DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPERATOIRE

1er temps. — Incision de la peau en u ou en H sur la partie antérieure du genou; incisions de décharge laléro-postérieures, répondant au niveau du bord postérieur des condyles. — On commence par pratiquer une incision transversale au-dessous de la rotule, le genou étant fléchi à angle droit, quand il est mobile. On peut pénétrer du premier coup jusqu'à l'articulation, en coupant le ligament rotulien. L'important est de ne pas donner à cette incision trop d'étendue ; elle doit ne pas dépasser les ligaments latéraux, tout en étant cependant assez large pour luxer les condyles du fémur.

clîit le membre et coupe les ligaments latéraux et croisés, ainsi que la partie postérieure de la capsule. » Ce n'est qu'en 1862 (dans le mémoire publié par Liicke dans les Archiv f. kl. Chirurgie, p. 566) qu'il proposa une incision curviligne interne, destinée à ménager les connexions de la rotule avec son tendon, et à luxer cet os en dehors. Mais il n'est encore nullement question du périoste. Le mot périoste n'est pas prononcé dans la description de Lùcke. 1. Loc. cit., p. 28.

RESECTION DU GENOU.

On lui donne en moyenne de 8 à 9 centimètres, suivant la taille du sujet et la tuméfaction du genou. Des extrémités de cette incision, on fait partir deux incisions verticales supérieures de 7 centimètres en moyenne, selon les limites de la lésion, et l'on a alors un lambeau quadrilatéral à base supérieure. On y ajoute ensuite généralement deux petites incisions verticales inférieures qui donnent à l'ensemble des incisions la forme d'un H. C'est l'H de Moreau, plus petit, limité par les ligaments latéraux. Comme il n'y a rien à ménager sur le trajet de ces incisions, on doit les faire hardiment jusqu'à l'os, dans le but unique de gagner un peu de temps, ce qui n'est pas à dédaigner ici, car l'opération est toujours très longue.

Cette incision faite, on tourne le malade sur le côté et on pratique les incisions de décharge, en le tournant successivement sur chaque côté. Nous recommandons toujours de faire ces incisions de décharge dès le début de l'opération, quand les os sont encore en place, car on les dirige mieux et on tombe plus facilement au point voulu. On fait de chaque côté une incision à la peau, de A centimètres, et l'on pénètre en dehors, en avant du tendon du biceps, immédiatement audessus de son insertion péronéale, et en dedans entre les muscles de la patte d'oie, en se guidant sur la saillie postérieure du condyle ; on passe généralement entre le demi-tendineux et le demi-membraneux, d'une part, et le droit interne et le couturier de l'autre, c'està-dire entre le droit interne et le demi-membraneux. On incise la capsule sur une étendue de 2 centimètres aussi en arrière que possible.

2e temps. — Dissection du sac synovial antérieur jusqu'à son prolongement tricipilal et ablation de la rotule en conservant son revêtement périoslique antérieur qui continue le tendon du triceps. — L'incision

antérieure ayant permis d'explorer l'articulation et de que ne peut l'indiquer la ligure juger approximativement de l'étendue qu'on donnera à

la résection, on doit, dans les cas de fongosités tuberculeuses avec altération de la rotule, enlever cet os avec le sac synovial qui remonte toujours plus ou moins haut sous le triceps. On enlève le tout ensemble comme une tumeur, en dénudant d'abord la rotule de son revêtement périostique antérieur. On la dépouille avec le détache-tendon de bas en haut; puis, avec le bistouri, on dissèque le sac synovial avec son prolongement rotulien en arrêtant sa dissection au niveau des ligaments latéraux. On conserve de cette manière le tendon du triceps et ses expansions latérales qui servent de capsule antérieure à l'articulation. La face antérieure des condyles du fémur est alors complètement à découvert et l'on se rend compte de mieux en mieux de la profondeur des lésions.

5e temps. — Section des ligaments croisés. — Détachement des attaches supérieures des Ugame7ils latéraux et de la portion du périoste des condyles qui peut être conservée; luxation du fémur; section de Vos. — On fait bâiller l'articulation par la flexion de la cuisse et l'on coupe avec un bistouri les insertions fémorales des ligaments croisés. On écarte alors les surfaces articulaires et l'on tend les ligaments latéraux dont on détache les insertions supérieures. Pour le périoste, on en délimite avec le bistouri la portion saine, à la partie antérieure des condyles, et on détache en bloc la gaine périostique avec les attaches ligamenteuses qui se continuent avec elle au-dessus des condyles. On achève de dépérioster les condyles en arrière, et alors rien de si facile que de faire saillir le fémur pour le scier, avec une scie à lame large, de préférence. 11 faut donner le trait de scie perpendiculairement à l'axe du fémur ou plutôt du

Fig. 337. — Incision pour la résection du genou permettant la conservation des ligaments latéraux.

A. Incision de résection en forme de H dont les branches verticales sont en avant des ligaments latéraux. — BB. Incisions de décharge qui sont en réalité plus postérieures

OLLIER, RESECTIONS.

membre maintenu dans un plan vertical parallèle à l'axe du tronc. Pendant que la scie divise l'os, il faut faire écarter la collerette périostique par des aides qui l'éloigncnt avec des érignes du trajet de la scie, mais sans tirer violemment sur elle.

4° temps. — Dénudation du tibia; section de l'os. — Le fémur réséqué, on peut plus commodément explorer le tibia et se rendre compte de ses altérations. On le dépouille alors dans la hauteur nécessaire pour pouvoir scier au-dessous des lésions, en ayant bien soin de le dénuder partout au même niveau. On le fait saillir en le saisissant avec un davier-érigne et on scie un plateau plus ou moins épais avec les précautions, de la part des aides, déjà indiquées pour le fémur. Si les lésions s'étendent a une profondeur de 15 à 20 millimètres, ce qui arrive souvent en raison de la fréquence des lésions tuberculeuses dans cet os, on est obligé de sectionner en même temps la tête du péroné. On l'aura préalablement dénudée de son périoste en rabattant en arrière l'insertion du biceps.

Chez les enfants, on se servira de couteau ostéotome pour découper par tranches le tissu spongieux des épiphyses toutes les fois que sa diminution de consistance permettra de le diviser avec cet instrument. Ce découpage au couteau est le meilleur moyen de ménager le cartilage de conjugaison quand l'altération de l'os arrivera jusqu'à son voisinage immédiat.

5e temps. — ■ Toilette du foyer de la résection; incisions complémentaires ; suture osseuse. Drainage. — Une fois les extrémités des deux os réséquées, le foyer de la résection est largement ouvert; on commence alors par enlever la synoviale de la partie postérieure de l'articulation ; on l'excise avec des ciseaux, ou on l'enlève avec la curette. Quelquefois elle se laisse séparer par larges lambeaux de la capsule qui la double. On agrandit au besoin les incisions de décharge faites dans le premier temps de l'opération; on en établit d'autres en arrière si l'on trouve des diverticulums pleins de pus ou de fongosités; on cautérise au thermo-cautère les points restés suspects et l'on procède à la suture osseuse que nous décrirons plus loin. On draine ensuite les plaies et l'on suture la plaie antérieure en réunissant exactement la branche transversale de l'H, de manière à reconstituer le tendon et les expansions latérales du triceps.

Indépendamment de ces drains que nous plaçons dans tous les cas d'ostéite tuberculeuse supurée, on en placera d'autres dans les diverlicules et les trajets purulents intermusculaires qui pouvaient exister avant l'opération.

Telle est la manière dont nous pratiquons la résection du genou dans les arthrites et ostéo-arthrites aiguës ou chroniques. Il y a des modifications de détail à apporter selon le siège et l'étendue des lésions, mais il est impossible de les indiquer dans une description générale.

Les procédés à incision longitudinale, unique ou bilatérale, ne sont guère applicables dans les ostéo-arthrites à lésions complexes et étendues. Dès qu'on veut pratiquer la résection totale, ils n'ont aucun avantage et sont pleins d'inconvénients. Ce sont des incisions d'exploration et d'abrasion plutôt que des incisions de résection. Elles sont surtout applicables dans les cas traumatiques, lorsque l'opération doit se borner à l'extraction des esquilles et des corps étrangers venus du dehors et à la régularisation d'une des extrémités osseuses. On peut y avoir recours également pour des lésions qu'on suppose relativement légères ou limitées et dans les cas où l'on ne voudrait pratiquer qu'une résection partielle ou semi-articulaire. Mais comme l'exploration des recoins

de l'articulation et la recherche des lésions peuvent être rendues difficiles par l'étroitesse de l'ouverture, nous ne voyons pas d'avantages sérieux à y recourir pour les lésions chroniques dans lesquelles l'altération des tissus ne permet pas d'espérer le retour d'une articulation mobile. Ce n'est que chez les enfants, et pour les lésions qui paraissent ne pas devoir nécessiter une résection totale, qu'elles pourront être préférables. Ces incisions antérieures ou antéro-latérales seront certainement les plus favorables au point de vue du rétablissement des mouvements et de l'action musculaire. Bien que la division du tendon du triceps soit toujours réparable par la suture, le tissu de soudure peut rester longtemps sans acquérir la solidité et la souplesse nécessaires.

Jeffray et Sédillot avaient autrefois proposé deux incisions latérales sans incision transversale, et récemment Trêves (de Londres) et Kocher (voy. p. 235) ont préconisé, l'un, une incision en arc sur chaque condyle, et l'autre, une double incision en JL dont la branche verticale côtoie la rotule et suit la direction du tendon du triceps, tandis que la branche transversale se dirige en dehors de chaque côté.

Voici notre ancien procédé à incision externe sinueuse, para-rolulienne et intermusculaire. Une incision interne serait également applicable. Le principal motif qui nous a fait choisir la voie externe, c'est que si l'on était obligé de remonter plus haut sur le fémur, on n'aurait pas à s'inquiéter du paquet vasculo-nerveux; d'ailleurs l'incision est plus en arrière et plus favorable à l'écoulement du pus. Dans le cas où le condyle interne est très saillant, il faut faire plus en avant la partie supérieure de l'incision (fig. 358). On facilite par là le déjettement de la rotule en dedans. La présence de la tête du péroné n'est pas un obstacle à l'excision externe.

DESCRIPTION DD PROCÉDÉ OPÉRATOIRE PAR L'iNCISION LONGITUDINALE EXTERNE

1er temps. Incision de la peau sur le côlé externe de ï 'articulation, à direction sinueuse. Incision de décharge latero-postérieure. — La jambe étant un peu fléchie sur la cuisse, on fait sur la face externe de cette dernière, à trois travers de doigt au-dessus de la rotule, une incision commençant au niveau de la bandelette tendineuse du fascia lata, et se dirigeant dans le sens des fibres de la portion externe du triceps, vers l'angle supérieur de la rotule. Elle côtoie ensuite le bord externe de l'os, et vient rejoindre le ligament rotulien, dont elle longe le bord externe. Il est important qu'elle dépasse en bas l'implantation de ce ligament pour faciliter la luxation de la rotule en dedans. On fait ensuite de chaque côté une incision de décharge au niveau du bord postérieur des condyles du fémur.

En faisant partir l'incision d'un point plus antérieur, on facilitera l'opération dans son second temps ; mais en commençant plus en arrière, on aura l'avantage de donner plus de déclivité à l'ouverture et de favoriser l'écoulement du pus. Quelle que soit la variété de l'incision adoptée, on peut pénétrer du même coup dans la capsule.

2° temps. Dénudation de Vos; luxation de la rotule en dedans. — Avec la ru°ïne

on dénude d'abord le condyle externe du fémur, en détachant l'insertion du ligamenî latéral externe, puis l'insertion du jumeau externe. On reprend ensuite la lèvre antérieure de la plaie capsulo-périostique et l'on dénude la partie antérieure du fémur. Puis, on fait bâiller l'articulation ; on sectionne les ligaments croisés, et on luxe la rotule en dedans avec de forts crochets mousses. Sur certains sujets, la saillie du con-

Fig. 5"«8. — Direction de l'incision latérale externe pour la résection sous-pcrioslce

du genou.

a, rotule; b, ligament rotulien; c, relief du tendon du biceps; d, relief de la bandelette du f'ascia lata; c, ligue ponctuée indiquant la direction de la partie supérieure de l'incision, dans les cas où le condyle interne est très-saillant. Cette ligne correspond au bord externe du tendon rotulien. — En prolongeant l'incision en haut et en bas, on rend l'opération plus facile.

dyle interne rend cette luxation difficile; aussi, quand le condyle interne est volumineux et trop saillant en avant, faisons-nous l'incision intermusculaire, non pas en dehors, mais en avant, à 45 millimètres de la ligne médiane, entre la partie externe du triceps et le tendon delà portion moyenne; nous y joignons alors une petite incision perpendiculaire de dégagement en dehors. Le fémur luxé et la jambe repliée en arrière et en dedans, on dégage les insertions ligamenteuses et capsulaires en repoussant en haut la gaine capsulo-périostique.

5e temps. Section du fémur: dênudation du tibia, section du tibia. — On se conduit ici d'après les règles générales : rien de spécial.

Celte incision sera toujours rationnelle dans quelques cas, mais nous avons aujourd'hui des procédés qui nous paraissent plus généralement applicables à cause de leur facilité et de leur simplicité tout en présentant les mêmes avantages au point de vue de la reconstitution ultérieure de l'articulation, si l'ankylose ne se produisait pas.

Ces procédés sont au nombre de deux. L'un consiste en deux longues incisions, une de chaque côté de la rotule, permettant de soulever cet os avec le tendon du droit antérieur et le ligament rotulien, comme un

pont souple et mobile, et de le déjeter en dehors ou en dedans, selon les besoins de l'acte opératoire. L'autre est réduit a une longue incision médiane, longitudinale, traversant la rotule et permettant de rejeter de chaque côté la moitié de cet os. Ces deux procédés ouvrent largement le cul-de-sac tricipital, quelque élevé que soit son prolongement supérieur, et conservent les attaches rotuliennes et tibiales du tendon du triceps. Le premier les conserve intégralement, le second les sépare longiludinalement dans le sens de leurs fibres, pour les réunir eusuitc.

PROCEDE DE LA RESECTION DU GENOU PAR UNE DOUBLE INCISION LONGITUDINALE PARATEND1NO-ROTULIENNE OU PROCÉDÉ DU PONT ROTUI.IEN

On fait de chaque côté de la rotule une incision, longitudinale dons sa direction générale, mais sinueuse au niveau des saillies latérales de la rotule. Elles commencent à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l'angle supérieur de la rotule, séparées Tune de l'autre par un intervalle de 4 à 6 centimètres selon l'âge du sujet, descendent verticalement en bas jusqu'à la rencontre de la rotule, divergent ensuite pour prendre les contours de cet os en le dépassant de 7 à 8 millimètres, puis se rapprochent pour suivre les bords du ligament rotulien qu'elles longent jusqu'à 5 centimètres au-dessous du rebord supérieur du tibia.

On arrive rapidement dans l'articulation, surtout dans les parties rotuliennes et paraligamenteuses de l'incision, et l'on a un lambeau flottant, en forme de pont, contenant la rotule à son centre, qu'on peut déplacer en dehors ou en dedans, sur l'un ou l'autre condyle. En haut on suit, tout en se tenant un peu au delà, les bords du tendon du dfoit antérieur. On n'a qu'à prolonger les incisions en haut pour augmenter la mobilité de ce lambeau médian, poursuivre le prolongement du cul-de-sac tricipital et faciliter la luxation du fémur par Tune ou l'autre incision. — Deux incisions perpendiculaires, au niveau de l'interligne, se dirigeant en dehors, (par rapport à l'axe du membre), permettront au besoin de mieux découvrir les condyles. Pour assurer la vitalité de lambeau, il faut faire diverger les incisions en haut, quand on est obligé de remonter au delà des limites habituelles.

Fig. 559. — Procédé du font 7'olulien, au moyen de deux longues incisions longitudinales paratendino - rotuliennes pour VarUirotomie et la résection du genou. — Le lambeau médian contenant la rotule peut êlre déplacé latéralement sur l'un ou l'autre condyle et découvre ainsi largement l'articulation fémoro-tibiale.

Ce procédé est surtout applicable pour l'arthrotomic ou l'abrasion de l'articulation. Il coupe les ligaments latéraux de la rotule; mais ces ligaments, ne pouvant beaucoup s'écarter, se réuniront solidement à l'os quand les parties ont été remises en place. De sorte que rien ne s'opposera au bon fonctionnement du genou, s'il peut reprendre ses mouvements.

Notre dernier procédé consiste en une incision unique, droite, médiane, coupant la rotule lonoitudinalement, divisant également en deux

le tendon rotulien et le tendon de triceps. Cette incision faite et la rotule divisée avec la scie, on déjette en dehors les deux lèvres de la plaie, et l'on a sous les yeux toute l'articulation ; on peut facilement l'explorer jusque dans ses recoins les plus cachés lorsqu'il s'agit d'une fracture comminutive.

PROCÉDÉ DE LA RÉSECTION BU GENOU PAR UNE SIMPLE INCISION LONGITUDINALE, MÉDIANE, DIVISANT LA ROTULE EN DEUX

1er temps. Incision, de la peau et des tissus fibreux; section longitudinale de la rotule. Incision latérale de décharge. — D'un point situé à 6 ou 7 centimètres du bord supérieur de la rotule, on fait partir une incision qu'on dirige verticalement en bas, de manière à passer par le milieu de la rotule et à arriver en bas sur la pointe de cet os, où l'on rencontre l'insertion du ligamenf rotulien, que l'incision doit également diviser en deux parties égales.

Cette incision peut être conduite rapidement jusqu'à l'os et dans l'articulation au- ^2?™ dessus et au-dessous de la rotule ; il n'y a aucun organe à ménager; il faut seulement avoir sein de séparer en deux parties égales le tendon du triceps et le ligament rotulien. Cette incision au niveau de la rotule ne divise que le périoste et indique la voie de la scie. Pour scier l'os, on fléchit le genou; on rend ainsi la rotule saillante et on la divise sur la ligne médiane avec la plus grande facilité.

Avant de découvrir l'articulation et de passer au second temps, on fait en arrière de chaque condyle, c'est-à-dire au point le plus déclive de l'articulation, une incision de décharge. Ces incisions latérales, qui sont d'absolue nécessité pour peu que la plaie ait été infectée, sont destinées à recevoir deux tubes pour l'écoulement des liquides.

2e temps. Exploration de l'articulation mise à découvert par V écartement des lèvres de la plaie. Extraction des esquilles. Résection des os. — L'incision longitudinale médiane qu'on peut agrandir au besoin en haut et en bas, donne un très grand jour pour l'exploration de l'articulation. On

pjo. 340 Incision me- ^carte 'es levres de la plaie comme deux valves mobiles, et

diane coupant la rotule ^'ou découvre les condyles du fémur. Rien de si facile alors

en deux. que de les faire saillir par la flexion du genou et de les

luxer. On coupe les ligaments interosseux, et l'on dénude

ensuite de leur périoste et de leurs insertions ligamenteuses les parties qu'on veut

retrancher; on enlève les esquilles mobiles ; on égalise les surfaces osseuses; on fait en

un mot, avec facilité, tout ce que réclame l'état des parties.

5e temps. Suture de la plaie; drainage. — Les bords de la plaie longitudinale se rapprochent comme les lèvres d'une boutonnière, lorsque le membre est ramené dans l'extension. La rotule, qui a conservé toutes ses attaches capsulaires et musculaires, reprend sa forme et sa situation; ses deux moitiés, tendues par le triceps, reviennent en contact ; il faut cependant suturer au moins les parties tendineuses au-dessus et au-dessus de la rotule pour maintenir les moitiés de cet os en rapport exact et continu. Les larges ouvertures de décharge que l'on a faites en arrière de l'articulation suffiront

à assurer un libre écoulement des liquides. Il sera bon cependant de placer un petit tube au-dessus de la rotule pénétrant dans le cul-de-sac tricipital.

Fig. 541. — Saillie du fémur et aspect de l'articulation quand on renverse sur les côtés du membre les lèvres de la ■plaie cutanéo-tendino-rotulienne.

a, Condyle interne ; b, attache du ligament latéral interne ; c, ligament croisé antérieur d, moitié interne du tendon rotulien ; r, moitié interne de la rotule; e, cul-de-sac synovial supérieur interne.

Tel est notre procédé transrotulien1, que nous recommandons lorsqu'on soupçonne une lésion primitive et central de la rotule et pour les traumatismes intéressant cet os et les condyles du fémur, tels que les plaies par arme à feu. Il est simple, facile, rapide, découvre mieux l'articulation que les incisions para-rotuliennes. Il permet de faire sur les extrémités osseuses tout ce que peuvent exiger les désordres variés pro-

1. Nous avons imaginé ce procédé en 1879; nous en avons depuis lors souvent parlé à notre clinique, avant d'avoir eu l'occasion de l'appliquer sur le vivant, à cause des indications limitées que nous lui reconnaissons. En 1880, nous l'avons démontré à M. Farabeuf lorsqu'il nous fit l'honneur de la visite qu'il a bien voulu rappeler dans son Manuel des résections (lrB édit.), mais nous ne l'avons publié qu'en 1885 dans la Revue de chirurgie. Nous venons de voir, en nous mettant au courant des travaux de la chirurgie italienne sur la résection du genou, qu'un procédé semblable a été proposé en 1881, par Annibale de Giacomo (de Naples). Nous nous empressons de signaler ce l'ait, que nous avons trouvé consigné dans Ruggi (de Bologne), Malattie infiammatorie del Ginocchio. Napoli, 1882, p. 1171, et dans Ceccberelli (de Parme), La Resezione del Ginocchio, in Collczione Ilaliaua di tellure sulla medicina. Milano, 1885, p. 20, et qui prouve une fois de plus que la même idée peut germer spontanément dans plusieurs milieux à la ibis. — Récemment encore AHingham (de Londres) a réinventé notre procédé, sans se douter qu'il eut été proposé avant lui, malgré la publicité que lui avait déjà donnée, dès 1885, le Manuel, des Résections de Farabeuf.

duits par les projectiles : une simple esquillotomie ou une résection véritable.

Ces deux derniers procédés nous paraissent les plus propres à permettre le rétablissement des mouvements de l'articulation dans les cas où le peu de désordres produits autorisait à rechercher cette terminaison. On laisse en effet l'articulation avec une ceinture ligamentornusculaire à peu près intacte, c'est-à-dire pourvue de tous les moyens de résistance et de mobilité active. Notre premier procédé à incision sinueuse externe ménage bien sans doute la ceinture tendino-ligamenteuse de l'articulation, mais il divise les expansions latérales du triceps en dehors et peut nuire par cela même à la régularité de l'action musculaire; il est en outre moins facile et moins rapide que les deux autres.

C. — DE LA RÉSECTION DU GENOU PAR LA MÉTHODE ANCIENNE. — EXTIRPATION COMPLÈTE DE LA CAPSULE ET DES LIGAMENTS. — INCONVÉNIENTS ET AVANTAGES DE CETTE MÉTHODE. — MANIÈRE DE LA PRATIQUER.

La méthode sous-périostée n'a pas, pour le genou, la même importance capitale que pour les autres articulations, mais elle est loin d'être inutile, parce que, tout en poursuivant le même but que la méthode ancienne, elle nous donne le moyen de l'atteindre plus sûrement.

La plupart des chirurgiens qui pratiquent la résection du genou s'en tiennent encore cependant à la méthode ancienne, persuadés, d'une part, que la méthode sous-périostée n'est pas applicable à une résection après laquelle on ne recherche que l'ankylose et, de l'autre, que la conservation de la gaine périostéo-capsulaire ne peut pas être avantageuse dans les ostéo-arthrites tuberculeuses qui constituent la grande majorité des cas auxquels l'opération est applicable. Nous avons déjà commencé à répondre à ces objections, et nous espérons que la suite de ce chapitre démontrera de plus en plus qu'elles ne sont pas fondées.

La méthode ancienne, en coupant les ligaments latéraux et enlevant la totalité des éléments de l'articulation, rend sans doute l'opération plus simple et plus rapide ; elle laisse, en outre, une plaie qu'il est plus facile de limiter par des parties absolument saines, et qui se trouve ainsi dans les meilleures conditions pour se réunir primitivement et sans suppuration aucune. Nous aurions été arrêté par cet argument et nous aurions abandonné la méthode sous-périostée, s'il nous eût fallu renoncer à la réunion par première intention, et si seulement nous l'avions compromise, en conservant les tissus dont le rôle est de favoriser la soudure osseuse; mais nous allons voir qu'il n'en est pas ainsi.

Ce qui a le plus préoccupé les chirurgiens qui ont fait un grand nombre de résections du genou, c'est la difticulté d'obtenir une synostosc férnoro-tibiale. Le défaut de solidité des os mis en contact est l'accident

le plus souvent signalé dans les observations, ainsi que les déviations secondaires qui en sont la conséquence (voijo plus loin) ; et cependant les faits publiés ne nous donnent pas une^ idée exacte de la réalité. D'après tout ce que nous avons pu retenir de nos conversations avec les chirurgiens qui ont une expérience spéciale sur ce sujet, nous croyons que les réunions lâches sont encore beaucoup plus fréquentes que ne le disent les statistiques connues jusqu'à ce jour.

D'autre part, la dissection de la capsule en arrière présente des dangers pour un opérateur non exercé, et elle est toujours difficile dans les cas d'inflammation diffuse para-capsulaire ou de brides cicatricielles occupant le creux poplité1. Ce danger avait depuis longtemps frappé les opérateurs, et déjà, avant la publication de notre méthode, on avait recommandé de laisser le ligament postérieur.

On a eu certainement des milliers de succès par l'ancienne méthode, et elle en fournira toujours; mais, tout en reconnaissant les services qu'elle a rendus, nous ne devons pas fermer les yeux sur ses imperfections. C'est pour éviter son principal inconvénient que avons apporté un nouveau manuel opératoire, auquel nous nous empresserions de renoncer s'il exposait réellement à la continuation des poussées tuberculeuses et à la suppuration du foyer. Mais, par le soin que nous prenons d'enlever tous les tissus fongueux et de fenêtrer au besoin la capsule par une large excision des parties suspectes, nous mettons la plaie dans des conditions où la réunion immédiate s'effectue parfaitement. Nous maintenons en même temps autour de la ligne de réunion des os des tissus propres à hâter et à assurer leur consolidation. Les faits que nous rapporterons plus loin montreront que ce but est atteint par la conservation de la gaine périostéo-capsulaire, qui constitue d'abord une sorte de cal provisoire, pour contribuer efficacement plus tard à la constitution de la synostose définitive.

Nous ne sommes pas exclusif cependant ; et, dans les cas de dégénérescence fongueuse du périoste et de la capsule, nous extirpons tous ces tissus. Nous sacrifions l'intérêt orthopédique à l'intérêt vital, et nous faisons, soit une résection extra-périostée, soit l'amputation du membre si les fongosités ont dépassé les limites de la capsule, envahi les tissus périphériques et pénétré au loin dans les interstices musculaires.

En dehors de la conservation des parties saines de la gaine périostéocapsulaire, les incisions d'approche, les incisions de décharge, le mode de réunion des os et la fixation du membre donneront lieu aux mêmes considérations dans les deux méthodes.

D'après ce que nous venons d'exposer, on voit que, pour le genou, où

1. Fergusson lui-même blessa une fois l'artère poplitée et fut obligé de pratiquer immédiatement l'amputation de la cuisse. (Thèse de Picard, sur la Résection du genou, Paris, 1875.

nous tenons à obtenir avant tout une cicatrisation rapide et complète, nous nous laissons diriger par une idée différente de celle qui nous a guidé pour les résections du membre supérieur. Pour celles-ci, nous recommandons de respecter tout ce qui peut servir à la constitution de la néarthrose, et, en enlevant toujours les tissus malades ou suspects, nous conservons, même au prix d'un peu de pus et d'un léger retard dans le processus réparateur, les portions de la capsule et des ligaments qui, sans être fongueuses, sont infiltrées ou modifiées par le voisinage des foyers tuberculeux. Nous les cautérisons au fer rouge, sans les enlever, parce qu'elles doivent nous être très utiles dans l'avenir.

Dans les résections du genou, notre but est différent1, et notre manière de faire doit l'être nécessairement aussi. Comme nous ne voulons pas d'articulation nouvelle, nous enlevons sans hésiter tout ce qui n'est pas susceptible de se réunir immédiatement ; nous retranchons absolument tous les tissus qui pourraient, par eux-mêmes, donner lieu à une goutte de pus. 11 ne faut laisser que des éléments de consolidation autour des os qu'on veut faire souder ; or, dès qu'un peu de pus se forme dans la plaie interosseuse, la réunion est compromise. Elle est tout au moins retardée et peut être définitivement empêchée si la nécrose envahit seulement une partie d'une des surfaces de section.

Quoique nous acceptions la méthode ancienne pour cette catégorie de cas, nous n'en décrirons pas spécialement les procédés. Il suffit d'ouvrir l'articulation par une plaie transversale, simple ou composée, assez large pour que ses extrémités latérales arrivent au point le plus déclive de la synoviale et puissent recevoir les tubes à drainage. On doit alors couper franchement les ligaments latéraux.

D. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES ET INCISIONS D'ÉLECTION POUR l'aRTHROTOMIE, LA SYNOVEC- T0M1E, L'ABRASION ARTICULAIRE ET LES AV1YEMENTS OU RÉSECTIONS SUPERFICIELLES DES ÉPIPHYSES.

Les incisions que nous avons recommandées pour la résection totale serviront pour toutes les opérations économiques. On devra recourir à

i. Nous insistons ici tout particulièrement sur cette différence (qui ressort, du reste., de tout ce quenous avons ditdanb nos généralités), parce que plusieurs chirurgiens (Spillman, J.Bœckel, Ceccherelli, Lucas-Championnière, Baraban, etc.) qui ont cité nos conclusions, soit pour les approuver, soit pour les critiquer, ont rappelé, à propos de la résection du genou, ce que nous avions dit au sujet des résections en général et qui s'appliquait à peu près à toutes les résections articulaires, sauf justement à celle du genou que nous avions alors à peu près abandonnée. En 1880, dans notre mémoire intitulé Résections articulaires et Pansements antiseptiques, publié dans la Revue de Chirurgie, alors que nous nous élevions contre l'abus du raclage et des excisions ligamenteuses et capsulaires, nous basions nos raisonnements sur une série de 20 résections que nous avions pratiquées dans le dernier semestre, et il n'y avait pas une seule résection du genou! Ce ne fut que quelques mois après que nous reprîmes cette opération avec les idées qui nous dirigent aujourd'hui.

ces incisions toutes les fois qu'on pourra craindre d'être obligé de pousser plus loin l'acte opératoire et d'être amené à le terminer par une résection typique, ce qui arrive dans un grand nombre de cas. On commencera par les deux incisions longitudinales en avant des ligaments latéraux. Elles serviront à explorer le fond de l'articulation avec le stylet ou le doigt introduit sous la rotule et l'on verra s'il faut aller plus loin. On fera alors l'incision transversale sous-rotulienne, afin de pouvoir relever la rotule en haut et procéder à un examen plus direct de la cavité articulaire. Les incisions de décharge postéro-latérales seront faites immédiatement après, et par elles ou pourra explorer la saillie postérieure des condyles et compléter le diagnostic.

La synovectomie totale ou l'ablation de tout le sac synovial et de ses prolongements, sans toucher aux os, sera pratiquée par les mêmes incisions. Après avoir coupé les ligaments croisés qui doivent être toujours sacrifiés pour un examen complet de la cavité articulaire, on fera saillir le fémur et l'on pourra pénétrer dans la capsule postérieure. Si l'on trouve les os suffisamment sains et qu'on veuille se borner à abraser ou à nettoyer les culs-de-sac profonds, on pourra augmenter l'intervalle fémoro-tibial, en coupant en haut, contre l'os et de dedans en dehors, les ligaments latéraux. Comme les os doivent être remboîtés, ces ligaments sont moins Utiles ici qu'après une résection proprement dite. Ils ne serviront même plus dans la généralité des cas, l'ankylose devant être la terminaison de ces synovectomies totales.

Dans les cas où l'on ne voudra pratiquer qu'une arthrotomie, une simple abrasion ou une synovectomie partielle, on se servira des incisions para-rotuliennes bilatérales, en y ajoutant, en bas et en dehors, une incision transversale de manière à circonscrire deux lambeaux triangulaires qu'on relèvera en dehors sur les condyles. En prolongeant en haut les incisions verticales, on aura le pont antérieur, tendinorotulien, qui permettra au besoin la résection ou la synovectomie totale. L'incision verticale médiane, transrotulienne, sera indiquée dans les cas où l'on supposerait une lésion propre de la rotule.

Kocher1 a récemment recommandé une incision antérieure n'intéressant que la peau et le fascia superficiel, de manière à déterminer un grand lambeau cutané à base supérieure, qu'on relève au-dessus du genou. On découvre ainsi le revêtement fibreux de l'articulation qu'on incise de chaque côté de la rotule. Sur chacune de ces incisions verticales on fait tomber une incision transversale. Il en résulte deux lambeaux triangulaires qu'on relève en haut et en arrière.

L'important c'est de découvrir largement l'articulation en conservant

1. Millheilungen ans der chirurgischen Klinik in Bern, in Archiv f, kl. Chirurgie, Bel. XXXVII, Hei'l 4, 1887.

les attaches tibiales du triceps pour le cas où l'on veut essayer de recou vrer une articulation mobile.

L'intérêt de ces opérations économiques réside surtout dans la détermination de leurs indications, que nous exposerons plus loin avec tous les détails nécessaires.

Les incisions postéro-latérales doivent être assez larges pour vider l'articulation dans les cas où le sac synovial est distendu par le pus. On peut, entre ces incisions et les incisions antérieures, passer des drains au niveau de l'interligne par lesquels les liquides pourront s'écouler librement, grâce aux dépressions latérales sus et sous-condyliennes. Après la section et l'excision des ligaments croisés, on pourra drainer la partie postérieure et médiane de l'articulation par un drain antéro-postërieur qui sera logé dans la gorge de la poulie fémorale et ressortira par le creux poplité.

E. — DU PREMIER PANSEMENT ET DE LA CONTENTION DU MEMBRE. — CONSOLIDATION SOUS