UN SEUL PANSEMENT

Le pansement après la résection du genou a une importance capitale, et la nécessité de le renouveler souvent n'a pas été étrangère, croyonsnous, à la préférence que certains chirurgiens continuent à accorder à l'amputation de la cuisse dans le cas de tumeur blanche suppurée du genou. S'il faut changer le pansement le lendemain de l'opération et le renouveler quelquefois encore le troisième ou le quatrième jour, comme le pensent les partisans absolus de l'idée de Lister, d'après laquelle tout pansement, imprégné sur ses bords des sécrétions de la plaie, doit être immédiatement renouvelé1, on conçoit qu'on hésite à pratiquer une opération dont le succès paraît subordonné à un traitement consécutif, pénible et minutieux. Mais c'est surtout parce que le fémur et le tibia peuvent se déplacer, s'infléchir et se luxer l'un sur l'autre, à la suite des mouvements qu'on leur imprime, que la fréquence des pansements est pleine d'inconvénients. Aussi, depuis longtemps avons-nous préconisé les pansements rares. Nous n'avions pas réussi autrefois par l'occlusion inamovible sous le coton phéniqué; mais bientôt, grâce à l'iodoforme, nous pûmes reculer le premier pansement au quinzième jour et faire consolider le genou sous deux pansements. Nous n'étions pas encore satisfait de ce résultat, et nous sommes arrivé aujourd'hui à obtenir la consolidation sous un pansement unique que nous laissons en place pendant quarante, cinquante jours et plus, jusqu'au moment où nous jugeons la soudure fémoro-tibiale suffisamment avancée pour ne plus craindre les déplacements des os.

1. Avec le pansement que nous employons on ne voit pas de suintement.

1 Manière de faire le premier pansement ; avantages des drains re'sorbables ; cas où l'on peut se passer du drainage; simplification du pansement à mesure que l'on devient plus sûr de son antisepsie ; contention du membre par une simple gouttière plâtrée. — Fixation et direction du membre dans l'appareil de contention.

C'est dans le pansement à l'iodoforme que nous avons trouve le moyen de résoudre le problème que nous nous étions depuis longtemps posé. Nous ne doutons pas qu'on ne puisse y arriver avec d'autres substances et d'autres pansements, mais c'est l'iodoforme seul qui, jusqu'ici, nous a permis d'atteindre notre but dans les ostéo-artlnïtcs suppurées.

Il se fait, à l'heure qu'il est, tant de changements dans les pansements, grâce à la découverte de nouvelles substances plus commodes à manier et plus sûres dans leurs propriétés antiseptiques, qu'on peut trouver du jour au lendemain un modits faciendi plus simple et plus commode que celui qui nous a servi jusqu'ici. La permanence des drains est un de ses inconvénients, aussi a-t-on cherché à les supprimer (J. Bœckel), ou à les remplacer par des drains en os décalcifié (Thiriar)1, qui ont l'avantage d'être résorbés et d'être remplacés au fur et à mesure par les bourgeons charnus qui permettent à la cicatrisation de s'opérer sur leur trajet dès qu'il n'y a plus de liquide septique à faire écouler.

L'idée de supprimer les drains est très séduisante, sans doute, et déjà elle est parfaitement applicable ta certaines résections traumatiques ou orthopédiques qui seront pratiquées sur des tissus sains; elle indique le but qu'on doit viser et que les progrès de l'antisepsie permettront d'atteindre de plus en plus. On peut aussi s'abstenir de drains dans les résections pratiquées pour des ostéo-arthrites non infectées, quand on enlève largement tous les tissus malades et qu'on a pris le parti de sacrifier tous les éléments capsulaires et ligamenteux de l'ancienne articulation, comme le pratique J. Bœckel. Nous ne l'avons jamais fait cependant, parce que nous croyons qu'il est plus sûr de procéder autrement. Dans les cas surtout où, pour ne pas sacrifier de trop grandes longueurs du squelette, nous avons dû scier l'os à un niveau où, sans être malade, il est accompagné par des lésions de voisinage (fusées intcrmusculaires, fongosités parostales), nous ne nous déciderons jamais, croyons-nous, à nous passer de drains. Avec l'iodoforme, ils ont si peu d'inconvénient que nous croyons devoir toujours les conseiller. Ce n'est pas parce qu'on trouve, au bout de quarante à cinquante jours, quelques gouttes de pus à leur ouverture ou dans leur trajet qu'ils peuvent avoir de

1. Ces drains ont été depuis longtemps déjà introduits dans la pratique par Neuber (de Kiel). Us ne nous paraissent pas avoir été adoptés avec la faveur qu'ils méritent, probablement à cause de la difficulté de les préparer d'une manière irréprochable. Rendus bien aseptiques, ils nous paraissent appelés à rendre de grands services pour les opérations où la rareté des pansements est un élément de succès. Nous les avons remplacés quelquefois par des faisceaux de catgut.

grands inconvénients. L'important est que la plaie interosscuse ne soit pas infectée, or la permanence des drains autour des fragments est le meilleur moyen de la préserver quand les tissus qui l'entourent ne sont pas absolument sains.

Mais si nous sommes toujours partisan du drainage pour la généralité des cas et si nous le jugeons absolument indispensable dans les ostéoarthrites suppurées avec fusées péri-articul aires, nous employons de plus en plus les drains résorbables (soit en os décalcifié, soit en faisceau de catgut). Bien que nous ayons pu avoir quelques réunions sans pus avec les drains de caoutchouc, ce résultat est beaucoup plus facile à obtenir avec des drains résorbables ; c'est alors qu'on trouve des plaies complètement réunies et définitivement guéries au premier pansement. Depuis trois ans, nos résultats se sont graduellement améliorés, et c'est en substituant, à l'exemple de Thiriar, les drains résorbables aux drains de caoutchouc, que nous avons pu obtenir la réunion sans une seule goutte de pus. Nous devons donc les recommander dans les cas où l'on a pu bien nettoyer la plaie et les parties circonvoisines de tout tissu suspect. Pour les lésions anciennes cependant, nous croyons toujours préférable de conserver les drains de caoutchouc, mais ces drains permanents deviendront de moins en moins nécessaires à mesure que l'opérateur sera plus sûr de son antisepsie. Voici, du reste, la manière dont nous procédons dans la généralité des cas :

La plaie ayant été suturée et drainée par les quatre tubes ou faisceaux de crin qui nous paraissent nécessaires dans toute résection1 pour ostéo-arthrite suppurée, afin d'éviter la formation et la rétention du pus dans les anfractuosités de la plaie, et toutes les précautions ayant été prises pour éloigner des tissus cruentés les causes d'infection, nous saupoudrons avec de l'iodoforme grossièrement pulvérisé la partie suturée de la plaie et nous la recouvrons de protective. Si nous avons affaire à des tissus depuis longtemps malades, nous plaçons au niveau des ouvertures de décharge un petit sachet d'iodoforme ou tampon de gaze iodoformée2 pour laisser une plus large ouverture béante. Puis nous entourons la plaie de couches épaisses de gaze phéniquée, entre lesquelles nous répandons en abondance de l'iodoforme, afin d'empêcher

1» Les quatre drains que nous plaçons sont disposés de la manière suivante : 1° deux drains latéraux, un de chaque côté, de la branche verticale de l'incision en H à l'ouverture de décharge correspondante; 2" un petit drain transversal en arrière, d'une ouverture de décharge

l'autre; 5° un drain en haut et en avant au niveau du cul-de-sac tricipital. Qu'on se serve de tubes en caoutchouc ou de drains résorbables (os décalcifiés ou faisceau de catgut), il faut drainer les mêmes points, sans compter les trajets divers des fusées purulentes qu'il est toujours prudent de drainer avec le caoutchouc.

2. La gaze iodoformée a l'inconvénient d'adhérer aux tissus et de ne pouvoir être retirée sans faire souffrir le malade et faire saigner la plaie. On peut la remplacer par un morceau de drain résorbable, un bourdonnet de catgut, placé à côté du drain principal, ou un simple crayon d'iodoforme. Dans le même but nous nous sommes servi pour les sachets d'iodoforme de baudruche désinfectée et résorbable.

l'infection ascendante de la plaie, c'est-à-dire celle qui proviendrait de l'extérieur, par la décomposition des liquides écoulés de la plaie pendant les premiers jours. Nous répandons ainsi, surtout à la face inférieure du membre et sous le creux poplité, 60 à 70 grammes d'iodoforme. On applique ensuite une feuille de gutta laminée par dessus, et l'on fixe le tout par quelques tours de bande autour du bassin. Le bandage phénico-iodoformé doit arriver jusqu'à l'aine, où il est complété par une bande d'ouate salicylée et descendre jusqu'au-dessous du cou-de-pied. Cela fait, on enveloppe tout le membre d'une grande feuille de papier mince et souple (papier mou ou papier de journal), et on applique l'attelle plâtrée postérieure, qui doit s'étendre en arrière du membre, du pli fessier à la pointe des orteils, en passant sous le talon qu'elle embrasse exactement (c'est le moyen d'éviter les pressions douloureuses). Cette attelle ne doit jamais entourer en aucun point plus de la demi-circonférence du membre ; il suffit qu'elle en entoure les deux cinquièmes et tout au plus les trois septièmes; sans cela elle est difficile à retirer. Au pied, elle forme seulement une semelle sur laquelle se moulent les sinuosités de la plante du pied. En l'appliquant, deux aides, placés l'un de chaque côté du membre, doivent la tendre et en retrousser les bords pour lui donner la largeur voulue. Le membre doit être maintenu, jusqu'à la dessiccation de l'attelle, dans la position où l'on veut qu'il se soude, c'està-dire dans la rectitude.

Si tous les temps de l'opération ont été régulièrement exécutés, si les sections de l'os ont été faites de manière que la mise du membre en position rectiligne n'ait pu occasionner de pression douloureuse, ce bandage est parfaitement supporté et on n'a pas besoin de le renouveler avant le quarante-cinquième ou le cinquantième jour.

Il arrive quelquefois qu'il y a des douleurs le soir ou le lendemain de l'opération; on soulève alors le membre, on le suspend ou on le place sur un plan incliné, et l'on soulage ainsi le malade.

Plusieurs de nos opérés ont gardé le même bandage plus de cinquante jours. Chez l'un, nous l'avons laissé soixante-dix jours; chez un autre, qui n'avait pas souffert un seul instant, n'avait pas eu la moindre fièvre, nous ne l'avons enlevé que le soixante-cinquième jour. Mais c'est une exagération que de le laisser aussi longtemps. Aujourd'hui nous l'enlevons en général, chez les adultes, du quarante au quarante-cinquième jour et, chez les enfants, au trentième. La consolidation est alors assez avancée pour qu'on n'ait plus à craindre de déplacement consécutif. Or, dès que les os sont assez soudés pour rendre le pansement facile et sans danger, il y a tout avantage à mettre le malade au propre1. Plu-

1. Sous ces bandages, quand on enlève la feuille de gutta, on aperçoit la gaze phéniquée roussie par l'infiltration du sang ou d'un liquide séro-sanguinolent qui s'est écoulé de la plaie. Autour des drains et sous le creux poplité on trouve un liquide visqueux comme du savon

sieurs de nos malades ont pu, lors du premier pansement, soulever le membre verticalement. Dans un cas, ce résultat fut obtenu au bout de vingt-deux jours. Plus généralement cependant, l'atrophie des muscles ne leur permet pas de l'aire cet exercice ; ils peuvent à peine détacher le talon du lit. Dans tous les cas, nous avons pu soulever le membre tout d'une pièce en le saisissant par le pied.

Ce pansement apporte une grande simplification dans le traitement post-opératoire de la résection du genou. Il rend ce traitement aussi facile que celui d'une simple fracture de cuisse. Si l'opération est longue, délicate, laborieuse, la simplicité de ses suites indemnise le chirurgien de la peine qu'il a prise et lui donne toute sécurité au point de vue de la guérison de son malade. Quand on se sert de drains résorbables, le résultat est particulièrement remarquable, puisqu'on peut trouver toutes les plaies cicatrisées et les pièces de pansement sèches tout autour. Avec une antisepsie bien faite, ce résultat devra être la règle, quand on opérera, sur des tissus non infectés. Il sera encore plus fréquent quand on pourra se passer du drainage; mais, malgré la belle série1 qu'a obtenue J. Bœckcl en supprimant les drains et les sutures, nous croyons plus prudent d'y recourir dans la généralité des cas. Le drain est une soupape de sûreté dont il est dangereux de se passer tant quon n est pas absolument sûr de V asepsie complète de la plaie et des tissus qui la limitent.

Au second pansement, on pourra quelquefois supprimer les drains et leur substituer des crayons d'iodoforme, mais nous jugeons plus . prudent de les remettre, en les remplaçant par des tubes plus petits ou des faisceaux de crin. On laisse ce second pansement cinq ou six

noir, mais pas de pus en quantité appréciable. Il y a cependant dans ce liquide des globules de pus, qu'on constate au microscope, mais qui sont trop peu abondants pour constituer du pus chirurgical. Dans quelques ens cependant nous avons trouvé une quantité de pus qu'on pouvait évaluer à une cuillerée, mais qui n'occasionnait aucun inconvénient, puisque le malade était apyrélique depuis les premiers jours qui avaient suivi l'opération.

Au début de nos essais dans ce sens, nous nous préoccupions à l'excès de la température des opérés et, quand ils atteignaient 39°, nous étions disposé à enlever le bandage et nous le renouvelions si la température se maintenait à ce niveau. Aujourd'hui que l'expérience nous a rendu plus confiant dans l'innocuité de ce pansement, nous nous inquiétons beaucoup moins de la température lorsqu'il n'y a pas de douleurs et que le malade n'éprouve pas de malaise général. S'il a de l'appétit, que la langue reste souple et humide, nous nous abstenons de toucher au pansement et nous voyons au bout de deux ou trois jours tout rentrer dans l'ordre. Plusieurs de nos malades sont montés à 59 et 59,5 (T. rect.) le second ou le troisième jour, puis sont retombés à 57,5 pour ne plus en sortir pendant tout le temps qu'a duré l'immobilisation dans le premier bandage. Il faut donc suivre toujours attentivement son opéré, mais ne pas s'effrayer d'une élévation de température qui ne s'accompagne pas d'autres signes inquiétants.

Nous avons fait connaître ce pansement dans la Revue de Chirurgie, numéro d'août 1887, et M. Duzéa, notre chef de clinique, en a publié de nouvelles observations dans le numéro d'avril 1888. Nos résultats se sont graduellement améliorés depuis lors. Nous avons appliqué déjà ce pansement sur 55 réséqués.

1. Communication particulière. Voyez plus loin, Statistique de la résection du genou.

jours en place, et puis on applique un appareil silicate qu'on maintient jusqu'à la consolidation complète. Si l'on trouve un peu de pus provenant d'anciennes fusées purulentes ou de quelque point profond, insuffisamment asepsie, il faut reculer l'application du bandage inamovible et remettre les drains, surtout qunnd la résection a été pratiquée sur des tissus préalablement infectés. La prolongation du drainage est le plus sûr moyen d'éviter les suppurations secondaires.

%..l)es autres appareils qu'on peut employer pour maintenir l'immobilité des os pendant le temps nécessaire à leur consolidation. — Variétés des appareils proposés et usités dans ce but. — Danger du déplacement des os sous les anciens pansements.

Depuis longtemps on s'est préoccupé de simplifier les pansements et, dès les opérations de Fergusson, on a inventé une foule d'appareils pour fixer le membre et permettre de découvrir la plaie, sans déranger les fragments. Ces appareils consistaient en gouttières postérieures, en métal ou en bois, avec pièce podale pour fixer le pied, ou bien en bandages fenêtres au niveau de la plaie. Le pansement proprement dit (c'està-dire les pièces de gaze, de lint, la charpie, l'ouate, etc.), destiné à être en rapport immédiat avec la plaie pour la protéger et la recouvrir, était indépendant de l'appareil de soutien du membre. Celui-ci restait indéfiniment ; l'autre était renouvelé aussi souvent que l'exigeait l'intérêt de la plaie.

On faisait de l 'immobilisation permanente, mais des pansements fréquents. C'était un grand progrès sur les premiers appareils dont on s'était servi. Mais comme la mise à nu de la plaie a des inconvénients multiples, qu'elle expose à l'infection dans les milieux septiques, qu'elle est une occasion de douleur pour le malade, de peine pour le chirurgien, etc., nous avons cherché un pansement qui assurât l'immobilité absolue des fragments et n'exigeât pas la visite de la plaie. C'est en cela que notre manière de faire diffère de celle des autres chirurgiens qui n'ont poursuivi qu'un seul des deux buts que nous avons voulu atteindre.

Nous préférons l'attelle plâtrée parce que, facile à faire et à bien faire, elle s'accommode mieux que tous les appareils faits d'avance aux saillies et aux dépressions du membre, et qu'elle est, par cela même, le meilleur moyen d'avoir une immobilité absolue, sans pression, et sans risque de gêner la circulation. Après le premier pansement, si le membre est assez solide pour ne plus pouvoir se dévier, on peut se servir soit d'une gouttière, soit d'une attelle postérieure en bois ou en métal, mais pour peu que la consolidation nous paraisse insuffisante, nous appliquons une seconde attelle plâtrée pour remplacer la première qui ne peut plus s'adapter assez exactement.

Mais ce sont là des préférences qui tiennent à l'habitude qu'on a de

OLLIEIt, RÉSECTIONS. III. — 16

manier tel ou tel appareil. Malgré les avantages spéciaux de l'attelle plâtrée, la même indication pourra être remplie avec des gouttières ou des attelles étroites et creuses qu'on fixe avec des bandes souples. On peut se servir de gouttières en bois, en zinc, en fer-blanc, en fil de fer grillagé, d'attelles à coulisse, de bandages en pont, etc., etc. L'important est, nous le répétons, d'avoir un appareil qui puisse rester en place quarante, cinquante jours et plus sans avoir besoin d'être changé, et surtout qui contienne un pansement d'une antisepsie permanente, pour préserver la plaie de tout accident possible pendant le même temps.

Ces deux conditions réunies, on résoudra le problème que nous nous sommes posé ■: obtenir sous un seul pansement une consolidation suffisante pour que les os ne puissent plus se déplacer. Dès que les os sont réunis, les pansements ultérieurs peuvent se faire rapidement et sans peine, comme s'il s'agissait d'une plaie superficielle.

L'unicité du pansement jusqu'au moment où la consolidation fibreuse est effectuée, met à l'abri de ces déplacements si fréquents autrefois et qui exigeaient des soins minutieux et souvent renouvelés. On avait été quelquefois obligé de les combattre par l'application de la pointe de Malgaigne (Roser, Billrotb) ou par la section des tendons du creux poplité. La section du triceps et de toutes les résistances antérieures donnait, en effet, une action prépondérante aux muscles fléchisseurs de la jambe qui, par leur rétraction insensible et par les mouvements spasmodiques que la douleur pouvait provoquer, tiraient le tibia en arrière et chassaient le fémur en avant. Ce sont les accidents de ce genre qui avaient fait adopter l'immobilisation directe par la plupart des chirurgiens, et qui avaient fait inventer tous les appareils à demeure fenêtres pour les pansements et destinés à rester plusieurs semaines en place. Aujourd'hui, avec notre pansement à la fois fixateur et occlusif, pareil accident n'est plus à craindre.

3. De la nécessité de prolonger Vane&tkésie jusqu'à la fin du pansement et jusqu'à la solidification de l'attelle plâtrée. ^Précautions à prendre pendant l 'anesthésie; danger du choc opératoire après ces longues opérations, sous la double influence des anesthésiques et des antiseptiques toxiques.

Il est important de maintenir l'immobilité absolue du membre jusqu'à la fin du pansement, c'est-à-dire jusqu'à la solidification de l'attelle plâtrée. Si l'on cesse trop tôt l'anesthésie, le malade peut se livrer à des mouvements désordonnés qui, malgré les sutures, amèneront des déplacements des os mis en contact et compromettront pour l'avenir la rectitude du membre. On peut rectifier sans doute la position au second pansement, en à ajoutant une traction continue sur le pied une légère pression sur le genou; mais il vaut mieux rendre impossible dès le

début tout changement dans les rapports des os. Il faut donc ne laisser réveiller le malade que lorsque le membre est invariablement fixé dans toute sa longueur par la gouttière plâtrée, et prendre alors certaines précautions.

Une opération de résection du genou, faite avec toutes les précautions minutieuses que nous avons indiquées, demande deux heures en moyenne. Il faut ce temps-là depuis le moment où l'on commence l'anesthésie jusqu'au moment où l'on remporte le malade dans son lit, après la consolidation de l'attelle plâtrée; et s'il survient quelque incident imprévu, tel que la découverte de quelques nids de fongosités ou d'un commencement de fusée purulente en arrière, dans le creux poplité, la longueur de l'anesthésie peut encore être sensiblement augmentée. Or, il n'est pas sans danger de laisser des malades, souvent affaiblis, pendant deux heures et plus sous l'influence combinée de l'anesthésie et de l'absorption par la voie pulmonaire ou par la plaie des antiseptiques toxiques, tels que l'acide phénique ou le sublimé. C'est toujours une de nos préoccupations dans toutes les opérations longues et minutieuses, surtout quand l'anesthésie est confiée à un aide insuffisamment expérimenté. Nous sommes toujours resté fidèle à l'anesthésie à l'éther, pour les adultes surtout, et bien que nous considérions l'action de cet agent comme moins déprimante que celle du chloroforme, nous recommandons tout particulièrement dans la résection du genou de supprimer les inhalations dès que l'insensibilité est obtenue, et de les reprendre seulement lorsque le sujet s'agite. En un mot, il faut donner tout ce qu'il faut, mais rien que ce qu'il faut, et surveiller constamment le pouls, la respiration et le faciès du malade. Il faut aussi s'abstenir de laver la plaie avec des solutions fortes d'acide phénique ou de sublimé, et ne pas laisser ces liquides séjourner dans les culs-de-sac anfractueux de la plaie; il est bon aussi de s'abstenir du spray. C'est à cette double influence de l'anesthésie et de l'absorption des antiseptiques toxiques que nous attribuons ces phénomènes de choc ou de dépression qui se traduisent par un refroidissement général, un pouls insensible, des vomissements, des angoisses pénibles, une température centrale tantôt élevée, tantôt basse ou à peu près normale. Ces accidents peuvent se terminer par la mort. Toutes les opérations longues et minutieuses exposent plus ou moins à ce genre d'accident, mais c'est surtout dans la résection du genou que nous l'avons observé1. Il est bon d'en être prévenu pour prendre les précautions nécessaires.

Nous sommes d'autant plus porté à faire jouer un rôle au spray que

1. La fréquence du choc opératoire après la résection du genou a été depuis longtemps signalée (Holmes). Même avant qu'on pût incriminer l'absorption des substances toxiques, on considérait cette opération comme plus dangereuse à ce point de vue que les autres résections articulaires. ;,

nous n'avons plus observé cet accident depuis que nous avons abandonné les pulvérisations phéniquées.

F. —■'- DES MOMFiCATIûNS QU'ON PEUT APPORTER AU MANUEL OPÉRATOIRE DANS LE BUT DE RENDRE LA GUÉRISON PLUS RAPIDE ET LA CONSOLIDATION DES OS PLUS CERTAINE.

Les procédés que nous avons décrits doivent être souvent modifiés dans la pratique, et il est de nombreux détails techniques que nous n'avons pu qu'indiquer, malgré leur importance pour le succès définitif de l'opération. La question de savoir s'il faut enlever la rotule, et dans quelles limites on peut la conserver, est une de celles qui ont été le plus souvent débattues et qui sont encore indécises. La manière de scier les os a souvent varié ainsi que la manière de les fixer. La suture acceptée aujourd'hui par la plupart des chirurgiens est complètement délaissée par d'autres. Il y a donc dans tous les temps de l'opération un certain nombre de questions à reprendre et à examiner sous le jour nouveau que nous apporte l'antisepsie.

1. De l'ablation totale et de l'avivement de la rotule; cas dans lesquels on peut la conserver Intégralement. — Avantages et inconvénients de cette pratique — Fixation du fémur et du tibia par le clouage de la rotule.

On a beaucoup discuté sur le parti à prendre a l'égard de la rotule; la plupart des chirurgiens ont été jusqu'ici d'avis de l'enlever sous prétexte qu'elle était un embarras immédiat pour la cicatrisation de la plaie et qu'elle entretiendrait dans l'avenir une cause de récidive. D'autre part, les chirurgiens qui tenaient à sa conservation prétendaient que c'était un moyen d'augmenter la solidité de la synostose, si la soudure avait lieu, ou de favoriser le fonctionnement de la néarthrose, si la réunion osseuse n'était pas obtenue.

Il faut avant tout, dans cette question, se placer au point de vue de l'ablation des tissus malades ou suspects. Or, la nécessité de cette ablation s'impose dans toule résection et plus particulièrement encore

1. Les premiers chirurgiens qui pratiquèrent la résection du genou, Park, Moreau, etc., enlevèrent la rotule, et Syme considérait cette ablation comme tellement nécessaire qu'il y procédait d'emblée en la circonscrivant entre deux incisions elliptiques comprenant la peau et l'os sous-jacent. Textor, d'après Losscn, fut le premier qui recommanda de la respecter quand elle était saine. En Angleterre, la plupart des chirurgiens habitués à cette opération, Fergusson, Butcher, Price, etc., étaient d'avis de la sacrifier, malgré les faits de i-mith, Jones, Erichsen.

Penièrcs [thèse citée) avait cherché à prouver par la statistique qu'il fallait toujours enlever

cet os. Il avait trouvé que les cas dans lesquels on avait enlevé la rotule n'avaient donné qu'une mortalité de 23 pour 100, tandis que la mortalité générale était de 50 pour 100 quand on avait laissé cet os. D'où il concluait que l'excision de la rotule diminuait de près d'mv ters les chances de mortalité (p. 19). . •

lorsqu'il s'agit de conserver un organe donl l'utilité est conteslable et dont on peut parfaitement se passer. Il faut donc enlever sans hésiter la rotule, non seulement lorsqu'elle est franchement malade, mais lorsqu'elle présente des altérations à pronostic douteux.

Nous devons cependant, à ce propos, faire remarquer que la rotule n'est le plus souvent malade que secondairement. Baignée dans les liquides morbides de l'articulation, ou en contact avec les surfaces cariées des condyles du fémur, elle n'est altérée que superficiellement.

Une fois débarrassée de ses parties malades et éloignée des tissus qui l'infectaient par voisinage, elle pourra reprendre sa structure normale et servir à constituer les matériaux de consolidation de la synostose lémoro-tibiale. Un avivement de sa face profonde, par un trait de scie vertical pour en séparer une couche plus ou moins épaisse, laissera une plaque osseuse, solide, résistante, qui pourra être adaptée au-devant de la ligne de réunion fémoro-tibiale et formera un couvercle unissant, capable de contribuer efficacement à la soudure osseuse par la surface avivée. Nous avons fait plusieurs fois cet avivement longitudinal et nous n'avons pas eu à nous en repentir; et cependant nous croyons qu'il vaut mieux, en règle générale, enlever totalement la rotule lorsqu'on résèque un genou atteint d'ostéo-arthrite tuberculeuse : on obtient une guérison plus prompte, et l'on se met mieux à l'abri de la récidive de la carie. D'autre part, en opérant comme nous le faisons, c'est-à-dire en conservant le revêtement périostique de la rotule, on se met dans d'aussi bonnes conditions au point de vue de la consolidation de la synostose, car une surface périostique fournit chez les jeunes sujets un cal plus rapide et au moins aussi solide qu'une coupe de tissu spongieux.

Nous sommes d'autant plus autorisé à parler ainsi que chez plusieurs de nos malades, auxquels nous avions enlevé complètement la rotule par le procédé décrit plus haut, c'est-à-dire en conservant son revêtement périostique en continuité avec le tendon et le ligament rotuliens, nous avons vu des plaques osseuses de nouvelle formation se reconstituer comme un couvercle saillant, au-devant du fémur. Dans un cas surtout, il s'était formé une rotule nouvelle, de la forme et de la dimension de la rotule ancienne. Cette rotule néoformée resta même pendant plusieurs mois mobile sur les os sous-jacents.

En exposant le manuel opératoire, nous avons rappelé la section transversale de la rotule, que Yolkmann avait fortement préconisée il y a quelques années. Comme incision d'approche, elle ne vaut ni plus ni moins que les incisions sous ou sus-rotuliennes. Nous l'avions essayée il y a longtemps déjà dans ce but, mais nous n'étions pas allé au delà des essais sur le cadavre, parce qu'elle ne nous paraissait avoir aucun avantage au point de vue de la technique opératoire et que nous étions

alors partisan de l'ablation complète de la rotule dans tous les cas. Cette section préalable peut cependant avoir une utilité dans les cas où l'on soupçonne une altération centrale de la rotule. Une coupe de l'os nous édifiera immédiatement sur ce point et nous permettra d'arrêter définitivement notre ligne de conduite.

La conservation de la collerette périostique et de tout l'appareil ligamenteux et capsulaire nous paraît réunir toutes les conditions nécessaires pour la formation d'une synostose; mais, dans les cas où l'altération de ces parties aurait exigé leur sacrifice, on trouvera dans la conservation du couvercle rotulien avivé par une section longitudinale, un moyen d'augmenter les chances de soudure osseuse. Il faudra le mettre en rapport avec les surfaces antérieures du fémur et du tibia préalablement avivées. On peut fixer la rotule sur chaque os, au moyen d'un point de suture ou d'un clou métallique comme l'ont fait Rydigier et Durante1. La fixation par les clous (procédé de Durante) est préférable à la suture à cause de la facilité de son application. En se servant de clous ou de vis de platine on peut les laisser indéfiniment au milieu des tissus. Il vaut mieux cependant les enlever, une fois la synostose établie, si l'on sent la tête du clou faire saillie sous la peau. Un couvercle analogue à la plaque rotulienne pourrait être emprunté sur la tubérosité antérieure du tibia, et fixé de la même manière sur les deux os contigus.

Dans les abrasions du genou pratiquées chez les enfants, dans les synovectomies, la rotule doit être complètement respectée tant qu'elle est saine. Il doit en être ainsi du reste dans tous les cas où la mobilité articulaire a chance de se rétablir plus tard. Il en est de même dans les esquillotomies et dans les ostéotomies exploratrices à la suite des plaies par armes à feu. Si cependant les désordres étaient tels qu'on dût chercher la synostose, on devrait enlever la couche cartilagineuse pour faciliter la soudure de l'os aux parties contiguës. La présence d'une couche cartilagineuse relarderait la réunion et pourrait même l'empêcher définitivement.

1. En 1878, Rydigier (Congrès des chirurgiens allemands tenu à Berlin en 1878), ayant conservé la rotule dans une résection du genou, aviva la surface correspondante du fémur et du tibia, et fixa la rotule au tibia par deux points de suture.

Durante (de Rome) a depuis lors repris cette idée et l'a régulièrement appliquée à la résection du genou, dans le but de fixer solidement, quoique indirectement, les extrémités du fémur et du tibia. Après avoir avivé la surface cartilagineuse de la rotule, il enlève sur la tubérosité antérieure du tibia ce qui est nécessaire pour en faire une surlacs plane sur laquelle s'adaptera la surface avivée de la rotule. Il abaisse alors la rotule et la fixe contre le tibia au moyen d'un clou d'acier introduit à travers une petite incision cutanée faite préventivement dans ce but (Resezioni e artroectomie délie affezioni fongose del ginocchio, par An^elo Mugnai, assistant de la Clinique chirurgicale de Rome).

Durante voit dans ce clouage rotulo-tibial le moyen d'empêcher tout déplacement du fémur en avant. Il rend inutile par là, dit-il, la section des tendons du jarret qui peut être un jour ou l'autre nécessaire avec les anciens procédés

2. Des modifications à apporte}' au drainage du foyer de la résection. — Drainage du creux poplité, médian et bilatéral; changement dans les incisions de décharge tracées dès le début de l'opération.

Le drainage latéro-postérieur que nous avons décrit est suffisant dans la plupart des cas; mais lorsqu'il y a des abcès ou seulement de l'empâtement dans le creux poplité, il faut, dès le commencement de l'opération, tracer les incisions de décharge plus en arrière, de manière à ouvrir la partie la plus postérieure des capsules condyliennes.

Voici comment on les pratique :

Drainage du creux poplité; incision postéro-externe. — Au lieu de faire, comme dans notre procédé général, l'incision de décharge en avant du tendon du biceps, il faut reporter l'incision en arrière de ce tendon. La saillie du tendon, toujours assez sensible, est un point de repère facile à trouver. Il faut seulement procéder lentement et avec précaution pour écarter le nerf sciatique poplité externe qui se trouve en dedans de lui.

Nous avons toujours recommandé de faire ces incisions lentement, couche par couche, d'aller, en un mot, à la recherche d'un cul-de-sac articulaire comme on va à la recherche d'une artère. De cette manière, on ne peut pas blesser le nerf; on l'écarté en dedans et on arrive sur la partie saillante du condyle, qu'on sent distinctement avec le doigt et qu'on incise dans une étendue de 18 à 20 millimètres. On intéresse par cette incision l'attache du jumeau externe et l'attache supérieure du plantaire grêle, suivant le point précis où on la pratique. En incisant sur la partie la plus saillante du condyle, on se tient entre l'artère articulaire supérieure externe et l'inférieure, et l'on évite la lésion de ces vaisseaux. Il en sera de même pour l'incision postéro-interne.

Incision postéro-interne. — Pour le côté interne, au lieu de faire l'incision en avant du demi-membraneux, on la fait au besoin en dedans et en arrière du demi-tendineux et l'on tombe sur l'attache du jumeau interne, qu'on traverse pour pénétrer dans la capsule condylienne. Il suffira le plus souvent de la faire en dehors du demi-tendineux. On sera ainsi plus loin de l'artère poplitée.

Ces deux incisions drainent en même temps les prolongements synoviaux du poplité, du demi-membraneux et la bourse du jumeau interne; elles répondent donc à une indication bien précise toutes les fois qu'on constate de l'empâtement dans le creux poplité et surtout sur les côtés de cette région.

Pour pratiquer ces incisions qu'il vaut mieux, nous le répétons, faire au début de l'opération et avant l'interruption de la circulation, il faut faire coucher le malade sur le ventre.

Dans le cas où l'on trouvé pendant l'opération des diverticulums

postérieurs et médians dans le creux poplilé, il faut les drainer direcment en procédant avec toutes les précautions nécessaires pour éviter le paquet vasculo-nerveux. En se guidant sur un stylet enfoncé de dedans en dehors, on incisera couche par couche, de la peau aux parties profondes; et pour ne pas léser l'artère qui peut être déplacée, on ne fera ce drainage qu'après avoir rétabli la circulation par l'enlèvement de la bande de caoutchouc.

Les deux incisions postéro-latérales permettent de passer,- d'une ouverture à l'autre, un petit drain qui servira de collecteur pour toutes les sécrétions de la partie postérieure de la plaie.

5. De la manière de scier les os pour assurer V exactitude et la -permanence de leur contact; sections angulaires ; section en escalier, section courbe. — Rareté des cas dans lesquels ces sections accidentées peuvent être utiles dès qu'on adopte le pansesement unique,

Quelques chirurgiens, frappés par la tendance qu'ont les os à s'abandonner quand ils ont été divisés par des sections planes, ont cherché à donner aux deux extrémités opposées une forme inverse, soit angulaire, soit sphérique, afin que l'une fût reçue dans l'autre, et que les saillies de la première correspondissent exactement aux dépressions de la seconde.

Billroth avait proposé de scier obliquement en sens inverse le fémur et le tibia, mais c'était le moyen de favoriser le glissement des deux os, quand ou ne les fixait pas l'un contre l'autre par le clouage ou la suture. Sédillot avait taillé le fémur en V saillant et le tibia en V rentrant, de manière à ce que l'angle saillant du fémur fût reçu et se maintînt naturellement dans l'angle rentrant du tibia. D'autres ont fait une section courbe sur les deux os, convexe sur le. fémur et concave sur le tibia, ou réciproquement, de manière que la convexité de l'un fût reçue dans la concavité de l'autre. Albert a pratiqué dans le même but la section en escalier.

Nous n'avons qu'exceptionnellement pratiqué ces sections accidentées et nous n'en comprenons plus la nécessité si l'on adopte le pansement que. nous avons décrit et si l'on a recours à. la suture. Nous ferons, en outre, remarquer que ces sections accidentées sont généralement difficiles quand on veut bien ménager les parties molles périphériques. Elles constituent une complication opératoire, et, à part quelques cas où les lésions sont inversement disposées sur les deux os, elles obligent à sacrifier une plus grande hauteur de la colonne osseuse que pour les sections planes. Aussi, malgré l'avantage qu'elles peuvent présenter au point de vue d'une plus large surface d'adhésion et d'une fixité plus grande pour les fragments emboîtés, sera-t-iî rarement utile d'y recou-

rir. Avec le pansement unique surtout, ces sections accidentées perdent l'importance qu'on a pu leur attribuer autrefois. Elles n'auraient de raison d'être que dans les résections étendues, ultracondyliennes, pour fixer latéralement par des clous les surfaces du fémur et du tibia que la distribution des lésions aurait pu permettre de tailler obliquement en sens inverse.

Quand les os seront tendres et pourront être découpés avec le couteau, il sera plus facile de les tailler et de leur donner une forme qui permette de les emboîter exactement; mais il vaut mieux recourir à d'autres moyens pour les fixer et les faire souder dans une position régulière.

Une question plus importante que la section inversement accidentée des os, c'est celle du plan suivant lequel il faut scier le fémur et le tibia. On s'est beaucoup occupé de cette question, et les auteurs qui l'ont traitée ont recommandé, les uns de scier le fémur parallèlement au plan articulaire, les autres perpendiculairement à l'axe du fémur, d'autres enfin perpendiculairement à l'axe général du membre.

Tous ces conseils peuvent être utiles, et le dernier nous paraît le meilleur et le plus rationnel quand le membre n'a subi aucune déviation par le fait de la maladie primitive. On met la cuisse dans la direction parallèle1 à l'axe du tronc, puis on la fléchit suffisamment pour foire saillir les condyles du fémur, et on repousse la jambe en arrière. On donne ensuite le trait de scie perpendiculairement à l'axe de la cuisse. Cette coupe n'est pas absolument la même que celle qu'on obtient quand on scie perpendiculairement à l'axe du fémur lui-même, parce que le fémur a toujours, même chez les hommes les plus droits, son extrémité inférieure un peu portée en dedans. Chez les femmes, cette inclinaison est plus marquée encore, à cause de l'éloignement des points d'appui pelviens dû à la largeur plus grande du bassin. La section parallèle au plan articulaire ou bi-condylien risquerait de donner lieu à un çjenu valgum, surtout chez les gens qui présentent déjà le premier degré de cette difformité et dont le condyle interne descend sensiblement plus bas que l'externe.

Il faut pratiquer cette section au jugé, en ayant soin de faire soutenir la cuisse d'une manière fixe par les mains d'un aide. On aide soi-même à la fixation du fémur en saisissant l'extrémité inférieure par un davierérigne qui sert à tendre l'os dans la direction voulue. Il faut se servir d'une scie large pour dévier le moins possible de la direction déterminée par le premier trait. Nous scions toujours d'avant en arrière, contrairement à ce que nous faisons pour le tibia, que nous divisons fréquemment d'arrière en avant, avec la même scie, mais munie d'une lame étroite. Ce qu'il y a encore d'important dans cette section, c'est de faire relever, par des aides munis d'érignes, la gaine périostéo-capsu-

1. Inclinée très légèrement en dedans pour qu'elle soit dans la direction normale.

laire, afin de la soustraire aux dents de la scie. Dans ce but, il faut avoir eu soin préalablement de la détacher régulièrement tout autour de l'os jusqu'au niveau où doit passer le trait de scie.

Si, par accident ou pour toute autre cause, le trait de scie n'a pas été exactement donné dans la direction indiquée, on en donnera un second pour rectifier la coupe, à moins qu'il n'y ait inconvénient à diminuer encore la longueur du fémur. Dans ce cas, on rétablira l'équilibre par une coupe inverse du tibia.

Nous attachons toujours une grande importance à la précision des coupes et à. la rigoureuse correspondance des surfaces de section. Cependant, depuis que nous pouvons laisser le membre immobile pendant cinquante jours sous le même pansement, nous avons plus de confiance dans la formation de la virole périostique et dans les végétations médullaires pour combler le léger vide qui peut exister entre les os sur une partie de la circonférence, et régulariser la formation du cal. Mais, malgré la ressource que nous fournissent les expansions périosliques et médullaires, il faut toujours rechercher une coaptation exacte; la réunion se fera plus rapidement et sera plus solide.

Quand l'altération des tissus poplités exige un drain postérieur, allant d'une ouverture de décharge à l'autre, nous abattons avec une scie fine ou une cisaille l'arête postérieure du fémur ou du tibia, afin de laisser un petit canal triangulaire pour loger le drain et éviter qu'il ne soit comprimé. La vive arête qui résulte de la première coupe peut être d'ailleurs une cause d'irritation et de douleur après l'opération.

4. Des différentes manières de fixer les os après la résection du genou; suture ; clonage ; vissage. — Avantages de la suture métallique. — Suture perdue, nouveau mode de de suture pour éviter la torsion des fils ou suture tubulée.

Nous avons toujours ou presque toujours pratiqué la suture osseuse, et cependant aujourd'hui, avec notre pansement unique, nous avons moins que jamais besoin de fixer les os, puisque nous n'imprimons de mouvements au membre que lorsque le fémur et le tibia sont assez fixés pour ne plus pouvoir s'abandonner. Il semble donc logique de se passer de la suture toutes les fois qu'on se trouvera dans les conditions qui permettront de laisser le pansement en place pendant une quarantaine de jours \

Nous continuons cependant à employer la suture ou un autre moyen d'immobilisation directe, et pour plusieurs motifs. D'abord parce qu'il

1. J. Bœckel n'employait pas la suture au moment où il a publié ses Fragments de chirurgie antiseptique, 1882, et cependant il faisait encore à cette époque des pansements fréquents. Aujourd'hui qu'il a adopte le pansement unique, il s'abstient encore plus complètement de tout moyen d'immobilisation directe.

est des cas où la tendance au déplacement persiste toujours plus ou moins dans les os coaptés, et puis parce que la présence permanente d'un corps étranger aseptique provoque et entretient une irritation plastique qui active l'ossification des tissus qu'il traverse : périoste et moelle. C'est pour ce motif que nous ne nous servons pas habituellement de catgut ou de clous organiques, qui auraient l'avantage d'être résorbés pendant le temps que le membre est laissé sous le premier pansement. On n'aurait pas, de cette manière, les difficultés que peuvent nous réserver les fils métalliques fixés par la torsion. Si l'on ne se rappelle pas exactement le nombre de tours qu'on a imprimés au fil, on peut être très embarrassé, se tromper dans ses calculs et, une fois égaré, ne plus pouvoir enlever le fil. On est alors obligé d'anesthésier le malade et d'aller, par une incision, à la recherche de l'anse englobée dans le cal. Pour éviter cet inconvénient, nous avions systématiquement adopté un nombre de tours pour fixer le fil (quatre tours) et nous n'avions eu que rarement des difficultés. Nous avons cependant cherché à éviter cet inconvénient, et on peut y arriver par plusieurs moyens. Le plus simple consiste à tordre le fil sur un autre lil placé contre l'os, de manière que le premier nœud de torsion le fixe dans cette position. On achève la série des nœuds de torsion et on ramène les bouts du premier fil dans la direction du fil tordu. Quand on veut enlever la suture, on détord le fil, et on reconnaît qu'il est complètement détordu quand le fil sous-jacent est libéré et peut être enlevé. Tant que ce dernier est fixé, la détorsion n'est pas complète.

Mais nous employons depuis quelque temps ' un mode de suture qui dispense de tordre le fil. Nous passons les deux chefs dans un tube de plomb de 4 centimètres de long. Pour serrer le nœud, nous refoulons le tube avec force contre l'os, puis nous passons les fils dans un grain de plomb indépendant qu'on écrase avec un davier sans toucher au tube. Quand nous voulons enlever la suture, nous donnons un coup de ciseau entre le grain de plomb et le tube. Nous retirons alors le tube, et pour enlever la suture nous n'avons qu'à tirer sur un des chefs quel qu'il soit. Cette suture tubulée nous paraît le moyen le plus simple de faciliter l'extraction du fil (p. 252, fig. 342).

On peut remplacer le tube de plomb par un tube métallique quelconque surmonté d'un grain de plomb perforé qu'on écrase sur le fil; mais le tube de plomb a l'avantage d'avoir une certaine souplesse et de

1. Ce procédé de fixation des fils a été employé plusieurs années avant nous par M. Pozzi, pour la cure des pseudarthroses. En 1881, Fouilloux (Thèse de Paris, Contribution à l'étude des pseudarthroses et en particulier à leur traitement par la suture osseuse) rapporta une observation de pseudarlbrose des os de l'avant-bras dans laquelle M. Pozzi fixa les fils, sans les tordre, en les introduisant d'abord dans un tube de plomb pour serrer l'anse autant que possible contre l'os, et puis dans un second tube qui fut écrasé au-dessus du premier, pour fixer les fils d'une manière invariable.

pouvoir être incliné dans un sens ou dans l'autre suivant la direction de la plaie. On peut encore remplacer le tube par une série de grains de plomb disposés en chapelet.

La fixation des os peut être obtenue par l'introduction d'un clou métallique ou organique ou bien d'une vis en platine, en argent, en acier nickelé1. Nous nous servons surtout de ces clous ou vis dans la

cure des pseudarthroses pour fixer des fragments obliques ; mais, après la résection du genou, les bouts de l'os se juxtaposant par des faces planes et perpendiculaires à la direction de l'os, l'introduction du clou ne peut se faire que très obliquement et nécessite un long trajet dans le tissu spongieux pour faire obstacle au déplacement. On rencontre souvent, du reste, des os friables, médullisés, qui, offrant peu de résistance au passage du

Fig. 342. — Suture lubulée. On peut fixer les fils pav clou, ne lui fournissent

écrasement de la partie terminale du tube de plomb, ms nar rpla mAmp Ap~

mais il vaut mieux obtenir cette fixation par l'écrase- PaS PaF C<3m meme aes

ment d'un grain de plomb indépendant. — Pour enle- conditions suffisantes de

ver les fils, on donne un coup de ciseau au-dessous du r •+< n? i il j

grain de plomb, on enlève le tube, et on lire sur un Iixile' ^ est surtout quand

des chefs du fil. — T, tube de plomb; P; grain de plomb on a conservé le COUVer-

ecrase sur les hls qui le traversent. , ,. , ,

cle rotulien que le clouage

trouve son application, puisque le clou est enfoncé perpendiculairement à la direction des os.

Pour passer le fil nous nous servons tantôt d'un poinçon, tantôt du foret des dentistes. Ce dernier instrument est le plus rapide et celui qui expose le moins à faire éclater l'os. Le perforateur à main est dangereux sous ce rapport. A défaut de foret des dentistes, nous préférons un simple poinçon bien piquant. On évite de fissurer l'os et de le faire éclater en allant doucement et avec mesure, et surtout en enfonçant le poinçon à vingt millimètres du bord et sur un point recouvert du périoste et, si c'est possible, doublé des tissus parostaux. Le tissu osseux ainsi soutenu par ses membranes d'enveloppe est beaucoup moins exposé à se fendre

1. En traitant des pseudarthroses de la jambe (Chap. xxi) nous entrerons dans de plus longs détails sur la technique et la valeur relative des divers moyens d'immobilisation directe.

et à éclater soiis l'action du poinçon. Il faut employer des fils en argent, en platine ou en fer étainé, a~,sez résistants pour ne pas se casser quand on tire sur eux pour rapprocher les os; il doivent avoir environ 0,5 à 0,6 de millimètre de diamètre.

Les poinçons ou les forets dont nous nous servons sont percés d'un chas dans lequel on passe le fil dès que la pointe de l'instrument a dépassé la surface de la plaie osseuse. On retire ensuite le poinçon et du même coup le fil se trouve en place. L'autre chef du fil est introduit de la même manière dans l'os opposé. Grâce à cette perforation du poinçon, ce temps de l'opération est rendu facile et rapide.

Les sutures en catgut peuvent fixer tout aussi bien les os et elles ont le grand avantage d'être résorbées sur place. Il semble donc que nous devrions les adopter, comme moyen de simplifier notre pansement unique. Nous avons cependant eu recours jusqu'ici, dans la grande majorité de nos résections, à la suture métallique. Nous avons déjà indiqué la principale raison de cette préférence, c'est l'irritation plastique que provoque la permanence du corps métallique. Mais on ne doit pas être absolu à cet égard et, à mesure qu'on devient sur de son antisepsie et qu'on se rend maître des causes qui pourraient exiger un renouvellement hâtif du pansement, on se sent de plus en plus porté à préférer les sutures au catgut pour les sujets dont les os paraissent jouir d'une plasticité suffisante. 11 y aura donc beaucoup de cas où l'on pourra choisir indifféremment l'une ou l'autre espèce de fils.

Mais la question la plus importante est celle de savoir s'il faut suturer Ou clouer, c'est-à-dire fixer les os d'une manière quelconque, ne seraitce que par la suture des lèvres de la collerette périostique. On peut se passer sans doute de tout moyen d'immobilisation directe, et on s'en passera d'autant mieux que le pansement unique se répandra et qu'on perfectionnera les moyens de maintenir l'asepsie de la plaie ; mais, malgré tout, nous croyons plus prudent de prévenir tout déplacement des os en les fixant l'un à l'autre dans Une position invariable, tant que les tissus unissants ne sont pas suffisamment organisés.

5. De la longueur excessive des partiesmolles du membre après les résections étendues du genou. — Retranchement d'une partie du lambeau antérieur, pour raccourcir le triceps dans les cas de flexion permanente du genou avant la résection.

Quand on a enlevé seulement une hauteur de 6 à 7 centimètres de la colonne osseuse, les parties molles du genou se trouvent trop longues et forment une saillie très disgracieuse au moment où l'on suture la plaie transversale. Mais cet excès de parties molles n'a aucun inconvénient : elles se rétractent rapidement et complètement, et, lorsqu'on enlève le premier pansement au bout de quelques semaines, les chairs sont à peu

près de niveau et rien ne rappelle l'aspect difforme que présentait le genou au moment de l'opération. Quelquefois cependant, surtout lorsque les tissus sont indurés ou infiltrés, nous retranchons deux ou trois centimètres du lambeau antérieur pour mieux adapter les lèvres de la plaie; mais nous avons toujours soin de suturer le revêtement périoslique de la rotule au ligament rotulien; afin de rétablir lacontinuitédu triceps. Il ne reste alors que deux godets latéraux qu'on abandonne à la rétraction naturelle.

Le raccourcissement du triceps par l'excision du lambeau antérieur a une utilité spéciale lorsqu'on opère pour des ostéo-arthrites accompagnées depuis longtemps d'un certain degré de flexion permanente du membre.

Après la résection tous les muscles qui entourent le genou tendent fatalement à se raccourcir. Les muscles de la région postérieure sont les plus nombreux, les moins atrophiés et les plus puissants; ils tendent à fléchir le genou et, comme leur rétraction insensible se continue longtemps, ils contribuent activement aux déplacements qui peuvent se produire tant que le tibia et le fémur ne sont pas invariablement fixés. Il n'y a qu'un moyen de contre-balancer leur action (en dehors des appareils de contention exacte), c'est de raccourcir proportionnellement le triceps. En diminuant la longueur de ce muscle par l'excision d'une partie du ligament rotulien et du revêtement périostique de la rotule, et en rétablissant par une suture exacte son insertion au tibia, on lui donne immédiatement la tension et la résistance suffisantes pour s'opposer au déplacement du tibia en arrière. Lorsque le membre est dans la rectitude avant l'opération, nous jugeons ce raccourcissement inutile, toute la ceinture tendino-musculaire du genou devant éprouver le même degré de rétraction après la coaptation des os.

La cicatrisation des plaies obtenue, le traitement consécutif de la résection du genou se réduit à une seule indication : maintenir l'immobilité de la région pendant un temps suffisant pour que la synostose fémoro-tibiale puisse s'établir. Il n'y a donc qu'à appliquer un bandage silicate en fourreau qu'on laissera pendant tout le temps nécessaire. Dès que ce bandage est placé, le malade peut se lever, marcher avec des béquilles et, par cela même, stimuler sa nutrition générale. On renouvelle le bandage au bout de deux mois, et on le renouvellera ainsi jusqu'à la consolidation complète. Comme ces bandages inamovibles ont l'inconvénient de ralentir la nutrition locale en privant la peau d'air et de lumière, on peut les remplacer par un fourreau en cuir bouilli, découpé en deux valves (ce qui permet de stimuler la peau par des frictions et des bains excitants), ou bien encore par un tuteur à tiges latérales rigides, embrassant tout le membre et en laissant une partie à

découvert. Mais ces derniers moyens ne doivent être qu'exceptionnellement usités dans ce but spécial; le bandage silicate porté pendant un temps suffisant est l'appareil le plus commmode et le plus efficace.

§ III. Des processus réparateurs après la résection du genou. — Constitution de la synostose. — Défaut de soudure osseuse et organisation d'une néarthrose.

La soudure osseuse doit être le résultat final de la résection totale du genou, et tout ce que nous avons conseillé jusqu'ici a pour but de la faire obtenir. Il nous faut maintenant examiner de plus près les processus réparateurs ; nous y trouverons la justification des procédés opératoires que nous avons recommandés, et nous nous demanderons ensuite si on ne peut pas, dans quelques cas exceptionnels, chercher une articulation mobile.

A. — De la constitution de la synostose fémoro-tibiale. Consolidation provisoire; consolidation définitive. — Importance de la collerette périostiqce et des tissus fibreux articulaires pour la fixation des os. — Variabilité du temps nécessaire a la constitution DE LA SYNOSTOSE. — HyPERPLASIE OSSIFIANTE DÉTERMINÉE PAR LES POINTS DE SUTURE LAISSÉS DANS LA PLAIE. — CAUSES DE LA LENTEUR ET DE L'IMPERFECTION DU TRAVAIL DE CONSOLIDATION CHEZ CERTAINS OPÉRÉS.

Quand nous disons que nous obtenons la consolidation sous un seul pansement, nous ne parlons pas de la consolidation définitive et de l'achèvement du travail plastique qui doit aboutir à la synostose. 11 faut beaucoup plus de temps pour une réunion osseuse, et souvent, malgré tous les artifices opératoires et le traitement post-opératoire le mieux combiné, elle ne sera complète qu'au bout de longs mois.

11 en est du reste ainsi dans les fractures simples, et les formules traditionnelles que l'expérience est censée avoir consacrées, relativement au temps nécessaire a Ja formation du cal, souffrent de très nombreuses exceptions. Il faut tenir compte de l'âge, de la constitution individuelle, de l'état de la nutrition générale du sujet, et ne pas vouloir imposer des limites trop étroites à un processus variable chez les sujets sains en apparence, et beaucoup plus variable encore chez des individus qui souffrent depuis longtemps et qui peuvent être sous l'influence d'états pathologiques divers.

Chez tous les sujets que nous avons opérés depuistrois ans, le membre a pu dès le premier pansement être soulevé tout d'une pièce par les orteils, sans faire fléchir le genou et surtout sans apparence de mobilité latérale au niveau de l'interligne fémoro-tibial. Quelques-uns ont pu dès ce premier pansement soulever activement le membre au-dessus du plan du lit. Plusieurs même ont pu le relever vigoureusement jusqu'à

la verticale. Mais malgré cette solidité apparente, l'union osseuse serait bien fragile si l'on abandonnait le membre à lui-même et si l'on n'appliquait pas immédiatement un appareil silicate. II n'y a encore que des adhérences fibreuses qui forment une sorte de cal provisoire destiné à être peu à peu remplacé par un cal définitif.

Si la consolidation provisoire doit suffire pour faire marcher le malade avec un tuteur, il faut attendre la consolidation définitive, ou au moins la fixité absolue des os, pour le laisser marcher sans appareil. Et encore faut-il surveiller longtemps la rectitude du membre, car nous ne pouvons savoir au juste quand l'ossification du cal est accomplie.

A en juger par ce qui se passe dans les fraciures ordinaires, ce travail d'organisation du cal doit se continuer pendant plusieurs années. Il est probable que le cal intermédiaire disparaît à la longue et qu'il s'établit, comme terme final du processus, une continuité parfaite entre le tissu spongieux du fémur et celui du tibia. D'autre part, la virole périostique diminue de volume par la disparition de l'infiltration parostalc, se condense et se consolide. Heureusement que le travail de consolidation utile au point de vue de la résistance du membre peut êlre censé terminé dès qu'il y a à la périphérie de l'os des couches périosliques complètement ossifiées, soit qu'elles forment des plaques plus ou moins larges ou des jetées irrégulières allant d'un os à l'autre, et les fixant invariablement, soit qu'il se soit formé dans l'intervalle des os une couche osseuse intermédiaire duc à l'ossification de la moelle.

Indépendamment des causes communes (défaut de coaptation, suppuration du foyer interosseux, nécrosep artielle, mouvements des fragments), on a attribué la lenteur et l'imperfection du cal à plusieurs causes qu'il est important d'examiner pour rectifier certaines propositions qui nous paraissent des erreurs. La fréquence des pseudarthroses observées chez les jeunes enfants a pu faire croire que la jeunesse était par elle-même un obstacle à l'organisation d'un cal osseux. Cette proposition est en désaccord avec ce que nous savons sur la formation du cal, qui est d'autant plus rapide et plus abondante dans les fractures diaphysaires, qu'on a affaire à des sujets plus jeunes. Elle est cependant parfaitement exacte quand elle s'applique aux sections épiphysaires des jeunes enfants qui, déjà épuisés par la maladie elle-même au moment où on les opère, ne peuvent pas recouvrer une force plastique suffisante après l'opération. Nous avons vu d'ailleurs que chez les très jeunes animaux les propriétés ossifiantes n'étaient pas aussi développées dans les premiers jours de la vie qu'elles le sont au bout de quelques semaines. Cette insuffisance des propriétés ostéogéniques dans le périoste et la moejle des épiphyses chez les enfants chétifs, atteints de suppuration du genou, est un argument de plus pour ne pratiquer que très exceptionnellement de véritables résections du genou à cet âge.

On a voulu voir une autre cause du retard de la soudure osseuse dans les pansements antiseptiques. Nous avons déjà eu à combattre cette erreur, et si nous croyons devoir nous y arrêter encore ici, c'est pour rechercher la véritable cause de ces défauts de réunion qu'on paraît avoir observés en assez grand nombre dans ces dernières années. Pour nous, ce n'est pas à l'action antiplastique des substances antiseptiques qu'il faut les attribuer, mais à l'insuffisance des éléments ossifiables quand on a trop largement enlevé les tissus fibreux qui entourent et renforcent normalement les extrémités osseuses. Les os mis en contact ne se correspondent que par le tissu spongieux et par la coupe du périoste ; or, un cal périphérique, une virole de soutien, ne peut que difficilement se former dans ces conditions.

Nous avons insisté sur l'utilité de la collerette périostique et des tissus fibreux articulaires pour accélérer et consolider la réunion osseuse. Nous devons, avant d'aller plus loin, apporter une démonstration directe de cette proposition, et nous la trouvons dans une autopsie que nous avons pratiquée récemment.

Quand le malade sur lequel nous avons recueilli cette pièce a succombé à une granulie aiguë, la consolidation paraissait effectuée depuis longtemps; on pouvait même la croire osseuse, tant les os semblaient intimement soudés. Il n'en était rien cependant; il n'y avait, encore qu'une consolidation provisoire et incomplète par un cal fibreux périphérique. On trouvait seulement en arrière quelques écailles osseuses jetées d'un os à l'autre, mais pas de couche osseuse continue; le manchon fibreux était très dur, très résistant, mais pas encore ossifié. Entre les deux surfaces de section la consolidation était en train de se faire par l'organisation d'un tissu fibreux, d'apparence cartilagineuse en quelques points. Sur les points où l'union était la plus intime l'ossification commençait à se faire, mais directement par le tissu fibreux. Voici du reste les détails de celte intéressante observation :

Observation LXXXVflI. — Résection totale du genou pour arthrite tuberculeuse de forme très douloureuse. — Renouvellement du pansement soixante-dix jours après l'opération. — Invasion de V articulation tibio-tarsienne six mois après la résection du genou. — Mort de granulie.

Autopsie. — Description de la pièce anatomique. — Manchon fibreux très épais autour de la ligne de soudure. — Réunion fibreuse intermédiaire en voie d'ossification sans trace de tissu tuberculeux dans le foyer de la résection.

T..., ingénieur, trente ans, a eu une pleurésie à dix-huit ans et une hydarfhrose du genou à vingt ans. Plus tard, intoxication paludéenne en Algérie. En mars 1887, chute sur le genou; arthrite très douloureuse à la suite, momentanément calmée par l'immobilisation. Les accidents douloureux continuant et du pus s'étant formé dans l'articulation, M. Ollier résèque le genou le 1er septembre 1887.

Résection totale : supra-condylienne pour le fémur (6 centimètres), intra-condylienne pour le tibia (2 centimètres). Ablation totale de la rotule. Choc opératoire dont le

OLLIER, RÉSECTIONS. III — 17

malade se releva avec peine; pendant quarante-huit heures, abattement, pouls misérable.

Au bout de quatre ou cinq jours, tout rentre dans l'ordre, le malade ne souffrait pas de son genou et il se trouvait si bien dans son appareil qu'on ne fit le premier

pansement que soixante-dix jours après, MO

Mï

le 9 novembre. Le 12 décembre, le malade quitte i 'Hôtel-Dieu avec un bandage silicate. 11 rentre le 2 mars, avec le même bandage ; rien d'anormal ne s'était passé sous le genou, qui était cicatrisé et solide, mais l'articulation tibio-larsienne du même côté était devenue douloureuse. Le malade toussait, il avait maigri ; treize jours après, le 15 mars, il mourait de granulie.

Autopsie. — Adhérences pleurales récentes; poumons parsemés d'une foule de granulations tuberculeuses.

Foie gras, volumineux. Articulation tibio-tarsienne remplie de pus. Cartilages décollés. Infiltration tuberculeuse de l'extrémité inférieure des os de la jambe ; granulations grises disséminées dans la moelle du tissu spongieux et remontant dans le canal médullaire.

Du côté du genou opéré, la plaie est cicatrisée, sauf sur le trajet des fils de la suture osseuse. L'union osseuse paraît très solide; on soulève le mem- __ g.mqmdkn bre et on le remue en tous sens sans

apercevoir la plus légère mobilité au genou.

La peau enlevée, on voit que les extrémités des trois os, fémur, tibia et péroné, sont enveloppées dans un man-

Fig. 345. — Consolidation fémoro-fibrale sept mois après l'opération. — Les extrémités osseuses sont englobées dans un épais manchon fibreux, constitué par le périoste et les tissus fibreux de i articulation primitive. —

Le fémur, sectionné très haut, présentait une chon musculo-fibreux sur lequel s'insurface de section beaucoup plus étroite que gèrent en avant les trois portions du celle du tibia, qui a été scié à 2 centimètres à peine au-dessous de la surface arliculaire.

triceps, en arrière et sur les côtés tous les autres muscles de la région. En palpant les os à travers cette gangue, on sent que le tibia, beaucoup plus épais, déborde le fémur en arrière. En sectionnant ce tissu en arrière, on voit qu'il est formé d'une masse dure, fibreuse,très dense, entremêlée dégraisse en quelques points. Tous les muscles qui s'insèrent sur le manchon fibreux sont décolorés et atrophiés à peu près également. Le tendon rotulien s'insère sur le tibia, on ne distingue pas trace de sa section et des sutures qui l'ont reconstitué. Au niveau de la rotule, il y a une masse fibreuse qui s'est formée sous le périoste rotulien, mais ne s'est pas ossifiée.

Une coupe verticale des deux os les montre réunis par un tissu fibreux très dense, d'aspect cartilagineux en quelques points; sur d'autres, on dirait qu'il y a déjà des

F, fémur rempli de moelle ossifiée MO; T, tibia ; MF, MF, manchon fibreux englobant les deux extrémités osseuses et les entourant de toutes parts ; en arrière il présente une épaisseur remarquable et comble l'angle formé par la partie postérieure de la coupe du tibia avec le bord postérieur du fémur. En avant, le triceps t s'implante sur le manchon fibreux ; en arrière, le jumeau et le soléaire prennent insertion sur lui.

trabécules osseuses, mais à l'œil nu il est difficile de dire si c'est de l'os véritable. Dans tous les cas, l'union des deux surfaces de section est intime, et le cal médullaire paraît plus avancé que le cal périostique qui, à part quelques écailles osseuses allant d'un os à l'autre, est fibreux dans sa presque totalité. La figure 545 montre bien le tissu de réunion intermédiaire; on dirait presque un cartilage de conjugaison séparant deux masses de tissu spongieux. Au niveau des portions représentées par la figure, il n'y a pas de canal médullaire; la moelle est remplacée par un tissu spongieux de contexture assez régulière.

Le cal médullaire présente donc ici une organisation plus avancée que le cal périostique; mais ce dernier, par son épaisseur et par la masse qu'il forme, augmente puissamment la solidité de la synostose et constitue provisoirement encore le principal élément de la solidité.

Analyse histologigue de l'adhérence interosseuse, par M. Chandelux, agrégé de la Faculté.

Sur les coupes colorées au picro-carmin et montées dans la glycérine, on peut vérifier plusieurs points très intéressants :

1° Ni sur les extrémités osseuses, ni sur la ligne de soudure, on ne trouve de follicules tuberculeux.

2° La ligne de soudure, d'une épaisseur de 1 millimètre et demi environ, est constituée par du tissu fibreux serré, sans trace de cartilage. Les fibres forment un feutrage au milieu duquel on distingue de nombreux vaisseaux. Autour de ceux-ci et par places, on voit les premières phases du travail qui aboutit à la transformation du tissu fibreux en tissu osseux; quelques fibres notamment ont perdu leur aspect normal et se sont incrustées de granulations calcaires. En un ou deux points, on aperçoit même de petits îlots osseux avec lamelles et ostéoplastes, entourés sur leurs bords d'une rangée d'ostéoplastes indiquant nettement la tendance de ce tissu à former de l'os véritable.

La figure 545 nous montre dans quelles conditions défavorables s'était faite la coaptation du fémur et du tibia, mais il avait été impossible de faire autrement, puisque le fémur avait dû être scié dans la partie étroite (résection cylindro-diaphysaire) et que le tibia avait été réséqué dans les condyles et scié dans la partie la plus large de son extrémité supérieure. Le tibia devait donc nécessairement déborder le fémur, et l'application de la suture forçait à le faire déborder en arrière. Aussi y avait-il à ce niveau un sinus profond qui exposait à la formation d'un foyer purulent; et cependant, grâce à la gaine périostéo-capsulaire qui enveloppait les deux extrémités osseuses, cette saillie, à rebord coupant1, n'avait occasionné ni douleur, ni gêne de la circulation, ni contracture des muscles correspondants, ni formation de foyers purulents. Le vide avait été comblé par les expansions périostéo-capsulaires qui forment là un manchon épais de deux centimètres.

Nous ferons encore remarquer que, malgré la généralisation de la tuberculose et l'invasion de l'articulation tibio- tarsienne, il n'y a pas eu

1 . L'adaptation des deux os par des surfaces de section 1res inégales, qu'on fit saillir le tibia en avant ou qu'on le mît dans l'axe du fémur, devait toujours présenter à peu près les mêmes inconvénients. Ce fut l'épaississement du ligament postérieur de l'articulation et de la gaine périostique des condyles fémoraux qui nous fit préférer la saillie en arrière. Nous avions eu la précaution d'émousser avec une cisaille le rebord tranchant du tibia.

récidive des fongosités ni reproduction de lissu suspect autour des os réséqués. Cette intégrité des tissus contenus dans la gaine périosléocapsulaire prouve que la toilette de cette gaine avait été complète et qu'on n'avait pas laissé de germes tuberculeux dans les tissus conservés. Une résection par la méthode ancienne n'aurait donc pas mis plus à l'abri de la généralisation tuberculeuse que celle que nous avons pratiquée. Ce fait prouve encore que, malgré la résistance de l'union fémorotibiale, il ne faut pas se hâter de conclure à la soudure osseuse. L'effort des mains ne pouvait pas faire fléchir le genou; il ne provoquait aucune sensation douloureuse, et cependant il n'y avait encore qu'une union fibreuse serrée.

Il est de toute impossibilité d'assigner des limites à ce processus; il variera avec la force plastique du sujet, avec son âge, et l'état anatomique des os avant l'opération. Aussi faut-il maintenir longtemps le membre dans un appareil rigide pour éviter les inflexions tardives qui auront d'autant plus de chances de se produire qu'on aura laissé le tibia se souder au fémur avec un léger degré de flexion, quelque insignifiant qu'il paraisse.

Chez quelques-uns de nos opérés, la soudure osseuse paraît s'être faite rapidement. Un sujet de seize ans, réséqué pour ankylose, et que nous trouvâmes au cinquantième jour de l'opération avec une légère flexion produite dans le bandage, résista à toutes les tentatives que nous fîmes pour faire disparaître la saillie du genou. Ni l'effort des mains, ni les tractions continues, ni les pressions directes ne purent ramener le membre dans la rectitude absolue, mais ce n'est pas la règle. Habituellement, on peut corriger ces déplacements pendant les trois premiers mois; il y a assez de flexibilité dans le cal pour qu'on puisse rectifier la direction des membres qui, pour une cause ou pour une autre, ont éprouvé une légère inflexion.

Tous les tissus parostaux, aponévroses, tendons, gaines tendineuses, s'unissent à la gaine périostéo-capsulaire pour augmenter ce cal provisoire, et lui donner la force nécessaire jusqu'à ce que la virole osseuse périphérique ou l'ossification interosseuse se soient produites. C'est pour ce motif que nous ne pouvons mettre en doute l'utilité de notre méthode opératoire toutes les fois que l'état des tissus permet de l'appliquer.

Voici, du reste, un autre exemple de son utilité. Grâce à la soudure du tendon du triceps, à la conservation des ligaments latéraux et de tous les tissus fibreux péri-articulaires, un déplacement des os, produit par une marche trop hâtive, a été limité et n'a pas eu de conséquences graves, malgré la persistance d'une légère subluxation du tibia en arrière.

Un jeune homme de vingt-quatre ans, opéré de la résection du genou pour une ankylose à angle aigu (75 degrés) d'origine traumatique, quitta son appareil silicate quatre mois après l'opération, le genou lui parais-

RESECTION DU GENOU. 2G1

sant solide. Les deux os se disjoignirent, et malgré cela le malade ne voulut pas se priver de marcher. Il vint nous revoir alors, et nous constatâmes un léger déplacement du tibia en arrière et une mobilité interosseuse assez marquée. Elle était limitée heureusement par des masses ligamenteuses en avant et sur les côtés ; le tendon du triceps était toujours réuni au tibia. Nous réappliquâmes un bandage silicate, et deux mois après nous constatâmes une consolidation complète : l'intervalle interosseux paraissait comblé par l'ossification des tissus fibreux qui, au moment de l'accident, avaient fait obstacle à un plus grand déplacement des os. Nous appliquâmes un nouveau bandage pendant trois mois encore, et nous constatâmes alors des ossifications périphériques plus nettes allant d'un os à l'autre. Toute tuméfaction péri-articulaire avait disparu et la consolidation paraissait absolument complète. Nous avons revu récemment ce sujet, opéré depuis sept ans. Malgré une flexion du genou à 155 degrés que nous n'avions pu faire disparaître, et un raccourcissement de 12 centimètres compensé en grande partie par l'abaissement du bassin, ce sujet est un des plus intrépides marcheurs qu'on puisse rencontrer; il fait volontiers 40 kilomètres et, depuis six ans, ne porte d'autre appareil qu'un soulier à talon élevé.

L'accident qui s'est produit chez ce malade aurait eu, sans nul doute, de plus graves conséquences sans la virole périphérique qui a maintenu les os en contact après la disjonction des surfaces de section.

La conservation de la collerette périostique et des tissus fibreux articulaires donne lieu chez certains sujets à des traînées osseuses distinctes, à des plaques, à des ostéophytes mamelonnés qui augmentent sensiblement l'épaisseur du cal et font croire à la présence des saillies condyliennes bien qu'elles aient été enlevées par la résection. Il y a, en un mot, un cal volumineux qui contraste avec l'aspect cylindrique de la synostose fémoro-tibiale dans les cas où l'on a dû sacrifier les tissus fibreux péri-artieulaires. Ce renflement au niveau de la synostose n'est pas constant cependant ; car tous les tissus fibreux qu'on conserve ne s'ossifient pas. Chez certains sujets âgés, le périoste lui-même peut produire à peine quelques éléments osseux, mais les tissus qui restent fibreux forment toujours un surtout ligamenteux qui fortifie les os et les maintient en cas de disjonction ou de fracture accidentelle. Plus il y en aura autour de la ligne de réunion fémoro-tibiale, plus grande sera la solidité du membre, et meilleur sera son fonctionnement.

Le fémur et le tibia, mis en rapport par leur simple surface de section, sans collerette périostique et sans gangue fibreuse, finissent habituellement par se consolider sans doute, mais ils ne se consolident que plus sûrement et plus fortement avec le supplément de tissus adhésifs que nous conservons autour d'eux.

Nous avons déjà parlé des propriétés stimulantes des fils métallique?!

ou des clous de même nature laissés dans le tissu osseux. Leur contact provoque l'ossification de la moelle périphérique et lui imprime au moins un stimulus plastique qui tôt ou tard aboutit à l'ossification. C'est pour ce motif que nous les avons préférés en général aux substances résorbables, malgré les avantages que présentent ces dernières au point de vue de la cicatrisation rapide de la plaie.

Un jeune homme opéré en 1882, à l'âge de dix-sept ans, de la résection totale du genou (section du fémur à 4 centimètres au-dessus du plan articulaire dans la région juxta-épiphysaire, section du tibia à 1 centimètre audessous des surfaces articulaires) a gardé les fils de la suture osseuse. Une tentative d'extraction ayant provoqué quelques douleurs, il n'a plus voulu s'en faire débarrasser, et en a été quitte pour un suintement peu incommode et quelques petits abcès survenant de loin en loin. Mais ce qu'il y a eu de remarquable dans ce cas, c'est une hyperostose au niveau de la soudure osseuse.

La présence des fils, entretenant une irritation persistante, il s'est formé des dépôts sous-périostiques de plus en plus épais et les extrémités soudées du fémur et du tibia ont pris un développement supérieur à celui de la même région du membre sain.

La soudure osseuse est tellement solide que le sujet peut déployer dans les mouvements du membre

uneforceexceptionnelle.il frappe Fig. 344. - Hyperostose condylienne au delà , f rf dc ce ^ ,ayec j delà soudure femoro-tibiale, due a 1 irritation r , 1

des points de suture qui persistent depuis membre sain. Maigre la présence sept ans. — Renflement du genou opéré des fils, il n'en a jamais souffert, (droit) plus considérable que celui du côté sain ,, . j i»

(gauche) excepte au moment de I appari-

tion des petits abcès. Il s'est contenté de couper les fils au ras de la peau et ne veut absolument

pas s'en faire débarrasser. 11 travaille la terre et fait sans peine des courses de 45 kilomètres en un jour.

Ce fait nous donne une démonstration clinique de l 'hyperplasie des éléments ossifiables qui peut être le résultat de la présence des corps étrangers dans l'os. C'est un nouvel exemple de l'activité formatrice que réveillent les irritants mécaniques. Malheureusement dans les cas pathologiques s'accompagnant d'un état général mauvais, cette irritation n'est pas toujours féconde ; elle peut rester inefficace et tout à fait stérile, et même provoquer la résorption des lamelles osseuses contiguës. C'est un processus qu'il n'est pas toujours possible de diriger et de régler : une petite couche de tissu médullaire peut persister longtemps autour du corps étranger sans présenter de tendance à l'ossification; mais les cas exceptionnels d'irritation stérile ne doivent pas nous faire perdre de vue le fait général, c'est-à-dire l'irritation ossifiante ou productive.

Ceci est en faveur des sutures perdues ou du moins du maintien prolongé des anses de fil tant qu'elles n'occasionnent ni douleur ni suppuration. Nous sommes cependant partisan de leur extraction dès que la consolidation est effectuée ou paraît sur le point de l'être. Non seulement les fils dont l'extrémité est restée à fleur de peau peuvent s'infecter et donner lieu à des abcès, mais les fils profonds peuvent occasionner des irritations tardives. Au lieu d'une ostéite productive, ils peuvent, à un moment donné, provoquer une action médullisante, et déterminer la formation d'une cavité autour d'eux par la résorption progressive du tissu osseux contigu.

Cet accident est beaucoup plus rare aujourd'hui, et les pansements antiseptiques permettent de compter sur la tolérance indéfinie de l'os à l'égard de ces corps étrangers. Suivant que l'irritation prendra le caractère plastique ou raréfiant, le fil sera englobé par les produits de l'ostéite condensante ou restera flottant au milieu des granulations médullaires.

On a longtemps nié la soudure osseuse après les résections du genou. Moreau1 fils n'y croyait guère et les chirurgiens qui vinrent après lui partagèrent en général son opinion. On ne tarda pas cependant à constater par l'autopsie la nature osseuse du tissu unissant, et ce fut sur un sujet, opéré par Crampton en 1855, que cette vérification fut faite2. De nou-

i. Malgré l'exemple de Parle, dont l'opéré avait guéri avec un membre solide, Moreau iils jugeait une réunion osseuse à peu près impossible après la résection du genou. « Je crois, dit-il [loc. cit., p. 78), que la réunion des parties dures ne peut être le résultat de la résection du genou, quoiqu'il soit démontré que celte terminaison n'est pas étrangère à l'art. i>

2. La pièce déposée au musée du collège des chirurgiens de Londres présente, d'après Holmes, les particularités suivantes : « Le fémur paraît avoir élé scié juste au-dessus des condyles et est ankylosé à angle droit sur le tibia, auquel on a réséqué seulement une petite tranclie. Le tibia parait aussi avoir été déplacé un peu en arrière et est légèrement tourné sur son axe. Une grande masse de substance osseuse raréfiée [porous bone) est déposée autour de la tête du tibia. La substance unissante entre les deux os est un tissu solide, compact, do la dureté de l'ivoire, ressemblant exactement au tissu compact de la diaphyse dans son voisi-

velles observations de Jones (de Jersey), de Butcher, de Wagstaffe, etc., vinrent confirmer la réalité de la soudure osseuse qui n'est plus en question aujourd'hui, bien que les pièces anatomiques n'aient pas été encore recueillies en nombre suffisant pour démontrer toutes les phases du processus que l'analogie fait soupçonner. Nous n'avons pas eu l'occasion de faire l'autopsie d'aucun de nos anciens réséqués, mais la solidité des membres résistant aux efforts les plus énergiques et aux chocs les plus violents ne permet pas de mettre en doute la fusion des os.

Il ne faut pas se faire d'illusion cependant, ce n'est que par les autopsies qu'on peut bien se rendre compte du degré de l'union osseuse et des processus par lesquels elle s'effectue. Une ankylose cartilagineuse ou fibreuse serrée peut être assez résistante, surtout si elle est entourée d'une couche épaisse de trousseaux fibreux accumulés autour de la ligne de soudure. Mais ce n'est guère que dans les résections intra-condyliennes, quand les os se répondent par de larges surfaces, que l'union fibreuse peut être solide. Elle est insuffisante lorsque la résection a été pour les deux os ultra-condylienne, cylindro-diaphysaire, c'est-à-dire faite dans la partie étroite et compacte de la diaphyse. Dans tous les cas, si l'ossification intermédiaire ou périphérique ne s'effectue pas, les tissus fibreux finissent à la longue par céder, et l'on voit alors des inflexions secondaires se produire et venir compromettre le résultat orthopédique et fonctionnel de la résection.

Le fait que nous avons rapporté dans l'observation LXXXYIII nous a montré une union solide, mais non osseuse, entre les surfaces de seclion, au bout de sept mois et demi. Il est probable que le mauvais état général du sujet, dans les derniers temps de sa vie, avait ralenti le processus de consolidation : mais, en dehors de toute hypothèse, nous en tirerons cette conclusion que la fixité apparente des os n'implique pas la nature osseuse du cal, et ne peut pas nous mettre à l'abri des déplacements ultérieurs si quelque trouble nutritif survient dans ce cal en évolution. Malgré l'aspect de la substance intermédiaire qui nous avait fait croire à du tissu cartilagineux, le microscope ne nous a fait constater, sur les puints examinés, qu'un tissu chondroïde, formé par des

nnge. » (On repair after resection of Bones, traduction de A. Wagner. — Appendix to chapler I, par Holmes, p. 256.) Nous trouvons dans le même auteur une autre indication d'ankylose osseuse constatée à l'autopsie d'un opéré de Jones (de Jersey). Il s'agissait d'un jeune garçon mort, deux ans après la résection, d'une maladie de l'oie. Une ankylose solide, dit Holmes, s'est produite entre le fémur et le tibia, qui se trouvent dans une position presque rectiligne. La rotule, qui n'avait pas été enlevée, était unie à la partie antérieure du fémur, de sorte que de toutes parts une masse compacte vraiment solide de tissu osseux remplaçait l'articulation du genou. Bientôt de nouvelles observations furent rapportées par Butcher (de Dublin), Wagslalfe, etc. Un cas de Butcher, cité dans son livre sur la chirurgie opératoire (Operalive Surgery), est accompagné d'une planche représentant la coaptation parfaite du fémur au tibia. Malheureusement la pièce n'a pas été fendue et on ne peut apprécier l'état réel delà soudure.

cléments fibreux commençant à éprouver le processus de l'ossification directe.

Dans d'autres autopsies, on a constaté la présence du véritable cartilage entre le fémur et le tibia, et entre autres dans celle qui a été publiée par Paschen, élève de Kœnig. Il s'agissait d'une enfant de neuf ans, opérée de la résection du genou le 7 août 1875, et amputée de la cuisse cinq mois et demi après. Malgré la continuation des processus tuberculeux autour des os, la réunion s'était parfaitement effectuée. Une coupe longitudinale permit d'étudier la ligne de soudure et de reconnaître la présence d'un tissu intermédiaire, constitué en grande partie par du cartilage hyalin ne différant du cartilage diarthrodial que par une plus grande abondance de cellules'.

B. — DU DÉFAUT DE REUNION OSSEUSE APRÈS LA RÉSECTION DU GENOU ET DES DIVERSES VARIÉTÉS DE PSEUDARTHROSES QUI PEUVENT EN ÊTRE LA CONSÉQUENCE.

Dans certains cas, le travail de consolidation fait défaut ou reste incomplet, et il en résulte des pseudarthroses de diverses variétés qui rendent les suites de l'opération défectueuses ou mauvaises. Ce défaut de consolidation était très fréquent autrefois2, et paraît s'observer encore fréquemment aujourd'hui, puisqu'un des arguments qu'on fait valoir en faveur des opérations plus économiques, c'est la certitude d'obtenir à la suite de ces dernières l'ankylose qui manque souvent après une résection totale.

Les causes, comme pour toutes les pseudarthroses, en sont locales et générales. Parmi les causes locales, le défaut de coaptation des os, l'absence de fixité ensuite, en sont certainement les plus importantes, et c'est pour les éviter qu'on a recours à l'immobilisation directe des fragments. Si les fragments s'abandonnent complètement, et se perdent au milieu des muscles sans être rattachés l'un à l'autre par la gaine périostéo-capsulaire, la pscudarthrosc est inévitable, et elle se présentera

1. Eine knorpelige Synostose nacht Kniegclenkreseclion nebst Bemerkungen iiber die Endreresullale kindlicher Kniegelenkresect., in Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie : « L'angle de flexion que forment les deux os est d'environ 175 degrés. Une coupe sagittale montre la ligne de soudure entre le tibia et le fémur, large de 3 millimètres en avant et de 4 millimètres en arrière. La substance intermédiaire consiste, en arriéré; en tissu conjonclif serré qui est traversé par des fibres élastiques, et en avant est forme par du cartilage.... L'examen microscopique révèle que le cartilage qui, à l'exception d'un mince anneau osseux, établit l'union du tibia et du fémur, est un cartilage hyalin qui ne se distingue du cartilage articubiire que par une plus grande abondance de cellules. On trouve dans cette portion du cartilage quelques vaisseaux sanguins. A partir de l'anneau osseux jusqu'à la substance intermédiaire fibreuse, le cartilage se trouve mélangé avec une substance librillaire. »

2. Dans la statistique de Culbcrtson (p. 104), on trouve que, sur 450 résections pathologiques suivies de guérison, il y a eu 14,58 pour 100 de membres réputés parfaits; 42,45 pour 100 de membres qualifiés d'utiles ; 4,64 pour 100 démembres complètement inutiles et 17,86 pour 100

avec le caractère le plus fâcheux : elle sera flottante, les os n'étant réunis entre eux que par des tractus fibreux lâches et trop peu résistants pour les maintenir en rapport. A plus forte raison, ces faisceaux seront-ils trop faibles pour assurer la fixité du membre dans la marche et la station. On aura le membre ballant ou de polichinelle. Mais ce degré extrême de laxité est rare heureusement et ne peut guère se produire quand on a maintenu les os en présence. On observe alors des pseudarthroses plus avancées en organisation, soit une union fibreuse plus ou moins serrée, soit une union fibro-synoviale avec bourse séreuse intermédiaire et capsule fibreuse tout autour. Ce dernier type de pseudarthrose peut être encore plus perfectionné et présenter quelque mobilité avec une solidité suffisante, grâce à des dépôts osseux sous-périostiques et à des ostéophytes périphériques, qui élargissent les surfaces d'adaptation et rendent leur contact plus intime.

Il y a ainsi quatre types principaux, qui ont un grand intérêt au point de vue de la résection du genou, parce qu'ils entraînent de grandes différences fonctionnelles : pseudarthrose flottante, pseudarthrose fibreuse, pseudarthrose fibro-synoviale, pseudarthrose serrée avec élargissement des extrémités osseuses1; mais entre ces quatre types de très nombreuses variétés peuvent trouver place. Car c'est dans ce genre de lésions qu'on doit s'attendre à de grandes différences d'un cas à l'autre, tant sont multiples les facteurs qui contribuent au processus.

Le pronostic de ces pseudarthroses est très différent d'une espèce à l'autre : les unes seront compatibles avec un bon fonctionnement du membre dès qu'on l'aura immobilisé par un tuteur rigide ; les autres, même avec cet appui, n'auront jamais une fixité suffisante. Il faudra réexciser ou amputer.

Nous avons peu d'expérience personnelle sur ce point. Nous avons observé, sans doute, des lenteurs plus ou moins grandes dans le travail de consolidation» mais nous n'avons jamais eu d'articulation lâche, à plus forte raison d'articulation flottante; nous ne comptons qu'un cas de réunion fibreuse devant persister probablement d'une manière définitive. Il s'agit d'une femme adulte, opérée dans de bonnes conditions locales et. générales, en apparence du moins, et qui au bout de deux ans et demi présentait une légère mobilité antéro-postéricure, avec une solidité latérale complète. L'opération avait été faite régulièrement par notre procédé et nous ne pouvons attribuer l'absence de réunion osseuse qu'aux mouvements incessants que fit notre opérée. Prise après son opération,

de membres qui durent êlre ampulés, la plupart pour défaut de consolidation. Nous avons déjà rappelé la statistique d'Heyfelder qui, sur 125 résections, avait noté 17 amputations consécutives, dont 15 pour pseudarthroses.

1. Ces variétés de pseudarthrose après la résection répondent à celles que Bérenger-Féraud {Traité des pseudarthroses) a décrites après les fractures accidentelles.

d'une sorte de manie, elle se tenait assise sur le lit, et se livrait tout le jour à un balancement continuel du tronc en avant et en arrière. Nous essayâmes de l'immobiliser en faisant remonter l'appareil silicate jusqu'au-dessus de l'ombilic; mais elle ne voulut pas supporter cette gêne. La synostose ne fut pas complète et bien que la malade pût marcher sans soutien, nous avons enveloppé le membre d'un appareil en cuir bouilli, à deux valves, pour empêcher une déviation secondaire, espérant d'ailleurs que peu à peu la consolidation pourrait s'effectuer. La malade, habitant la campagne, a vécu depuis deux ans de la vie de tout le monde, faisant son travail de ménagère et marchant sans économiser ses pas. Mais un peu de flexibilité antéro-postérieure persiste encore1.

D'après la structure de la pseudarthrose, on se comportera différemment pour faire souder les os. La pseudarthrose flottante nécessite l'avivement des os et l'ablation du tissu intermédiaire. On taillera les os de manière à les emboîter réciproquement et, dans tous les cas, on les fera correspondre par la plus large surface possible, en conservant tous les tissus conjonctifs périphériques qui pourront aider à la formation du cal. Les pscudarthroses fibreuses, fibro-cartilagineuses, ne de-

1. Nous avons récemment observé un retard de consolidation produit dans des circonstances analogues. Le fait est assez rare et assez instructif pour que nous le rapportions ici.

L'opéré, qui éprouvait de violentes douleurs avant la résection, ne souffrit pas un seul instant après, et se trouvait si bien dans son appareil qu'il ne fut pansé qu'au 65e jour. L'union des os, quoique encore fibreuse, était Assez solide pour qu'on put soulever le membre tout d'une pièce en le saisissant par les orteils. Tendant qu'on le soutenait au-dessus du plan du lit pour se rendre compte de la résistance du genou, on pouvait lui imprimer des mouvements dans tous les sens, et on constatait que la solidité latérale était parfaite. Nous ordonnons alors au malade d'essayer de soulever lui-même son membre par l'action de la volonté. Il fut pris aussitôt d'un tremblement convulsif, épileptoïde, limité au membre opéré, qui fit fléchir le genou de 15 degrés environ. On s'empressa de fixer le membre; mais, dès qu'on cessait de le tenir vigoureusement, le tremblement convulsif recommençait ; In réapplication du pansement fut très difficile.

Quinze jours après, au second pansement, le même tremblement recommença spontanément sans essai de mouvement de la part du malade ; suppression des drains, attelle plâtrée postérieure. Au bout d'un mois, troisième pansement. La consolidation a sensiblement gagné ; mais? dès qu'on abandonne le membre à lui-même, le tremblement recommence. On applique alors un bandage silicate avec lequel le malade commence à mareber et marche bientôt très solidement. 11 part alors pour son pays et reprend bientôt son travail pénible de cultivateur,

Il est venu nous revoir après avoir fait ses foins, un an juste après la résection. Il a fauebé sans fatigue, dit-il, pendant une quinzaine de jours, et est capable de faire les travaux les plus pénibles. Nous lui enlevons alors son bandage silicate et, malgré les progrès de la consolidation, nous trouvons encore un peu de flexibilité antéro-postérieure. La solidité latérale est complète. Nous lui appliquons un nouveau bandage qu'il devra garder six mois environ pour donner à la synostose le temps de se terminer. Les mouvements convulsifs ont disparu; les muscles sont cependant encore agités d'un léger tremblement quand le malade détache le membre du lit et veut le maintenir fixe à une certaine hauteur.

Ce sujet n'a jamais présenté de signe d'altération des centres nerveux. Il nous a dit seulement que, avant son opération, il ressentait à certains moments des douleurs très violentes dans le genou, et que plusieurs fuis, à la suite de ces crises douloureuses, il avait éprouvé dans le membre des mouvements convulsifs analogues à ceux dont nous avions été témoin.

Jamais, dans son premier appareil ni dans les bandages silicates, le malnde n'a éprouvé de douleurs, ni de tremblement, ni de soubresaut.

manderont que la fixation par un corps capable d'exciter en même temps les propriétés ostéogéniques des tissus ossifiables (vissage, clonage). La présence d'une cavité synoviale distincte nécessiterait l'aviveinent des surfaces et l'ablation de tout ce qui ressemble à une séreuse. S'il n'y a cependant que quelques lacunes, mal délimitées et incomplètement formées, occupant seulement une partie du tissu intermédiaire, le clouage pourra suffire.

L'ankylose osseuse devant être le but à atteindre par la résection, on considérera comme un insuccès toute opération après laquelle la synostose ne sera pas complète. Tout concourt, en effet, à nous démontrer qu'une néartbrose mobile constitue une infériorité très grande. On ne peut la considérer que comme un pis aller dont on devra se contenter quand le malade sera capable de se soutenir sur ses jambes et de marcher, mais qu'on cherchera toujours à éviter.

On a cité cependant quelques cas de néarthroses mobiles, douées de mouvements réguliers et actionnées par des muscles puissants, qui rendaient plus de services qu'un genou ankylosé. Nous sommes très pessimiste à cet égard, et nous croyons que la plupart des faits qu'on a mis en avant pour prouver l'utilité de la néartbrose doivent être interprétés autrement. On cite partout le fait de Fergusson1, relatif à une jeune fille qui avait recouvré tous ses mouvements après la résection du genou et qui marchait solidement. Mais la rotule avait été conservée; elle avait été seulement rognée à sa face profonde et, grâce à la suture, la continuité de terldon s'était rétablie, et puis la résection fémoro-tibiale avait été superficielle et n'avait même probablement porté d'une manière notable que sur le tibia. Malgré ce brillant résultat, Fergusson avait renoncé à la néarthrose mobile et cherchait toujours l'ankylose. On cite encore souvent un autre fait appartenant à Ànnandale2; mais ici encore

1. Med. Times and Gaz., 1861, t. I, p. COI. Dans les relations plus ou moins exactes qui nous ont été laissées de cette opération, on ne peut trouver des données précises sur la hauteur des parties enlevées. « The patella was not removed, as it was only superficially aff'ected; it was scraped and then replaced. The diseasc was found to he very extensive, especialiy of the tihia; and aller removing two slices of that hone, M. Fergusson removed also a quantity of dead hone hy the scoop. » 11 n'est pas question du fémur, mais le résultat est remarquable. La malade était arrivée à un résultat fonctionnel excellent : elle pouvait se tenir aisément sur sa jambe, monter les étages et sauter (jump o/'f a chair) d'une chaise comme si elle n'avait eu ni maladie, ni opération. Malheureusement, ces détails ne sont pas donnés par Fergusson lui-même, et les comptes rendus des journaux ne brillent pas toujours par la précision qui doit servir à déterminer un fait scientifique.

2. British Med. Journal, 1877, p. 478. Le cas d'Annandale est accompagné d'une gravure sur bois qui montre la flexion du tibia à angle droit. On avait enlevé la rotule, les surfaces articulaires du fémur et une mince tranche du tibia. Les cartilages de conjugaison avaient été respectés. Le membre était d'un pouce et demi plus court que l'autre. Le genou était activement mobile et pouvait être fléchi presque jusqu'à l'angle droit. 11 n'y avait qu'un peu de mobilité latérale. Le malade pouvait à volonté fléchir et étendre le genou, mais non l'étendre entièrement. Le membre était dans son ensemble bien développé et pouvait supporter un bon

oids. Le malade marchait activement, mais avec un peu de claudication.

il s'agissait d'une résection superficielle des condyles et les renflements articulaires n'avaient pas été retranchés. Langenbeck s'était un moment engoué de la néarthrose mobile ; il l'avait constatée chez un de ses opérés qu'il proclamait son plus beau résultat. Nous croyons que réminent chirurgien de Berlin n'a pas longtemps conservé celte illusion ; car il a eu très peu d'imitateurs, et Lossen, qui paraît s'être inspiré toujours des idées de Langenbeck, n'hésite pas à conclure en faveur de l'ankylose1.

Ces faits, auxquels on pourrait en joindre un certain nombre d'autres, prouvent bien qu'une néarthrose mobile après la résection du genou peut être compatible avec un fonctionnement utile du membre, mais ils ne sont qu'une très minime exception en présence des cas nombreux où l'absence de soudure osseuse a entraîné une impolcnce absolue. Il suffit toutefois qu'on ait observé un seul cas heureux de néarthrose mobile après la résection du genou, pour que nous nous demandions s'il ne serait pas avantageux de la rechercher quelquefois, et dans quelles conditions on pourrait l'obtenir. Nous devons d'autant plus nous poser cette question que nous pouvons, chez les animaux, faire reconstituer l'articulation du genou sur son type primitif. Les résultats que nous avons obtenus, il y a longtemps déjà, par l'application de notre méthodeopératoire, diffèrent du tout au tout de ceux qu'avaient signalés les anciens expérimentateurs (Chaussier en particulier), et dont on s'était longtemps servi comme d'un argument contre les résections des ginglymes.

C. — DE LA RECONSTITUTION D'UNE NEARTHROSE MOBILE APRÈS LA RÉSECTION DU GENOU. — RÉSULTATS DE LA RÉSECTION SOUS-CAPSULO-PÉRIOSTÉE CHEZ LES ANIMAUX. — CAS DANS LESQUELS ON POURRA RECHERCHER LA MOBILITÉ CHEZ L'HOMME ; RÉSECTIONS SEMI-ARTICU- LAIRES ; AVIVEMENT SUPERFICIEL.

Après des résections totales, ultra-épiphysaires, c'est-à-dire après l'ablation de la totalité des renflements osseux du fémur et du tibia, nous avons obtenu chez les jeunes animaux des articulations de même type que le genou normal. Les condyles enlevés étaient remplacés par des masses renflées, analogues quant à leur forme et disposées de la même manière. Entre ces nouveaux condyles, une sorte de cavité séreuse s'établissait et l'articulation nouvelle jouissait de mouvements antéro-postérieurs, moins étendus qu'à l'état normal, sans doute, mais assez libres pour qu'on pût espérer un assouplissement progressif par l'exercice du membre. Malheureusement les animaux (chien, chat) pouvant marcher sur trois pattes, retirent le membre opéré contre le

1. Lossen, Allg. ùber Resectionen, in Allg. v *pec. Chir. de Pitha et Billroth.

tronc, et ne s'en servent qu'incomplètement dans leurs mouvements usuels.

La cavité est limitée du côté du fémur et du côté du tibia par une couche de cartilage hyalin qui n'a pas le poli du cartilage normal, et

Fig. 345 et 546. — Reconstitution d'une néarthrosc fémoro-tibiale après l'ablation des renflements diaphyso-épiphysaires des deux os par une résection sous~capsulopêriostée.

Fig. 345. — Portions enlevées.

a', b', condyles du fémur; cl', niveau de la section de l'os qui a été faite dans le corps de l'os, bien au-dessus du cartilage de conjugaison; c', extrémité supérieure du tibia comprenant toute l'épiphyse et la partie renflée de la diaphyse. La pièce est vue par le côté interne. Le péroné se trouve par cela même caché ; il a été coupé au même niveau que le tibia.

Fig. 346. — Articulation reproduite.

a, Condyle externe renflé et très distinct; fc.condyle interne très distinct également, mais horizontalement étalé. Ces deux condyles donnent insertion aux tendons du muscle jumeau g : ces tendons, avant de s'insérer sur les condyles du fémur, présentent chacun un renflement dans lequel se trouve un os sésamoïde distinct; cl, limite de la portion osseuse nouvelle; e, rotule soulevée par le tendon rotulien au moyen d'un crochet; c, extrémité supérieure du tibia amincie transversalement; f, péroné dont l'extrémité supérieure se perd au milieu des trousseaux fibreux très forts, incomplètement indiqués dans le dessin en h, et qui se trouvent à la partie postérieure de l'articulation.

qui est recouverte de tractus lâches, celluleux, allant d'une surface à la l'autre. Il n'y a pas de ligaments interosseux réguliers à moins qu'on n'ait laissé les anciens avec les cartilages semi-lunaires; on y trouve cependant, comme dans toutes les néarthroses en voie de formation, des

tractus fibreux ou même des sortes de ménisques qui peuvent servir à limiter les mouvements des os et à égaliser leurs surfaces d'adaptation. Mais il n'y a rien de régulier. Les figures 545 et 546 montrent ce qu'on obtient chez les jeunes chiens.

Quand on voit ces renflements de nouvelle formation sur lesquels s'insèrent les différents muscles dans leurs rapports normaux (les jumeaux en arrière, le triceps en avant), on doit se demander s'il ne serait pas possible d'obtenir de pareils résultats sur l'homme. Nous n'en doutons pas. On obtiendrait certainement, chez l'enfant, des condyles relativement aussi larges, aussi saillants, mais comme on enlèverait en même temps les cartilages de conjugaison, on aurait dans l'avenir un membre très imparfait, puisqu'il ne grandirait plus par ses cartilages féconds. Chez l'adulte, on n'aurait pas à craindre l'arrêt de développement du membre, mais les propriétés ossifiantes du périoste ne se réveilleraient jamais assez pour fournir des masses condyliennes aussi solides et aussi larges que les parties enlevées.

Si nous ajoutons à cela la différence fonctionnelle qui existe entre le membre inférieur de l'homme et le membre postérieur des animaux, nous comprendrons qu'il ne faut pas se laisser aller à trop d'illusions.

En 1866, après nos expériences sur la résection sous-périostée du genou chez les animaux, nous nous étions prononcé contre la recherche d'une articulation mobile sur l'homme et nous faisions valoir les mêmes arguments qu'aujourd'hui. Nous recommandions cependant la conservation de la gaine périostéo-capsulaire ; mais c'était toujours dans le but de favoriser l'ankylose, ou de régler la mobilité et de prévenir les déplacements des os pour les cas où l'ankylose ne pourrait pas être obtenue. Depuis lors, notre expérience n'a fait que nous confirmer dans ces idées et, en nous plaçant au point de vue de l'intérêt réel de nos malades, nous cherchons avec plus de conviction que jamais la soudure osseuse après toute résection totale, et surtout après la résection totale et ultra-épiphysaire du genou.

Mais est-Ce là le dernier mot de l'art chirurgical et devons-nous à tout jamais renoncer à rechercher pour le genou ce que nous obtenons si régulièrement pour d'autres articulations, pour le coude, pour le poignet?

Dans les lésions traumatiques ou pathologiques limitées à un seul os et qui ne nécessiteront pas la résection d'une trop grande hauteur, on pourra essayer de conserver les mouvements. Dans ces résections semiarticulaires, la surface cartilagineuse persistante servira de moule et de point d'appui aux néoformations qui s'avanceront de l'extrémité opposée, dans la gaine périostique qu'on aura dû soigneusement détacher. Cette gaine périostique s'étalera sur l'extrémité saine, et il se

produira, par néoformation latérale principalement et à peu près exclusivement, des masses condylicnnes qui augmenteront la largeur du point d'appui. La conservation de la rotule et de toute la ceinture tendinomusculaire assurera la solidité et la régularité de la nouvelle articulation, et on pourra avoir alors un résultat fonctionnel dont le malade se déclarera satisfait.

A plus forte raison trouvera-t-on ces conditions favorables dans les résections superficielles des épiphyses, dans les résections qui se réduiront à l'ablation du cartilage diarthrodial et d'une partie du tissu spongieux épiphysaire. On aura alors de larges surfaces propres à s'adapter et à jouer l'une sur l'autre si l'ankylose ne se reproduit pas. Pour faire développer la bourse séreuse intertibio-fémorale, on pratiquera l'écartement des surfaces par l'extension continue et une mobilisation opportune. Chez les enfants surtout, en prévenant la suppuration, on aura des cicatrices intra-articulaires plus souples et moins rebelles qu'autrefois, et on pourra compter sur le retour des mouvements physiologiques. C'est ce que nous avons déjà vu après des arthrotomies dans lesquelles nous avions pelé les condyles sans les entamer profondément. Le retour des mouvements sera d'autant plus probable que l'une des surfaces cartilagineuses aura été trouvée* plus intacte.

C'est dans la résection semi-articulaire et dans les excisions superficielles des condyles que nous voyons des conditions favorables pour arriver, par une bonne technique opératoire, à obtenir à la fois la mobilité et la solidité de la néarthrose. Mais, comme il importe d'éviter toute confusion à cet égard, nous ferons remarquer que les opérations combinées en vue du retour de la mobilité ne seront applicables que dans les cas légers, récents, lorsque l'intervention hâtive aura permis de découvrir par l'arthrotomie des lésions osseuses superficielles et limitées. Cest là une distinction qu'il ne faut jamais oublier.

§ V. — De l'arrêt d'accroissement du membre et de ses déformations secondaires après les résections du genou pratiquées dans l'enfance.

Un adulte, auquel on a pratiqué la résection du genou, peut être déclaré guéri dès que la synostose est formée. Il n'a plus rien à redouter, si ce n'est toutefois la récidive de la carie lorsque la résection aura été trop parcimonieuse. Mais il en est autrement chez les enfants et les adolescents, tant que la croissance n'est pas achevée. La résection peut amener des arrêts de développement énormes chez les jeunes enfants et être suivie de déformations secondaires qui rendront très défectueux un résultat jugé tout d'abord excellent.

A. — De L'ARRET DU DÉVELOPPEMENT LONGITUDINAL DU MEMBRE. — DIFFÉRENCE ESSENTIELLE ENTRE LES RÉSECTIONS INTRA-ÉPIPHYSAIRES ET LES ULTRA-ÉPIPHYSAIRES. — CAUSES DIVERSES QUI PEUVENT AUGMENTER OU DIMINUER LE RACCOURCISSEMENT. — ALLONGEMENT DU MEMBRE APRÈS UNE RÉSECTION SUPERFICIELLE OU UN SIMPLE AVIVEMENT DES SURFACES ARTICULAIRES. IIYPERPLASIE COMPENSATRICE DES CARTILAGES DE CONJUGAISON LAISSÉS INTACTS.

Les exemples de membres arrêtés dans leur développement en longueur, après la résection du genou, se sont tellement multipliés depuis trente ans, qu'il n'est plus nécessaire aujourd'hui de revenir sur nos anciennes démonstrations expérimentales. Le rôle du cartilage de conjugaison, que la théorie de l'accroissement interstitiel avait fait un peu trop oublier, n'est plus nié par personne aujourd'hui. Tous les chirurgiens qui avaient continué à pratiquer la résection ultra-épiphysaire du genou chez les enfants, malgré les déductions que nous avions tirées de la loi d'accroissement des os des membres, ont fini par en reconnaître les dangers à mesure qu'ils ont vu grandir leurs opérés.

Avant nos expériences, on avait eu déjà quelques occasions de constater des raccourcissements énormes (fait de Pemberton)1, mais comme on citait parallèlement des cas dans lesquels le raccourcissement était très peu marqué (faits de Jones, de Butcher, de Mackensie), les chirurgiens continuaient toujours, en Angleterre particulièrement, h pratiquer des résections étendues chez les enfants2.

Nous ne tirerons pas de notre pratique personnelle de fait propre à démontrer la gravité de l'arrêt d'accroissement qui suit la résection du genou dans l'enfance, parce que nous avons pu nous abstenir à cet âge de toute résection ultra-épiphysaire. Mais nous figurons ici (p. 276) les membres inférieurs d'une jeune fille qui avait subi une résection fémorotibiale (ultra-épiphysaire) à l'âge de neuf ans, et qui, deux ans et demi après, présentait l'aspect qu'indique la figure 547 3.

La différence entre les deux membres était, au bout de deux ans et

1. Nous avons déjà reproduit le dessin de l'opéré de Pembcrton, T. I, p. 604.

2. Symc avait déjà constaté un raccourcissement de plusieurs pouces sur un enfant qu'il avait opéré en 1829. Keith trouva, sept ans après l'opération, une différence de 7 pouces entre les deux membres d'un enfant qu'il avait réséqué à l'âge de neuf ans, en 1853. Plus récemment, Billrotli, Kœnig, Pelersen, Henri Lee, etc. ont publié des faits analogues, nous y reviendrons plus loin dans le chapitre spécialement consacré à l'accroissement du membre inférieur après les diverses résections.

5. Je dois celte observation à M. Vincent, chirurgien en chef de la Charité, qui a reçu à plusieurs reprises la malade dans son service, et qui lui a récemment pratiqué l'ostéoclasie sus-condylienne pour redresser le genou fléchi. L'enfant avait été opérée par M. Levrat, agrégé de la Faculté, qui fut obligé de pratiquer la résection totale et ultra-épiphysaire du genou à cause de l'étendue et de la gravité des lésions osseuses et articulaires. Malheureusement les pièces n'ayant pas été conservées, il m'a été impossible de retrouver l'indication de la hauteur exacte des parties enlevées et d'établir exactement, par cela même, la part relative des diverses causes qui ont amené le raccourcissement.

OLLIER, RÉSECTIONS. 111. — 18

demi, de 11 centimètres; quinze mois plus tard, elle était de 15 centimètres. Le membre opéré parait de plus en plus court à mesure que le sujet grandit, mais la différence entre les deux membres ne représente pas exactement la hauteur de la colonne osseuse produite par les deux cartilages de conjugaison du genou sain. C'est ici qu'intervient l'hyperplasie compensatrice des cartilages de conjugaison conservés : cartilage

supérieur du fémur, inférieur du tibia. Cette hyperplasie compensatrice peut faire gagner quelques centimètres au membre réséqué ; mais, comme il est difficile d'en préciser le degré dans un cas clinique où peuvent se combiner les diverses causes d'atrophie, nous renvoyons aux faits expérimentaux que nous exposerons plus loin dans le chapitre consacré à l'accroissement du squelette après les résections du membre inférieur.

Dès à présent, cependant, nous devons présenter les éléments essentiels de la question.

La soustraction du cartilage de conjugaison ne peut pas être la seule cause de raccourcissement. Elle est

Fig. 547. — Arrêt de développement du membre ïa principale, sans doute, inférieur deux ans et demi après la résection mais elle s'accompagne tontotale et ultra-épiphysaire du genou. - Ankylose ■ d j U{

osseuse en flexion. — MO, membre opère. J '

seuses chroniques, d'autres

causes qui peuvent jouer un rôle très important dans le raccourcissement du squelette. Il faut tenir grand compte de l'atrophie générale du membre antérieure à l'opération, et du ralentissement de l'activité nutritive dans les cas où l'insuccès de la résection n'a pas permis au membre de reprendre ses fonctions.

L'atrophie antérieure à l'opération peut être déjà de 2, 5 et 4 centimètres pour les tumeurs blanches anciennes, et de 8 et 10 centimètres après les lésions juxta-épiphysaires aiguës qui ont détruit ou stérilisé les cartilages de conjugaison. Il faut donc l'évaluer tout d'abord

quand on veut faire la part des diverses causes d'arrêt de développement ou des différents éléments de la diminution de longueur. Quant au raccourcissement consécutif à l'opération, il est en rapport, indépendamment delà hauteur delà colonne osseuse retranchée, avec l'arrêt d'accroissement dû à la soustraction des cartilages de conjugaison qui en est l'élément prédominant et presque exclusif dans certains cas, et en outre avec la perturbation de la nutrition qui persiste malgré la résection, tant que le membre n'a pas repris ses fonctions, et qui peut se continuer jusqu'à la fin de la croissance, si l'inactivité fonctionnelle est le résultat définitif de l'opération. Il est impossible de déterminer la part exacte qui revient à ces deux éléments de l'atrophie post-opératoire, mais l'observation des cas clans lesquels la dernière cause ne peut pas être invoquée, montre que la première la dépasse beaucoup en importance1.

L'arrêt d'accroissement dû aux causes que nous venons d'examiner peut être diminué dans certaines conditions. Depuis longtemps nous avions signalé l'action des causes permanentes d'irritation dans l'os (telles que la persistance d'un foyer d'ostéite ou d'un séquestre dans la diaphyse) qui pouvaient influencer les cartilages de conjugaison restants du fémur et du tibia, mais nous avions jugé cette action trop peu accusée pour neutraliser sensiblement les autres causes d'atrophie. Nos récentes expériences sur l'accroissement compensateur nous ont montré qu'il fallait attacher plus de valeur à cet élément, mais sans en exagérer l'importance ; car, du côté du fémur, nous enlevons le cartilage prépondérant, celui qui, à partir de la cinquième année, est trois fois plus fécond que l'autre, et qui paraît plus particulièrement susceptible d'éprouver l'hyperplasie compensatrice.

C'est là un élément nouveau qui améliore le pronostic des résections ultra-épiphysaires pratiquées dans le jeune âge, mais qu'il est difficile de calculer à priori, car il varie d'un sujet à un autre, comme tous les phénomènes de réaction. Il se produira surtout lorsqu'une épine irritative persistera dans la portion restante de l'os. Voilà pourquoi si, au moment d'une résection du genou pratiquée chez un jeune sujet, on

1. Dans les cas de Pemberton, de Kœnig, etc., les malades avaient un membre solide et avaient continué de marcher.

Pasehen a publié un t'ait de résection pratiquée par Kœnig, dans lequel le raccourcissement était de 15 centimètres et demi six ans après l'opération. L'enfant avait sept ans quand elle fut opérée. On retrancha 1 centimètre du fémur cl 4 millimètres du tibia ; évidement d'un point limité du fémur; section longitudinale du tibia. En décembre 1865, deux mois après l'opération, la malade allait et venait; son genou était légèrement ilécbi; appareil de soutien. Six ans ;iprès, on constata une ankylose solide sous un angle de 140 degrés; les deux membres présentaient une différence de 15 centimètres et demi ou de 24 centimètres, selon qu'on les mesurait en suivant l'angle du genou ou qu'on prenait la distance en ligne droite du trochanter à la malléole. Le fémur élait raccourci de 7 centimètres et demi, le tibia de 8 centimètres et demi.

trouvait sur d'autres points du squelette du membre, sur le tibia ou le fémur, de petits loyers indolents d'ostéite nécrotique, ne gênant nullement le sujet et ne l'exposant à aucun danger, il faudrait ne pas y toucher. On les conserverait comme des épines irritatives pour stimuler l'accroissement compensateur1.

Nous avons depuis longtemps2 démontré que l'ankylose due à la lésion propre de l'articulation (suppurations articulaires, lésions superficielles des surfaces épipbysaires) ne nuisait pas par elle-même à l'accroissement ultérieur du membre. Elle n'est accompagnée d'arrêt d'accroissement considérable que lorsque les cartilages dia-épiphysaires correspondants sont lésés, et lorsque des troubles trophiques graves ont précédé ou accompagné la lésion déterminante de l'ankylose. Il ne faut donc pas accuser la soudure osseuse quand on trouve une atrophie considérable du membre ankylosé. C'est un phénomène parallèle, mais non dépendant de l'ankylose. Nous dirons plus : loin de produire l'arrêt de développement du membre après la résection du genou, l'ankylose rectiligne est, au contraire, le meilleur moyen de le prévenir ou au moins de le limiter, parce qu'elle met le membre à même de fonctionner et d'éviter l'atrophie générale qui est la conséquence de l'inactivité musculaire. La soudure inter-épiphysaire ne nuit pas à l'évolution des cartilages de conjugaison situés au-dessus et au-dessous, pourvu que ces cartilages n'aient pas été préalablement influencés par le voisinage immédiat d'un foyer inflammatoire.

Ce qu'il faut donc éviter chez l'enfant, c'est la résection ultraépiphysaire. L'importance des deux cartilages de conjugaison au genou est telle qu'on doit, dans le jeune âge, en conserver tout ce qui est sain; et lorsque l'étendue de la lésion force à les dépasser, il ne faut pas les enlever sur toute leur épaisseur et sur toute leur largeur. Les abrasions et les évidements unilatéraux auront sans doute pour résultat des déviations consécutives, des genoux en dehors ou en dedans, si l'on abandonne le membre à lui-même, mais on pourra prévenir ces déviations au moyen d'un tuteur permanent porté pendant tout le temps de la croissance. On peut les racler, les abraser, les perforer même; mais, quand c'est possible, il faut laisser leur pourtour, même sous forme d'anneau incomplet. Certainement ces destructions partielles troubleront considérablement leur évolution et diminueront l'activité de la portion restante (puisque de simples irritations directes, assez intenses ou plusieurs fois répétées, produisent des effets analogues dans les expériences

1 . C'est dans les cas d'arrêt de développement considérable du membre qu'on pourra activer l'accroissement des os par l'implantation de clous métalliques de distance en distance. Quelques clous clans le tibia augmenteront particulièrement l'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison inférieur.

2. Traité expl. et clin, de la Régénération des os, t. I, p. 597.

sur les animaux); mais cette diminution de leurs propriétés végétatives sera toujours moins grave que l'arrêt absolu de l'accroissement qui suivra leur soustraction totale. La simple résection intra-épiphysaire même, surtout si la coupe est sur la limite du cartilage, pourra diminuer la croissance du membre, mais dans une faible mesure.

On a pu citer des cas d'allongement où le membre opéré s'est accru plus que le membre sain après la résection du genou. Petersen en a signalé un où l'excès d'allongement était de 5 centimètres1. Ces faits, quelque exceptionnels qu'ils soient, n'ont rien de surprenant pour celui qui a observé des allongements du fémur dans les tumeurs blanches du genou. On trouve souvent un allongement de 1, 2 ou 5 centimètres de cet os chez les adolescents atteints d'une tumeur blanche qui ne les a pas condamnés au repos (nous avons exceptionnellement observé un allongement de 4 centimètres), et nous avons expliqué cet allongement par l'irritation indirecte du cartilage de conjugaison à travers un foyer d'ostéite épiphysaire (T. I, chap. x, p. 594). Or, qu'on abrase ou qu'on résèque superficiellement un genou de manière à diminuer seulement la hauteur du fémur de quelques millimètres, et, après la guérison de la plaie opératoire, on pourra trouver plus long le membre du côté opéré: Cet allongement plus grand du membre réséqué ne peut être que temporaire, du reste. Les troubles trophiques, toujours inévitables dans une certaine mesure, même après la résection la mieux réussie, ne tarderont pas à rétablir l'équilibre entre les deux membres et à produire finalement un raccourcissement du côté opéré2. Il faut, à cet égard, prendre toutes les précautions pour éviter les erreurs qui peuvent résulter d'une mensuration rapide et superficielle, et ne tenir compte que des observations dans lesquelles les membres ont été mesurés comparativement avant l'opération. Il faut surtout ne pas oublier de préciser le degré de la résection et ne pas confondre un avivement des condyles, une simple décortication diarthrodiale, avec une résection proprement dite.

Nous ne saurions trop conseiller de mesurer tous les membres avant la résection. On trouvera alors plus facilement la raison de certains faits exceptionnels, qui paraissent en désaccord avec les lois générales, mais