Thèse citée, p

5. Au moins à une guérison temporaire; toutes réserves faites pour les récidives locales, toujours possibles chez les tuberculeux, et l'invasion des organes internes.

4. Article Hanche du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (Dechambre) et Cenlralblalt fur Chirurgie, 1882, p. 228. — La mortalité générale s'est élevée dans cette statistique à 50,7 pour 100. — Leisrink avait trouvé presque le double dans les années précédentes : 04 pour 100.

abcès péri-articulaires), la mortalité serait de 24,1 pour 100 pour s'élever à 67,5 pour 100, dans la troisième période (suppuration prolongée, lésions tardives). La perforation du cotyle augmenterait la mortalité de 20 pour 100.

Toutes les statistiques s'accordent à démontrer que la mortalité est beaucoup plus élevée chez l'adulte que chez l'enfant. Au-dessus de vingt-cinq ans, Culbertson a trouvé, pour les résections partielles et les totales réunies, 12 guérisons et 24 morts; mais cette proportion est en contradiction avec tout ce que nous savons d'ailleurs. 11 n'y aurait qu'un mort sur trois, soit une mortalité de 55 pour 100. Cela n'est guère admissible, surtout pour des opérations pratiquées avant l'antisepsie, et ne peut s'expliquer que parce qu'on néglige de publier les insuccès. Bœckel a perdu tous ses opérés adultes, au nombre de 7. Deux sont morts tardivement de tuberculisation pulmonaire. Nous n'avons pas été plus heureux; sur 6 opérés, aucun n'est arrivé à la guérison complète; les deux réséqués qui nous avaient fait espérer un heureux succès sont morts après leur sortie de l'Hôtel-Dieu : l'un au bout de six mois, l'autre au bout d'un an. 11 n'y a rien d'absolu à cet égard sans doute; des opérations plus hâtives et une antisepsie rigoureuse doivent permettre d'obtenir de bons résultats à tout âge. Il ne faut donc pas tirer pour l'avenir de conséquence trop pessimiste de cette série de faits ; après trente ans cependant les conditions seront toujours relativement plus défavorables.

Dès qu'on accepte la règle de ne pratiquer la résection de la hanche pour la coxalgie que dans un intérêt vital, c'est-à-dire pour prévenir la mort qui doit être la conséquence plus ou moins prochaine de la lésion osseuse, il ne faut pas mettre sur le compte de la résection toutes les morts qui l'ont suivie. Il est plus juste de mettre à son actif toutes les vies qu'elles a sauvées. Les morts (à part quelques accidents opératoires ou des complications qui doivent devenir de plus en plus rares) ne sont plus de son fait, et les vies conservées doivent lui être exclusivement rapportées. Cette différence dans le point de vue sous lequel doit être considérée la résection de la hanche, la fera juger plus favorablement par les chirurgiens qui la repoussent encore, et qui méconnaissent les grands services qu'elle rend dans les cas graves de coxalgie suppurée.

Nous ne sommes pas de ceux cependant qui considèrent la suppuration dans la coxalgie comme devant être suivie de mort dans la majorité des cas. Nous nous sommes toujours élevé1 contre le pessimisme de quelques chirurgiens qui, jugeant uniquement par ce qu'ils voyaient dans les grands hôpitaux, avaient assombri outre mesure le pronostic de la coxalgie suppurée. « Les chirurgiens partisans de la résection, di-

1. Association franc, pour l'avancement des sciences. Congrès de Clermont-Ferrand, J 876.

sions-nous en 1876, ont assombri le tableau de la coxalgie suppurée et, pour ne citer que les plus récents, Holmes, Gibert1, Good, etc., en se basant sur des statistiques prises dans les hôpitaux de Paris et de Londres, attribuent à cette maladie une mortalité, dans certaines séries, de 5 sur 4 ; dans d'autres de 1 sur 2. D'autres chirurgiens ont été plus loin : pour eux une coxalgie suppurée équivalait à la mort. C'est là une erreur profonde.

« Une coxalgie suppurée, non traitée par l'immobilisation du membre, surtout dans un milieu malsain, comme celui qu'on trouve dans les grands hôpitaux, est, j'en conviens, mortelle dans la plupart des cas; mais à la campagne et dans la pratique civile le résultat est tout différent. Dans les hôpitaux et en ville, dans la classe pauvre, dénuée de tout, les malades s'étiolent ; même dans la gouttière, ils dépérissent de plus en plus et finissent par mourir ; mais lorsqu'ils peuvent être entourés de soins hygiéniques bien ordonnés, être transportés en plein air et dans un milieu salubre, on voit la suppuration tarir peu à peu, l'appétit et les forces revenir, et la guérison s'effectue. »

Nous citions alors à l'appui de ces propositions une série de 18 cas de coxalgie avec abcès dans laquelle nous n'avions eu que trois morts; mais cette proportion était exceptionnelle, car en faisant porter nos calculs sur un plus grand nombre d'années, et en réunissant 15 autres cas pris dans notre pratique avant que nous eussions adopté les résections, nous constations 5 morts de plus, soit 8 morts sur 54 coxalgies suppurées, traitées par l'expectation, ou une mortalité de 25,2 pour 1002.

Mais pendant que nous n'avions qu'une mortalité de 25,2 pour 100 sur des enfants traités par l'expectation et dont l'abcès était survenu, la plupart du temps, dans la gouttière ou sous le bandage, nous voyons succomber la plus grande partie des sujets atteints de coxalgie suppurée

1. Sur 12 cas de coxalgie suppurée recueillis par Gibert à l'hôpital Sainte-Eugénie, à Paris, il y eut 8 morts, 3 non-guérisons, 1 guérison. C'est une mortalité excessive qui ne peut s'expliquer que par l'insalubrité de cet hôpital. On ne trouverait nulle part ailleurs, croyons-nous, de séries aussi désespérantes. La question est, du reste, complètement changée aujourd'hui depuis la généralisation des pansements à l'iodoformc.

2. Nous ne parlons ici que de la mort survenue pendant le traitement ou avant la guérison de la coxalgie ; car plusieurs de ces sujets ont succombé plus tard à la méningite ou à la phthisie ; mais ils avaient été complètement guéris de leur affection articulaire.

Sur 6") coxalgies suppurées dont M. le Dr Viennois a recueilli les observations dans notre pratique privée (malades de la ville et des maisons de santé) et dont le traitement avait commencé, pour la majorité des cas, par la ponction simple, il a trouvé 14 morts survenues avant la guérison de la coxalgie : soit une mortalité générale de 22,2 pour 100. — Sur ces 63 coxalgies vingt-deux ont été traitées uniquement par l'aspiration du pus, avec ou sans injections iodoformées; 2 morts. Cette série comprend les cas les plus légers, la ponction simple ayant échoué dans les cas plus graves qu'on retrouve dans les séries suivantes. — 28 fois les abcès ont été ouverts et drainés ou se sont ouverts spontanément; il y a eu 7 morts, dontdeux adultes. — 13 fois la résection a été praliquée après l'insuccès des autres moyens de traitement; il y a eu 5 morts dont une seule des suites de l'opération, les autres ayant succombé à une époque plus on moins tardive après une amélioration passagère. Soit une mortalité'' opératoire ou secondaire de 38,4

que nous recevions à l'Hôtel-Dicu. C'est dans une pareille question qu'il faut se méfier des séries et éviter de raisonner sur des nombres trop restreints; aussi ne, voulons-nous tirer ici qu'une conclusion, c'est que la présence des abcès dans la coxalgie, et surtout leur survenance dans le cours d'un traitement bien ordonné, n'a pas la gravité que lui supposaient autrefois ceux qui ne jugeaient la question que parles résultats des hôpitaux, et que lui supposent encore aujourd'hui ceux qui prétendent qu'on doit réséquer dès qu'il y a une goutte de pus dans l'articulation. Actuellement, du reste, depuis les pansements iodoformés, le pronostic de la coxalgie suppurée s'est grandement modifié dans tous les milieux, et, bien qu'il reste toujours grave, il ne l'est plus comme autrefois, alors que l'ouverture des abcès était souvent suivie d'accidents septicémiques ou pyohémiques rapidement mortels.

Une statistique pleine d'intérêt, eu égard à la valeur relative de la résection et de l'expectation, est due à la commission nommée par la Société clinique de Londres pour examiner les faits de résection de la hanche qui lui avaient été présentés par Croft1. Après avoir admis que, dans l'état actuel de la science, il est difficile de poser des indications bien précises à cause de l'incertitude des symptômes, et qu'on doit préconiser par cela même l'essai d'un traitement plus simple (aspiration du pus, incision, drainage), la commission arrive à apprécier de la manière suivante la gravité de l'expectation et de la résection :

pour 100 après la résection, pour les sujets chez lesquels les autres moyens de traitement, et en particulier ["aspiration du pus, avaient préalablement échoué.

Les enfants morts après les simples ponctions ont été enlevés par la méningite tuberculeuse au moment où tout paraissait bien marcher du côté de la hanche.

Deux malades du premier groupe dont les familles ont quitté la France ont été perdus de vue. Si nous les comptions comme morts, nous aurions une mortalité générale de 25,3.

Cet ensemble d'observations se rapporte à une période de quinze ans, de 1872 à 1887. 11 est très difficile, du reste, de tirer des conclusions de ces séries de chiffres si brièvement exposées. Il faudrait classer les cas, les comparer, les diviser en plusieurs groupes; ce qui nou« entraînerait trop loin. Nous ne voulons actuellement en déduire qu'une seule proposition; c'est que la coxalgie suppurée est loin d'avoir par elle-même la gravité que lui attribuaient, il y a vingt ans, les chirurgiens qui passaient, et à bon droit, pour les plus autorisés.

Nous rappellerons à ce sujet la statistique que M. Cazin a présentée, en 1876, à la Société de chirurgie {Bulletins el Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, séance du 24 avril 1876), sur les résultats obtenus par l'expectation à l'hôpital de Bcrck-sur-Mer. Sur 80enfanls qui lui avaient été envoyés avec une coxalgie suppurée, 44 guérirent, soit 55 pour 100 de guerisons; 10 avaient succombé; 6 étaient améliorés, et 20 étaient désignés comme non guéris. Quel qu'ait été Je sort ultérieur de ces derniers, il ressort de ces chiffres qu'un grand nombre de coxalgiques pourront guérir sans résection, surtout quand ils seront traités dans un milieu salubre et avec toutes les ressources de la thalassothérapie. Mais il ne faut pas en tirer d'autre conclusion, car indépendamment des 56 morts ou non guéris, pour lesquels la résection eut pu être l'unique moyen de salut, on doit se demander si parmi les 44 sujets arrivés à la guéridon, il n'en est pas un certain nombre qui eussent été plus rapidement et plus solidement guéris par l'ablation de la tête fémorale I

1. Report of the Commitlee on Excision of the Hip joint, read May 13, 1881. — La commission était composée de MM. W. Mac-Cormae, Thomas Bryant, John Croft, T. Holmes, J.-W. Ilulke, Howard Marsh, R. Lyell. Le rapport a été publié dans Transactions of t/ie C/inical Society of London, vol. XIV.

« Les résultats obtenus, d'une part par la résection, de l'autre par l'immobilité et l'extension, montrent que la mortalité totale dans les cas traités par la résection est de 40 pour 100, tandis qu'elle est de 55,5 dans les cas de coxalgie suppurée traités par l'expectation. Si l'on retranche les cas de mort sans relation avec la maladie de la hanche, on trouve que la mortalité descend à 57,7 pour la résection et à 51,6 pour l'expectation. En excluant ensuite les cas de mort survenus après la guérison, on trouve 55,5 contre 50,4.

« La mortalité par méningite dans les cas traités par la résection est de 4,4 pour 100 contre 6,1 pour 100 dans les cas de coxalgie suppurée traités par l'expectation. Lorsque la coxalgie n'a pas suppuré, la mortalité par la même cause est de 5,6.

« En comparant les conditions des membres dans les deux modes de traitement, la commission admet que la mobilité de la hanche s'observe plus fréquemment et est plus étendue après la résection, mais que souvent la marche est incertaine et occasionne beaucoup de claudication, tandis qu'après le traitement par l'immobilité et l'extension, le membre, quoique souvent plus ou moins bien fixé, est plus ferme et plus utile pour la marche. »

Si la dernière conclusion ressort clairement de l'observation des malades que la commission a pu examiner, la détermination de la mortalité relative de la résection et de l'expectation, quoique parfaitement exacte dans l'espèce d'après la comparaison des cas de Croft avec les résultats de l'expectation à Alexandra HospitaV, doit donner lieu à quelques restrictions. La proportion qu'elle indique variera suivant la manière de comprendre les indications de la résection. Quelque partisan enthousiaste qu'on puisse être de la résection, on ne doit réséquer jamais systématiquement tous les malades dès l'apparition d'un abcès. Il y a, chez les enfants surtout, des formes bénignes qui guérissent rapidement après l'ouverture des abcès, et qu'un chirurgien, tant soit peu médecin, n'aura jamais l'idée de traiter par la résection.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur cette question de la mortalité qui ne peut pas être résolue par les calculs de ce genre, par la

1. Le calcul de la commission a porté sur 401 cas observés dans l'hospice Alexandra (Alexandra Hospital for Hip Disease in Childhood) depuis 1867 jusqu'à 1879. Dans ces 401 cas. 384 ont été traités par le repos, l'extension et l'ouverture simple des abcès ; i7 ont été traités par la résection ou l'amputation après leur sortie de l'hôpital. Cette série de laits paraît donc très favorable pour faire apprécier la valeur de l'expectation comme méthode générale et exclusive du traitement. En prenant indistinctement les cas suppures, on peut les opposer aux cas réséqués par M. Croft, puisque ce chirurgien recommande d'opérer dès qu'il y a du pus dans l'articulation, quel que soit l'état des os. Il semble diflicile de comparer des cas cliniques dans de meilleures conditions d'analogie. — Les cas de M. Croit étaient au nombre de 45 (Analysis of forly-five Cases of Excision of Hip-joint, by J. Croft, 1879). Sur ce nombre il y a eu 18 morts. Des 27 survivants; 14 ont été examinés par la commission; 5 n'ont pu être vérifiés; 8 étaient encore en traitement. La mortalité est donc de 40 pour 100 dans cette série.

raison, nous le répétons, que la gravité d'une opération ne doit pas être déterminée par des chiffres comprenant en même temps les malades dont l'intervention a avancé la mort, et ceux qu'elle a été impuissante à sauver. Or, entre la mort donnée et la mort non empêchée, il y a dans toutes les juridictions des appréciations différentes.

Pour nous, nous retournons la proposition, et si nous avons perdu sept malades sur vingt à la suite de cette opération, nous devons surtout faire remarquer qu'elle a rendu la vie aux treize autres qui étaient, d'après notre appréciation, presque fatalement condamnés à la mort, si l'on eût continué l'expectation. Nous en conclurons donc que la résection est pour les cas qui la réclament, beaucoup moins grave que l'expectation, et, au lieu de faire ressortir qu'elle peut être suivie de mort 50 fois sur 100, nous préférons mettre en lumière qu'elle rendra la vie ou la prolongera d'une manière notable 70 fois sur 100.

Sur nos 49 réséqués, opérés dans ces vingt dernières années, 23 vivent encore et sur ces 25, 16 sont complètement guéris et jouissent actuellement (1er mars 1889) d'une santé parfaite; les 7 autres sont encore en traitement ou conservent quelques fistules; 2 n'ont pu être retrouvés — 24 sont morts : 9 des suites de l'opération ou peu de temps après ; les 15 autres à une époque plus ou moins éloignée. Ils ont succombé pour la plupart à la récidive de la lésion locale et aux progrès de la suppuration, ou bien à des localisations tuberculeuses sur les organes internes ; nous ignorons la cause de la mort de trois d'entre eux..

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur cette statistique, parce que ses éléments ne peuvent pas être comparables. Ils ont été recueillis dans une période de vingt ans : c'est dire que les sujets ont été non seulement opérés dans les conditions les plus diverses, mais traités avec des pansements différents et d'une valeur très inégale au point de vue antiseptique. Ajoutons seulement que la mortalité opératoire a diminué de plus en plus et que l'ensemble de nos résections nous a donné des résultats en rapport avec les propositions générales que nous avons exposées1.

1. La résection de la hanche est encore loin d'être acceptée par la généralité des chirurgiens. On en trouve peu d'observations dans le Bulletin de la Société de chirurgie, et depuis les trois faits de M. Baudon (de Nice) communiqués en 1877, nous n'en relèverons guère que quelques rares exemples appartenant à MM. Yerneuil, Le Fort, etc. Il est vrai que beaucoup de coxalgies suppurées provenant des hôpitaux de Paris ont été opérées à Berck par M. Cazin qui a pratiqué un grand nombre de ces résections.

La résection de la hanche est plus en honneur dans les hôpitaux de Lyon, et M. Vincent, chirurgien en chef de la Charité, nous communiquait récemment une série de 16 opérations à la suite desquelles il avait eu quatre morts, ou 75 pour 100 de guérisons.