INFLUENCE DES PROGRÈS RÉCENTS DE LA CHIRURGIE
peler que, en intervenant plus hâtivement, nous pourrons plus souvent nous borner aux résections partielles ou semi-articulaires et limiter l'étendue de la perte de substance dans les résections totales. On doit, dans ce but, recourir de plus en plus aux opérations exploratrices, pour ne pas rester indéfiniment dans cette incertitude dangereuse qu'entretenait autrefois le traitement systématique des tumeurs blanches par l'immobilité prolongée. C'est toujours dans la détermination de l'opportunité opératoire qu'est le point délicat et difficile de la question. Aussi, tout en préconisant en principe les résections plus hâtives qu'autrefois, avons-nous mis le lecteur en garde contre les résections prématurées, inutiles et à déficit irréparable, dont on a abusé dans certains pays où l'on n'avait pas tenu compte des avertissements formels que nous avions cru pouvoir donner, dès 1861, en formulant la loi d'accroissement des os des membres.
L'incision exploratrice des articulations permet non seulement de faire des résections plus économiques, mais elle les rend souvent inutiles en nous donnant la possibilité d'enlever un simple point osseux malade, bien limité, ou de nous borner à l'excision de la synoviale altérée. Moins on tardera de faire cette excision exploratrice, plus on aura de chances de pouvoir conserver les éléments essentiels d'une articulation mobile, c'est-à-dire les surfaces cartilagineuses, ou l'une d'elles au moins. Il ne peut pas être question, sans doute, d'ouvrir une articulation dès qu'il y a un point douloureux, que la synoviale est tuméfiée ou que les mouvements sont limités. Ce qu'il faut bien connaître avant tout, nous ne saurions trop le répéter, c'est la marche naturelle des maladies articulaires; et ce qu'il faut bien distinguer, ce sont les cas curables spontanément de ceux qui doivent progressivement s'aggraver. Une ' expérience clinique approfondie et une longue observation des différentes espèces d'inflammations articulaires peuvent seules donner au chirurgien la clef de ce diagnostic sans lequel son rôle est rabaissé et le place au rang d'un simple ouvrier dans l'art de tenir un bistouri. Ce qui légitime l'incision de la synoviale, c'est la persistance de la maladie et l'impossibilité de compléter son diagnostic autrement. Avec ces réserves, l'arthrotomie exploratrice rendra des services de plus en plus éclatants, en nous permettant d'arrêter à leur début des lésions vouées à une aggravation progressive.
C'est en cela que le perfectionnement et la simplification des méthodes antiseptiques ont modifié profondément la thérapeutique des maladies articulaires, qui ne doit plus se borner à appliquer des bandages silicates successifs, jusqu'à ce que le membre doive être amputé ou soit guéri. L'arthrotomie exploratrice conduira, dans la grande majorité des cas, à la résection typique plutôt qu'à la simple abrasion articulaire pour les diverses articulations dont on veut conserver les mouvements
Elle y conduira le plus souvent aussi, par les raisons que nous avons exposées à propos de la hanche, du genou et du cou-de-pied, pour les articulations où l'oryse contentera d'une ankylose. La résection typique a partout le grand avantage de donner des guérisons plus certaines, plus radicales, dans les lésions tuberculeuses (Voy. chap. xx et xxii), par ce motif que certains foyers tuberculeux ne deviennent douloureux que lorsque des lésions analogues, mais encore cachées, existent déjà dans d'autres parties du tissu spongieux. Tout ceci nous montre qu'il est difficile de formuler des règles générales et que, si l'habileté opératoire est indispensable pour un chirurgien, le tact médical et le sens clinique ont encore une importance prédominante.
Nous avons revu depuis la publication de notre second volume et la rédaction des chapitres de celui-ci, la plupart des opérés dont nous avons relaté les observations ou indiqué brièvement le résultat orthopédique et fonctionnel. Cette revision a été on ne peut plus satisfaisante, puisque nous les avons retrouvés presque tous bien portants, considérablement améliorés au point de vue de leur santé générale, et que nous avons en même temps constaté, chez la plupart d'entre eux, un état fonctionnel encore meilleur qu'au moment où nous les avions vus pour la dernière fois. Nous en reparlerons plus explicitement à propos de chaque résection en particulier ; mais, dès à présent, nous ferons remarquer l'appui que cette constatation, après une nouvelle période de plusieurs années, vient apporter à nos conclusions premières. A mesure qu'elles vieillissent, nos observations acquièrent une plus grande valeur.
§ II. Résection de l'articulation de l'épaule.
A. — ÉTAT- ACTUEL DE TOUS LES OPERES DONT NOUS AVONS PUBLIÉ LES OBSERVATIONS. PERSISTANCE DE LA GUÉRISON CHEZ LES TUBERCULEUX.
Un nouvel examen des réséqués, dont nous avons donné l'état de 1885 au commencement de 1887, augmentera encore la force de notre argumentation sur la valeur curative des résections chez les tuberculeux. Nous nous sommes élevé bien souvent contre les idées pessimistes qui régnaient dans quelques milieux sur les résultats définitifs de ces résections, et nous avons soutenu que la suppression de l'articulation malade pouvait être un moyen de guérison radicale lorsque le sujet avait les poumons sains, n'était pas voué à la tuberculose par des antécédents héréditaires et vivrait, après son opération, dans un autre milieu que celui dans lequel il avait contracté sa maladie, ou au moins dans des conditions plus favorables à sa nutrition générale.
Les dix opérés pour lésions suppuratives, dont nous relations l'ob-
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servation ou du moins sur lesquels nous donnions quelques détails, sont encore tous vivants, et il nous paraît intéressant de donner l'état actuel de ceux d'entre eux que nous avons pu examiner récemment. Sur ces dix opérés, sept au moins étaient tuberculeux. Quatre ont présenté, avant ou après l'opération, des lésions pulmonaires graves; un autre a eu une tumeur blanche du genou.
Nous avons revu tout récemment le sujet de l'observation XXII (p. 96), à qui nous avons réséqué la moitié supérieure de l'humérus, en 18641. L'opération date donc de près de vingt-sept ans, et le membre est aujourd'hui non seulement aussi fort qu'en 1886, mais plus apte au travail qu'à cette époque, à cause de l'amélioration de la santé générale qui s'est opérée dans ces derniers temps. — Il n'y a plus eu d'hémoptysie depuis lors; la malade a pris un embonpoint qu'elle n'avait jamais connu jusqu'ici. Cette femme, âgée de 42 ans aujourd'hui, travaille constamment et gagne sa vie comme repasseuse.
Le sujet de l'observation XXIV2 (p. 108), qui avait eu sa première hémoptysie en 1869, quelques jours après la résection, et depuis lors des poussées sur la plèvre ou le poumon, vit toujours, grâce à une existence calme et à une bonne hygiène. Opéré à l'âge de 16 ans, il a 58 ans aujourd'hui; son état fonctionnel est le même qu'en 1886.
Le sujet de l'observation XX3 (ankylose consécutive à un foyer intraosseux de l'épiphyse) a eu dans ces dernières années, à la suite de couches répétées, des poussées tuberculeuses sur le sommet du poumon gauche (hémoptysies, râles muqueux). Ces accidents ont disparu, mais les douleurs ont reparu dans la néarthrose, et nous avons dû, il y a 18 mois, faire une résection itérative de l'épaule. Nous avons eu recours au procédé de l'épaulette pour examiner plus facilement la cavité glénoïde, et nous reviendrons plus loin sur la question opératoire. La malade va très bien aujourd'hui; malgré des signes persistants d'induration pulmonaire au sommet gauche, elle a de l'embonpoint e sa nutrition générale se fait bien ; elle a toutes les apparences extérieures de la santé.
La malade de l'observation XWI4 (p. 114), que nous avions opérée dans un état de santé misérable et dont les lésions pulmonaires étaient toujours menaçantes en 1887, se porte très bien aujourd'hui (mai 1891). Il y ajuste dix ans qu'elle est opérée, et elle n'a eu au-
1. Louise Gaillard, opérée le 16 septembre 1864, a été revue le 30 mai 1891. — Néarthrose toujours souple et indolente; contractions énergiques du deltoïde. La malade ne souffre de son épaule que lorsqu'elle a été obligée défaire des efforts excessifs pour soulever et porter de lourdes corbeilles de linge. Elle souffre alors pendant quelques heures, non pas dans la néarthrose, mais au niveau de l'insertion humérale du deltoïde.
2. Auguste G., opéré le 16 février 1869, revu le 29 mai 1891.
