DU SACRUM

Les arthrites proprement dites de l'articulation sacro-iliaque sont rares, les tissus fibreux et cartilagineux qui constituent cette amphiarthrose étant, malgré la présence d'une synoviale rudimentaire, beaucoup moins souvent le siège ou le point de départ des processus inflammatoires que les portions osseuses voisines. Le tissu spongieux des épines iliaques postérieures en est le siège le plus fréquent ; on les observe aussi dans les ailerons du sacrum. Ces sacro-coxalgies sont donc le plus souvent consécutives à des iléites postérieures ou à des sacrites latérales.

Nous avons souvent trépané au niveau des épines iliaques postérieures pour pénétrer dans l'arliculation sacro-iliaque ; c'est le siège de l'abcès ou du foyer tuberculeux qui détermine le lieu de l'application du trépan. On suit le trajet de la fistule intra-osseuse et, après avoir découvert l'os, on agrandit ensuite la perte de substance avec le couteaugouge. Quand le foyer se trouve dans l'aile du sacrum, on est quelquefois obligé de pénétrer dans le bassin par cette voie et de traverser de part en part les deux os contigus.

Ces opérations sur l'articulation sacro-iliaque nous ont donné des

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résultats variables ; nous avons retrouvé récemment deux de nos opérés ; l'un de trente-cinq ans, l'autre de quarante-deux ans, complètement guéris ; mais trois que nous avions opérés dans des conditions analogues en apparence, ont succombé à la tuberculose généralisée ou ont continué à suppurer à cause de la diffusion de l'altération osseuse. L'opération n'avait été que palliative.

En 1888, nous avons attaqué à la fois par la voie abdominale antérieure et par la voie sacro-iliaque postérieure un foyer tuberculeux de l'aileron du sacrum. L'abcès s'était ouvert en avant de l'épine iliaque antérieure. Nous fîmes une première incision de 15 centimètres le lonode la crête iliaque en coupant les insertions des muscles abdominaux. Nous pénétrâmes alors dans un vaste foyer sous-péritonéal et nous nous approchâmes assez du sacrum pour l'aborder en avant, malgré la saillie du psoas. Nous avons pu curetter un foyer de la grosseur d'une noisette, renfermant des fongosités mêlées de petits séquestres. Mais ce curetage nous paraissant insuffisant pour enlever tous les tissus malades, nous attaquâmes le sacrum en arrière pour pouvoir manœuvrer avec plus de sûreté sans crainte de léser les vaisseaux iliaques. Un drain permanent fut passé d'avant en arrière. Le malade se rétablit et parut guéri pendant quelques mois. Le drain avait été enlevé et la suppuration était tarie, quand la santé générale s'altéra de nouveau. La suppuration reparut ; le malade devint phtisique et succomba treize mois après la première opération. Nous trouvâmes une infiltration tuberculeuse du corps de la cinquième vertèbre lombaire.

Quand la suppuration a envahi la partie antérieure et inférieure de l'amphiarthrose, elle trouve des conditions plus favorables à la diffusion et à la formation de fusées purulentes intra-pelviennes. La présence de la synoviale et la diminution de consistance des tractus interosseux favorisent l'accumulation du pus en ce point. L'abcès a alors de la tendance à fuser dans l'excavation sacrée, en suivant les bords latéraux du sacrum, le long desquels nous avons fait plusieurs fois de grandes incisions en détachant les ligaments sacro-sciatiques. Nous avons pratiqué ensuite une brèche latérale dans la substance osseuse du sacrum pour assurer l'écoulement du pus. Quand il était impossible d'aller abraser ou évider le point d'origine de la suppuration, cette large ouverture permettait l'évacuation spontanée et graduelle des produits tuberculeux. Au-dessous de l'épine iliaque postérieure et inférieure à l'union du sacrum et de l'os iliaque, c'est-à-dire à la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique, on peut aller faire des abrasions efficaces quand il n'y a pas de lésions osseuses dans la concavité sacrée. On détache les insertions postérieures du grand fessier et on les relève en avant pour mettre à nu le point malade.

Chez les tuberculeux, on doit redouter tout particulièrement la multi-

plicité des points d'invasion, attaquant simultanément d'autres pièces du bassin. C'a été la cause de plusieurs insuccès dans des opérations que nous avons eu à faire à une période trop avancée de la maladie.

D. — DES OSTÉOTOMIES ET RÉSECTIONS TEMPORAIRES, ET DES RÉSECTIONS PRÉLIMINAIRES DU BASSIN POUR ABORDER LES ORGANES INTRA-PELVIENS. — AGRANDISSEMENT DU DIAMÈTRE BI-ISCHIATIQUE PAR l' OSTÉOTOMIE.

Nous avons déjà parlé des résections préliminaires du coccyx et du sacrum pour pénétrer en arrière dans le petit bassin ; il nous reste à examiner les opérations de ce genre qu'on peut pratiquer sur les autres parties de la ceinture pelvienne. Ces opérations ont une origine déjà ancienne. La symphyséotomie ou chondrotomie interpubienne, qui remonte à plus d'un siècle (1768)1, est la première opération dans laquelle on ait divisé la ceinture pelvienne dans le but de faciliter une opération d'un autre ordre. Plus tard, au lieu de diviser le cartilage de la symphyse, on propose de sectionner les branches du pubis avec la scie et de les écarter temporairement. Cette proposition fut renouvelée à plusieurs reprises, depuis l'invention de la symphyséotomie1, les accoucheurs précédant ainsi les chirurgiens dans la voie des ostéotomies simples ou combinées, c'est-à-dire des résections temporaires. Plus récemment, en 1858, de Christoforis2 proposa la résection sous-périostée

1. C'est en 4768 que Sigault proposa la symphyséotomie à l'Académie de chirurgie, mais il ne fit sa première opération qu'en 1778. En 1785, Aitken aurait eu l'intention de diviser avec la scie les quatre branches du pubis, les branches horizontales et les branches ischiopubiennes. En 1825, Galbiati proposa de sectionner seulement les branches d'un seul côté et de diviser la symphyse, se réservant de sectionner plus tard les deux autres branches, si l'espace obtenu par la première opération n'était pas suffisant. Trois opérations pratiquées sur le vivant furent heureuses pour la mère. A ces documents tirés du mémoire de Christoforis, nous pouvons en ajouter quelques autres qui montrent combien l'idée de la résection temporaire du pubis est souvent venue à l'esprit des chirurgiens accoucheurs.

Peu de temps après l'opération de Sigault, Siebold pratiqua accidentellement la première pubiotomie (1778). Ayant trouvé la symphyse ossifiée, il fut obligé de se servir de Ja scie pour la diviser. Aitken, Champion, [Catolica (de Naples), Galbiati, Pitois et Stoltz arrivèrent plus tard de propos délibéré à la même idée. Galbiati exécuta en 1836 la première résection temporaire du pubis, en libérant la partie antérieure de la ceinture pelvienne par des ostéotomies combinées. Dans un cas, il sectionna d'abord la branche horizontale, puis la branche ascendante du pubis d'un côté. Il fit ensuite la symphyséotomie proprement dite, puis au bout de 24 heures scia les branches du pubis du côté opposé (Bouchacourt, article Pubiotomie du Dictionnaire encyclopédique, de Dechambre). Plus tard, Stoltz proposait de scier le pubis en dehors de la symphyse avec la scie à chaîne (Lacour, Recherches historiques sur la provocation de l'accouchement avant terme. Thèse de Paris, 1844). Stoltz avait été précédé, dès 1831, par un de ses élèves, Pitois qui, dans sa thèse inaugurale [de la bipubiotomie, thèse de Strasbourg, 26 août 1831), proposait une véritable résection temporaire. Il divisait de chaque côté le corps du pubis sans intéresser le trou obturateur. En 1856, nous avions eu l'idée de a symphyséotomie préventive pour élargir, avant l'accouchement, les diamètres du bassin. 2. La Resezione pubica soltoperiostea sostituita aile piu gravi operazioni ostetriche, in Annali Universali di medicina, 1858, t. 165, p. 509 et 1859, 1. 167, p. 15.

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des pubis dans le but d'élargir plus complètement les diamètres du bassin et de faciliter l'accouchement!

Dans ces derniers temps, on a retranché ou réséqué temporairement la même partie de la ceinture pelvienne pour explorer la vessie et pénétrer plus commodément jusqu'à elle. Helferich a présenté en 1888, au congrès des chirurgiens allemands, un travail sur la résection préliminaire de la symphyse pubienne pour mettre à nu les parties antérieure et inférieure de la vessie, son col, et pratiquer sur cet organe les opérations pour lesquelles la taille sus-pubienne ne donne pas assez de jour.

Il fait, au-dessus du bord supérieur de la symphyse, une incision transversale qui dépasse des deux côtés l'épine du pubis. 11 découpe ensuite avec le ciseau et la scie un lambeau osseux en forme de V tronqué, à base supérieure, empiétant sur les branches horizontales du pubis, sans pénétrer dans le trou obturateur.

Quelque temps après, Niehans1, reprenant la proposition déjà faite par les accoucheurs depuis un siècle, eut l'idée de faire la résection temporaire de la symphyse pubienne, afin de rétablir la continuité de la ceinture pelvienne. Si nous avons bien compris son procédé, il sectionne d'abord la branche horizontale du pubis, sépare la symphyse et divise ensuite avec le ciseau la branche ascendante de l'ischion, de manière à avoir un lambeau osseux latéral qu'on renverse en dehors, et qui permettra d'aborder et d'explorer la face latérale de la vessie, la prostate et l'origine de l'urèthre.

Ces opérations sont une application du principe général des résections préliminaires portant sur des os sains qui font obstacle à l'exploration des organes profonds. Avec l'antisepsie, ces opérations se sont multipliées dans toutes les régions et suscitent à l'heure qu'il est une sorte d'engouement. Elles pourront être pratiquées sans grands dangers pour le fonctionnement du bassin, pourvu qu'on ne fasse que des résections temporaires ou qu'on soit à même de faire reproduire les portions d'os enlevées, ce qui sera très rarement possible à un degré suffisant pour la solidité delà ceinture pelvienne. La symphyse pubienne est heureusement une des régions où l'on devra le plus souvent s'en passer, à cause de la possibilité qu'on a d'aborder les organes profonds par l'hypogastre et par le périnée.

L'élévation du bassin dont Trendelenburg a montré tous les avantages, et pour laquelle il a fait construire un lit spécial, augmente considérablement la sécurité des opérations intra et péri-vésicales que le soulèvement de la vessie par le ballon intra rectal avait déjà rendues plus

1. Centralblalt fur Chirurgie, 21 juillet 1888. — Dans la Semaine médicale du 9 janvier 1889, M. Heydenreich (de Nancy) a publié un article de critique sur ces opérations.

faciles; aussi pensons-nous que les résections temporaires ou préliminaires du pubis n'auront que des indications exceptionnelles. Mais on conçoit des cas où elles pourront rendre des services, et bien que nous n'ayons pas eu l'occasion d'y recourir, nous les acceptons en principe pour l'extirpation des tumeurs profondes que l'on ne pourrait pas aborder par une autre voie.

Le procédé d'Helferich a le grand avantage de ne pas interrompre la continuité du bassin. On pourrait du reste rendre encore l'opération plus économique en laissant le V osseux adhérer aux parties molles, ce qui permettrait de le remettre en place. Le bassin reprendrait alors toute sa solidité. Si nous avions à faire une résection temporaire de toute la hauteur des pubis, nous procéderions autrement que les anciens accoucheurs et Niehans. Nous ferions l'opération suivante dans le but de mieux assurer la vitalité des lambeaux osseux, de faire une section plus régulière des os et de découvrir en plus large espace sur la partie antérieure de la vessie.

PROCÉDÉ POUR LA RESECTION TEMPORAIRE DES PUBIS. YOLET MÉDIAN SUPÉRO-INFÉRIEUR.

Nous divisons verticalement ou plutôt un peu obliquement en dedans, les deux pubis, par une section faite de chaque côté, à trois centimètres de la ligne médiane en haut et à deux centimètres en bas, de manière à découper un lambeau rectangulaire, trapézoïdal, plus large en haut qu'en bas. Ce qui caractérise notre procédé, c'est que les parties molles du pénil restent adhérentes au lambeau pubien. Dans ce but on fait une incision en fer à cheval, en f| à convexité supérieure, divisant seulement la peau et les parties molles. La partie supérieure, convexe, de l'incision doit répondre à quelques millimètres au-dessus du bord supérieur du pubis. On a ainsi un lambeau de parties molles à base inférieure qu'on renversera de haut en bas après avoir sectionné les pubis et qui se trouvera assez épais et assez bien nourri par les ramifications des diverses artères honteuses pour assurer la vitalité de l'os sous-jacent. La porte d'entrée dans la région vésicale sera agrandie par l'incision médiane interpyramidale préalablement faite pour la taille hypogastrique. Pour arriver jusqu'à l'os et le découvrir sur le passage de la scie, on écartera en dehors les éléments du cordon et on sectionnera au ras de l'os les insertions musculaires, de dedans en dehors, sans dénuder l'os de son périoste. Ces organes mis à l'abri et les lèvres de la plaie tenues écartées, on attaquera le pubis avec la scie à volant ou, à son défaut, avec une scie à main (scie en crête de coq, scie cultellaire), dans la direction indiquée plus haut. On entamera l'os sur une profondeur d'un centimètre, puis on coupera le reste au ciseau. On renversera alors le lambeau osseux en bas et en avant, en écartant avec des précautions minutieuses les plexus veineux qui se trouvent au niveau de l'arcade du pubis. On arrive ainsi à découvrir le col de la vessie, la face supérieure de la prostate et la région membraneuse de l'urèthre.

Par la manière dont sont tracées les deux lignes de sciage, on arrive sur les limites du trou obturateur, sans pénétrer dans son ouverture. Mais, si l'on veut avoir un plus grand espace, on pénètre dans le trou en coupant avec la scie et le ciseau la branche horizontale du pubis; puis, faisant de chaque côté le long de la branche ascendante de l'ischion une incision pour découvrir l'os à ce niveau, on coupe chaque branche avec le ciseau, et l'on a un lambeau osseux plus large, en forme d'X, qui donne beaucoup plus de jour.

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L'avantage du volet médian, trapézoïdal, ne pénétrant pas dans le trou obturateur, c'est qu'il présente la meilleure coupe pour être réintégré et tenir solidement. Il forme un coin à base supérieure.

Nous avons eu autrefois l'idée d'agrandir le détroit inférieur du bassin par la mobilisation de l'ischion au moyen d'une double ostéotomie. Il s'agissait d'une fille de 1 7 ans, qui avait eu dans son enfance une ostéite aiguë suppurée de l'ischion, à la suite d'une chute sur cette région. L'ischion du côté malade était contourné, rendu inégal par des ostéophytes, et se trouvait tellement rapproché de la ligne médiane qu'il n'y avait que 5 centimètres de distance entre les deux tubérosités ischiatiques. On nous demandait notre avis pour marier cette jeune fille ; nous répondîmes que l'accouchement serait impossible, mais qu'on pourrait, après examen minutieux des différents diamètres du bassin, essayer de remédier à l'étroitesse du détroit inférieur par une opération. L'idée d'une intervention ne fut pas acceptée et nous n'eûmes pas à faire l'examen complémentaire que nous avions demandé; mais nous avions pensé qu'en sectionnant Ja branche ischio-pubienne en avant, et l'ischion audessous de l'épine sciatiqueen arrière, on pourrait ramener la tubérosité en dehors et augmenter ainsi le diamètre du détroit inférieur. Le toucher rectal nous avait fait juger que le rétrécissement portait seulement sur le détroit inférieur et non pas sur l'excavation elle-même. Il nous sembla alors qu'après une double ostéotomie on eût pu, en maintenant la cuisse dans une abduction forcée, tirer suffisamment en dehors le fragment mobile pour obtenir un agrandissement permanent du détroit inférieur. Nous n'avons plus rencontré de cas semblable.

E. — DES RÉSECTIONS TRAUMATIQUES PU BASSIN.

Dans les cas de fractures du pubis ou de l'ischion, avec lésion et compression de l'urèthre, on peut avoir à réséquer la branche ischiopubienne. Nous avons eu en pareil cas à faire une esquillotomie, mais non une résection proprement dite : Desault avait déjà pratiqué cette opération. Dans les cas où le canal serait fixé, par des brides cicatricielles, à l'os dévié ou hyperostosé, il pourrait être nécessaire de retrancher une partie de cet os. Malgré la dilatation de l'urèthre, les causes de compression persisteront ou se renouvelleront toujours; la résection totale ou le nivellement de la branche descendante du pubis seront le meilleur moyen de rendre au canal sa souplesse et sa liberté.

La trépanation du bassin dans les cas de projectile pénétrant dans la fosse iliaque est une opération depuis longtemps pratiquée, et qu'on ne saurait trop recommander lorsque la balle ne peut être extraite par l'ouverture d'entrée.

La trépanation peut alors avoir pour but, soit de découvrir directe-

ment le projectile, soit de fournir une ouverture plus rapprochée de lui, par laquelle il sera possible de l'atteindre et de le saisir.

Nous n'avons eu qu'une fois (en 1861) l'occasion de trépaner le bassin pour retirer une balle logée dans la fosse iliaque interne entre l'os et le muscle iliaque. C'était chez une jeune femme de vingt et un ans, sur laquelle son amant avait tiré un coup de pistolet, dans un accès de jalousie. L'arme avait été tirée à bout portant, le canon dirigé en arrière et un peu en bas ; l'ouverture d'entrée de la balle se trouvait audessous et en dehors de l'épine iliaque antéro-supérieure. Nous débridâmes l'ouverture d'entrée pour arriver sur la perforation de l'os qui se trouvait à 2 centimètres en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Une couronne de trépan appliquée 5 centimètres plus loin nous permit de retirer la balle et les esquilles qu'elle avait entraînées. La guérison fut ensuite obtenue sans aucune complication. La trépanation avait été pratiquée trois heures après l'accident.

La plupart des cas de trépanation du bassin qui ont été publiés se rapportent à des opéralions plus ou moins tardives. Pour intervenir, on avait attendu les accidents de suppuration intrapelvienne (et on avait pu même les provoquer quelquefois par l'introduction répétée des instruments d'exploration et d'extraction). Nous croyons qu'il faut s'abstenir de ces recherches et aller droit sur la balle, par l'application d'une couronne de trépan, quand on a constaté sa présence au milieu des fibres du muscle iliaque. Il est moins dangereux de trépaner que de s'acharner à saisir une balle qu'on atteint difficilement par son ouverture d'entrée. La trépanation immédiate est le meilleur moyen de simplifier la situation du blessé. Les petites balles de revolver peuvent sans doute s'enkyster et ne donner lieu à aucun accident, si elles n'ont pas entraîné avec elles de débris de vêtements ou autres corps septiques. Mais quand on peut les reconnaître dans la cavité pelvienne, il vaut encore mieux les retirer immédiatement par une trépanation, dès qu'on ne peut pas les aborder par la simple incision des parties molles1.

Les fractures par armes à feu du bassin nécessiteront souvent des esquillotomies immédiates, à cause du nombre des esquilles et de la présence possible des corps étrangers. Les opinions sur la gravité de ces plaies ont considérablement varié dans l'esprit des chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet. Cette divergence s'explique par le pronostic plus ou moins grave des fractures que ces chirurgiens ont eu à observer. En dehors même des lésions viscérales, ces plaies varient en effet beaucoup, suivant l'étendue et le nombre des esquilles, et, suivant que les

1. Avant Manne, Le Dran avait recommandé de trépaner l'os iliaque pour agrandir l'ouverture et permettre d'atteindre le projectile (Traité ou réflexions tirées de la pratique des playes par armes à feu. Paris, 1857). La plupart des exemples de trépanation du bassin publiés, soit par les chirurgiens européens, soit par Otis, ont été rassemblés par Weiss dans sa thèse. Presque toujours la trépanation a été faite tardivement.

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fissures se propagent ou non dans l'articulation coxo-fémorale ou la symphyse sacro-iliaque. Les pansements antiseptiques dispenseront de faire des résections proprement dites dans les plaies récentes, quand les esquilles mobiles ou les corps étrangers venus du dehors, auront été enlevés. C'est dans les plaies infectées, avec suppuration des foyers osseux, que les résections trouveront, comme pour tous les os, des indications formelles. La résection sous-périostée et les pansements antiseptiques permettront, sans aucun doute, d'obtenir de meilleurs résultats que ceux qu'on a signalés jusqu'ici1.

F. — DES RÉSECTIONS DU BASSIN DANS LES LÉSIONS NÉOPLASIQUES. — EXTIRPATION TOTALE