est le périchondre seul qui s'est ossifié autour du cartilage proprement dit, lequel aurait été peu à peu altéré et entraîné par la suppuration. La portion reproduite est plus épaisse, dans les deux tiers gauches principalement, que la portion du corps qui n'a pas été enlevée.

La suppuration existait encore au niveau des sixième et septième côtes à droite et à gaucbe. Sur la limite de la côte et du cartilage, il y avait des foyers renfermant plusieurs petits séquestres. L'ossification a dépassé les limites du périchondre ; quelques plaques osseuses sont disséminées dans les lames fibro-celluleuses voisines.

Le foyer de la résection ne suppurait plus ; c'est de dessous les côtes asternales ou des dernières côtes sternaies que partaient les fistules.

C'est le fait de régénération de sternum le plus complet que nous connaissions jusqu'ici.

La plupart de nos réséqués du sternum ont succombé à la tuberculose survenue plus ou moins tardivement. Plusieurs sont morts avant la guérison de la plaie. Le cas le plus ancien que nous ayons retrouvé est celui d'un malade que nous avions réséqué en 1872, et qui fut placé par hasard dans notre service dix ans après, à la suite d'une tentative de suicide. Nous lui avions enlevé la moitié du corps du sternum. La perte de substance s'était comblée par un tissu dur qui paraissait osseux à la périphérie, mais qui était encore fibreux au centre. Le thorax s'était notablement rétréci: il présentait une forme cylindroïde. Les sommets étaient suspects, mais l'évolution tuberculeuse paraissait enrayée depuis longtemps, et le bain froid un peu prolongé que prit notre ancien opéré en voulant se noyer dans le Rhône n'amena pas d'accident du côté de ses voies respiratoires.

Les ostéites tuberculeuses du sternum entraînent par elles-mêmes un pronostic plus grave au point de vue de la généralisation tuberculeuse que celles des os des membres ; c'est du moins l'impression qui résulte pour nous de l'observation suivie des malades que nous avons opérés. Le tissu spongieux du sternum est, d'après Ranvier, un des lieux d'élection pour trouver la première phase de la tuberculose osseuse (granulations grises). Les ostéites d'origine traumatique ou consécutives à une affection fébrile aiguë (typhus) comportent un meilleur pronostic au point de vue de la permanence de la guérison.

C'est aussi dans ces formes nécrotiques, consécutives à un traumatisme ou à une affection fébrile aiguë, qu'on observera les meilleures régénérations de l'os. Rizzoli en a publié un exemple qui mérite d'être rapporté, bien qu'il n'y ait pas eu d'autopsie pour faire apprécier le degré réel de l'ossification nouvelle1.

Observation CXIV. — Carie nécrotique du sternum — Extirpation de cet os avec quelques cartilages costaux. — Reproduction et guérison, par Rizzoli (analyse).

Sur une dame âgée de 29 ans, et atteinte d'ostéite du sternum depuis l'âge de 17 ans, à la suite d'un coup de bâton reçu en pleine poitrine, Rizzoli fit l'ablation presque complète de l'os, au commencement de l'année 1860. Il enleva la poignée et le corps, ne laissant que l'appendice xiphoïde. La lésion était une carie nécrosique ; l'os était raréfié, friable et en partie dépouillé de son périoste. La face antérieure de la poignée était privée de son périoste. Rizzoli décolla en arrière cette membrane au moyen d'une spatule introduite sous la pièce osseuse par la brèche qui existait au niveau de l'articulation de la poignée avec le corps. Il la libéra en haut à petits coups de ciseau de ses attaches ligamenteuses et musculaires, et l'enleva tout entière. 11 enleva ensuite le corps en procédant de la même manière et le coupa avec une cisaille au niveau de l'appendice xiphoïde auquel il ne toucha pas ; les cartilages costaux correspondants furent réséqués à une distance de 3 centimètres du sternum.

La cicatrisation de la plaie se fit par granulation : voici le processus tel que le décrit Rizzoli :

Peu de temps après, on pouvait voir quelques traînées osseuses se produire dans le périoste et bientôt remplir la cavité tout entière, reproduisant ainsi un nouveau sternum au niveau de l'os ancien et un cartilage à l'endroit où étaient autrefois les cartilages réséqués.

C'est ainsi que s'est faite cette remarquable production; la cicatrisation s'est accomplie avec tant de force que l'appendice xiphoïde a été recourbé et attiré en avant, au point qu'on pouvait en sentir la pointe sous la peau.

Le nouveau sternum présente à l'heure qu'il est quelque particularité. A l'endroit correspondant à la poignée du sternum, où le périoste était entièrement détaché, l'os s'est reproduit en entier. La partie supérieure, à la vérité, est un peu inclinée de gauche à droite; et adroite, la clavicule dans une étendue de 1 centimètre est plus large que la clavicule correspondante, qui est à son niveau ordinaire. Mais à gauche, l'extrémité articulaire de cette clavicule est luxée et portée légèrement en avant, réunie seulement au sternum par sa partie postérieure, tandis qu'à droite elle s'articule sur une étendue égale à la moitié de son épaisseur. Le corps de l'os du sternum est un peu moins épais qu'à l'ordinaire, bien que partout il soit osseux. La cicatrice longitudinale est un peu oblique de gauche à droite, ce qui s'explique par l'incision qui affectait celte forme; les cicatrices latérales inférieures viennent se réunira la première, formant ainsi un arc de cercle à concavité supérieure et adhérente aux cartilages costaux reproduits.

Le nouveau sternum, moins l'appendice xiphoïde, mesure 8 centimètres 1/2 : 5 centimètres appartiennent au manche et 5 1/2 au corps. La poignée mesure à sa base 5 centimètres dans la direction transversale, et le corps du sternum 5 centimètres de largeur. 11 n'est pas possible de retrouver le point de séparation qui existe normalement au-

1. Nous empruntons ce fait à la thèse de Roulliès. Nous n'avons pu consulter le texte original. Bien que l'opération date de 1860, l'observation n'en a été publiée, croyons-nous, qu'en 1870.

dessous de sa poignée, et le corps du sternum régénéré parait être, en somme, plus court de 1 centimètre que l'ancien.