Soit un total de 201 résections du coude
2. Le seul dont les lésions pulmonaires pouvaient paraître menaçantes (foyers tuberculeux multiples, cavernules, dans le sommet du poumon droit) et qui avait été opéré le 7 août 1882, nous écrit à la date du 7 mai 1891, qu'il est toujours dans le même état qu'en 1886 (T. II, p. 560). Il tousse un peu l'hiver, mais n'a pas craché de sang. Il n'a ni engraissé, ni maigri; il porte toujours 8 kil. à bras tendu.
5. Nous avons perdu de vue un certain nombre de nos réséqués du. coude, qui ayant repris leur travail antérieur, ont depuis lors changé plusieurs fois de résidence. Ce sont ceux, du reste, que nous avons recherchés avec le moins de soin, les faits rapportés dans le chapitre XIII, étant assez nombreux et assez démonstratifs pour ne pas demander un supplément de preuves. Nous ne pouvons donc donner la statistique exacte de la mortalité par tuberculose dans ces quatre dernières années sur le total de nos réséqués. L'ensemble de nos opérations récentes nous montre cependant la diminution très notable de la mortalité secondaire, qui est toujours subordonnée sans doute à la forme primitive de la tuberculose, mais qui n'est plus favorisée, comme autrefois, par la persistance des accidents locaux.
opéré en 1884, pour une arthrite suppurée du coude consécutive à une ostéite infectieuse aiguë de l'extrémité inférieure de l'humérus. Ce jeune homme, âgé de 24 ans aujourd'hui, est ouvrier houlanger, travaille souvent 16 heures par jour, et porte, à bras tendu horizontalement, 18 kilos du côté opéré. Il en portait 17 au moment où nous avons publié son observation (page 556).
§ IV. — Résections du poignet. — Nouveaux faits de résections dans l'enfance et la vieillesse. — Permanence de la guérison chez les tuberculeux.
La revue que nous avons faite de nos anciens réséqués du poignet nous a fourni des documents très rassurants au point de vue de la persistance de la guérison chez des tuberculeux atteints, à diverses périodes, d'hémoptysies ou autres accidents pulmonaires. Quatre de nos plus anciens réséqués manifestement tuberculeux sont toujours vivants : L'un, opéré à l'âge de quinze ans, en 1878 (hémoplysies quelques semaines après l'opération), se porte très bien aujourd'hui. Trois adultes opérés, deux en 18801, un troisième en 1881, jouissent encore d'une bonne santé, malgré le mauvais état des sommets et l'altération de la nutrition générale qu'ils présentaient au moment de l'opération.
Nous rappelons ces faits anciens parce qu'ils ont une grande importance au point de vue de la valeur de la résection du poignet chez les tuberculeux. On est généralement très pessimiste à cet égard; car les observations anciennes venaient le plus souvent confirmer de fâcheux pronostics. La longueur de la suppuration, l'invasion progressive des gaines voisines, le nettoyage insuffisant des parties altérées, l'époque trop tardive où l'on se décidait à intervenir et l'économie trop grande avec laquelle on pratiquait souvent cette résection, sont tout autant de causes qui pouvaient expliquer la fréquence de la récidive et la continuation locale de la tuberculose. Mais aujourd'hui, grâce à la poursuite minutieuse des points malades dans tous les recoins de l'articulation et à la thermo-cautérisation des parties qu'on a jugé utile de conserver, la physionomie de cette opération a considérablement changé, et nous sommes de plus en plus satisfait des résultats que nous avons obtenus, surtout chez les sujets jeunes, dans des cas qui, il y a vingt ans, nous
1. Observations données in extenso dans la thèse de M. Métrai et le mémoire de M. Gangolphe. — Deux de ces opérés, Provenchère, réséqué en 1880, et Chaussabel, opéré en 1881 présentaient de très mauvaises conditions au point de vue de l'état général. L'un avait des lésions dans les deux sommets1; l'autre une toux sèche, persistante, sans signes stethoscopiques bien marqués. Ces deux opérés vivent à la campagne; l'un allant de maison en maison pour vendre des journaux; l'autre occupé à cultiver son champ ou à faire de petits travaux dans une usine. Le troisième (Costéry) présentait surtout de la tuberculose ganglionnaire. Il a eu dans ces dernières années des ulcérations tuberculeuses de la joue et du voile du palais. Son poignet est resté indemne, et il continue à gagner sa vie par un travail manuel, exigeant l'usage conslant de sa main opérée. — Le plus ancien des quatre opérés. Ferrand, réséqué à l'âge de 15 ans est celui qui avait présenté les lésions pulmonaires les plus graves. Il a une santé générale qui paraît excellente aujourd'hui, d'après les nouvelles récentes que nous en a données le Dr Chaintre (de Dôle).
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paraissaient fatalement exiger l'amputation de la main. Nous le répétons avec une conviction de plus en plus grande, les nouvelles méthodes du traitement des plaies n'ont pas seulement supprimé pour ainsi dire la mortalité opératoire, mais elles ont très sensiblement réduit la mortalité secondaire et tardive. Quand les poumons sont sains, qu'il n'y a pas, au moment de l'opération, de mouvement fébrile indiquant la marche progressive de la généralisation tuberculeuse, et que les réséqués peuvent vivre après l'opération dans des conditions hygiéniques favorables, la résection du poignet donne les mêmes succès que les autres résections des grandes articulations.
C'est pour cette articulation que nous recommanderons particulièrement de ne pas chercher de réunion immédiate et de laisser longtemps les plaies ouvertes, afin de pouvoir ultérieurement modifier les culs-de-sac profonds où des tissus suspects auraient pu être oubliés. Voilà pourquoi, dans les formes graves, nous maintenons quelquefois des drains pendant cinq, six mois et plus. Il en est de même au cou-de-pied, qui présente la plus grande analogie de structure avec la région du poignet.
Le sujet de l'observation LXVII (p. 525) \ qui avait au moment où nous l'avons opéré, en 1882, un mal de Pott, avec abcès de la fosse iliaque encore incomplètement résorbé, se porte parfaitement aujourd'hui (mai 1891). Il est commis voyageur; mène par conséquent une vie très active, et ses lésions vertébrales sont si bien guéries qu'il a quitté tout corset de soutien, et qu'il n'a éprouvé depuis plusieurs années aucun accident tuberculeux, soit dans les organes internes, soit dans le système osseux. Son poignet est toujours tel que le représentent les figures 254 à 258. Il porte à bras tendu un haltère de 14 kilos, et sa néarthrose a toujours la même mobilité.
La difficulté de nettoyer complètement les culs-de-sac articulaires ou tendineux expose à la réapparition de quelques nids de fongosités et à de petits abcès. Si cette complication se produit, il faut ouvrir immédiatement les abcès et poursuivre les fongosités par de nouveaux curages. C'est ce que nous avons dû faire sur plusieurs de nos opérés, à une époque plus ou moins éloignée de la résection. Sur le sujet de l'observation LXVIII (p. 530) 2, nous avons ouvert et cureté un petit foyer suppuré, quatre ans après la résection ; il va très bien depuis lors. — Tous les autres opérés dont l'observation a été rapportée dans le chapitre XV, sont vivants et se portent bien aujourd'hui3. Le sujet de l'observation LXX (p. 542) porte toujours (1890) avec la main opérée 18 kilos à bras
1. Louis Deffct, opéré le 4 avril 1882; ablation des deux rangées du carpe; abrasion du troisième métacarpien; décortication diartlirodialc du radius.
2. Chalancon, opéré le 14 décembre 1885. Ablation du carpe sauf le trapèze et le pisiformc.
3. Nous n'avons pu retrouver le sujet de l'observation LX1X (p. 537) que nous avions déjà perdu de vue en 1887.
tendu; et la jeune fille opérée en 1886 du poignet droit, est devenue, (juin 1891) d'une adresse remarquable pour les ouvrages délicats qui demandent une grande agilité des doigts.
Depuis le 31 décembre 1887, nous avons fait 15 nouvelles résections du poignet, dont une sur une fillette de 8 ans et une autre sur une femme de soixante-trois ans1. Tous ces opérés ont guéri, mais comme la mortalité opératoire est nulle aujourd'hui, c'est surtout sur les résultats orthopédiques qu'il faut insister.
Les nombreuses observations rapportées dans le chapitre XV ont montré surabondamment les résultats orthopédiques et fonctionnels que nous
Fig. 501. — Poignet relevé sur la face dorsale par l'action seule des muscles. (Photographié sans appui pour le métacarpe et les doigts ; l'avant-bras repose sur un coussin.)
avons obtenus par cette résection et qui diffèrent complètement de ceux qu'on signalait et dont on se contentait jusqu'ici. Comme nous avons insisté sur les moyens propres à obtenir ces résultats et à tirer parti des cas les plus défavorables, nous n'y reviendrons pas ici. Nous dirons seulement qu'on peut, chez certains sujets, à la suite de l'ablation totale du carpe, obtenir une mobilité antéro-postérieure du poignet aussi étendue qu'à l'état normal, et nous représentons ici la main d'un homme de quarante-quatre ans, que nous avons opéré il y a quatre ans, et que
1. En tout 58. — Aucun des opérés de cette dernière série n'est mort et cependant plusieurs d'entre eux (deux en particulier) ont été réséqués dans des conditions très mauvaises : Nous avions proposé l'amputation et nous n'avons fait la résection que sur le refus absolu des maades. Dans un de ces deux cas (opération faite il y a deux ans et demi ; plusieurs hémoptysies avant et après l'opération), la main s'est reconstituée avec une bonne forme et une mobilité remarquable. La malade a repris depuis un an son travail d'ouvrière en soie. Dans un autre cas opéré récemment (mars 1891) les conditions locales et générales étaient encore beaucoup plus mauvaises, et bien que dans une résection antérieure, faite en ville par un chirurgien trop confiant dans les résultats de la suture tendineuse, la plupart des tendons du dos de la main eussent été coupés, nous ne désespérons pas encore de conserver un membre utile.
RESECTION DU POIGNET.
nous avons retrouvé récemment. Il s'agissait d'une lésion suppurative du poignet, consécutive à une ostéite de la base du 2e métacarpien survenue quatre mois après une entorse du poignet. Dans son adolescence, il avait eu un abcès dans la même région, à la suite d'une chute de cheval. Nous enlevâmes tout le carpe, sauf le trapèze et le pisiforme, et réséquâmes la base des 2e et 5e métacarpiens. Les insertions métacarpiennes des radiaux avaient pu être intégralement conservées. Aujourd'hui cet homme fléchit et relève le poignet par la force de ses muscles, comme l'indiquent les figures 501 et 502,
Il porte de sa main réséquée 5 kilos et demi à bras tendu. Malgré ce
Fig. 502. — Poignet fléchi sur la face palmaire, tombant par son propre poids, sans effort musculaire. (Ces deux photographies ont été prises le 21 avril 1891, quatre ans et cinq mois après la résection.)
résultat, nous ne croyons pas qu'il soit avantageux de rechercher autant de mobilité. Lorsque les mouvements sont un peu limités, le poignet est plus solide et capable d'un plus grand effort. Une mobilité bien réglée ne peut, du reste, s'obtenir que lorsque les extrémités des os de l'avantbras sont intactes ou superficiellement abrasées. Si l'on a été obligé de réséquer les renflements bulbaires de ces os, on doit surtout redouter la trop grande mobilité de la néarthrose, et il faut longtemps maintenir le poignet immobile, dans un appareil, pour faire contracter des adhérences fibreuses solides entre le métacarpe et les os de l'avant-bras, surtout si le sujet n'est pas dans des conditions qui permettent aux
1. Ombra; opéré le 15 novembre 1886. — Ablation de tous les os du carpe, moins le trapèze et le pisiforme, résection sur une hauteur de deux centimètres des 2e et 5e métacarpiens. Le deuxième était infdtré de pus dans toute son épaisseur. — Revu le 21 avril 1891 ; il est camionneur de son état. Une fîstulette indolente s'est ouverte récemment sur l'incision cubitale et n'a pas empêché le malade de continuer son travail.
apophyses styloïdcs de se reconstituer et à l'extrémité radiale de s'élargir par des ossifications marginales.
§ V. — Résection de la hanche.
A. — SUPÉRIORITÉ DE l'aNKYLOSE AU POINT DE VUE DE L'UTILITÉ DU MEMBRE. NOUVEAUX DOCUMENTS EN FAVEUR DE CE MODE DE GUÉRISON.
Nous nous sommes déjà nettement prononcé en faveur de la supériorité de l'ankylose osseuse en bonne position, après la résection de la hanche pour coxalgie. Sans renoncer à faire reconstituer chez l'homme unenéarthrose à la fois solide et mobile, nous ne trouvons pas les conditions favorables à cette reconstitution au moment où la résection est indiquée dans les coxalgies. Si l'on se décidait à faire des résections beaucoup plus hâtives que nous ne l'avons conseillé, on trouverait sans doute des cas propices ; mais quoique nous devenions de plus en plus partisan des résections hâtives pour les articulations où nous sommes certain de rétablir une mobilité réglée et énergique, nous ne croyons pas encore devoir adandonner les prudentes réserves que nous avons faites à propos de la hanche. L'arthrotomie exploratrice faite avec toutes les précautions aseptiques, en nous pcrmetlant de distinguer de bonne heure les lésions incurables par les processus naturels, pourra seule nous guider dans le choix des cas favorables à la recherche de la mobilité. En nous permettant de faire les excisions économiques auxquelles il est trop dangereux de se borner dans les anciennes coxalgies, elle nous dispensera de faire le sacrifice de toute l'extrémité supérieure du fémur. On pourra alors se borner à décalotter le col du fémur, ne retrancher que l'épiphyse de la tête, et conserver le levier coudé qui, s 'en fonçant dans la cavité cotyloïde, ou s'adaptant solidement tout autour, permettra la reconstitution d'une néarthrose sur le type primitif.
Nous avons revu, depuis l'impression du chapitre XVIII, la plupart des malades dont les observations ont été rapportées, et, bien que l'état de plusieurs réséqués à hanche mobile se soit sensiblement amélioré, ils sont bien loin encore de pouvoir être mis en parallèle, au point de vue de l'utilité du membre, avec ceux qui sont solidement ankylosés.
Lé sujet que nous avons représenté (p. 133, fig. 312) a quitté sa béquille depuis lors; il ne se sert que d'une canne et peut faire 15 kilomètres en un jour sans trop de fatigue, mais il boîte toujours presque autant, et sa démarche est très disgracieuse. Il est opéré depuis dix ans. Une jeune fille1, opérée depuis neuf ans, a une articulation mobile
1. A. Carr..., âgée de 19 ans aujourd'hui, a un fémur mobile en avant (flexion) et en dehors (abduction). Elle s'assied très naturellement sur une chaise de hauteur ordinaire, sans courbure apparente de la colonne vertébrale. — Elle fait quelquefois le dimanche des marches de 7 à S kilomètres. — Il n'y a dans la néarthrose ni douleurs, ni menaces de récidive. —
qui lui permet de s'asseoir aisément; elle marche sans tuteur et sans béquille, mais boîte toujours, malgré la compensation du raccourcissement par un talon élevé. Une fillette de 7 ans, opérée il y a quatre ans, a conservé une mobilité de 22 degrés; elle boîte à peine, mais dans la marche, le fémur est fixé au bassin par l'action musculaire. Instinctivement, elle ankylose son membre quand elle s'appuie sur lui.
Au contraire, ceux qui sont ankylosés sont des marcheurs infatigables, et ne boitent pas quand ils portent un talon élevé. Le sujet de la figure 515 fait sans peine 24 kilomètres. La jeune fille qui est représentée, figure 321, marche sans fatigue, quoique de temps à autre une fistule se soit réouverte. Celle qui est figurée à la page 141 fait des ascensions de montagne et peut marcher toute la journée par des chemins difficiles sans ressentir la moindre fatigue dans la hanche. Nous nous bornerons à ces exemples, mais nos faits plus récents plaident tous dans le même sens.
Nous insistons toujours sur l'utilité de l'ankylose en abduction, surtout pour les femmes, sans exagérer cependant l'écartement du fémur en dehors. Une abduction fixe de 20 à 25 degrés nous paraît en général suffisante, et il n'est que rarement nécessaire de placer le membre, après l'opération, à plus de 25 degrés.
Au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre, nos récentes observations nous ont montré toute l'importance de l'accroissement compensateur du cartilage de conjugaison intérieur du fémur. Une fillette de 7 ans, opérée à l'âge de 5 ans, et privée par la résection de ses deux cartilages de conjugaison supérieurs (cervical et trochantérien) ne présentait que 3 centimètres de raccourcissement réel de la tige fémoro-tibiale. Elle avait été opérée de bonne heure, avant l'atrophie du squelette du membre et avait été rapidement guérie. Le cartilage de conjugaison inférieur du fémur du côté opéré avait produit une colonne d'os presque aussi haute que les trois cartilages réunis du côté sain.
B. — DE LA RÉSECTION DANS LES CAS d'aNKYLOSE BILATÉRALE OU UNILATÉRALE. MODIFICATIONS A APPORTER A LA TECHNIQUE SELON LA NATURE DE L'ANKYLOSE.
Nous avons renvoyé à ce chapitre pour donner le résultat des opérations successives que nous devions pratiquer sur un jeune homme atteint d'ankyloses osseuses bilatérales de la hanche, du genou et des diverses articulations tarsiennes (pag. 87, fig. 304). Au moment où nous écrivions le chapitre de la résection de la hanche, nous avions déjà pratiqué une
C'est peut être la meilleure ries néarthroses mobiles que nous ayons obtenue après la résection sous-trochanterienne. C'est un résultat avantageux, sans doute, pour une femme qui doit mener une vie sédentaire et rester plus souvent assise que debout, mais qui est inférieur à l'ankylose pour une vie active.
première résection de la tête du fémur, à droite, et nous avions fait une opération parostale d'après la technique indiquée (page 29), afin d'obtenir comme résultat définitif une articulation activement mobile et bien fixée. L'extension du membre s'exerçant très difficilement dans une bonne direction à cause de la flexion du genou, le pansement fut un jour dérangé accidentellement, et la plaie subit un certain degré d'infection. Elle suppura par le drain principal et supporta encore plus mal la traction, le malade sentant à chaque instant le besoin de changer de place à cause de la position (anormale pour lui) dans laquelle le mettaient les nécessités du traitement. En présence de ces difficultés et de la tendance qu'avait le fémur à se souder, nous sacrifiâmes la mobilité que nous avions recherchée jusqu'alors, et nous ne pensâmes qu'à faire souder le fémur dans la direction de l'axe du tronc, nous réservant de prendre encore plus de précautions contre l'ankylose dans la résection que nous ferions bientôt de l'autre côté.
Le 24 avril 1889 nous fîmes la résection du genou du même côté (la guérison fut obtenue sans suppuration au bout de 35 jours), et le membre du côté droit se trouva en rectitude1.
Quelque temps après, nous réséquâmes la hanche gauche, en prenant encore plus de précautions que la première fois pour prévenir le retour de l'ankylose, c'est-à-dire en faisant une résection paroslale plus complète. Nous enlevâmes avec l'os tout le périoste isolable du col et du trochanter, en ménageant cependant avec soin les attaches des muscles dont nous aurions besoin plus tard pour fixer, soutenir et mouvoir le fémur.
Tout allait, pour le mieux quand survint une pleurésie avec épanchement qui, sans présenter d'accidents graves par eux-mêmes, amena une grande complication dans la situation du malade par la gêne qu'elle apportait à la respiration. Il ne pouvait jamais supporter longtemps la même position; il fallait changer à chaque instant la direction de la traction, de sorte que le traitement orthopédique devenait de plus en plus difficile. La pleurésie était en voie de se résorber quand une attaque cVinfluenza (décembre 1889) vint aggraver de plus en plus la situation du patient et faire à peu près renoncer aux tractions. Malheureusement cette situation se prolongea tout l'hiver, avec des recrudescences de la pleurésie et un état général de plus en plus mauvais. Nous craignîmes une tuberculisation générale et, nous envoyâmes le malade dans le Midi qu'il habitait, sacrifiant à regret toutes nos espérances de succès opératoire, mais pensant avant tout à sauver la vie de notre opéré.
1. Théoriquement il eut mieux valu commencer par réséquer le genou pour mettre tous les segments du membre dans la même direction et faciliter les tractions destinées à écarter le fémur du bassin, mais il suffit de jeter les yeux sur la fig. 504, pour comprendre combien il eût été incommode de faire souder le tibia dans la direction du fémur.
Son rétablissement fut lent. Cependant, grâce au séjour en pleine campagne, dans un pays chaud, il se remit peu à peu et revint à l'ilôtel- Dieu, en novembre 1890. Malheureusement, nous trouvâmes la hanche à peu près soudée. Malgré nos recommandations, on ne l'avait pas exercée ; nous devons dire, du reste, qu'au moment du départ du malade, nous ne conservions guère d'espoir de pouvoir prévenir la soudure.
Ces complications accidentelles et imprévues nous ont fait échouer dans les deux tentatives que nous avons faites pour obtenir des articulations mobiles; mais nous restons persuadé que, pour arriver à cette fin, la résection parostale, telle que nous l'avons pratiquée, sera suivie de succès, quand on pourra faire V extension du membre avec une force suffisante et un temps suffisamment prolongé.
Il sera, d'ailleurs, beaucoup plus facile d'arriver à ce résultat quand on opérera pour des ankyloses, suite de traumatisme accidentel, sur des sujets qui ne seront pas sous le coup de cette dialhèse ossifiante que présentait notre malade, et contre laquelle nous ne connaissons aucune médication efficace.
Quoi qu'il en soit, notre malade n'est plus dans cette intolérable situation représentée par la figure 364, qui nous le montre plié et pelotonné sur lui-même. Il esta peu près droit, malgré une courbure antéropostérieurede la colonne vertébrale partiellementankylosée. Une deuxième résection du genou, faile en novembre 1890, a ramené le membre gauche dans la direction rectiligne. Il se tient sur ses béquilles et progresse en lançant tout le corps en avant. Nous lui aurions déjà redressé les pieds par l'ablation de l'astragale, s'il n'eût été pris cet hiver des mêmes accidents pleuro-pulmonaires que l'an dernier.
On peut être embarrassé pour déterminer le membre par lequel il faut commencer. D'une manière générale, il vaut mieux commencer par celui qui présente les meilleures conditions de succès; on réserve le second pour l'ankylose en position rectiligne. Dans le cas présent, nous n'avons pas eu le choix. Lors de l'examen du malade, que nous fîmes sous l'anesthésie, pour annihiler complètement les contractions musculaires, le fémur gauche se cassa, à sa partie moyenne, entre les mains qui fixaient le sujet et n'exerçaient cependant qu'une pression modérée. L'os se brisa comme du verre, en produisant un craquement sec. Nous l'immobilisâmes immédiatement dans une attelle plâtrée, mais nous ne pouvions songer à opérer la résection de la hanche de ce côté avant que la consolidation ne fût complète. Le malade ne s'est, du reste, jamais douté de cet accident.
Les complications qui ont assailli successivement notre opéré ne pouvaient être prévues. La plupart cependant auraient été évitées, si nous avions pu aller plus vite et abréger le séjour du malade à l'Hôtel- Dieu. Pour cela, nous aurions dû lui réséquer le même jour ou
les deux hanches, ou une hanche et le genou du même côté. Nous nous bornâmes à une seule résection de hanche, parce que nous voulions voir comment se comporterait la première, avant d'entreprendre la seconde ; et, d'autre part, en réséquant le genou du même côté, nous nous serions interdit pendant un certain temps d'exercer les tractions indispensables pour écarter le fémur du bassin.
Ces difficultés n'existeront pas dans le cas où les genoux seront mobiles. Il suffira alors de réséquer une hanche dans une première opération, et si l'on parvient à obtenir une néarthrose mobile et bien fixée, on se contentera plus tard de pratiquer une ostéotomie sous-cervicale sur l'autre fémur; car, d'après les principes que nous avons exposés, on devra rechercher une articulation mobile d'un côté et une ankylosc en bonne position de l'autre.
Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur la résection de la hanche dans les cas de luxation congénitale, et nous maintenons toujours nos réserves à l'égard de cette opération qui ne nous paraît que très exceptionnellement justifiée par l'intérêt orthopédique. La fixation du fémur au bassin, dans le cas où le déhanchement du sujet peut légitimer une intervention, nous paraît toujours l'opération rationnelle; et ce que nous venons de dire sur les avantages de l'ankylose vient encore appuyer nos premières conclusions.
§ VI. — De la résection du genou.
Il n'y a pas d'opération que les progrès de l'antisepsie aient plus modifiée dans ses indications et sa technique que la résection du genou. Nous en sommes de plus en plus partisan et nous ne pourrions que répéter ce que nous disions, il y a deux ans, quand nous composions le chapitre XX; à savoir, que toute arthrite tuberculeuse du genou, qui n'a aucune tendance à la guérison et qui ne peut guérir que par ankylose, doit être traitée par la résection. On parvient ainsi à guérir en trois mois une maladie qui aurait demandé plusieurs années pour arriver à une solution favorable, et qui eût exposé pendant toute cette longue période à la généralisation des foyers tuberculeux. Cette résection, pratiquée sur des sujets qui se trouvent dans des conditions favorables au succès d'une opération sanglante, n'a guère de mortalité par elle-même l ; c'est la résection dont le succès est le plus facile à obtenir, puisqu'on ne recherche que l'ankylose. Elle ne demande pas ces soins consécutifs, longs et minutieux, qui sont indispensables pour les articulations qu'on veut remplacer par des néarthoses mobiles. Elle donne immédiatement, au bout de quel-
1. Depuis que nous avons abandonné le spray, nous n'avons plus constaté ces accidents graves et quelquefois mortels que nous avons signalés (T. III, page 245) en les attribuant à la double influence de l'absorption des antiseptiques toxiques et de l'auesLliésie prolongée.
ques semaines, le résultat qu'on cherche par l'immobilisation prolongée, c'est-à-dire l'ankylose. Aussi, dès que la perle des mouvements est fatale, dès que la rotule est soudée au fémur, doit-on réséquer le genou quand la persistance ou l'aggravation des douleurs intra-osseuses indiquent la présence de foyers tuberculeux; à plus forte raison, s'il y a des foyers purulents appréciables.
Nous préconisons de plus en plus la résection typique dans les conditions exposées dans le chapitre XX, et pour les lésions à diagnostic douteux, qui n'évoluent pas vers la guérison, nous recommandons toujours l'arlhrotomie exploratrice, en mettant le lecteur en garde contre les illusions et les dangers des opérations trop économiques, telles que la synovectomie, ladécorticationdiarthrodiale, l'abrasion articulaire, etc., dont nous avons longuement étudié les indications respectives.
a. — simplification des moyens de contention des os ; cas dans lesquels on peut
se passer de la suture. modifications a apporter a la technique operatoirk
et post-opératoire suivant la nature de la lésion et l'état des tissus avant l'opération.
Nous avons déjà fait remarquer que, avec notre pansement unique, les moyens d'immobilisation directe des os réséqués perdaient beaucoup de leur importance, et devaient être même théoriquement considérés comme inutiles après une opération aseptique. On doit pouvoir se passer, en effet, de suturer ou de clouer des extrémités osseuses qui resteront en contact intime pendant une quarantaine de jours et qui, pendant cette période, seront maintenues dans l'immobilité absolue, au moyen de l'appareil plâtré, appliqué immédiatement après l'opération1. Dans les résections intra-épiphysaires, qui laissent subsister du côté du fémur et du tibia de larges surfaces d'adaptation taillées dans la région bulbaire, c'est-à-dire dans la région la plus renflée, la plus large de l'os, on peut se contenter de mettre les os en rapport, en accumulant autour de la ligne de réunion le plus de tissus ossifiables possible. Nous nous sommes abstenus aussi de la suture dans quelques réseciions pour
'I . Nous nous sommes abstenu de la suture dans la plupart des résections que nous avons faites depuis un an, et nous n'avons pas eu jusqu'ici à nous en repentir. Il nous semble cependant que, sur deux opérés (et particulièrement sur un dont le genou est encore mobile 65 jours après la résection), la réunion osseuse a été retardée, malgré la contention exacte du membre dans l'appareil plâtré; mais il est très difficile de se prononcer sur la cause réelle du ralentissement du cal dans certains cas. Quelque exacte que paraisse la contention par l'appareil plâtré, le malade peut, à un moment donné, imprimer quelques petits mouvements à la cuisse par les muscles du bassin et retirer le lémur en baut. La fixation des os est toujours moins complète qu'avec la suture ou le vissage. Nous réservons donc encore notre opinion définitive sur la suppression de ces moyens d'immobilisation directe, cette suppression pouvant favoriser la pseudarthrose. Rappelons seulement que nous n'avons jamais observé celte complication dans les cas où nous avons suturé ou cloué les os. (Yoy. chap. XX, pages 352 et 533).
ankylose, comptant, dans ce dernier cas, sur l'activité des propriétés ossifiantes dont l'ankylose elle-même est une première manifestation.
Mais nous n'allons pas jusqu'à abandonner la suture : loin de là. Elle est la garantie la plus efficace contre tout déplacement des segments osseux, en même temps qu'elle devient par elle-même un excitant des processus ossifiants pour les tissus qu'elle traverse. Lorsque la coupe des os a été faite dans les portions déjà rétrécies, dans la région ultrabulbaire, elle est particulièrement nécessaire. Nous la jugeons absolument indispensable dans tous les cas graves où l'on s'est décidé à faire la résection, malgré des fusées purulentes multiples et étendues le long de la cuisse ou de la jambe. On a beau enlever la membrane pyogénique de ces trajets fistuleux; on a beau abraser, exciser tous les diverticulums suspects, on peut alors avoir une certaine suppuration et être obligé de renouveler le pansement plusieurs fois, avant que les os aient acquis une solidité suffisante pour prévenir tout déplacement.
Quand on ne fait la résection du genou que pour des cas peu graves, à lésions limitées à la synoviale et à l'épipbyse, on doit pouvoir le plus souvent se passer de suture; mais lorsqu'on veut tenter la conservation malgré la profondeur et l'étendue des lésions, il faut prendre toutes les précautions pour assurer l'union intime et permanente des os. Nous avons fait un assez grand nombre de résections dans ces conditions qui auraient exigé, croyons-nous, l'amputation aux yeux de la plupart des chirurgiens, même de ceux qui se déclarent aujourd'hui partisans de la résection du genou. Nous n'avons pas toujours réussi, sans doute, puisque nous avons dû plusieurs fois amputer le membre consécutivement; mais les succès de conservation que nous avons obtenus en pareil cas sont ceux qui ont le plus de prix à nos yeux, quand nous nous plaçons au double point de vue du service rendu à nos malades et de la difficulté vaincue.
Relativement au temps pendant lequel nous laissons le membre sans renouveler le pansement, nous sommes toujours dans les mêmes idées générales sur les avantages du pansement unique, et nous constatons avec plaisir que les chirurgiens, qui pansaient autrefois leurs malades tous les jours, ont adopté dans ces dernières années notre manière de faire. Nous rappellerons seulement qu'il n'y a pas de règle absolue à l'égard du temps où l'on doit s'abstenir de découvrir la plaie. Tant que le malade est apyrétique, ne souffre pas, dort et mange bien, il y a tout avantage à le laisser tranquille. Aujourd'hui cependant nous ne dépassons guère trente ou quarante jours, et il n'y a aucun avantage à attendre plus longtemps dans les cas où l'on a employé les drains de caoutchouc, car ils peuvent alors amener de la suppuration sur leur trajet. Quand on s'est servi de drains résorbables, il n'y a aucun inconvénient à reculer le pansement quelques jours de plus : la plaie est
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réunie, les drains résorbés, et le membre profite du repos qu'on lui laisse pour arriver à une consolidation complète.
Relativement au drainage, nous l'employons toujours dans les résections pour ostéo-artbrite suppurée, et nous ne sommes pas près d'y renoncer. Nous nous en sommes passé seulement, ou nous l'avons réduit à un simple faisceau de crins, dans des résections pour ankyloses, suite d'arthrites qui n'avaient jamais suppuré.
M. J. Bœckel, que nous avons cité souvent en parlant de cette résection, a complètement abandonné la suture et le drainage, et la communication qu'il vient de faire au dernier Congrès français de chirurgie (avril 1891) plaide éloquemment en faveur de cette simplification. L'abandon de la suture découle logiquement, comme nous venons de le dire, de l'idée du pansement unique, qu'on applique immédiatement après l'opération et qui ne doit pas être renouvelée avant la réunion du fémur et du tibia. Mais il en est autrement pour le drainage, et nous renvoyons le lecteur aux considérations que nous avons déjà exposées sur ce sujet dans le chapitre XX. Nous ne saurions trop répéter que le drainage n'a pas de sérieux inconvénients par lui-même, et qu'il constitue une soupape de sûreté dont il peut être très dangereux de vouloir se passer. Les beaux résultats annoncés par M. Bœckel montrent bien qu'on peut réussir sans drainage, mais nous tenons, avant tout, à la sécurité; or, la présence des drains peut seule nous la donner lorsqu'on opère sur des tissus préalablement infectés1.
Nous croyons donc devoir toujours nous en tenir à la technique que nous avons exposée dans le chapitre XX, en admettant toutefois qu'il est un certain nombre de cas où l'on peut se passer de la suture.
Depuis notre dernière statistique arrêtée en décembre 1889 (p. 568), nous avons fait 16 nouvelles résections du genou, ce qui porte le nombre à 82 résections typiques, dont 81 totales et une semi-articulaire. Nous ne comptons pas les synovectomies, les décortications diarthrodiales, les diverses abrasions articulaires. Nous arriverions à un chiffre beaucoup plus élevé en faisant figurer ces opérations qui ne sont pas pour nous des résections, puisqu'on n'enlève pas une hauteur suffisante des os pour en changer sensiblement la forme et les rapports. Les seize nouveaux cas ne nous ont donné aucune mortalité opératoire.
Une malade, atteinte de lésions osseuses profondes avec fusées purulentes très étendues dans le creux poplité et le long de la cuisse, est morte de tuberculose pulmonaire, six mois après, sans avoir été guérie localement. Elle avait refusé formellement l'amputation que nous lui pro-
1. On a pu voir (chap. XX, page 362) combien les] cas que nous opérions étaient différents de ceux de M. Bœckel. La moitié de ses réséqués n'avaient pas de pus dans l'articulation, tandis que dans la série que nous pouvions présenter à la même époque (décembre 1889), un sur douze seulement se trouvait dans ces conditions favorables-
posions avant la résection, et la refusa aussi énergiquement après, quand la réapparition du pus autour du genou vint nous en démontrer l'absolue nécessité. Une autre jeune fille, opérée à la même époque (juillet 1890) dans des conditions analogues, n'est pas encore guérie. Une amputation de la cuisse eût amené une guérison rapide; mais la malade ne veut pas absolument l'aire le sacrifice de son membre.
B. — DE LA SOLIDITÉ DE LA SYNOSTOSE TIBIO-FÉMORALE APRÈS LA RÉSECTION SOUS-PÉRIOS-
TÉE. FORMATION D*UN BOURRELET DE CONSOLIDATION ÉPAIS ET RÉSISTANT. FORME
DU GENOU QUELQUES ANKEES APRÈS LA RÉSECTION PRATIQUEE SUIVANT NOTRE METHODE.
Accumuler autour de la ligne de soudure des os le plus possible de tissus ossifiables, tel est le but de notre méthode opératoire appliquée à la résection du genou. Le revêtement périostique de la rotule, la double collerette tibio-fémorale, les ligaments latéraux, le ligament postérieur forment une masse résistante par elle-même et apte à s'ossifier pendant que se fait la soudure interosseuse. Nous avons déjà cité, dans le chapitre XX, quelques faits démontrant cette ossification et consécutivement la formation d'un bourrelet périphérique qui donnait au membre une résistance à toute épreuve. Nous avons revu dans ces derniers temps quelques sujets opérés depuis plusieurs années, et nous avons vérifié chez tous ce renflement de la tige tibio-fémorale au niveau de la ligne de soudure. Au lieu de la tige osseuse, mince et d'apparence fragile que présentent les sujets opérés au même niveau par la méthode ancienne, on sent une tige épaisse, renflée sur une hauteur de 5 à 6 centimètres, quelquefois inégale et mamelonnée au niveau de l'ancien interligne, le plus souvent renforcée en avant par une plaque large comme une rotule, et dans tous les cas ayant un aspect autrement solide que chez les opérés pour lesquels on s'est contenté de mettre les os bout à bout, après les avoir dépouillés de tous leurs tissus fibreux périphériques. C'est surtout chez les sujets auxquels on a enlevé un minimum de 6 à 7 centimètres (c'est-à-dire toute la masse bulbaire fémoro-tibiale) qu'il faut faire cette comparaison. Chez nos opérés, on dirait que les condyles n'ont pas été retranchés; chez les autres, on n'en voit pas trace. Il est évident que si l'on compare des résections superficielles intra-bulbaires, on aura avec, les deux méthodes à peu près les mêmes résultats, puisque les parties renflées des deux os n'ont pas été touchées; mais encore aura-t-on, après la résection sous-périostée, une tige plus solide, puisqu'elle sera renforcée par le bourrelet qu'auront produit les tissus ossifiables conservés à la périphérie.
C'est grâce à cette solidité que les opérés arrivent à faire rendre à leur membre des services innattendus. Dès qu'ils ont la conscience ou l'instinct de sa résistance, ils le font servir à des usages qui, dans les premiers temps, paraissaient devoir leur être interdits.
