Jenny Vial, opérée le 7 avril 1880, revue en mars

4. Catherine Bechet, opérée le 19 mars 1881, revue le 51 mai^l891.

cune menace de récidive locale. Le bras est beaucoup moins atrophié, et la malade s'en sert de mieux en mieux pour tous les usages de la vie; il y a plus de souplesse dans la néarthrose.

La malade de l'observation XXV1 se porte parfaitement bien. Malgré la nature tuberculeuse de son arthrite, les poumons avaient toujours été intacts. La guérison dure depuis 19 ans, et la malade ne se plaint que de douleurs rhumatismales qui errent dans toutes les articulations, sans épargner la néarthrose scapulo-humérale. C'était une tuberculose locale.

La jeune fille opérée en 1869 (Observation XXIÏI (p. 103) n'avait jamais souffert avant ces derniers temps. Après avoir passé, dans une chambre humide et froide l'hiver rigoureux que nous venons de traverser, elle a éprouvé à la fin de mars 1891 des douleurs dans l'épaule du côté opéré, sans tuméfaction, sans abcès. L'application de deux vésicatoires successifs les a fait disparaître. Son état général est toujours bon : il n'y a rien d'anormal du côté des poumons2.

Parmi les opérés dont l'état avait été brièvement indiqué, l'un (J.Bect), opéré de l'épaule droite en 1881, pour une ostéo-arthrite tuberculeuse, a eu depuis cette époque une tumeur blanche du genou, qui a duré deux ans, mais qui a pu guérir sans suppurer. Durant cette nouvelle poussée tuberculeuse, l'état de l'épaule opérée est resté le même ; ni douleurs, ni menace de récidive. Aujourd'hui le membre s'est fortifié, et l'opéré nous écrit, à la date du 13 décembre 1890, qu'il travaille aux champs toute la journée sans fatigue. L'action de faucher est la seule qui lui soit pénible : il ne peut encore se livrer à cet exercice que par demi-journées.

Un autre de nos réséqués (Adolphe Roux, opéré en 18-82), homme fortement constitué en apparence, mais présentant des signes suspects du côté du poumon, se trouve aujourd'hui dans un état de santé florissant. Il n'a jamais toussé depuis son opération. Réséqué du bras droit, il travaille de son état de tonnelier, comme avant sa maladie5.

Nous ne parlons pas d'autres malades dont l'état est toujours au moins aussi satisfaisant qu'à l'époque où nous composions le chapitre

l.Mad. Des..., opérée le 24 décembre 1871, nous a donné de ses nouvelles en juin 1890.

2. Marie Godde, opérée le 23 mai 1869. — Les poumons ont toujours été sains. Au début, la maladie avait eu la marche d'une ostéite aiguë et non d'une lésion tuberculeuse. — Cette malade était récemment à la clinique; nous avions craint un abcès sur l'humérus au niveau d'une des anciennes cicatrices; il n'en a rien été. — La mobilité de la néarthrose est restée la même qu'avant.

3. Les deux autres réséqués dont le résultat était indiqué dans le chapitre xi (Jean Vernaz et François Aujogue), présentaient une ostéite de nature douteuse. L'acuité des symptômes nous avait fait penser à une ostéite simple. Ils se portent toujours très bien; leurs bras ne présentaient pas de changement quand nous les avons vus pour la dernière fois (l'un en 1889, l'autre en 1891) ; mais ils n'ont pas le même intérêt que les précédents, à cause de l'absence de signes de tuberculose.

de la résection de l'épaule, mais qui ont moins d'intérêt au point de vue de la question des résections chez les tuberculeux parce qu'ils n'ont eu que des tuberculoses locales sans lésions pulmonaires, intestinales, génitales ou cutanées. Nous les jugions tuberculeux à cause de la marche chronique de la maladie, de l'absence de traumatisme violent et des autres causes qui pouvaient provoquer la suppuration, et à cause de la forme de la lésion anatomique ; mais chez aucun l'examen n'avait été fait au point de vue delà recherche du bacille, puisqu'ils avaient été opérés avant 1882.

Nous pouvions déjà tirer les mêmes conclusions en 1886, mais les cinq années que ces réséqués ont passées depuis lors, sans avoir aucune ntteinte grave de la tuberculose, ne font que leur donner plus de poids1. Nous pouvons donc conclure de ce nouvel examen de nos opérés que la résection de l'épaule est une excellente opération au point de vue de la survie et de la guérison définitive (ou du moins à long terme), des tuberculeux. Faite comme nous la pratiquons, suivant toutes les •prescriptions de notre méthode opératoire, et dans les conditions générales que nous avons déterminées, non seulement elle n'expose pas par elle-même à la continuation de l'infection tuberculeuse, mais elle n'est que très rarement suivie de récidive locale.

Les chirurgiens qui ne veulent pas accepter les résections souspériostées pour les lésions tuberculeuses (c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas qui les réclament) sont dirigés dans leur opposition

1. Parmi nos opérés qui figurent dans notre statistique de mai 1887 (t. II, p. 116) il en est deux dont nous n'avions pas parlé nominativement, parce que la résection, faite en 1885, était encore trop récente, et qui sont devenus très intéressants au point de vue spécial de l'efficacité des résections chez les tuberculeux. L'un, âgé de quarante-cinq ans, opéré en décembre 1886, était dans un état de santé très inquiétant avant son opération. L'épaule suppurait abondamment; il avait maigri beaucoup, toussait depuis quelque temps, d'une toux sèche, mais ne présentait pas de lésions du poumon nettement appréciable à l'auscultation. Après l'opération sa toux disparut, mais il fut pris de signes de tuberculose des organes génilo-urinaires (prostate et vessie) : urines purulentes, mictions fréquentes; douleurs vives qui ne lui laissaient ni paix ni trêve. Il quitta l'Hôtel-Dieu sur ces entrefaites et nous portâmes un mauvais pronostic. Au bout de trois mois, tous ces accidents disparurent et le malade se rétablit si bien qu'après la cicatrisation complète de sa plaie de résection, il put reprendre son métier de boulanger; il est aujourd'hui dans un état de santé florissant.

L'opération date de cinq ans et demi.

Nous avions opéré quelques semaines auparavant une jeune fille présentant une ostéoarthrite tuberculeuse de l'épaule, sans abcès (carie sèche avec atrophie considérable de l'humérus et des autres os du membre). Elle avait eu antérieurement plusieurs hémoptysies, et lorsqu'elle quitta la clinique, elle avait encore des craquements humides au sommet droit, sur un point très limité heureusement. Nous avons revu cette fille récemment (décembre 1890), quatre ans et deux mois après son opération. Elle n'avait pas eu d'hémoptysie depuis trois ans, se portait parfaitement bien, disait-elle. On ne retrouvait rien dans les poumons, si ce n'est un peu de rudesse de la respiration, sans le moindre râle. Le foyer que nous avions constaté à sa sortie de l'hôpital, s'était complètement cicatrisé.

Nous avons eu dans notre dernière série trois faits nouveaux d'amélioration des lésions pulmonaires après la résection, mais nous croyons inutile de les rapporter parce qu'ils sont trop récents : ils ne datent que de 1889 et 1890.

par la crainte de laisser, clans le périoste et la capsule, des germes tuberculeux. Cette crainte n'est pas sans fondement, nous le reconnaissons; et c'est parce que nous en sommes persuadé que nous faisons un nettoyage minutieux du foyer de la résection, que nous cautérisons avec le fer rouge les tissus sur lesquels reposent les fongosités, et que nous ne réunissons jamais complètement la plaie. C'est la recherche d'une réunion par première intention, complète et rapide, qui a fait commettre, à notre sens, de grandes erreurs dans ces dernières années. Beaucoup de chirurgiens n'ont pas visé autre chose, après l'antisepsie, que la réunion immédiate, absolue, pour toutes les plaies; et, pour l'obtenir, ils ont sacrifié tous les tissus qui pouvaient la retarder par leur présence. L'idée d'une goutte de pus troublait leurs conceptions théoriques; à aucun prix ils ne voulaient en laisser former. Nous avons dit et redit pourquoi nous ne pouvons accepter une pareille théorie et nous ranger à une pratique que nous considérons comme désastreuse et irrationnelle, dans le cas où l'on veut faire rétablir des articulations mobiles. Sans doute, il vaut mieux ne pas avoir de pus, et il faut éloigner le plus possible tout agent de suppuration. Mais, dans les conditions où l'on opère habituellement, c'est-à-dire dans les ostéo-arthrites suppurées, ces agents existent déjà dans la région malade, et on ne pourrait les anéantir qu'en sacrifiant des tissus de première importance pour la reconstitution de l'articulation. Or, nous préférons conserver ces tissus qui ne pourront pas se réunir immédiatement, sans doute, mais qui ne donneront lieu qu'à une suppuration insignifiante, comme quantité, et sans danger au point de vue de l'infection de l'organisme, parce que, avec les pansements antiseptiques (gaze iodoformée) on préviendra toute inflammation locale et toute réaction fébrile. Tout en donnant lieu à quelques gouttes de pus, la plaie suivra la marche des plaies aseptiques, au point de vue de la douleur et de la fièvre1; il n'y aura pas

1. Nous avons traité cette question dans notre communication sur VOstéogénèsc chirurgicale, faite au Congrès médical international de Berlin, le 5 août 1890. Nous nous trouvions là en présence de chirurgiens qui, pour la plupart, ne pensaient pas comme nous sur ce point, et nous exposâmes nos idées sur l'abus de la réunion immédiate et sur la nécessité de laisser se déterger les tissus infiltrés qui se trouvent autour des foyers tuberculeux. « Je ne sacrifie pas tout au désir d'une guérison rapide et par première intention. Et de parti pris, dans ces ostéo-arthrites qui ont plus ou moins altéré tous les éléments de l'articulation, je laisse la plaie ouverte par de gros drains pour faire déterger les tissus suspects et me réserver au besoin des portes d'entrée pour aller à leur recherche, si quelque signe m'indique plus tard leur présence- La reconstitution de masses osseuses, épaisses et solides, est à ce prix. Cette reconstitution vaut bien quelques semaines de surveillance et de soins. La poursuite d'une réunion totale par première intention, indispensable au genou et dans les articulations où l'on cherche l'ankylosc, est une erreur quand on veut obtenir une néarthrose mobile. Elle oblige à sacrifier des tissus très précieux au point de vue de l'ostéogénèse chirurgicale, et que rien ne pourrait remplacer. » [De VOstéogénèse chirurgicale, in Revue de Chirurgie, fév. 1891.) C'est la doctrine que nous avons toujours soutenue dans le cours de cet ouvrage et que notre théorie des tuberculoses éteintes (chap. xxn) doit faire plus facilement accepter.

d'hyperthermie et les tissus voisins ne s'infecteront pas; ils se détergeront au contraire quand le calorique répandu par le thermo-cautère aura détruit tout microbe infectant et tout agent septique.

Nous avons fait, depuis la publication du tome II, douze nouvelles résections de l'épaule; ce qui porte à 42 le nombre total de ces opérations que nous avons pratiquées. Sur ces douze, onze ont été faites pour tuberculose, une pour luxation. Il n'y a pas eu de mortalité opératoire. Une malade est morte cependant, quatre mois après l'opération, de méningite tuberculeuse. À la suite d'une violente attaque à'influenza, qui n'avait pas immédiatement apporté de perturbation locale sur l'articulation réséquée, mais qui fut suivie quelques jours après de la formation d'un vaste abcès, la santé générale de cette malade s'était altérée. Elle commença à tousser, et le sommet du poumon droit devint le siège de craquements humides. Nous ne pûmes pas malheureureusement la faire partir de l'Hôtel-Dieu, son unique asile. Nous pensons que si elle avait pu respirer dans un milieu plus hygiénique que la salle encombrée de tuberculeux où elle vivait, elle eût eu grande chance d'arriver à une guérison. Son autopsie nous permet d'ajouter de nouveaux documents à ce que nous avons dit déjà sur la reconstitution de l'articulation de l'épaule.

Observation CXXII. Autopsie d'une jeune fille morte de méningite tuberculeuse quatre mois après la résection de V épaule. — Commencement de généralisation tuberculeuse après une violente attaque d'inftuenza survenue un mois après l'opération. — État anatomique de la région opérée.

Opérée le 13 janvier 1890, la malade mourut le 24 mai, c'est-'a-dirc un peu plus de A mois après l'opération. Elle avait été prise à'influcnza le 13 février et ne s'était jamais rétablie depuis lors. Au commencement de mars, abcès à la partie antérieure et supérieure du bras, le long du biceps ; amaigrissement, toux persistante, craquements humides au sommet droit; amélioration passagère; mort par méningite tuberculeuse.

A l'autopsie, tubercules méningés ; caverne dans le poumon droit ; granulations miliaires sur les reins; foie gras.

Malgré les mauvaises conditions dans lesquelles s'était opérée la réparation de l'articulation, l'autopsie a permis de constater certains faits intéressants au point de vue de la constitution de la néarthrose. Une hauteur de 49 millimètres de l'extrémité supérieure de l'humérus avait été enlevée. Cette partie osseuse était très incomplètement reproduite; une hauteur de 18 à 20 millimètres seulement avait été récupérée par la formation d'une masse osseuse nouvelle constituée par deux renflements : l'un externe, l'autre antérieur, englobés dans les tissus fibreux de la gaine périostéo-capsulaire. Cette portion nouvelle de forme pyramidale, coupée obliquement en bas et en dedans, était en rapport avec la cavité glénoïde, qui avait été dépouillée de son cartilage diarthrodial au moment de l'opération. Le cartilage glénoïdien était remplacé par une couche d'apparence fibro-cartilagineuse. L'ossification nouvelle s'était formée dans la portion périostique de la gaine. La portion capsulaire était épaisse, ramassée en haut sur ellemême et s'insérait solidement sur le pourtour de la cavité glénoïde. Les muscles suset sous-épineux, sous-scapulaire et petit rond s'inséraient sur cette portion capsulaire péri-glénoïdienne et n'avaient par cela même qu'une attache médiate sur l'humérus. La partie régénérée était encore trop petite pour que ces tendons pussent s'insérer direc-

tement sur elle. On retrouvait au milieu des faisceaux capsulaires le tendon de la longue portion du biceps. Un commencement de cloisonnement s'était établi dans le tissu fibreux intermédiaire entre la cavité glénoïde et la nouvelle extrémité humérale. On distinguait déjà plusieurs lacunes que les mouvements du bras n'auraient pas tardé à agrandir. L'extrémité humérale était solidement fixée contre la cavité glénoïde, et, malgré cela, était très mobile passivement et pouvait être sans effort portée en dehors jusqu'à l'horizontale.

Le deltoïde et tous les autres muscles scapulaires étaient plus ou moins atrophiés, mais se trouvaient dans leurs rapports normaux et prêts à fonctionner.

Cette autopsie ne peut donner qu'une idée incomplète de la reconstitution de l'articulation, puisque la régénération osseuse avait été enrayée par le mauvais état général et local de la malade, et que le membre n'avait pu fonctionner activement ni être soumis à la mobilisation passive que nous recommandons; mais elle représente une des phases du travail réparateur et montre un des inconvénients de la lenteur et de l'insuffisance de ce processus. Par la rétraction en haut, vers la cavité glénoïde, delà partie fibreuse de la gaine périostéo-capsulaire, l'insertion supérieure de tous les muscles rotateurs de l'humérus s'était en quelque sorte éloignée de cet os, et n'aurait pu avoir qu'une action indirecte sur lui, si l'ossification ne se fût pas complétée plus lard. La gaine périostéo-capsulaire formait cependant un manchon solide, régulièrement implanté sur la cavité glénoïde, d'une part, et l'humérus, de l'autre. Les organes de glissement commençaient à se dessiner, de sorte que nous avions toutes les conditions favorables pour l'établissement d'une néarthrose énarthrodiale, si l'on eût pu imprimer des mouvements en temps opportun.

B. — TECHNIQUE DE LA RÉSECTION DE L'ÉPAULE ; INCONVÉNIENTS DE LA PÉNÉTRATION DANS L'ARTICULATION A TRAVERS l'aCROMION (PROCÉDÉ DE l'ÉPAULETTe).

Nous n'avons rien à ajouter d'essentiel au manuel opératoire que nous avons décrit : ce sont toujours les mêmes incisions et le même mode de pansement que nous recommandons pour les ostéo-arthrites suppurées. Si le drainage postérieur n'est pas nécessaire pour les résections pathologiques relativement hâtives, nous le recommandons toujours pour les suppurations anciennes et surtout pour les lésions glénoïdiennes ou péri-glénoïdiennes. Il faut alors le faire plus en arrière que nous ne le pratiquons habituellement. Un drainage sous-axillaire devient même quelquefois nécessaire1.

Nous avons fait, il y a deux ans, sur la malade de l'observation XX,

1. Au sujet du traitement postopératoire, nous rappelerons le danger des néarthroses trop raides après les résections d'une faible hauteur de l'humérus, et la nécessité de la mobilisation méthodique et des tractions sur le coude fléchi pour assouplir la capsule épaissie et rétractée.

une résection itérative de l'épaule ; et comme le siège des douleurs, spontanées ou provoquées, nous faisait craindre une altération profonde de la cavité glénoïde, nous avons abattu l'acromion par un trait de scie pour aborder déplus près la cavité glénoïde. Nous fûmes obligé, malgré cette section, de refaire notre incision antérieure pour avoir le jour nécessaire. Nous sectionnâmes l'humérus à 3 centimètres au-dessous de son extrémité, qui était presque entièrement de formation nouvelle et constituait une tête renflée, mais très irrégulière; puis nous pûmes commodément évider avec le couteau-gouge la cavité glénoïde.

La résection faite, nous rétablîmes la continuité de la voûte acromiale par deux points de suture osseuse, que nous laissâmes deux mois en place et que nous enlevâmes quand l'acromion nous parut soudé. Il n'y avait pas eu de suppuration au niveau de la plaie sus-acromiale. Mais déjà avant l'ablation des fils, malgré le soin que nous avions pris de tenir le coude relevé, la voûte acromiale paraissait un peu surbaissée. Le fragment acromial commençait à s'incliner en bas, attiré dans ce sens par la rétraction insensible du deltoïde. Plus tard, quand ce muscle put se contracter, le surbaissement de la voûte s'accentua et, finalement, la malade y perdit au point de vue des mouvements du bras. Le deltoïde fonctionnait très bien, mais l'humérus était arrêté par la saillie acromiale, et le bras ne put jamais plus être élevé jusqu'à l'horizontale, ni activement ni passivement. Il faisait un angle de 25 degrés avec l'horizon dans les mouvements d'élévation les plus énergiques, quand l'omoplate n'était pas entraînée. Il faut donc compter dans cette opération sur la souplesse persistante du cal acromial et la disjonction tardive du fragment externe sous l'influence des contractions du deltoïde. Depuis lors, nous sommes moins porté à recommander ce procédé; il vaut mieux faire la désinsertion péri-acromiale du deltoïde et rétablir ensuite l'attache du muscle par la suture. Bien que la cicatrice fibreuse puisse s'allonger secondairement, si le malade se sert trop tôt de son membre, elle n'aura pas les inconvénients de l'abaissement de la voûte acromiale. Si nous avions à refaire cette opération, nous emploierions la suture perdue, ou les vis de platine que nous abandonnerions dans la plaie.

C. — RÉSECTION POUR LUXATION IRRÉDUCTIBLE. — AMÉLIORATION PROGRESSIVE DES RÉSULTATS.

Nous avons eu des nouvelles du malade réséqué en 1885 (Cholvy, page 69) pour une luxation irréductible de l'épaule. L'état de cet opéré s'est amélioré de plus en plus, au point de vue de la souplesse de la néarthrose et de la facilité des mouvements. Il exerce régulièrement depuis quatre ans son métier de bourrelier et n'éprouve pas de difficulté à faire les mouvements du bras nécessités par la couture des harnais. Il

n'a pas cependant gagné sensiblement pour les mouvements de rotation. Des adhérences cicatricielles profondes limitent ces mouvements.

Un autre malade que nous avons opéré en 1887 pour une luxation irréductible, datant de sept mois et accompagnée de paralysie persistante de presque tous les muscles du membre, a vu les mouvements revenir peu à peu après la résection de la tête humérale.

Voici, du reste, les détails les plus importants de cette observation, intéressante à plus d'un titre.

Observation CXXIII. Luxation intra-coracoïdienne de l'épaule datant de sept mois et accompagnée de la paralysie de tous les muscles de V avant-bras et de la main. — Tentatives inutiles de réduction. — Résection de la tête humérale; disparition graduelle de la paralysie.

État de V opéré près de quatre ans (trois ans et neuf mois) après la résection.

C. Josserand, de Cubelle (Loire), âgé aujourd'hui de trente ans, se fit en janvier 1887, dans une chute de voiture, une luxation de l'épaule gauche qui fut suivie immédiatement de la paralysie du membre supérieur. Plusieurs tentatives de réduction furent faites sans succès avec ou sans anesthésie. Le malade entra dans le service de M. Poncet, qui eut l'amabilité de nous l'adresser, sachant que le cas nous intéressait particulièrement. Nous l'opérâmes le 27 juillet 1887.

Ace moment, on constatait une luxation inlra-coracoïdienne ; la tète était fortement remontée dans l'aisselle ; on la sentait en dedans de l'apophyse coracoïde à travers les muscles atrophiés. Le membre est paralysé; la main, un peu œdémateuse, tombe en pronation, comme dans la paralysie du radial, mais tous les autres nerfs sont également paralysés. Les doigts sont en demi-flexion, immobiles; ils ne peuvent pas être redressés, mais le malade peut leur imprimer quelques petits mouvements de flexion. La sensibilité qui était restée longtemps obtuse est revenue peu à peu, mais non complètement cependant; le médius est encore insensible. Les battements de l'artère humérale sont un peu diminués, de même que ceux de la radiale. La tète de l'humérus est très solidement fixée dans sa position anormale, et nous ne tentons pas l'emploi de la force pour la remettre en place. Nous procédons immédiatement à la résection par l'incision antéro-interne, inlerdeltoïdo-pectorale. L'opération fut laborieuse à cause de la solidité des adhérences qui s'étaient formées tout autour. L'os fut scié à 45 millimètres au-dessous du point culminant de la tête. La capsule ramassée en dehors oblitérait la cavité glénoïde. Nous incisâmes et excisâmes ensuile un épais bourrelet fibreux qui masquait cette cavité. La tète, située tout à fait en dedans, n'était pas déformée; elle était recouverte de son cartilage. Un fragment de la grosse tubérosité avait été fracturé et entraîné par la capsule.

La tête était en partie reçue dans une nouvelle cavité qui se dessinait déjà en dedans de l'apophyse caracoïde.

Après la résection de l'os, nous eûmes de la peine à ramener l'extrémité de l'humérus en dedans de l'apophyse coracoïde à cause de la rétraction des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, et de tous les tissus fibreux de la région. L'excision ou le dédoublement du manchon capsulaire facilitèrent la réduction. Le coude fut ramené en avant pour faire basculer en dehors l'extrémité supérieure de l'os. 11 fut impossible dans cette opération de se rendre compte exactement de la position du plexus. — Double drainage de la plaie à cause de son anfractuosité, de l'irrégularité de sa surface, de la déchirure et de la contusion des parties profondes.

Après cette opération dont les suites furent très simples, la paralysie disparut peu à peu, mais lentement. La sensibilité revint d'abord dans les doigts, mais les contractions

musculaires ne reparurent que plus tard. Dès le cinquième jour cependant, les petits mouvements de flexion des doigts étaient un peu plus étendus.

Dès le vingt-cinquième jour le malade pouvait fléchir les doigts; bientôt de petits mouvements de soulèvement du poignet indiquèrent le retour des fonctions du radial. — Malgré les traitements adjuvants; électricité, bains, frictions, etc., ce ne fut qu'au bout de deux ans que les divers muscles eurent repris leur action et que le malade put travailler régulièrement. Son état s'améliora graduellement pendant un an encore.

Nous avons revu le malade le 7 mai 1891, c'est-à-dire trois ans et neuf mois après l'opération, et nous l'avons trouvé dans l'état suivant.

La sensibilité du membre est complètement revenue. Tous les muscles se contractent et sont souples, sauf la portion du fléchisseur profond animée par le nerf cubital, qui est rétractée et qui maintient les deux derniers doigts en demi-flexion permanente. Le malade ne peut les redresser ni volontairement, ni passivement. Le membre est très fort, du reste; depuis un an, le sujet se livre toute la journée aux travaux de la campagne, et ne recule devant aucune tâche, quelque pénible qu'elle soit. Mesurée au dynamomètre à pression, la force de flexion de la main (l'opération a été pratiquée à gauche) est de 26, contre 45 du côté sain (côté droit) avec le même dynamomètre, qui pouvait ne pas être absolument exact, mais qui donnait le rapport des deux mains. Le membre opéré est sensiblement moins gros que l'autre ; il est beaucoup moins atrophié cependant qu'il y a deux ans. Au niveau de la partie moyenne du bras, il mesure 24 centimètres; le bras sain en mesure 26,5 au même niveau. Le deltoïde est saillant et se contracte énergiquement.

L'opéré met les bras en croix en portant un poids de 8 kilogrammes de la main opérée. Il soulève le coude jusqu'à l'horizontale, mais ne peut l'élever plus haut sans entraîner l'omoplate et faire dévier la colonne vertébrale.

L'articulation est très bien reconstituée, et grâce à l'hyperplasie préalable du périoste par le fait du traumatisme antérieur, on constate une tête renflée, plus grosse qu'on ne le voit à cet âge après les résections pour carie tuberculeuse. L'humérus a récupéré la plus grande partie de la longueur enlevée; il y a 12 millimètres de raccourcissement sur 45 d'enlevés. Pour se mettre à l'abri des causes d'erreur, on a pris une moyenne entre les mensurations pratiquées des diverses saillies qui entourent l'articulation.

Les mouvements de rotation de la tête numérale sont encore limités ; ils paraissent bridés par des adhérences profondes.

Bien que nous n'ayons pas pu nous rendre compte de la position exacte des nerfs au moment de la résection, cette opération nous a paru digne d'être rapportée, à cause du résultat orthopédique et fonctionnel et de la disparition complète de la paralysie. La longueur du temps qu'a exigé le rétablissement de la motilité nous paraît impliquer, non pas seulement la compression du plexus, mais la déchirure des nerfs, dont la régénération n'a pu s'opérer que lentement.

§ III. — Résections du coude.

Nous aurions à renouveler ici nos précédentes déclarations sur les avantages des résections typiques, et sur l'insuffisance et les dangers des opérations économiques au point de vue de la conservation des mouvements. Nous nous bornerons à répéter que les synovectomies, les abrasions limitées des surfaces articulaires, habituellement suivies d'ankv-

lose, ne sont rationnelles que dans les lésions très limitées et à leur début. Elles peuvent permettre alors la récupération des mouvements et être très utiles dans les synovites ou ostéo-synovites à douleurs persistantes et parfaitement localisées. Elles sont indiquées lorsque l'ignipuncture où les révulsifs cutanés se sont montrés impuissants. Mais ce que nous devons faire remarquer à propos de ces opérations économiques dans les cas de lésions tuberculeuses, c'est le peu de persistance de leurs résultats, le danger de la récidive, et la réapparition de nouveaux points malades, si l'on n'a pas eu recours consécutivement au traitement local et général propre à modifier l'état de la synoviale (révulsifs, compression, injections modificatrices, traitement général antituberculeux). Rationnellement appliquées, ces synovectomies ou abrasions d'un point osseux malade peuvent prévenir la nécessité d'une résection dans l'avenir, mais leurs indications en sont rares, soit à cause de la multiplicité habituelle des points envahis par la tuberculose, soit parce qu'on a la possibilité de les guérir, au début, par les moyens usuels.

Nous avons eu dans ces derniers temps à faire des résections typiques chez plusieurs malades qui avaient été traités par le curettage ou l'évidement de quelques points malades. Ces opérations avaient bien tari ou considérablement diminué la suppuration, mais elles avaient laissé une articulation ankylosée et moins utile, par cela même, qu'une néarthrose solide et régulièrement mobile, comme nous les obtenons par la résection typique. Ces nouveaux faits n'ont fait que nous confirmer dans nos premières conclusions. Nous reviendrons à ce propos sur le traitement des ankyloses du coude par la résection.

A. — NOUVELLES CONSIDÉRATIONS SUR LES MOYENS D'OBTENIR LA MOBILITÉ APBÈS LES RESEC- TIONS DU COUDE POUR ANKYLOSE. NÉCESSITÉ DES LARGES EXCISIONS DANS LES ANKY- LOSES OSSEUSES AVEC OSSIFICATIONS PAROSTALES ; INSUFFISANCE DES SIMPLES OSTÉOTOMIES.

MOYENS D'EMPECHER LA RESSOUDURE DES SURFACES DE SECTION,* EXTENSION CONTINUE

SUR TOUT LE MEMBRE ; ÉCARTEMENT DES SURFACES PAR LES TRACTIONS SUR L'AVANT-BRAS FLÉCHI AU MOYEN D'UN POIDS FIXÉ AU DEVANT DU COUDE. — ALTERNANCE DE CES DEUX PROCÉDÉS D'EXTENSION.

Nous avons exposé nos idées sur ce sujet au quatrième Congrès de chirurgie (1889), à l'occasion d'une présentation de M. Defontaine1 qui préconisait la simple section de l'os dans le sens de la courbure trochléenne, comme suffisante pour faire rétablir les mouvements. N'ayant pas pu rédiger notre communication pour le volume du Congrès, nous y revenons ici en présentant les mêmes arguments que nous faisions valoir alors en faveur des résections totales dans les ankyloses. Ces arguments

l. Quatrième Congrès français de chirurgie. — Communication de M. Defontaine, page 640. ' t réponse de M. Duzéa, page 741.

RESECTION DU COUDE. 961

étant au fond les mêmes que ceux qui sont exposés dans le chapitre XIII, nous n'aurons à ajouter que ce qui n'est pas explicitement dit ou suffisamment développé dans le paragraphe IV de ce chapitre.

Nous ne croyons pas qu'il soit possible d'obtenir une articulation mobile après une simple section osseuse quand les surfaces divisées restent en rapport, et surtout après une section courbe ou semi-circulaire1. Pour obtenir une articulation mobile en pareil cas, il faudrait soumettre les fragments à l'extension continue, énergique, les tirer en sens opposé et les tenir pendant longtemps écartés l'un de l'autre. Si l'on était à même d'opérer ainsi la distraction des os divisés, on pourrait voir se développer entre eux non pas des surfaces cartilagineuses (ce qu'il ne faut pas espérer), mais un tissu conjonctif que la mobilisation ultérieure des fragments assouplirait plus tard jusqu'à un certain degré. Malheureusement un écartement suffisant n'est guère possible, à ce niveau, après une simple section, à cause de la résistance des ligaments, des muscles et des tissus fibreux périphériques.

Si l'on donne le trait de scie dans une région qui a été autrefois le siège d'une articulation mobile et qui a pu conserver ses cartilages plus ou moins indépendants, malgré l'oblitération de l'interligne à la périphérie, on aura de bien meilleures conditions pour rétablir des mouvements, puisqu'on aura séparé des tissus qui sont organisés pour rester indépendants et qui ont peu de tendance à adhérer. C'est de cette manière que nous avons interprété la persistance d'une certaine étendue de mouvements dans le cas de M. Defontaine. Bien que ces mouvements fussent limités, nous avons félicité l'auteur de ce résultat, d'autant plus qu'on trouvera difficilement des conditions favorables pour le renouveler.

11 faut, quand on discute sur cette question, ne pas considérer l'ankylose du coude comme une lésion toujours semblable à elle-même et présentant partout les mêmes caractères. Il y a ankylose et ankylose, et on peut en établir une foule de variétés qui entraîneront chacune une indication spéciale au point de vue de la technique opératoire, et comporteront un pronostic bien différent.

Deux coudes absolument immobiles, également résistants à l'effort qui tend à les faire céder, peuvent être fixés d'une manière tout à fait différente. L'un sera retenu par une adhérence interosseuse étroite, ou par un ostéophyle latéral, qui maintiendront invariablement les extrémités osseuses, comme le ferait un clou ou une armature latérale; l'autre présentera une fusion complète des surfaces osseuses avec disparition des cartilages et ossifications de la capsule et des ligaments périphériques. On voit immédiatement la différence au point de vue de l'indication

4. Nous l'avons décrite sous ce nom qui lui avait été déjà donné longtemps avant nous par Mayer (de Wurzbourg). M. Defontaine la désigne sous le nom de trochléiforme.

OLLIER, RÉSECTIONS. JII — 61

opératoire entre ces formes extrêmes. Dans le premier cas, la suppression de l'ostéophytc suffira à rendre aux cartilages restés indépendants toute leur mobilité; dans le second, il faudra une résection totale et d'autant plus étendue que l'âge du sujet et la plasticité des tissus parostaux feront craindre la continuation des processus ossifiants.

Il est des cas où cette tendance à l'ossification est si marquée que, malgré l'ablation d'une colonne osseuse de cinq à six centimètres, malgré la résection sous-périostée interrompue, et, malgré l'absence de suppuration, on est encore exposé à la ressoudure, si l'on ne prend pas des précautions spéciales.

C'est sur ces précautions qu'il nous paraît encore utile de revenir, bien que nous les ayons indiquées dans plusieurs circonstances; mais il y a des questions de technique à propos desquelles on ne saurait entrer dans trop de détails.

C'est l'extension continue qui est le principal moyen de conserver l'indépendance des surfaces de section. En les écartant et en les maintenant écartées pendant un temps suffisant, on laisse se former un tissu conjonctif de plus en plus lâche à mesure qu'on s'éloigne des surfaces osseuses, et qui présentera à ce niveau la structure lamellaire la plus propice pour la constitution d'une bourse séreuse interosseuse. Nous ne parlons pas ici des restes de la synoviale de l'ancienne articulation; il y a longtemps que tous les tissus souples ont disparu dans le cas que nous examinons.

Mais cette extension continue, avec des poids et sur un plan plus ou moins incliné, ne s'exerce qu'au lit; elle est par cela même très incommode. De plus, elle atrophie tous les muscles du membre et ne peut pas être tolérée par le malade aussi longtemps qu'il serait nécessaire.

C'est dans ces conditions que nous opérons Y extension sur V avantbras fléchi, pendant que le malade marche et se promène. Il peut alors remuer la main et faire fonctionner la plupart de ses muscles. Nous maintenons la main et le tiers antérieur de l'avant-bras dans une écharpe, et nous appliquons ensuite sur le tiers postérieur de l'avantbras, aussi près du coude que possible, un poids de 500 à 500 grammes, 1 kilogramme, selon l'âge, la taille et la force du sujet. On fixe ce poids à un bracelet de cuir de 6 à 7 centimètres de largeur. Le poids tend constamment à écarter les os de l'avant-bras de la surface de section de l'humérus. Il réalise d'une autre manière, mais plus efficacement pour la constitution d'une nouvelle articulation, l'extension qu'on a pratiquée jusqu'ici par les tractions horizontales ou sur un plan incliné pendant que le malade est au lit. Par notre méthode de Yextension sur le coude fléchi, on n'agit que sur l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras, c'est-à-dire sur la seule partie qu'il faille écartev de l'humérus, tandis que, dans l'extension directe, exercée sur la main, on

distend toutes les articulations du membre. C'est le même appareil, du reste, que nous avons recommandé pour les résections de l'épaule dans le but d'éviter une trop grande raideur de la néarthrose.

Le malade est ainsi soumis, pendant le jour, à l'écartement de l'avant- bras fléchi, et la nuit il reprend les tractions directes sur la main. C'est par la combinaison de ces deux procédés que nous avons triomphé, dans certains cas, des difficultés les plus grandes. Aussi ne saurions-nous trop les recommander. C'est un complément précieux et quelquefois indispensable de la résection sous-périostée interrompue qui peut rester inefficace lorsqu'on n'a enlevé qu'une petite hauteur de la colonne osseuse. Les malades s'habituent très bien à la traction sur l'avant-bras fléchi ; quand le poids est modéré et bien adapté, ils le portent toute la journée sans en éprouver trop de gêne.

Malgré toutes ces précautions et malgré la technique la plus rationnelle, le traitement consécutif de certaines résections pour ankylose est souvent très difficile, et l'on a besoin de conserver pendant plusieurs mois le malade sous ses yeux et sous la surveillance directe d'un aide zélé et dévoué ; car il faut en même temps s'occuper des muscles dans ces ankyloses anciennes, les ranimer par l'électricité et par des exercices actifs très variés. Avec un malade intelligent et désireux de tirer le meilleur parti de la situation, la tâche est facile; mais avec les enfants et les êtres peu développés qu'on rencontre quelquefois dans les hôpitaux, on doit s'armer de patience et ne pas se laisser rebuter par les difficultés, si l'on veut arriver à la reconstitution d'une articulation à la fois solide et mobile, de même type que l'articulation primitive.

Si l'on doit craindre le retour de la soudure osseuse dans les ankyloses vraies avec fusion des os et ossifications parostales, il n'en est pas de même dans les luxations anciennes qu'on peut observer chez les sujets âgés. C'est le danger contraire qui est à redouter. En pareil cas, on doit faire des résections économiques et ne retrancher que ce qu'il faut pour remettre les os en place. Chez les sujets qui ont dépassé la quarantaine, et surtout chez ceux dont la nutrition est ralentie par une cause générale, on aurait une articulation plus ou moins ballante si l'on pratiquait des résections ultra-bulbaires. Il faut donc se conduire tout autrement dès qu'on a à craindre, non pas la surabondance de l'ossification, mais la stérilité du périoste. Il n'y a pas, nous le répétons, deux sujets identiques sous ce rapport. On n'arrive à un résultat satisfaisant dans les cas difficiles qu'en se pénétrant bien des règles générales que nous avons exposées et qu'il faut modifier dans leur application selon l'âge du sujet, la nature de la lésion et l'état des tissus qui doivent servir à reconstituer la néarthrose. Une articulation flottante, après une résection du coude pour luxation, serait le pire des résultats.

ii. — OBSERVATION D UNE TRIPLE RESECTION PRATIQUEE SUR LE MEME COUDE POUR ANKYLOSES RÉCIDIVANTES.

La tendance de l'ankylose à se reformer après une première opération a été souvent signalée, et on trouverait dans la science un grand nombre de fails dans lesquels une seconde opération a dû être pratiquée. Nous avons eu, dans ces derniers temps, à opérer trois fois le même coude, chez une jeune fille qui avait été négligemment traitée après sa première opération, et qui avait mis elle-même les plus grands obstacles à l'exécution des prescriptions qui avaient été faites pour assouplir sa néarthrose. La seconde opération avait été, du reste, trop rapprochée de la première ; nous avions réséqué les extrémités néoformées, encore entourées de tissus en sève dont les propriétés ossifiantes se manifestèrent bientôt par le retour des adhérences. Nous l'avons enfin largement opérée une troisième fois, et nous avons eu une articulation complètement mobile. Nous représentons dans les figures 498, 499, 500, les trois coudes que nous avons successivement réséqués.

Observation CXXIV. — Triple résection du même coude sur le même sujet. — Retour de Vankylose après les deux premières opérations. — Reconstitution d'une articulation à mobilité complète après la troisième résection. — État anatomique des parties osseuses enlevées dans les trois opérations ; reconstitution de renflements osseux ayant la forme des renflements normaux.

Une jeune fille de quatorze ans, hystérique précoce, entre en 1887 à la clinique pour se faire traiter d'une ankylose du coude droit survenue à la suite d'une chute, à l'âge de sept ans. — Ankylose à angle presque droit ; atrophie considérable des muscles ; déformation de la région de Pépitrochlée ; cette apophyse est rejetée en arrière et plus basse qu'à l'état normal; ni fongosités, ni abcès; forme sèche.

Première résection, le 18 juin 1887. — On résèque 3 centimètres de l'humérus, 7 millimètres du radius, 51 millimètres du cubitus en mesurant de la pointe de Folécrâne. Les os emboîtés dans leur situation normale mesurent en arrière une hauteur de 42 millimètres.

Les lésions principales siègent sur le cubitus et la trochlée. — Le cartilage de la grande cavité sygmoïde est résorbé; deux cavités remplies de fongosités à ce niveau. — Déformation de Pépitrochlée qui paraît avoir été le siège d'une ancienne fracture.

Cicatrisation très rapide de la plaie; soins consécutifs un peu négligés; indocilité de la malade qui, très nerveuse et capricieuse, ne se prêle en rien au traitement consécutif. — Retour de l'ankylose.

Deuxième résection, le 17 novembre 1887; cinq mois après. — Les mouvements se limitant de plus en plus et les nouvelles tubérosites humérales menaçant de se souder avec le nouvel olécrâne qui était parfaitement dessiné sous la peau, M. Ollier pratiqua une seconde résection. Les portions néoformées, irrégulièrement recouvertes de cartilage, n'étaient pas encore soudées ; mais des tractus celluleux allaient de l'une h l'autre et de petites plaques ostéoïdes se formaient tout autour. Une capsule épaisse confondue sur sa face externe avec les muscles voisins ou des couches de tissu conjonctif hyperplasié, unissait l'humérus aux os de l'avant-bras. Le processus d'ossifica-

tion était on activité; tous les tissus conjonctifs, périoste, capsule étaient en sève. On retrancha une hauteur totale de 3 centimètres sur le bord épicondylien, un peu moins sur le bord épitrochléeu, 2 centimètres d'humérus; 1 centimètre du radius dont la tête reproduite était coiffée par un cartilage épais de 5 millimètres. L'olécràne, haut de 15 millimètres, fut sectionné a sa base; on enleva un petit bec coronoïdien qui se prolongeait dans le tendon du brachial antérieur. Ablation d'une zone du périoste tout autour. Cette résection pratiquée sur des tissus hyperplasiés, en voie de s'ossifier, entourés de couches parostales encore infiltrées, s'opérait par cela même dans des conditions peu favorables.

La cicatrisation fut rapide. On fit d'abord de petits mouvements qui furent bien supportés, mais un jour un aide trop zélé imprima un mouvement trop brusque, l'articulation devint douloureuse, et la malade de plus en plus indocile ne voulut plus se soumettre au traitement. Elle partit avec une mobilité antéro-postérieure de 50 degrés environ; mais une fois chez elle, elle ne fit ou ne se laissa faire aucun mouvement. L'ankylose se reproduisit encore, et on dut réséquer le coude une troisième fois le 4 juillet 1888, huit mois après la deuxième opération.

Troisième resection, le 4 juillet 1888. — L'ankylose s'était reproduite complètement, les os étaient soudés, le coude n'était plus douloureux. Abstraction faite des mouvements, le coude avait presque une configuration normale. L'extrémité numérale était aussi large, aussi épaisse et presque aussi régulière que celle du côté sain. Examinée à travers la peau, elle paraissait normale et on n'aurait pas dit qu'on eût pratiqué une résection.

Pour se mettre à l'abri du retour de l'ankylose et obtenir ce résultat sans le concours de la malade sur laquelle on ne pouvait guère compter, M. Ollier résolut de pratiquer une troisième résection plus large que les deux autres et d'enlever le périoste sur une largeur de plus d'un centimètre tout autour des os, au niveau de l'interligne qu'il voulait établir. Voici comment il procéda :

Les os étaient complètement soudés entre eux, et il fallut les séparer avec la gouge et le maillet pour les faire saillir et les scier. Les saillies osseuses, tubérosités humérales, tête du radius, furent enlevées avec une partie de leur périoste pour empêcher la reproduction à ce niveau ; on détacha soigneusement toutes les insertions musculaires, et particulièrement celle du triceps qu'on laissa se continuer avec le périoste du corps du cubitus, tout en enlevant ou en raclant en haut le périoste olécranien. Un prolongement osseux représentant l'apophyse coronoïde exagérée, s'avançait dans le tendon du brachial intérieur : on l'enleva en laissant le muscle se continuer avec le cubitus par une bandelette non ossifiée du tendon. On examina ensuite avec soin le foyer de la résection, et pour compléter l'interruption du périoste, M. Ollier enleva, sur une largeur de plus d'un centimètre, tout ce qui pouvait rester du périoste et tous les tissus parostaux, plus ou moins sclérosés, qui pouvaient faire craindre la continuation du processus d'ossification, et en particulier quelques noyaux de consistance cartilagineuse qui restaient au niveau des tubérosités humérales. Le nerf cubital, emprisonné dans une gaine ostéo-cartilagineuse, dut être disséqué avec un soin minutieux.

La résection sous-périostée interrompue fut ainsi très exactement pratiquée, mais on eut soin de conserver tous les rapports et indirectement toutes les insertions des muscles épitrochléens, épicondyliens, olécraniens, etc. La gaine périostique fut cependant conservée pour chaque os sur une assez grande longueur, afin d'avoir des renflements articulaires suffisants pour la reconstitution ultérieure de l'articulation.

Une hauteur totale de 50 à 55 millimètres, suivant les points mesurés, fut ainsi enlevée.

Cette opération fut suivie d'une paralysie complète des muscles de l'avant-bras et de la main avec sensation de fourmillements dans les doigts ; la sensibilité était conservée sur quelques points, mais diminuée dans d'autres. Comme, dans cette opération, le nerf cubital seul avait pu être tiraillé et que les autres nerfs du membre n'avaient pas été

touchés, on vit dans cette paralysie un phénomène réflexe et on l'expliqua par le nervosisme de la malade. Il n'y eut ni fièvre, ni douleur.

Cette paralysie persista pendant six semaines environ ; le 31 juillet seulement la malade commença à faire quelques mouvements des doigts.

Après cette opération, le résultat cherché fut ohlenu; la malade fut, du reste, un peu plus docile que la première fois. Les mouvements se sont rétablis complètement, et quand la malade quitta l'Hôtel-Dieu, en décembre 1880, elle exécutait des mouvements complets de flexion et étendait Pavant-bras à 155 degrés. Deux tuhérosites nouvelles latérales, à direction transversale, s'étaient reformées à l'extrémité de l'humérus.

Fig. 498, 499, 500. —Portions osseuses enlevées dans trois résections successives du même coude chez une jeune fille de quatorze ans, au moment de la première opération. (Photographie dos pièces sèches, reproduites plus petites que nature.)

Fig. 498. — Pièces enlevées dans la première résection.— Section sus-épitrochléenne de l'humérus ; sous - coronoïdienne du cubitus ; intra-cervicale du radius.

Fig. 499. — Pièces enlevées dans la deuxième résection. — Les ossifications provenant des trois os sont confondues sur plusieurs points. — La masse provenant du radius manque.

Fig. 500. — Pièces enlevées dans la troisième résection, remarquables par leurs dimensions et leur forme presque normale.

L'olécrâne formait une petite saillie postérieure à peine appréciable. 11 y avait un peu de laxilité latérale; on ne trouvait pas cependant d'intervalles entre l'humérus et les os de l'avant-bras, excepté quand on tirait fortement sur la main. On pouvait alors écarter les os d'une manière appréciable.

Trois mois après, la malade commençait à travailler, et le 50 mai 1890, elle était employée à Roanne, dans une fabrique d'étoffes de coton où elle gagnait sa vie comme tréfileuse. Elle n'avait pas de grands efforts à faire, mais son bras était constamment en mouvement. Elle portait, à haas tendu, 2 kil. 500 grammes. L'extension n'était pas encore tout à fait complète.

Cette malade a été revue le 21 mai 1891 par M. Viennois qui a constaté la mobilité parfaite du membre. Flexion et extension actives et aussi étendues qu'à l'état normal; mouvements complets de pronation; ceux de supination le sont un peu moins. Le coude a une forme régulière; les os sont en contact; il n'y a pas d'intervalle entre eux. On constate encore cependant un peu de mobilité latérale quand on saisit d'une main l'humérus et de l'autre l'avant-bras ; mais les mouvements de flexion et d'extension sont parfaitement réglés ; il n'y a ni ballottement, ni adaptation irrégulière. Quand le membre se contracte, le coude est solide et régulièrement conformé, bien qu'il soit plus carré que le coude normal, à cause de la faible saillie de l'olécrâne dont on avait empêché la reproduction.

RESECTION DU COUDE. 967

Le membre supérieur, qui était plus court d'un centimètre au moins avant toute opération, et qui avait perdu dans les diverses résections 12 centimètres de hauteur, dont près de 10 d'os ancien, présentait une diminution de longueur do 75 millimètres au lieu de 15 centimètres, somme de l'atrophie an té-opératoire et de la hauteur des parties réséquées. Il y avait donc 60 millimètres récupérés par la néoformation longitudinale et surtout par l'accroissement hyperplasique du cartilage supérieur de l'humérus, cette dernière source de compensation étant de beaucoup supérieure à la première qui paraît quelquefois considérable si l'on mesure l'humérus de la pointe des tubérosites malléoliformes, mais qui est en réalité beaucoup moindre quand on mesure de l'interligne huméro-cubital. En mesurant les os séparément, on trouve seulement une différence de 50 à 55 millimètres entre les humérus, et de 40 à 45 entre les os de l'avant-bras.

La reconstitution successive de ces trois coudes (dont deux sont figurés ici, la malade étant en possession du troisième) montre combien sont fécondes les propriétés ostéogéniques chez les jeunes sujets. C'est, croyons-nous, la première fois qu'on met le périoste humain à pareille épreuve; mais nous avions fait autrefois des expériences analogues chez les animaux qui nous avaient montré que l'activité ossifiante du périoste, sans être indéfinie, pouvait fournir à plusieurs régénérations d'os. En comparant la forme des trois coudes enlevés chez notre malade, on est frappé de la régularité du coude de troisième génération. Il est aussi gros et presque aussi régulier que le coude normal, et cependant ces renflements terminaux ne sont pas le résultat d'une néoformation longitudinale. En les sciant, on reconnaissait que le nouveau bulbe humerai était formé presque totalement par l'addition de couches périostiques ossifiées autour de l'ancienne diaphyse. Et comme, d'autre part, le raccourcissement était inférieur à la somme des hauteurs enlevées dans les trois opérations, nous avions une nouvelle démonstration de l'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur de l'humérus. C'est sur cet os que porte principalement l'hyperplasie compensatrice. Elle est insignifiante sur le cubitus et le radius. Sur le membre réséqué, le bras paraît relativement plus long que l'avant-bras.

C. — RÉSECTIONS D'J COUDE A LA SUITE DES LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES. — OBSERVATION D'UN SUJET ADMIS A FAIRE SON SERVICE MILITAIRE DEUX ANS APRÈS LA RÉSECTION.

Les résections du coude à la suite de luxations sont aujourd'hui moins nécessaires qu'autrefois, depuis qu'il est possible de réintégrer à l'aide de la myo-syndesmotomie les surfaces luxées. Il restera toujours cependant des lésions complexes (déformations osseuses, dues «à des fractures ou à l'ossification des ligaments et des gaines périostiques décollées) qui devront être traitées par la résection de l'extrémité inférieure de l'humérus, quand on voudra rétablir les mouvements. Si dans les luxations simples, c'est-à-dire sans désordres graves périphériques ou osseux, il faut faire des résections économiques, on devra pratiquer

de larges excisions dans les cas d'ossifications péri-articulaires. On se guidera toujours d'après les principes que nous avons exposés, sans oublier qu'aujourd'hui, avec les opérations aseptiques qui seront suivies de la réunion immédiate, on préviendra ces poussées ossifiantes qu'entretenait autrefois la suppuration prolongée de la plaie. La réunion immédiate, c'est-à-dire l'absence de toute suppuration est, surtout chez les sujets jeunes, la meilleure condition pour la résorption graduelle des produits plastiques intra-articulaires.

Si nous revenons sur ce sujet, c'est pour rappeler que les résultats fonctionnels de ces opérations s'améliorent habituellement avec le temps et qu'il est difficile de dire à quel moment le résultat peut être considéré comme définitif. L'exercice du membre assouplit pendant longtemps l'articulation, et les muscles peuvent arriver à reprendre leur force primitive, bien qu'ils présentent cependant toujours une certaine diminution de volume relativement à ceux du côté sain.

Nous avons publié (Obs. XLIII, p. 281), l'observation d'un jeune homme, auquel nous avions pratiqué la résection semi-articulaire supérieure du coude gauche pour une luxation que nous n'avions pu réduire. Nous donnions l'état de notre opéré, 78 jours après la résection, pour montrer avec quelle rapidité se reconstituait un coude solidement fixé et capable d'exécuter déjà des mouvements relativement étendus. L'opération avait été faite le 2 mars 1887. Deux ans après nous recherchions ce malade, quand nous apprîmes qu'il faisait son service militaire à Autun et que, malgré l'examen qu'il avait fait faire de son bras opéré, on l'avait reconnu bon pour le service actif.

Nous avons revu récemment cet opéré, et nous avons constaté que le bras réséqué était dans l'état suivant :

L'extension est incomplète, elle ne dépasse guère 155 degrés; la flexion atteint les limites physiologiques, ainsi que la pronation et la supination. Le coude est très solidement articulé. Il n'y a pas la moindre mobilité latérale. Il porte treize kilos à bras tendu. Pendant son service militaire de deux mois, l'opéré a pu faire tous les exercices de corvée et de maniement des armes qu'on lui a imposés. Il n'a demandé ni reçu d'exemption pour aucun. C'est le premier de nos opérés, croyons-nous, qui ait été accepté pour le service militaire. Il est vrai que tous nos autres réséqués (bien que plusieurs d'entre eux aient un bras aussi solide, plus fort et plus mobile que le sujet de l'observation XLIII ont pu, grâce à la cicatrice en baïonnette et au certificat dont ils étaient pourvus, réclamer leur exemption pour avoir subi une opération que les anciens chirurgiens militaires considéraient comme l'équivalent de la perte d'un membre. Cl. Gay, opéré pour ankylose, ne portait que deux cicatrices latérales, et comme les tubérosités s'étaient parfaitement reformées, on pouvait refuser de croire à sa résection.

RESECTION DU COUDE. 969

D. — SUR LA MOBILISATION ACTIVE ET PASSIVE A TRÈS LES RÉSECTIONS DU COUDE. — ÉTAT