PROCÉDÉ POUR L'ABLATION SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA TOTALITÉ DE L'OMOPLATE

1er temps. — Incision de la peau et des interstices musculaires jusqu'à la gaine periosliqne. — On fait une première incision tout le long de l'épine de l'omoplate, depuis le sommet de l'acromion jusqu'au bord spinal de l'os. De l'extrémité postérieure de cette incision on en fait partir deux suivant le bord spinal: l'une, inférieure, descendant jusqu'à l'angle inférieur de l'os; l'autre supérieure longue de 4 centimètres environ, un peu oblique en haut et en avant. Sur le cadavre, l'incision de Larghi est à la rigueur suffisante; mais comme elle ne descend que jusque vers le milieu de la fosse sous-épineuse, elle laisse en bas un godet où s'accumulera le pus. En incisant les tissus superficiels dans les limites que nous avons indiquées, on n'ajoute pas d'inconvénient à l'opération et l'on facilite notablement son exécution.

Au niveau de l'extrémité acromiale de l'incision, on peut faire une petite incision perpendiculaire ou tout autre incision de dégagement pour favoriser le décollement du périoste. La résistance plus ou moins grande des tissus guidera l'opérateur.

2e temps. — Dénudation de l'os. — On dénude d'abord l'acromion et l'épine, et l'on a bien soin de séparer toutes les attaches deltoïdiennes et trapéziennes. Quelques fibres du trapèze sont coupées sur certains sujets, chez lesquels ce muscle recouvre la partie postérieure de l'épine. Mais ici, cette section est peu importante pour les fonctions ultérieures du muscle; elle porte sur une partie presque exclusivement aponévrotique.

On incise ensuite le périoste du bord postérieur de l'os dans l'interstice qui sépare le rhomboïde du sous-épineux, en écartant les fibres aponévrotiques du trapèze, si l'on n'a pas eu besoin de les sectionner. On dénude la fosse sous-épineuse, en allant avec précaution, parce que, dans la moitié inférieure de cette fosse, le périoste est d'une ténuité extrême. Dans le tiers supérieur, le périoste devient beaucoup plus distinct. On dénude ensuite l'angle inférieur de l'omoplate en détachant les insertions du grand dentelé et du grand rond après avoir écarté le grand dorsal ; on peut alors soulever l'os et détacher le sous-scapulaire de bas en haut et d'arrière en avant. L'os est soulevé avec les doigts ou de forts crochets. Si le cartilage marginal subsiste, on décolle l'os à ce niveau, le cartilage restant toujours adhérent au périoste. On ne doit, du reste, jamais enlever ce cartilage qui constitue un élément important de régénération et forme le cadre de l'os nouveau.

11 faut alors dénuder la fosse sus-épineuse, dont le périoste est aussi extrêmement mince en certains points. Avec des crochets mousses, on écarte les lèvres postérieure et supérieure de la plaie, sans jamais séparer les muscles de la peau; on dénude ensuite l'angle supérieur et postérieur et le bord supérieur de l'os. Dans cette dénudation, on coupe le nerf sus-scapulaire si l'on va sans précaution ; mais on doit le repousser en haut, en détachant avec le périoste le revêtement de l'échancrure fibreuse qui lui donne passage. Il faut ensuite soulever l'os d'arrière en avant et de bas en haut pour achever de dénuder la face sous-scapulaire et le bord antérieur de l'os.

Si l'on veut faire la résection de l'omoplate au niveau de son col, la dénudation doit s'arrêter là, et alors on coupe le col avec la scie à chaîne ou la cisaille à une distance plus ou moins grande de la cavité articulaire.

5° temps. Ouverture de V articulation scapulo-humérale. — Détachement de la capsule articulaire et dénudation de V apophyse coracoïde. — Achèvement de V opération parla torsion de Vos. — On revient à l'acromion qu'on a déjà dépouillé de ses attaches deltoïdiennes; il faut alors le dégager de ses attaches à la clavicule, et, pour cela, détacher les parties fibreuses de l'articulation acromio-claviculaire. L'articulation scapulo-humérale est déjà abordable en dehors par le détachement des attaches deltoïdiennes; mais il vaut mieux l'attaquer en arrière. On saisit l'omoplate à pleines mains; on la retourne en haut; on ouvre l'articulation scapulo-humérale; on renverse l'os de plus en plus ; on dénude avec le détache-tendon tout ce qu'on peut atteindre. On peut ainsi dépouiller l'apophyse coracoïde de ses insertions musculaires et de ses ligaments claviculaires et acroinio-coracoïdiens; il ne reste que quelques adhérences capsulaires ou ligamenteuses (ligaments coraco-claviculaires) ; mais en imprimant un mouvement de torsion à l'os, on détache le tout. Le temps le plus laborieux, c'est la dénudation de l'apophyse coracoïde, à cause de la multiplicité des ligaments ou muscles qui s'y insèrent. Mais, sur le vivant, on peut abréger l'opération en sectionnant cette apophyse à sa base et en modifiant en outre, selon les cas, les derniers temps que nous avons décrits. La section de l'acromion, pour conserver sa saillie, est le plus souvent indiquée.

Si l'on ne prend pas de grandes précautions, cette opération expose à léser le nerf sus-scapulaire et à le couper au moment où il va de la fosse sus-épineuse dans la fosse sous-épineuse, en passant dans la gouttière sous-acromiale contre le bord externe de l'épine et le col de l'omoplate. Cette section est inévitable si l'on incise le périoste du col et la capsule scapulo-humérale en dehors. C'est pour cela que nous avons recommandé de l'attaquer en dedans, en renversant l'omoplate sur le moignon de l'épaule. Et encore dans les derniers temps de l'opération, fait-on subir au nerf des tiraillements, des froissements, qui compromettent ses fonctions si l'on ne procède pas de manière à le soustraire à ces dilacérations. Pour cela, il faut séparer l'épine à sa base par un trait oblique en arrière, relever la voûte acromiale en haut et en avant pour reconnaître le nerf et dénuder une partie du col en passant au-dessous de lui. Mais dans cette manœuvre, on est exposé à tirailler le nerf au moment où il s'engage dans le trou sous-scapulaire, de sorte que, en définitive, on risque de compromettre l'es deux muscles sus et sous-épineux en voulant conserver l'innervation de ce dernier. On peut cependant toujours arriver à ses fins en procédant par la fragmentation de l'os,

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on coupant l'apophyse coracoïde à sa base, et en se débarassant de la saillie de l'épine pour mieux découvrir le nerf.

On doit, autant que possible, conserver dans cette opération l'extrémité libre de l'acromion et le sommet de l'apophyse coracoïde. Ces deux saillies osseuses sont très importantes pour le maintien de la forme et le rétablissement de la solidité de l'épaule. L'extrémité acromialc, l'épiphyse, est presque toujours saine dans les ostéites étendues de l'omoplate. On doit alors la sectionner dès le début de l'opération. L'apophyse coracoïde est moins souvent saine, à sa base surtout; mais on peut conserver son sommet. On doit cependant la sacrifier sans hésiter pour peu qu'elle soit suspecte, mais avoir bien soin de conserver son enveloppe périostique avec toutes les insertions musculaires. Par trop d'économie, on s'expose à laisser une source de suppuration intarissable dans la plaie. Dans les deux extirpations totales que nous avons faites pour ostéite nous avons conservé l'acromion et retranché l'apophyse coracoïde1. Les muscles coracoïdiens détachés avec la rugine conservent de solides insertions sur la gaine périostique. Ces insertions se continueront plus lard sur la saillie osseuse qui s'y reformera.

Les mêmes incisions que nous indiquons pour la résection souspériostée devront être utilisées pour la résection parostale. On rétablira ensuite par la suture les rapports des muscles qu'on aura dû désinsérer, c'est-à-dire diviser le plus près possible de l'os, au ras de leurs insertions périostiques. Nous attachons la plus grande importance à cette suture intermusculaire.

Nous ne décrirons pas de procédés spéciaux pour la résection des diverses parties de l'omoplate ; le procédé général que nous avons exposé pour l'extirpation totale nous donne le moyen de faire toutes les excisions partielles. On n'a qu'à diminuer la longueur des incisions ou à les modifier légèrement d'après les principes généraux que nous avons souvent exposés.

Pour la résection du corps del'os, on commencera par scier l'acromion. et, une fois que la dénudation des fosses et des bords aura élé faite, on attirera l'os en dehors et en avant ; on passera une scie à chaîne autour du col ou on retranchera toute la partie dénudée.

L'incision sus-spinale seule suffira pour retrancher l'épine. L'addition de l'une ou de l'autre des incisions postérieures permettra de réséquer la portion sous-épineuse ou la portion sus-épineuse de l'omoplate.

La résection isolée de l'angle inférieur sera faite par une incision qui remontera un peu sur le bord antérieur ouaxillaire, en écartant oucou-

1. Nous rangeons parmi les Extirpations totales les opérations dans lesquelles on a pu conserver la saillie acromialc et le bec coracoïdien. Dès qu'on a enlevé la cavité glénoïde, le col, 1 épine et tout le corps de l'os, l'opération présente les mêmes caractères essentiels, que ne peuvent changer beaucoup l'absence ou la persislanec de deux sommets apophysaires.

pant quelques faisceaux du grand dorsal, pour dénuder l'angle de ses insertions musculaires. — On peut avoir aussi à trépaner les fosses dans les cas d'ostéite limitée, avec abcès sous-scapulaire. On écartera les fibres musculaires, mais on en divisera quelques-unes pour empêcher la rétention du pus par la boutonnière contractile.

La seule résection qui présente des difficultés réelles, c'est celle de la cavité glénoïde et du col de l'omoplate. Habituellement, cette opération s'opère après la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus, et alors on a une large voie pour exciser la cavité glénoïde et le col par morcellement. Mais si la tête humérale est en place, c'est d'une autre manière qu'il faut aborder le col de l'omoplate. On doit aller le découvrir en arrière, en passant entre le grand rond et le petit rond, et en suivant le bord antérieur de l'omoplate. Yoici comment nous procédons.

PROCEDE POUR LA RESECTION DE LA CAVITE GLENOÏDE ET DU COL DE L OMOPLATE SANS TOUCHER A LA TÈTE DE L'HUMÉRUS.

1er Temps. — Incision cutanée et intermusculaire. — Détachement de l'insertion scapulairc du triceps brachial. — Le sujel élant couché sur le côté sain, on fait, d'abord une incision de 9 à 10 centimètres le long du bord postérieur du deltoïde qu'on charge sur un crochet double et qu'on relève en haut et en avant, en écartant le bras du tronc. On reconnaît ensuite (point de repère important) l'interstice qui existe entre le grand et le petit rond et l'on fait dans la direction de cet interstice une incision de 7 à 8 centimètres. On trouve dans cet interstice les branches de l'artère scapulaire inférieure qu'on lie au fur et à mesure. On coupe également le filet du nerf circonflexe destiné au petit rond. On arrive sur l'os et on rencontre bientôt l'insertion du triceps qu'on détache avec le détache-tendon, c'est-à-dire en conservant ses rapports avec le périoste et la capsule. On dénude ensuite le pourtour du col en dedans et en dehors et l'on ouvre largement l'articulation scapulc-huméralc par une incision longitudinale de la capsule, à laquelle on ajoute deux incisions transversales pour pouvoir détacher le bourrelet glénoïdien ; mais on ne peut pas aller bien loin sans libérer le col.

2e temps. — Section de l'apophyse coracoïde à sa base; section du col; extraction de l'angle externe de l'omoplate. — Tant que l'apophyse coracoïde est intacte, il est impossible de faire descendre la cavité glénoïde, aussi faut-il, par une incision antérieure, mettre à nu cette apophyse et la sectionner à sa base avec une forte cisaille. On fait alors basculer l'omoplate, si elle n'est pas ankylosée avec l'humérus; dans tous les cas, on la sectionne sur place avec de fortes cisailles ou par l'action combinée d'une petite scie cultellaire avec la cisaille, à trois centimètres environ en arrière de la cavité glénoïde et dans la direction de l'attache acromiale de l'épine. On saisit alors avec un davier multidenté et à dents pénétrantes le fragment osseux comprenant la cavité glénoïde et le col ; on l'attire à soi ; on achève de le dénuder et on l'extrait sans avoir besoin de toucher à la tête humérale. La section de l'acromion à sa base faciliterait encore la bascule de l'angle externe dans les cas où les tissus auraient perdu leur souplesse.

Qu'il s'agisse de découvrir un point des bords ou des faces de la portion ailée de l'omoplate, on peut toujours le faire, sans sacrifier les muscles ni les nerfs, par l'adaptation des incisions intermusculaires mar-

ginales décrites plus haut. On peut aussi aller enlever des exostoses du bord supérieur (ce que nous avons fait deux fois) sans compromettre en rien la forme et la musculature de l'épaule. Mais lorsqu'il s'agit de néoplasmes envahissants, il faut procéder autrement et se laisser guider par d'autres considérations, tout en cherchant des procédés aussi économiques que possible.

Dans le cas de néoplasme scapulaire nécessitant l'extirpation totale de l'os, nous recommanderons, quand le col, l'acromion et l'extrémité acromiale de la clavicule sont envahis, de commencer l'opération par sectionner la clavicule directement en dehors de l'apophyse coracoïde, puis de continuer par la désinsertion du deltoïde sur la clavicule et l'épine de l'omoplate, de manière à découvrir la tête numérale et à inciser les parties accessibles de la capsule scapulo-humérale. Le néoplasme scapulaire ne tient plus alors au squelette, et on l'enlève comme une tumeur des parties molles par les incisions postérieures qui se rapprocheront le plus possible de celles que nous avons indiquées pour la résection sous-periostée, mais qui seront principalement déterminées par la forme et les limites du néoplasme.

Nous ne décrirons pas les incisions qui ont été autrefois proposées pour l'extirpation totale de l'omoplate; elles n'ont aucun intérêt, parce qu'elles ne reposent sur aucune idée directrice autre que celle d'enlever commodément la tumeur. Qu'elles soient en T oblique, en râteau (Syme) ; qu'elles délimitent un lambeau triangulaire (Langenbeck) ou deux lambeaux qu'on relève verticalement (Velpeau), ou qu'elles forment un lambeau demi-circulaire (Chassaignac), nous n'avons pas à les décrire; les chirurgiens devront les imaginer d'après les nécessités du moment. Toutes, d'ailleurs, sont à peu près équivalentes au point de vue du résultat définitif1.