CHAPITRE XIX

DES RESECTIONS ET AUTRES OPÉRATIONS CONSERVATRICES QU'ON PEUT PRATIQUER SUR LA DIAPHYSE DU FÉMUR. — DE L EXTIRPATION DU FÉMUR TOUT ENTIER.

Sommaire. — Rareté des résections étendues de la diaphyse fémorale, en dehors des extirpations de séquestres et du retranchement des bouts saillants dans les fractures compliquées. — Multiplication de ces résections dans la guerre de la sécession américaine; leurs mauvais résultats avant l'antisepsie.

Technique opératoire. — Procédé pour l'ablation sous-périostée du fémur tout entier. — Lignes d'incision pour les résections et les diverses opérations économiques.

Indications des résections et des diverses opérations qu'on peut pratiquer sur la diaphyse fémorale. — Rareté des cas qui exigent la résection de toute l'épaisseur de l'os. — De l'extirpation totale du fémur dans la panostéite aiguë avec invasion des deux articulations limitantes. — Résultats qu'on peut attendre de cette opération : arrêt de développement du membre. — Expériences sur les animaux ; structure et mode d'articulation du fémur reproduit. — Des débridements périostiques et médullaires envisagés au point de vue de l'arrêt des accidents septiques et de la croissance ultérieure du membre. — Variétés des ostéo-myélites diaphysaires : pandiaphysite; ostéite juxta-épiphysaire supérieure, inférieure- Ostéite bipolaire; ostéo-périostite albumineuse. — Des opérations qui leur sont applicables.

— Des résections traumatiques de la diaphyse du fémur. — Des résections orlhopédiques de la diaphyse du fémur : pseudarthroses ; cals vicieux et autres déformations ; ostéotomie et ostéoclasie fémorales. — Des résections dans les cas de lésions néoplasiques.

Des opérations qui se pratiquent sur le grand Irochanter; résection et évidement. —

— Trochantérite épiphysaire et juxta-épiphysaire; parvi-trochantérite. — Variétés de ces ostéites considérées dans leurs rapports avec l'arthrite coxo-fémorale. — Indications opératoires.— Relèvement du couvercle trochantérien comme opération exploratrice. — Voies d'approche pour aborder le petit trochanter.

§ I. Rareté des résections étendues de la diaphyse fémorale, en dehors des extirpations de séquestres et du retranchement des bouts saillants dans les fractures compliquées. — Multiplication de ces résections dans la guerre de la sécession américaine.

Bien que le fémur fût déjà cité par Antyllus et Paul (d'Egine) comme un des os qu'on pouvait extirper en entier, sauf son extrémité supérieure, on trouve dans la littérature médicale peu d'observations de résections étendues de cet os. Les préceptes des auteurs grecs ne s'appliquaient évidemment qu'à l'ablation des séquestres ; aussi, à part l'extraction de portions plus ou inoins volumineuses de la diaphyse complètement nécrosées ou encore en partie vivantes, mais déjà isolées par

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une médullisation périphérique, y a-t-il peu de documents se rapportant à de véritables résections. Il s'est trouvé cependant de temps à autre des chirurgiens hardis, qui n'ont pas craint d'aller extraire de longues portions d'os du milieu d'un foyer de fracture en suppuration. Nous rappellerons à ce propos un fait ancien rapporté par Velpeau1. On enleva neuf pouces du fémur au vingt-huitième jour de la fracture; la plaie mit sept mois à guérir. Il n'y eut qu'un raccourcissement de deux pouces, et la cuisse devint assez solide pour permettre la marche. L'âge du blessé et le moment où l'on fit l'opération expliquent ce résultat. Sur des sujets de seize ans, en effet, au dix-huitième jour d'une fracture, le périoste sera plus adhérent aux parties molles qu'à l'os, et on le conservera, en grande partie du moins, dans toute résection, qu'on le veuille ou qu'on ne s'en préoccupe pas.

C'est depuis le siècle dernier surtout qu'on a attaqué par une intervention hardie ces suppurations interminables, entretenues par la présence d'un séquestre central. Les opérations de David montrèrent qu'on pouvait sans danger creuser de longues tranchées dans le corps du fémur, pour aller extraire des séquestres incarcérés par des couches épaisses et éburnées, de formation nouvelle. Mais ce n'étaient pas là des opérations de résection à proprement parler : la continuité de l'os n'était pas interrompue et on ne faisait au fond, sur une plus grande échelle, il est vrai, et avec plus de méthode, que ce qu'on avait recommandé de tout temps.

Au commencement du siècle, malgré l'introduction des résections dans la chirurgie militaire, on s'abstint d'intervenir dans les fractures de la diaphyse fémorale ; on ne fit que quelques extractions d'esquilles ou de séquestres. On aurait pu être conduit cependant à intervenir plus activement par les doctrines régnantes sur la nécessité de l'amputation dans toutes les fractures du fémur par coup de feu. Mais on ne chercha pas à éluder cette nécessité par la résection, comme Percy l'avait recommandé et souvent pratiqué pour les os de la jambe. On redoutait trop les plaies profondes de la cuisse, et l'on croyait plus sage de sacrifier immédiatement le membre.

1. Traité de méd. opér., t. II, p. 578. — Voici le fait tel que le rapporte Velpeau. « Un officier de seize ans eut les deux fémurs fracturés : à droite, l'os est fracassé dans l'étendue d'environ quatre pouces; le fragment inférieur figurait une fourche; le supérieur, malgré ce qui en était fracassé, et cinq pièces qui en furent ôtées par la plaie, chevauchait si fort, que la réduction en fut impossible. L'amputation aurait été faite, si Lanquine (Journal de Verdun, avril 1755, p. 97-240) n'avait pas trouvé en avant du fragment supérieur une fente qui pénétrait dans le canal médullaire et s'étendait jusqu'à cinq ou six travers de doigt de la hanche, un peu au-dessous du grand trochanter. La fièvre, la diarrhée accablaient le malade. La plaie fut dilatée et le fragment supérieur scié jusqu'au-dessus de la fente le vingt-huitième jour. La portion sciée et celles qui furent extraites représentaient neuf pouces du corps du fémur, dont il ne restait que dix à douze travers de doigt environ. Cessation des accidents; extension permanente dès le troisième jour ; boîte pour loger le membre. Cure en sept mois, aves un raccourcissement de deux pouces. La marche est solide. »

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On ne craignait pas cependant de réséquer les fragments du fémur lorsqu'ils étaient saillants à travers la peau, et cette application de la vieille formule hippocratique permit à quelques chirurgiens, surtout aux chirurgiens de campagne, d'obtenir de beaux résultats. Mais on restait toujours, surtout dans la chirurgie de guerre, plus porté à amputer qu'à courir les chances de la conservation. En 1 859, Fabre (de Meyronne) l, réséqua sur un enfant de six ans, sept centimètres de fragment supérieur saillant à travers les chairs. Son opéré guérit parfaitement et, sans raccourcissement appréciable. On n'avait pas cependant pris soin de conserver le périoste, mais il s'agissait d'un enfant; or, nous savons qu'à cet âge le périoste est plus adhérent aux parties molles qu'à l'os et qu'il reste dans la plaie sans qu'on ait à s'en préoccuper.

La première résection étendue de la diaphyse du fémur, sur toute son épaisseur, fut faite en 1861 par Creus y Manso2, aujourd'hui professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Madrid, alors à la faculté de Grenade. Il s'agissait d'une osléo-myélite suppurée, ayant amené une augmentation de volume de l'os par la superposition de couches régulières de nouvelle formation. On retrancha 17 centimètres du fémur; quatre jours après l'opéré mourait d'infection purulente. Ce fait n'était pas encourageant, et de longtemps on ne renouvela pas cette tentative. L'antisepsie ayant rendu les chirurgiens plus hardis, on est allé dans ces dernières années jusqu'à l'ablation totale du fémur : Bockenheimer pratiqua cette opération en 1878, et obtint un résultat remarquable.

On n'avait pas cependant attendu l'antisepsie pour retrancher des fragments du fémur par la résection cunéiforme3 ou aller aviver les fragments dans les cas de pseudarthrose , mais ces opérations étaient graves et toujours redoutées, surtout dans les grands hôpitaux. Le chirurgien qui fît, à cette époque, les opérations les plus hardies fut Meyer (de Wurtzbourg). 11 attaqua les incurvations rachitiques par la résection cunéiforme et ne craignit pas de retrancher une certaine longueur de l'os, sur toute son épaisseur, pour équilibrer les deux membres sur une petite paysanne de neuf ans, atteinte de luxation congénitale. Meyer opérait dans une maison de santé, dans des conditions hygiéniques qui étaient probablement excellentes. C'est ce qui explique