DE L'OS ILIAQUE

À part quelques exostoses saillantes et quelques tumeurs marginales, on n'avait pas, avant ces dernières années, fait de résections étendues du bassin pour des affections néoplasiques. Pour notre part, nous n'avons fait que des excisions superficielles ou de simples abrasions de l'os, pour des tumeurs périostiques (fibro- sarcome de l'ischion au niveau des insertions tendineuses; tumeur fibreuse adhérente à la crête iliaque). Czerny, E. Bœckel, Simon, Billroth, etc., ont enlevé des portions considérables de la crête iliaque pour des néoplasmes nés dans la substance de l'os. Bergmann a extirpé heureusement une tumeur cartilagineuse siégeant profondément au niveau de l'articulation sacroiliaque2. Kocher et Roux (de Lausanne) ont été encore beaucoup plus loin en enlevant l'ilium tout entier.

Les premières opérations de résection étendue de l'ilium ne furent pas heureuses; la plupart se terminèrent par la mort. Lorsqu'il s'agit de néoplasmes envahissants et mal limités, on comprend parfaitement cette gravité; mais dans les tumeurs circonscrites, lorsqu'on peut faire une résection parostale et conserver, sinon toutes les insertions des muscles, du moins leurs rapports latéraux et leurs connexions réciproques, la gravité de l'opération est bien moindre en elle-même. On manœuvre d'ailleurs sur des sujets plus résistants que dans les cas de cancer ou de sarcome malin.

1. Voy. Otis. Injury of the pelvis; shot factures of the Muni. Part. II, vol. II, p. 235. — Les faits rassemblés par Otis sont peu favorables à l'intervention immédiate; mais, à cause de la gravité très différente des cas, il est impossible de tirer des conclusions applicables à la conduite que devront tenir les chirurgiens dans les guerres futures. En réunissant tous les cas où une intervention opératoire a eu lieu, Otis trouve que la mortalité a été plus grande que dans la série des cas où l'on s'est abstenu complètement. On le comprend sans peine, car on s'est abstenu généralement dans les cas simples, et on n'a dû juger l'intervention nécessaire que dans les cas qui paraissaient graves. Sur 82 opérations dans lesquelles on a enlevé des fragments d'os, 8 ont été faites primitivement et ont été suivies de 3 décès. Dans 57 cas d'opérations secondaires, consistant en ablation de larges pièces d'os nécrosées ou excisions avec la gouge et le ciseau, il y a eu 6 morts.

2. Bergmann fut obligé de lier l'artère et la veine iliaques primitives. Son malade guérit. Deutsck. med. Woch., 1885, n° 42

Le premier succès opératoire fut obtenu par E. Bœckel, qui fit, en 1879, une résection de la plus grande partie de l'ilion pour un sarcome ostéoïde récidivé. Une première opération avait été faite en 1878; la tumeur avait alors le volume d'un œuf de poule. Le néoplasme récidiva bientôt et envahit les deux faces de l'ilion, de l'épine antérosupérieure jusqu'au tiers postérieur de l'os. La tumeur fut enlevée avec la gouge, et la cavité cotyloïde fut ouverte; la tète du fémur était à nu dans l'étendue d'une pièce de deux francs. Le malade survécut à l'opération, mais la récidive survint bientôt1. Malgré l'ouverture de l'articulation coxo-fémorale, il n'y eut pas d'accidents septicémiques.

Mais dans ces derniers temps on a été plus loin encore. Kocher (de Berne) a fait avec un succès complet, en 1885, l'ablation totale de l'os iliaque atteint d'ostéo-sarcome. C'est la première extirpation complète qui ait été pratiquée.

L'observation de Kocher n'a pas été publiée, mais nous pouvons en donner ici les détails essentiels, grâce à une obligeante communication de l'auteur qui nous a mis à même également de donner une idée exacte du résultat orthopédique de cette brillante opération, en nous autorisant à faire graver la photographie de son opéré. Voici la reproduction de la note qu'il a bien voulu nous communiquer.

Observation CXX. — Ablation totale de l'os iliaque droit pour un ostéo-sarcome par

le prof. Kocher (de Berne) . État de V opéré deux ans et demi après.

Le malade, âgé de 55 ans, a été opéré en décembre 1885 avec exarticulation de la synchodrose sacro-iliaque et excision de la moitié du bassin (à l'exclusion du sacrum et du coccyx; inclus l'articulation coxo-fémorale et la tête du fémur).

Renvoyé au bout de 3 mois, il marchait avec des béquilles. Le 15 juillet 1888, il s'est présenté à la clinique, et nous a dit qu'il fait les travaux de la campagne et marche pendant une heure de suite sans trop de fatigue. Il n'a jamais eu de douleurs. Il boite du côté droit, mais marche sans bâton, à peu près comme les individus réséqués de l'articulation de la hanche. Il marche sur la pointe du pied droit. Le genou est un peu fléchi ; le quadriceps femoris se contracte parfaitement. Atrophie modérée des trois quarts inférieurs de la cuisse et de la jambe. La position ne laisse rien à désirer.

Il peut s'asseoir très bien et étendre le genou étant assis. 11 porte la jambe en avant et en arrière avec le bassin étant debout. Pas d'abduction.

Dans la position horizontale, la jambe est en rotation en dehors. Raccourcissement de 10 centimètres. La rotation active se fait très bien, elle est beaucoup plus étendue en dehors. Flexion active du fémur à 105 degrés. Extension complète ; mouvements passifs d'une étendue normale. L'extrémité supérieure du fémur se trouve au niveau de la place qu'occupait l'épine anléro-postérieure de l'iliurn ; elle est un peu mobile en haut et en bas.

L'artère fémorale présente des sinuosités successives jusqu'à l'anneau des adducteurs; sous la partie antérieure du ligament de Poupart on sent une pointe de hernie. On peut sentir très facilement la partie latérale de la colonne vertébrale et la face articulaire du sacrum. Deux des apophyses transverses des vertèbres lombaires sont senties directement sous la peau. Sur le côté du sacrum, un doigt introduit dans le rectum et un