Médecine opératoire, de Velpeau, t. II, p

3. Briot, qui croyait avoir eu le premier l'idée de cette opération (Histoire de la chirurgie militaire en France, 1817), la proposa formellement pour un de ses malades, mais fut obligé de s'abstenir devant l'improbation des autres consultants.

4. MichœlJœger n'en parle pas (1831), ni Velpeau dans sa dernière édition (1839).

5. Sedillot. Médecine opératoire, t. 11, p. 515, troisième édition, 1865, et Lossen : Hanclbuch des allg. und spécial. Chirurgie. — Allg. iiber Reseclionen, 1882.

et bientôt, en 1860, on pouvait compter 41 résections de la hanche pratiquées dans le Royaume-Uni, malgré l'opposition persistante de Syme, qui repoussait cette résection, l'accusant de ne pas avoir sauvé un seul malade qui n'eût pu être guéri autrement avec du temps et de la patience1.

En même temps cette opération se répandait en Amérique et en Allemagne, mais la France restait en arrière. La première résection y avait été pratiquée en 1847 par Roux, qui l'avait repoussée au début de sa carrière (1812); ce fut un insuccès. Roux n'en resta pas moins partisan de cette résection, en la recommandant comme une tentative rationnelle. Le premier chirurgien français2 qui réussit à obtenir une guérison complète fut E. Bceckel (1865). Sédillot (1865) en apporta bientôt un second exemple. En 1868 5, nous fîmes notre première résection de la hanche ; la malade guérit, mais lentement et incomplètement; elle suppurait encore au bout de deux ans. L'opération ne se répandait que difficilement, même dans la pratique des chirurgiens les plus hardis. Comme on ne lui réservait que les cas désespérés, et qu'en intervenant trop tardivement on n'obtenait que de très rares succès, on n'était pas entraîné à la renouveler souvent. Les beaux travaux de Bonnet sur le traitement de la coxalgie et les succès qu'on obtenait partout en suivant sa méthode, faisaient oublier les cas où elle était impuissante ou inapplicable. C'était, du reste, l'époque où, par le fait même de la mauvaise organisation de nos hôpitaux et des déplorables conditions hygiéniques que nous y rencontrions, nous étions de plus en plus éloignés des opérations sanglantes quand il y avait quelque chance de guérir son malade autrement. On n'avait pas alors, il est vrai, de bien brillants résultats par l'expectation dans les cas de coxalgie suppurée; mais, dans des milieux plus favorables, on obtenait par l'immobilité prolongée, les ponctions, le drainage, des guérisons fréquentes dans les cas les plus graves. On était, du reste, détourné de la résection par les idées classiques, par les discussions des sociétés savantes et, en particulier, par celle qui avait eu lieu à l'Académie de médecine, en 1860, à l'occasion du mémoire de Le Fort4. Ce fut à la

1. Fergusson fût bientôt suivi par Jones, Erichsen, Stanley, Butcher, Price, etc.

2. Maisonneuve avait dès 1847 redressé avec succès une ankylose de la hanche par l'excision d'un coin osseux au niveau du trochanter ; mais ce fait ne peut pas compter parmi les résections de la hanche.

3. Nous fûmes obligés d'enlever 12 centimètres du fémur pour obtenir le redressement du membre, maintenu en flexion exagérée par la rétraction des parties molles. Il s'agissait d'une jeune fille de 14 ans, atteinte d'ostéite juxta-épiphysaire suppurée du col du fémur, ayant occasionné une disjonction diaphysaire. Le col avait abandonné la tête, qui était restée dans la cavité cotyloïde. C'était la première fois que nous constations une pareille lésion. Le fémur fut scié à 12 centimètres au-dessous du sommet du grand trochanter, et l'épiphyse de la tête fut extraite de la cavité cotyloïde, avec laquelle elle avait déjà contracté quelques adhérences.

4. Ce fut à partir de ce moment que la question de la résection de la hanche fut explicite-

suite de cette discussion cependant que quelques résections furent laites à Paris et en province, comme nous venons de le rappeler; mais les mêmes causes d'insuccès persistant toujours, on eut pendant plusieurs années les mêmes résultats que dans les premières tentatives1.

Ce ne fut que lorsque les pansements antiseptiques vinrent redonner aux opérateurs français la confiance qu'ils avaient depuis longtemps perdue qu'on se décida à faire entrer la résection pour une plus grande part dans la thérapeutique de la coxalgie.

Mais, en se répandant en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, l'opération n'avait pas subi de modifications essentielles. On la pratiquait par une des nombreuses incisions depuis longtemps proposées et qu'on avait variées de toutes les manières, avant même que cette résection eût donné des succès en pratique. On abordait l'articulation par une incision droite ou courbe, longitudinale ou en demi-lune, derrière le trochanter ou au niveau de cette saillie osseuse. On allait le plus rapidement possible sur la tête fémorale, on coupait tout ce qui se présentait sous le tranchant du bistouri, et on ne s'inquiétait pas de ménager les organes ou les tissus qui pourraient être utiles plus tard pour la solidité et les mouvements de l'articulation. Toutes les incisions postérieures, postéro-externes ou latérales, se valaient à peu de chose près : les postérieures étaient cependant les meilleures parce qu'elles favorisaient mieux l'écoulement du pus ; mais dès qu'on coupait tous les muscles et la capsule, le résultat devait être le même, toutes choses égales d'ailleurs. Que l'incision fût en effet un peu plus en arrière ou un peu plus en dehors, il fallait couper les mêmes muscles pour pénétrer dans l'articulation. Si on ne les divisait pas du premier coup, il fallait les couper après avoir écarté les lèvres de la peau; voilà pourquoi de l'incision externe de Ch. White à l'incision semi-lunaire de Velpeau ou de Guérin, il n'y a pas de différence aussi grande que le ferait supposer la manière dont la peau est divisée au début de l'opération. On ne s'inquiétait pas, avons-nous dit, de conserver les attaches musculaires et on coupait le plus largement et le plus rapi-

ment posée. Dans son important travail : De la Résection de la hanche dans les cas de coxalgie et de plaie par armes à feu, public clans les Mémoires de l'Académie impériale de médecine de Paris, M. Le Fort avait rassemblé tous les cas de résection connus jusqu'à ce jour et avait exposé particulièrement la pratique et les résultats des chirurgiens anglais .

1. En 1869, Good avait recueilli, dans sa thèse sur la Résection de V articulation coxofémorale pour carie, 13 cas dans la pratique des chirurgiens de Paris : « M. Gosselin, 5 opérations, 5 morts; M. Dolbeau, 2 opérations, 2 morts; M. Vcrneuil, 1 opération, 1 mort; M. Giraldès, 7 opérations, 5 morts, plus deux suivies de non-guérison » [Loc. cit., p. 21). A cette époque déjà, la résection de la hanche avait été pratiquée plusieurs fois à Strasbourg et à Lyon, à Strasbourg par Sédillot et M. E. Bœckel, à Lyon par M. Laroyenne et par moi; deux lois par Sédillot, une fois par Bœckel, deux fois par Laroyenne et deux fois par moi. En ajoutant cinq cas de M. Marjolin signalés dans les Comptes rendus de la Société de chirurgie, pour 1865, et un cas de Follin (même recueil), on arrive à 26 cas pour cette période; mais il est plus que probable qu'un certain nombre d'opérations n'avaient pas été publiées.

dénient possible la capsule en travers; heureusement, lorsqu'on se bornait à la simple décapitation, la portion antéro-interne de la capsule pouvait être respectée et restait après l'opération comme un lien qui continuait à unir le fémur au bassin1.

Quelques chirurgiens ne tardèrent pas cependant, après la publication de notre Traité de la régénération des os, à adopter pour cette résection le principe des résections sous-périostées. Sayre2, en Amérique, Langenbeck3, en Allemagne, Croft4, en Angleterre, s'en déclarèrent partisans, le mirent en pratique dans leurs opérations, et se félicitèrent des résultats obtenus. En Angleterre, où à cette époque se pratiquaient encore le plus de résections de la hanche, on fit beaucoup d'objections à la méthode sous-périostée et la plupart des opérateurs continuèrent à se servir de la méthode ancienne. On disait surtout que, dans cette résection, la méthode sous-périostée n'avait pas de raison d'être, puisque le plus souvent on ne réséquait que la tête fémorale qui n'avait pas de périoste, et on demandait alors en quoi pouvait consister la méthode sous-périostée.

Si l'on avait bien voulu se rendre un compte exact du principe dont nous étions parti, on aurait compris que la conservation propre du périoste pouvait ne pas avoir par elle-même une grande importance dans la décapitation du fémur, mais que la conservation de la gaine périostéocapsulaire, impliquant la continuité de la capsule et de toutes les insertions musculaires, était le caractère principal de l'opération pratiquée par notre méthode. Il était évident, dureste, que dans les résections plus étendues,dans les résections sous-trochantériennesqui avaient déjà beaucoup de partisans., la méthode retrouvait tous ses avantages et permettait de ménager tous les éléments de reconstitution de l'articulation nouvelle.

1. En 1869, à l'époque ou Good publia son intéressante thèse sur la résection delà hanche, on attachait peu d'importance à la méthode sous-périostée. Après avoir passé en revue les divers procédés, l'auteur s'exprime ainsi: « D'autres auteurs, à l'exemple de M. Ollier, détachent le périoste épaissi par l'inflammation, dans le but d'assurer la reproduction de la portion d'os enlevée. Outre que cette partie de l'opération est laborieuse, souvent impraticable, elle n'a donné dans les mains de ses auteurs aucun résultat bien net de manière à encourager leurs imitateurs. » (Good : De la Résection de l'articulation coxo-fêmorale pour carie. Paris, 1869, page 71 .) A cette époque, la plupart des chirurgiens, dominés par d'anciens préjugés, regardaient encore nos procédés comme inexécutables sur le vivant, ou au moins comme augmentant considérablement la difficulté de l'opération.

2. Lectures on orthopédie Surgery and diseases of joints delivered during the winter session.'Lonàoïi, 1876. Sayre conservait le périoste depuis plusieurs années déjà.

3. Hiiter ne parle pas du procédé de Langenbeck, pour la résection de la hanche, dans le mémoire consacré aux résultats obtenus à la clinique de Berlin dans les diverses résections, et qui a paru en 1867, dans Archiv fur klinische Chirurgie. Ce fut peu de temps après cependant que Langenbeck adopta notre méthode opératoire en substituant une longue incision postérieure à l'incision brisée que nous avions décrite. Il dit, du moins, dans son mémoire sur la résection de la hanche dan» les plaies de guerre, publié en 1873, qu'il opère ainsi depuis 1867.

4. Transactions of the Clinical Society of London, 1880. Analysis of forty-five cases o" excision of hip-joint

Malgré le nombre de résections qui se pratiquaient dans tous les pays et qui se multipliaient à mesure que se répandaient les pansements antiseptiques, la question des résultats éloignés de la résection de la hanche n'avait pas fait de grands progrès. Si l'on montrait dans les congrès quelques cas exceptionnellement heureux, on observait souvent des membres considérablement raccourcis, atrophiés et peu propres à une vie active.

C'est alors que nous apportâmes de nouvelles expériences pour déterminer les causes et le mécanisme du raccourcissement1 et que nous étudiâmes à ce point de vue, comparativement, les résultats des divers traitements de la coxalgie suppurée. Sans nous détourner de la résection, dont l'antisepsie étendait de plus en plus les indications aux yeux des chirurgiens même les plus timides, ces recherches expérimentales nous montrèrent en quoi le mode de reconstitution de l'extrémité fémorale et l'organisation de la néarthrose créaient des dangers inévitables au point de vue des déformations tardives.

Les résections orthopédiques de la hanche avaient été peu pratiquées jusque-là. On s'en tenait à la méthode de Rhéa-Barton : la section du col fémoral (Adams) ou la section sous-trochantérienne gagnaient de plus en plus de terrain dans la cure de l'ankylose2; mais bientôt (1878) Volkmann attaqua les luxations irréductibles, et en J 885 Margary chercha à remédier aux déformations de la luxation congénitale par la résection de la tête du fémur.

Dans ce coup d'œil rapide sur l'histoire de la résection de la hanche, nous n'avons pas tenu compte de certaines opérations qui ont été un acheminement vers les vraies résections ou qui ont même été entreprises dans le but de retrancher la tête fémorale. On a quelquefois extrait, en agrandissant les fistules, la tête nécrosée, et, dès 1742, Schlichting (d'Amsterdam) rapportait un cas de ce genre dont on a enregistré de nombreux exemples depuis lors5. En 1817, quatre ans avant l'opération d'Antony White, un médecin de Pirna, Schmalz, se trouvant en présence d'un enfant atteint d'une double coxalgie, suppurée d'un côté, eut l'intention de lui réséquer la tète du fémur. Il fit une incision de quatre pouces, en arrière du trochanter, et quand il eut découvert le col, il trouva la tête détachée et la retira avec des pinces. Cette observation est remarquable par l'intention bien déterminée de l'auteur. Il n'eut qu'un séquestre à extraire, mais il avait entrepris l'opération avec l'idée d'aller

1. Revue de Chirurgie, 1881. — De la résection de la hanche au point de vue de ses indications et de ses résultats définitifs.

1. C'est en 1826 que Rhéa-Barton (de Philadelphie) attaqua pour la première fois, et avec un brillant succès, l'ankylose de la hanche par l'ostéotomie au niveau du trochanter. Ses successeurs modifièrent seulement le procédé en sectionnant le fémur plus ou moins près de la tête.

3. Heyfelder cite parmi les auteurs qui ont eu l'occasion de faire l'extraction de la tête nécrosée, Vogel, Hoffmann, Ohle. etc.

réséquer le col. Le nom de Schmalz doit donc être attaché à l'histoire de la résection de la hanche ; d'après les documents écrits que nous connaissons, il est le premier qui ait tenté de la pratiquer1 sur l'homme vivant, et la séparation naturelle de la tête fémorale nécrosée ne diminue pas le mérite de son initiative.

§ II. — Technique; procédés opératoires.

À. — QUELQUES CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR L'ARTICULATION DE LA HANCHE AU POINT DE VUE DES RÉSECTIONS. — RAPPORTS ET PROPORTIONS AUX DIVERS AGES DES PIÈCES OSSEUSES QUI CONSTITUENT L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR ET LA CAVITÉ COTYLOÏDE.

La configuration de la tête et de la cavité cotyloïde, la direction du col, la disposition du grand trochanter et ses nombreuses insertions musculaires, doivent être bien présentes à l'esprit de celui qui pratique une résection de la hanche. Malgré l'épaisseur des couches musculaires qui la séparent de la peau, on pénètre dans la capsule sans couper aucun muscle en travers. On peut même l'aborder en passant exactement dans les interstices musculaires; mais, comme l'opération devient alors plus laborieuse et ne donne pas une plaie favorable à l'écoulement des liquides, il vaut mieux faire des incisions interfasciculaires et passer à travers le grand ou le moyen fessier, suivant qu'on opère en arrière ou en dehors. En avant, on peut passer entre les muscles couturier et psoasiliaque; mais on tombe sur la partie la plus épaisse de la capsule, celle qu'il est le plus important de conserver pour la solidité de la néarthrose future. En arrière, on aborde la capsule par sa partie la moins épaisse; il est vrai qu'elle est renforcée là par les muscles pyramidal, obturateur interne et les jumeaux, mais on peut passer facilement dans l'interstice de ces muscles.

Le manchon capsulaire s'insère sur le col fémoral plus bas en avant qu'en arrière. Au point de vue du décollement de la gaine périostéocapsulaire, nous ferons remarquer qu'il faut la fendre dans toute sa longueur, du bourrelet cotyloïdien à la base du col, et non l'inciser circulairement. Il faut avoir bien soin de couper dans toute son épaisseur, le faisceau demi-circulaire qui se trouve en arrière et gêne le dégagement de la tête tant qu'il est intact (Farabeuf) . De petites incisions latérales au niveau du bourrelet cotyloïdien, rendront plus facile l'écartement des lèvres de la plaie capsulaire. Le ligament rond est détruit dans la plupart des cas où l'on opère, et s'il n'est pas détruit, il se rompt dans les mouvements de flexion et d'adduction qu'on imprime au fémur pour faire saillir la tête. A l'état sain, il ne peut être atteint que très

1. Cette observation a été publiée en 1825 par Hedenus [Gommentatio chirurgica de femore in cavitate colyloidea amputando. Lipsise, 1823).

difficilement dans les procédés à incision postérieure, et en faisant saillir fortement la tête fémorale. On l'arrache le plus souvent dans les mouvements forcés qui sont nécessaires pour le rendre abordable.

La synoviale comme la capsule descend sur le col plus bas en avant qu'en arrière. En haut et en avant, elle présente souvent une perforation qui la fait communiquer avec la bourse séreuse du psoas et explique la propagation des fusées purulentes dans la fosse iliaque.

On ne divise pas de gros vaisseaux dans la résection de la hanche; en arrière et en dehors, on a à lier des branches de la fessière; en avant, quand on veut aborder l'articulation en dedans du couturier, on rencontre sous le bistouri la petite musculaire superficielle et des branches ascendantes de la circonflexe externe et de la grande musculaire.

Au point de vue de la lésion possible des nerfs, on ne s'est occupé que des rapports du sciatique. Situé en arrière, entre l'ischion et le grand trochanter, ce nerf pourrait être lésé par une incision postérieure qui irait trop près de l'ischion ou remonterait trop haut vers l'échancrure sciatique. On doit aussi ne pas oublier ses rapports quand on trace les incisions demi-circulaires autour du trochanter, dans notre procédé à relèvement du couvercle trochantérien ; mais, comme on ne doit diviser les tissus que couche par couche et lentement dans cette région, la lésion du nerf n'est guère possible pour un observateur attentif. En haut, il est à 20 ou 25 millimètres du bord postérieur de la cavité cotyloïde, mais il la touche presque à sa partie inférieure. Quant à sa distance du trochanter, elle varie de 2 à 6 centimètres suivant qu'on fait tourner le fémur en dehors ou en dedans. Dans les mouvements forcés de rotation en dehors, le bord postérieur du trochanter touche presque le sciatique; il n'en est séparé que par l'épaisseur des muscles. Dans la position moyenne, il en est distant de 5 centimètres.

Mais il est une question dont on ne s'est guère inquiété jusqu'ici, c'est de la lésion des nerfs musculaires dans les divers procédés proposés pour cette résection. Nous avons déjà fait remarquer, à propos de diverses résections, qu'il était inutile de conserver les muscles si l'on coupait leur nerf. Or, dans notre ancien procédé à travers le moyen fessier, nous énervons la partie antérieure de ce muscle en coupant la branche inférieure du nerf fessier supérieur. D'autre part, dans les procédés qui traversent le grand fessier et, à plus forte raison, dans ceux qui coupent une partie de ses faisceaux, on sacrifie plusieurs des filets nerveux qui animent la partie externe et supérieure du muscle, les branches du nerf fessier inférieur ou petit sciatique destinées à la moitié supérieure du grand fessier s'épanouissant de bas en haut. Ces rapports n'ont qu'une importance secondaire, si l'on veut obtenir une ankylose; mais il ne faut point les oublier dans les cas où l'on recherche une néarthrose mobile.

Comme la résection de la hanche est pratiquée surtout chez les enfants, il importe de bien connaître la structure de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde aux divers âges.

L'extrémité supérieure du fémur présente trois épiphyses : une pour la tête, une pour le grand trochanter et une pour le petit; mais la plus

grande partie de cette masse osseuse est formée par la diaphyse qui constitue le col fémoral et s'enfonce par cela même dans l'articulation, de sorte que le cartilage intermédiaire entre la tête et le col est complètement intra-synovial ; de là la fréquence des arthrites d'origine diaphysaire et l'invasion rapide de la cavité articulaire dans les cas d'ostéite aiguë juxta-épiphysaire. Le cartilage de conjugaison du grand trochanter est tout à fait sous-périostique ; à plus forte raison celui du petit trochanter. L'épiphyse de la tête fémorale paraît à treize ou quatorze mois ; celle du grand trochanter entre trois et quatre ans; celle du petit trochanter vers huit ans. Nous indiquons des limites moins précises raie; il" est tout à fait intra-synoviai.— m, que les anatomistes, parce que, dans ^SuîllTLriÊS;^^ les cas pathologiques, l'apparition des .

plètement sous-périostique. — c,c, inser- points d'ossification CSt SOUVent trOUtion de la synoviale. — d,d, insertions de la 1 i • capsule confondue en haut avec les tendons Uiee.

qui la doublent— Le petit trochanter ne se En raison de l'importance de la

voit pas sur la coupe. ,. , , , . -, ix>»

coxalgie acetabulaire et de la trequence des séquestres qu'on trouve dans les résections faites dans le jeune âge, il est important de bien se rendre compte du mode d'ossification de la cavité cotyloïde. Elle est formée par trois points d'ossification qui restent distincts jusqu'à l'âge de quinze ou seize ans et qui sont séparés jusque-là par un cartilage étoile, désigné sous le nom de cartilage en Y, dont le tronc ou la base se dirige à peu près transversalement en arrière. Les trois pièces séparées par le cartilage étoile appartiennent : la supérieure, à l'ilion; l'antérieure, celle qui est comprise entre les branches de l'>, au pubis; l'inférieure, à l'ischion. Comme toutes les portions de l'os où la nutrition s'opère avec le plus d'activité, les bords de ces noyaux d'ossification sont fréquemment le siège d'ostéites aiguës ou chroniques ; les séquestres qu'on y rencontre correspondent à l'une ou l'autre des parties constituantes de l'Y et se pro-

Fig. 284. — Coupe de l'extrémité supérieure du fémur sur un sujet de quatre ans, enfant chétif. (Grandeurnaturelle.)

a,a, cartilage de conjugaison de la tête férao-

longent quelquefois en dehors de la cavité cotyloïde, vers la partie principale et extra-articulaire de la pièce osseuse correspondante1. On a alors à enlever ou une partie du pubis, ou une partie et même la totalité de l'ischion. D'autres fois, on voit la lésion se propager vers les fosses iliaques, au-dessus de la cavité cotyloïde. La continuation des pièces constitutives de la

cavité cotyloïde avec les masses principales de l'ilion, du pubis ou de l'ischion explique la propagation à l'articulation des ostéites nées primitivement en dehors d'elle.

Indépendamment des trois points d'ossification principaux de la cavité cotyloïde, il se forme des points d'ossification complémentaires qui peuvent être envahis primitivement par l'ostéite. L'un se forme au centre de l'étoile cartilagineuse ; un autre occupe l'extrémité terminale du rayon antérieur et supérieur ; le troisième se montre au niveau de l'extrémité terminale du rayon postérieur; il s'élève quelquefois assez pour aller rejoindre le point antérieur (Sappey),

Autour de la cavité cotyloïde, il y a aussi plusieurs points épiphysaires ; nous signalerons en particulier celui de l'épine iliaque antérieure et inférieure, parce que la portion juxta-épiphysaire qui lui correspond est quelquefois le siège d'ostéites qui peuvent se propager à l'articulation.

Ces épiphyses intra-cotyloïdiennes, basilaires ou complémentaires, sont fréquemment altérées dans la coxalgie ; elles peuvent être même le point initial de l'affection. On les trouve alors à l'état de séquestres morts, de séquestres de nécrose, ou bien à l'état de simples séquestres d'ostéite encore vasculaires, mais déjà mobiles.

1. Malgré leur soudure, les pièces osseuses qui constituent le fond de la cavité cotyloïde conservent longtemps une certaine indépendance et la lésion reste souvent bornée à la pièce primitivement envahie.

Fig. 285. — Coupe de l'extrémité supérieure du fémur sur un sujet de seize ans. (Réduction d'un tiers.) — Mêmes lettres explicatives. Le petit trochanter ne se voit pas sur la coupe.

B. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR hk RÉSECTION DE LA. HANCHE.

La résection de la hanche peut être semi-articulaire ou totale. Dans le premier cas, on retranche simplement l'extrémité fémorale; dans le second, on excise en même temps la portion articulaire du bassin, c'està-dire le fond ou le pourtour de la cavité cotyloïde. On n'enlève guère généralement qu'une petite partie de la surface articulaire du bassin; la division de la cavité cotyloïde en pièces osseuses distinctes, longtemps séparées par une bande cartilagineuse, explique la limitation des lésions pathologiques et fait qu'on n'aura guère à exciser, même dans les larges pertes de substance, qu'une partie du pubis ou de l'ischion, ou bien une portion isolée de l'ilion. On peut cependant avoir à enlever en même temps tout le fond de la cavité cotyloïde avec une partie plus ou moins considérable d'un des os qui forment son pourtour.

Les résections de l'extrémité fémorale présentent trois et même quatre variétés importantes à distinguer, au point de vue du résultat définitif de la résection :

1° La section de la tête seule ou Décapitation du fémur; le trait de scie ou de couteau se donne à un niveau plus ou moins élevé du col, mais sans en dépasser la base. Il faut cependant mettre à part le cas où l'on se contente d'enlever l'épiphyse de la tête ou la calotte fémorale en laissant subsister toute la saillie du col, et même son cartilage de conjugaison quand iln'a pas été détruit par la maladie; c'est le Décalottement du col fémoral, qui s'opère quelquefois de lui-même et réduit l'opération à une simple extraction de séquestre. La persistance de la saillie du col peut faciliter la reconstitution d'une énarthrose, cette saillie étant introduite et maintenue dans la cavité cotyloïde. Malheureusement la résorption d'une partie du col et l'altération de ce qui en resté nécessitent le plus souvent la section de tout ce qui déborde en dedans le corps de l'os. Dans tous les cas, l'importance de la conservation de la saillie cervicale doit faire distinguer le retranchement de la tête seule ou décapitation proprement dite de la Résection à la base du col.

2° La résection simultanée de la tête, de la totalité du col et du trochanter, par une section transversale passant au-dessous de la base de cette apophyse : c'est la Résection sous-magni-trochantérienne, ou plus simplement Résection sous-trochantérienne. On peut la désigner encore sous le nom de Résection sous-cervicale.

5° La résection de toute l'extrémité supérieure du fémur y compris le petit trochanter : nous appelerons alors cette opération Résection sous-parvi-trochantérienne.

1. De la valeur des diverses incisions cutanées pour la résection de la hanche. — Zone d'incision. — Choix de la ligne d'incision suivant le siège de la lésion et le résultat final que l'on veut obtenir.

En rappelant les principales incisions proposées autrefois et employées pour la résection de la hanche avant la méthode sous-périostée, nous avons fait remarquer qu'il n'y avait pas, en réalité, grande supériorité des unes sur les autres, puisque toutes (à part les incisions antérieures) coupaient finalement les mêmes muscles pour pénétrer dans l'articulation. Cependant, parmi les incisions d'approche, les postérieures sont les meilleures au point de vue de l'écoulement du pus, et les longitudinales valent mieux que les lambeaux à base supérieure, oblique ou inférieure. Dans la traction qu'on exerce sur le membre opéré une plaie transversale tend nécessairement à s'ouvrir, tandis que ses lèvres tendront à se rapprocher si elles sont longitudinales; mais, par contre, et c'est ce qu'on cherchait autrefois, l'opération par les procédés à lambeaux était plus facile et plus rapide.

La plupart de ces incisions pourront être acceptées dans les cas où la présence des abcès profonds;, les déformations de la hanche par usure de la tête ou du rebord cotyloïdien, jointes à l'atrophie des muscles, auront changé l'aspect de la région et les rapports des os.

C'est dans ces lésions anciennes et étendues qu'il faut désirer une ankylose définitive après la résection ; aussi ne sommes-nous point exclusif pour le choix d'une incision et acceptons-nous tout procédé qui permettra de ménager la continuité de la gaine périostéo-capsulaire, c'est-à-dire le moyen d'union du fémur au bassin. En pareil cas, aller se créer des difficultés, souvent très grandes, pour conserver des muscles déjà atrophiés ou qui ne serviront plus dans l'avenir, serait obéir à la lettre et oublier l'esprit de la méthode.

Zone d'incision. — La zone d'incision, c'est-à-dire l'espace dans lequel s'inscriront des lignes d'incision à peu près équivalentes dans certaines conditions, est représentée par un espace en forme d'Y dont la branche inférieure, large de deux centimètres au plus, répond à la face externe et au bord postérieur du fémur, et dont les branches divergentes se dirigent l'une en haut, vers le milieu de l'espace qui sépare les deux épines iliaques supérieures (l'antérieure et la postérieure), et l'autre en arrière, vers l'épine iliaque postérieure et même un peu au-dessous, de manière à circonscrire un espace triangulaire, en forme d'éventail, dont le sommet mousse répond à la moitié postérieure de la face externe du grand trochanter. La portion verticale de la zone d'incision, celle qui répond au bord externe et postérieur du fémur, représente le manche de l'éventail. Toutes les incisions qui s'inscriront dans cet espace pourront être acceptées dans certaines conditions, malgré les

lésions nécessaires de certains muscles, pourvu qu'elles conservent le manchon périostéo-capsulaire qui doit unir le fémur au bassin. On voit par là que toutes les incisions postéro-latérales, droites, sinueuses, en arc, à angles, décrites depuis longtemps par Ch. White, Vermandois, Textor, Heyfelder, Chassaignac, Langenbeck etc., peuvent, dans quelques cas, être applicables.

Fig. 286. — Zone d'incision ou de tolérance dans laquelle pourront s'inscrire de nombreuses lignes d'incision qui seront à peu près équivalentes dans la plupart des anciennes coxalgies suppurées avec désordres graves et étendus des os et des parties molles.

Quant aux procédés à lambeau externe, ceux à convexité inférieure, c'est-à-dire à base supérieure, peuvent être acceptables, pourvu qu'ils relèvent le périoste trochantérien et les muscles qui s'y insèrent; mais nous verrons que le relèvement dans le lambeau du trochanter lui-même permet de réaliser plus complètement et plus sûrement cette indication. Les lambeaux à base inférieure seraient moins bien disposés pour l'écoulement du pus.

On pourrait se demander avec Malgaigne s'il ne faudrait pas de parti pris sacrifier les insertions des muscles qui s'insèrent au grand trochanter, des moyen et petit fessiers par exemple, ces muscles devant contribuer à remonter le fémur en haut et favorisant ainsi l'accident que nous cherchons à éviter ou du moins à limiter par la conservation de la gaine périostéo-capsulaire. Mais il suffît de réfléchir un peu sur le rôle de ces muscles pour comprendre qu'ils agissent peu dans cette ascension du fémur ; ce sont surtout les muscles insérés le long de la diaphysc, à son extrémité inférieure et à l'extrémité supérieure du tibia, qui pro-

duisent cette ascension. Leur nombre, leur masse et la longueur de leurs fibres leur font jouer un rôle autrement puissant que celui des fessiers. 11 faut donc conserver les attaches de tous les muscles pelvi-trochantériens dans l'intérêt de la mobilité de la néarthrose future, si l'on ne veut pas rechercher l'ankylose, et alors il faut avoir des procédés qui réalisent toutes les conditions de la méthode sous-périostée, sans acheter toutefois certains avantages problématiques par des inconvénients réels.

2. Divers procédés de la méthode sous-périostée pour la résection de la hanche.

L'incertitude où l'on est toujours sur les limites de la lésion, et sur l'étendue du sacrifice osseux qu'elle nécessitera, doit faire adopter en principe des procédés qui puissent servir pour toutes les éventualités, et permettre la simple décapitation du fémur tout aussi bien que la résection au-dessous des trochanters.

Quand nous avons décrit pour la première fois la résection souspériostée de la hanche, nous avons été guidé par la nécessité de ménager intégralement le grand fessier. Comptant sur une articulation mobile, nous tenions à conserver toute sa force à un muscle qui joue un rôle capital dans la station verticale et les mouvements d'extension du fémur sur le bassin, c'est-à-dire dans la marche et une foule de mouvements usuels. Pour le conserver intégralement, nous arrivions dans l'articulation en traversant les moyen et petit fessiers par une incision interfasciculaire. Mais la fréquence des abcès sous-fessiers et la saillie des collections purulentes derrière le trochanter nous ont fait faire, dans la pratique, un emploi très restreint de notre procédé primitif, et le plus souvent, en dehors de notre procédé par section préalable du trochanter qui est devenu notre procédé usuel, nous avons fait une incision en arrière à travers le grand fessier, interfasciculaire ou transfasciculaire.

Aussi ne pouvons-nous qu'approuver et recommander pour certains cas les lignes d'incision proposées par divers chirurgiens qui, en suivant les principes de notre méthode opératoire, ont cherché la voie d'approche la plus facile ou la plus avantageuse pour aborder l'articulation de la hanche. Langenbeck modifia la partie supérieure de notre incision brisée et la dirigea en arrière vers l'épine iliaque postérieure et supérieure, la portion fessière de l'incision continuant la direction de la portion fémorale. Plus récemment, Kocher1 s'est attaché à régulariser

1. Corrcspondenz-Blatt fur Schweiz. Aerzte. Jahrg. XVII, 1887. — Die Résection des lluftgelenkes nach Kocher, par Fr. Dumont. Ces deux procédés ne diffèrent pas beaucoup l'un de l'autre quand on les pratique sur un sujet dont le fémur est fléchi à 135 degrés par rapport à l'axe du tronc, ou à 45, suivant qu'on mesure l'angle en avant ou en arrière. La ligne de Kocher se dirige cependant un peu plus en arrière, et forme par sa partie fessière un angle ouvert en arrière avec la portion fémorale, comme dans le procédé que nous décrivons plus bas et que nous avons employé dans nos anciennes opérations dont les résultats sont représentés par les figures 311 et 319.

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 2

cette incision en la dirigeant de manière à respecter les faisceaux du grand fessier et à ménager tous les nerfs des muscles pelvi-trochantériens.

Dès qu'on est forcé de passer à travers le grand fessier, à cause de la présence des abcès sous ce muscle, nous ne croyons pas utile de faire une incision rigoureusement interfasciculaire ; il vaut mieux couper obliquement quelques faisceaux. Cette incision transfasciculaire facilite l'écartement des lèvres de la plaie musculaire et empêche la rétention du pus. Plus l'incision est postérieure, plus elle favorise l'écoulement des liquides de la plaie, mais aussi plus elle est exposée à être souillée par les excrétions rectales.

En résumé, il ne faut pas adopter exclusivement une seule incision ; on doit la modifier suivant les circonstances et selon le but orthopédique et fonctionnel qu'on a l'intention de poursuivre.

Ces réserves faites sur les variantes dont la partie fessière de l'incision est susceptible, voici les divers procédés auxquels on peut avoir recours, en se laissant toujours guider par la nécessité de conserver la continuité du canal périostéo-capsulaire, ce qui doit être l'idée directrice de l'opérateur.

a. — PROCÉDÉ A INCISION BRISEE POSTÉRO-LATERALE POUR LA RESECTION DE I, EXTRÉMITÉ SUPERIEURE DU FÉMUR, SANS TOUCHER AU MUSCLE GRAND FESSIER.

1er Temps. Incision cutanée et intermusculaire. — Le sujet étant couché sur le côté sain et la cuisse légèrement fléchie sur le bassin (155 ou 45 degrés selon qu'on considère l'angle ouvert en avant ou l'angle ouvert en arrière du fémur), on fait une incision partant de quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque et à égale distance en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision se dirige en bas et un peu en avant, dans la direction des fibres du moyen fessier jusqu'à la saillie postérieure du grand trochanter. L'incision doit changer alors de direction et se continuer en avant et en bas, dans l'axe de la diaphyse du fémur et en suivant le bord postérieur de cet os sur une longueur de huit centimètres en moyenne. On n'intéresse ainsi que le tendon du grand fessier. On ne touche pas à ses faisceaux musculaires et on ne compromet pas son innervation. On fait la première partie de l'incision plus ou moins antérieure, selon qu'on veut plus ou moins ménager l'attache trochantérienne des fibres supérieures du grand fessier. Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile; mais, comme la seconde partie de l'incision sera favorable pour cet écoulement, on ne devra pas s'en préoccuper.

2e Temps. Dénudation du trochanter et du col du fémur. — La lèvre postérieure de la plaie contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses, et le moyen fessier se trouve à découvert. Il faut traverser ce muscle par une incision longitudinale, qui écarte les fibres en les dissociant, sans les couper en travers. Cette incision permet de rejeter de chaque côté une partie du moyen fessier et de conserver ses attaches au périoste trochantérien. On incise de la même manière le petit fessier, qu'on pourrait éviter de diviser cependant, en le reportant en avant avec des crochets mousses. La gaine périostéo-capsulaire est alors incisée depuis le bourrelet cotyloïdien jusqu'à la cavité digitale du grand trochanter, en suivant le bord supérieur du col fémoral. Il faut inciser toute l'épaisseur du bourrelet cartilagineux et libérer la capsule par deux petites

incisions transversales à ce niveau. On procède alors à la dénudation de la cavité digitale et du col du fémur avec le détache-tendon, en appuyant fortement le tranchant contre l'os et soulevant toutes les insertions tendineuses. Quand la gaine est largement détachée, on fait saillir la tête du fémur en arrière en portant la cuisse dans la flexion et l'adduction ; on coupe le ligament rond s'il ne s'est pas rompu dans le mouvement

Fig. 287. — Direction de l'incision pour la résection sous-périostée de la hanche quand on veut respecter l'intégrité du grand fessier.

a, angle de l'incision correspondant à l'extrémité postérieure du grand trochanter. — b, partie supérieure ou fessière de l'incision. — c. partie intérieure ou fémorale. La rencontre de ces deux lignes l'orme un angle de 135 degrés environ.

imprimé au fémur; on luxe la tête de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la face inférieure du col, le petit trochanter, etc. La division longitudinale des moyens et petits fessiers n'expose pas à la formation d'une boutonnière contractile empêchant l'écoulement du pus, parce que la gaine périostique reste ouverte à sa partie déclive. On fait, au besoin, une contre-ouverture en bas et en arrière pour faciliter l'écoulement du pus.

3e temps. Section de Vos. — L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie à chaîne ou à manche fixe, suivant le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste1.

1. Pour ne pas allonger outre mesure la description de nos procédés opératoires, nous glissons rapidement sur certains détails que nous supposons connus des opérateurs qui entreprennent une résection de la hanche. Mais nous ne saurions trop engager les jeunes chirurgiens qui veulent s'exercer sur le cadavre à prendre pour guide la description que M. Farabeuf donne de cette opération dans son Précis de manuel opératoire. Ils y trouveront exposés avec une remarquable précision tous ies temps et tous les détails de la manœuvre par laquellle on doit pratiquer la dénudation méthodique et la section de l'extrémité supérieure du fémur. L'opération sur le vivant diffère toujours plus ou moins, sans doute, de l'opération sur le cadavre, à cause des adhérences, des changements pathologiques des tissus, et de la difficulté de faire mouvoir le fémur, mais on ne se trouve jamais mieux préparé à vaincre ces difficultés inhérentes aux cas pathologiques que par l'habitude de surmonter celles que présente le cadavre d'un sujet à articulations saines et à gaine périostique adhérente.

Ce procédé est celui qui respecte le mieux le grand fessier, mais, par l'incision interfasciculaire des moyen et petit fessiers, il énerve presque complètement la partie antérieure de ces derniers muscles ainsi que le tenseur du fascia-lata dont le nerf provient de la même source; il supprime par cela même les agents principaux de la rotation en dedans. Si l'on croit pouvoir conserver cette action, il faut porter la partie fessière de l'incision plus en arrière et suivre un des rayons postérieurs de l'éventail que représente la figure 286.

Dans les cas d'abcès profonds, sous-fessiers, indiquant la lésion de la partie postérieure de l'articulation, et surtout lorsque ces abcès s'accompagnent de luxation ou subluxation pathologique de la tête du fémur en arrière, il faut ne pas hésiter à diriger vers le sacrum la portion sustrochantérienne de l'incision. L'ensemble de l'incision forme alors une ligne coudée dont la branche supérieure se dirige vers une des épines iliaques postérieures ou même un peu au-dessous, suivant le siège de l'abcès et la saillie de la tête. On passe à travers le grand fessier et l'on aborde le col non pas par sa partie supérieure, comme dans le premier procédé, mais en arrière. Cette incision est représentée par la figure 288.

Fig. 288. — Incision brisée dont la partie supérieure est dirigée presque transversalement en arrière, vers l'épine iliaque inférieure ou même au-dessous d, suivant le siège de l'abcès. La partie inférieure ou fémorale de cette incision est la même que dans le premier procédé.

Lorsqu'on n'a aucune raison déterminante pour faire l'incision fessière dans telle ou telle direction, nous conseillons surtout l'incision postérieure, parce qu'elle est la meilleure des incisions exploratrices. Elle permet, mieux que toutes les autres, de déterminer le degré des

lésions et, comme conséquence, la nature de l'opération et l'étendue de l'excision osseuse. Elle peut d'ailleurs constituer le temps préliminaire du procédé par section préalable du trochanter.

Dans le cas où, après examen de l'articulation par l'incision fessière exploratrice, on se déciderait à n'enlever que la tête, il faudrait s'abstenir de désinsérer complètement les moyen et petit fessiers. On incise seulement la moitié de l'épaisseur du tendon du premier muscle pour pouvoir le relever en haut et en avant, et l'on ouvre la gaine périostéocapsulaire à la partie postérieure du col qui est recouverte par le pyramidal, l'obturateur interne et les jumeaux. On pénétre dans l'articulation soit au-dessous, soit au-dessus de ces derniers muscles, suivant le siège des fistules et de la perforation capsulaire. Dans les anciennes coxalgies, ces muscles sont souvent tellement altérés qu'on ne les reconnait que très difficilement; on incise alors la capsule au niveau le plus facilement accessible.

Le lieu d'élection pour inciser la capsule articulaire est l'intervalle celluleux qui sépare le jumeau inférieur du carré crural et plus profondément de l'obturateur externe. La plaie articulaire se trouve alors mieux disposée pour l'écoulement du pus, et l'on a un espace suffisant pour explorer et luxer la tête du fémur. On éprouve cependant un peu plus de difficulté pour cette luxation si l'on ne peut, à cause des adhérences, porter la. cuisse dans la flexion contre la paroi de l'abdomen. On libérera, du reste, la capsule par quelques petites incisions transversales.

L'incision de la capsule entre le moyen fessier et le pyramidal recommandée par Langenbeck, Farabeuf, Kocher, est beaucoup moins favorable à l'évacuation des liquides de la plaie, surtout si l'on se borne à la décapitation du fémur. Cette ouverture de la capsule clans son point le plus élevé laisse un godet inférieur où le pus peut s'accumuler quand le sujet est couché dans la position horizontale.

La conservation, quoique seulement partielle, des insertions trochantériennes du moyen fessier gêne la mise à nu de la tête, en limitant l'espace dans lequel on doit manœuvrer ; elle gêne surtout pour l'exploration de la cavité cotyloïde et les temps consécutifs de l'acte opératoire que l'altération de cette cavité peut exiger. Cette incision sera cependant suffisante pour enlever l'épiphyse de la tête, pour opérer le décalottement du col fémoral ; mais c'est là une opération qu'on n'arrête pas d'avance et à laquelle on se borne quand l'épiphyse est plus ou moins décollée ou nage dans le pus.

Aussi, pour faire face à toutes les éventualités, recommandons-nous tout particulièrement le procédé suivant qui est facile, donne plus de jour que tous les autres, ménage mieux encore les insertions musculaires et conserve aux muscles tous les nerfs qui les animent.

C'est le procédé qui aborde l'articulation par la section préalable

et le relèvement du trochanter avec les tendons des muscles qui s'y insèrent. L'articulation est alors largement découverte. Une fois la tête enlevée et la cavité cotyloïde nettoyée, on rabat le trochanter s'il est sain (d'où le nom familier de procédé à tabatière), et on l'excise, s'il est malade.

b. — PROCÉDÉ PAR SECTION PRÉALABLE ET RELÈVEMENT DU TROCHANTER, APPLICABLE SOIT A LA RÉSECTION SOUS-TROCHANTÉRIENNE, SOIT A LA SIMPLE DÉCAPITATION DU FÉMUR.

lor Temps. Incision cutanée et aponévrotique. — On reconnaît d'abord le bord supérieur du trochanter, qui se termine par deux saillies, l'une antérieure, l'autre postérieure, appréciables chez les sujets maigres; s'il n'y a pas de saillies appréciables, on distingue le bord antérieur et le bord postérieur du trochanter. Le sujet étant couché sur le côté sain et la cuisse malade fléchie à 135 degrés et portée dans l'adduction, de manière à faire saillir le trochanter, on trace une incision courbe semi-lunaire, à convexité inférieure dont la partie moyenne doit répondre à la face externe du trochanter à 45 millimètres au-dessous de son bord supérieur : les extrémités de cette incision doivent répondre : l'extrémité antérieure à 5 centimètres* en avant de la saillie antérieure du bord supérieur du trochanter; l'extrémité postérieure à 4 ou 5 centimètres en arrière de la saillie postérieure du bord supérieur de la même tubérosité. L'incision doit traverser la peau, le tissu cellulo-graisseux qui la double et l'aponévrose fémorale et fémoro-fessière. Le grand trochanter apparaît alors recouvert par l'aponévrose d'insertion du vaste externe.

2e Temps. Section du grand trochanter avec le couteau ou la scie selon l'âge du sujet, et de dedans en dehors ou de dehors en dedans suivant V attitude qu'on peut donner au membre malade. — Quand l'incision cutanée et aponévrotique a été faite, les lèvres de la plaie s'écartent et l'on voit briller le grand trochanter, recouvert de lames aponévrotiques. Il faut alors tracer la voie à la scie, de manière qu'elle ne blesse aucun organe. La direction de l'incision semi-lunaire a cela de particulier que sa branche postérieure est dans la direction des faisceaux musculaires constitutifs du grand fessier et que sa branche antérieure répond à la direction des fibres antérieures de moyen fessier ou à l'intervalle qui existe entre ce muscle et le fascia lata. Par cela même, en poursuivant notre incision semi-lunaire dans la profondeur des tissus, nous ne couperons pas de faisceaux musculaires, nous les écarterons pour passer dans leur intervalle. Avec le bistouri, on pénètre donc dans la couche musculaire ou plutôt entre les faisceaux musculaires en suivant la direction extérieure, et au niveau de la partie moyenne de l'incision cutanée, à 4 centimètres au-dessous du bord supérieur du trochanter, on incise le revêtement aponévrotique et le périoste du trochanter de manière à faire la voie à la scie. On peut alors, comme l'indique la figure 286, sectionner le trochanter de dehors en dedans et de bas en haut, avec une scie à amputation, en ayant soin de diriger le trait de manière qu'il fasse avec l'axe du fémur un angle de 45 degrés. On procède doucement, et, dès que la scie est enfoncée de 55 à 40 millimètres, on la retire ; en essayant de soulever le couvercle trochantérien et de faire éclater au besoin la lamelle qui l'unit encore au col du fémur. Cela fait, on relève le couvercle trochantérien avec tous les muscles qui s'y insèrent, et l'on se trouve sur le col du fémur dans ies meilleures conditions pour aborder la tête.

Pour les enfants chez lesquels le trochanter est cartilagineux ou constitué par un

1. Notre description se rapporte à l'adulte. Pour les enfants, on diminuera ces distances en proportion de l'âge.

tissu spongieux friable, on se sert d'un couteau ostéotome étroit, droit, ou un peu courbe, à pointe mousse, qu'on introduit dans le sinus cervico-trochantérien en rasant la face supérieure du col ; puis on coupe de dedans en dehors et de haut en bas. C'est le procédé le plus simple et le plus facile chez J'enfant.

Fig. 289. — Section du grand trochanter avec la scie ordinaire d'amputation. Une petite scie à guichet est souvent préférable. Chez l'enfant on fait cette section avec le couteau ostéotome de dedans en dehors et de haut en bas.

a, trochanter recouvert par l'aponévrose du vaste externe :'b, incision de l'aponévrose et du périoste pour faire la voie à la scie ; c, lèvre inférieure de l'incision faite au grand fessier dans le sens de ses fibres ; d, lèvre supérieure de cette incision.

Chez l'adulte, lorsque le fémur, retenu par des adhérences ou par l'infiltration plastique des tissus périphériques, ne peut pas être ramené facilement dans l'adduction, on introduit une scie cultellaire en dedans du trochanter, et l'on procède, comme nous venons de le dire, pour la section avec le couteau.

5e Temps. Ouverture de la gaine périostéo-capsulaire ; dênudation du col; luxation de la tête. — Le couvercle trochantérien étant relevé en haut avec une érigne, on le dégage sur les côtés ; on incise ensuite le périoste qui recouvre la face supérieure du col et la capsule qui en est la continuation jusqu'au bourrelet cotyloïdien. 11 vaut mieux faire deux incisions latérales qu'une seule médiane; l'une correspond en avant au bord antérieur du petit fessier ; l'autre en arrière passant au-dessous du pyramidal et même du jumeau inférieur, suivant le niveau ou est tombé le trait de scie. Mais le plus souvent à l'état pathologique, ces petits muscles sont atrophiés, détruits ou confondus et ce serait perdre son temps sans profit que de chercher leurs interstices. Ils resteront toujours adhérents, du reste par leurs expansions latérales fibreuses à une des lèvres de la gaine périostéo-capsulaire. Il ne faut donc pas s'attacher en pratique à des minuties qui allongeraient l'opération sans profit sérieux. On relève ensuite avec le trochanter tout le revêtement périostéo-capsulaire supérieur du col et de la tête, et la cavité articidaire est très largement ouverte. A mesure qu'on avance, on apprécie de mieux

en mieux les limites de l'altération osseuse; on dénude le col plus ou moins bas en avant et en arrière, et on luxe la tête sans s'occuper dans les cas pathologiques du ligament rond, qui est toujours détruit ou facile à déchirer. On peut alors se rendre compte de l'état de la cavité, de la profondeur de l'altération, et on agit en conséquence.

Fig. 290.

Relèvement du couvercle Irochantérien qui permet de découvrir le col et Ta tête du fémur.

a, tête du fémur; b, surface de section de la base du trochanter ; c, couvercle trochantérien relevé en haut; d, gaine périostéo-capsulaire; c, muscle grand fessier incisé parallèlement à la direction de ses fibres.

A* Temps. Section de la têle ou du corps du fémur; abrasion ou résection de la cavité cotyloïde; ablation du couvercle trochantérien ou suture selon les cas. — La tête luxée, et l'exploration de la cavité articulaire étant faite, on peut, par la large ouverture qui a été pratiquée, sectionner l'os au niveau voulu. Si la diaphyse est malade , on fait le long de son bord externe une incision allant jusqu'au périoste inclusivement et on dénude le fémur à la hauteur exigée par le niveau de l'altération. On rugine ensuite ou l'on excise le fond de la cavité cotyloïde.

Si l'on juge à propos de suturer le couvercle trochantérien, il faut avoir soin de laisser en arrière une large voie pour l'écoulement des liquides, et pour cela inciser d'abord transversalement quelques faisceaux de la boutonnière du grand fessier. On excisera ensuite le tiers postérieur ou même la moitié du trochanter, afin que les drains ne soient pas pressés contre le rebord osseux et que l'écoulement soit on ne peut plus facile. On finit l'opération par quelques points de suture osseuse pour fixer solidement le trochanter au corps du fémur.

Ce procédé, que nous employons aujourd'hui de plus en plus comme procédé d'élection, est d'une exécution facile quand on prend les points de repère que nous avons indiqués. Il permet d'éclairer et d'explorer

entièrement le fond de la cavité cotyloïde et toutes les anfractuosités du foyer de la résection. 11 laisse une plaie bien disposée pour l'écoulement du pus et ne sacrifie aucun muscle. Nous ne lui avons trouvé qu'un inconvénient, qui est du reste secondaire et facile à neutraliser; c'est la direction transversale de l'incision qui fait que les tractions exercées sur le membre tendent à faire lâcber les points de suture qui unissent les lèvres de la plaie i. Pour éviter cet accident, il faut passer les fils à travers l'os, et, si l'on a sacrifié le trochanter, comprendre dans les anses toute l'épaisseur des parties aponévrotiques2.

Nous engageons les chirurgiens, qui ne seront pas suffisamment édifiés par notre description, à étudier ce procédé sur le cadavre, comparativement avec les autres, et ils se convaincront facilement, nous n'en doutons pas. de sa supériorité au point de vue de l'éclairage de la cavité cotyloïde. Si l'on ne voit pas clair dans le fond de cette cavité et si l'on ne peut pas l'aborder facilement par les divers instruments, on s'expose à méconnaître des points malades et à faire des opérations incomplètes.

On peut certainement dépouiller, comme dans notre premier procédé, la totalité du trochanter et rejeter en dehors de l'aire de la cavité cotyloïde la gaine périostéo-capsulaire avec tous les muscles qui s'y insèrent. Mais, outre qu'il y a de grands inconvénients à dépérioster d'abord une portion d'os qu'on n'a pas l'intention d'enlever, on est toujours embarrassé par la saillie du trochanter qui masque plus ou moins le fond de la cavité cotyloïde et empêche la lumière d'y pénétrer.

Pour bien voir, il faudrait donc toujours enlever le trochanter : or, dans noire procédé, nous l'éloignons temporairement du champ opératoire sans être obligé de le sacrifier, comme dans les procédés ordinaires de résection sous-trochantérienne où l'on retranche systématiquement cette saillie, qu'elle soit saine ou altérée5.

1. Dans quelques cas où le grand raccourcissement du membre nous avait t'ait prévoir la nécessité de tractions prolongées et énergiques, nous avons fait une longue incision longitudinale postéro-externe, n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire sous.cutané, qui nous a permis de découvrir le trochanter et de faire les incisions intermusculaires et la section du couvercle trochantérien comme dans le procédé ordinaire. La plaie est alors longitudinale superficiellement et transversale plus profondément. Le trochanter est suturé ; les points déclives drainés et les tractions peuvent s'exercer sans danger de désunir la peau. Elles tendent au.contraire les lèvres de la boutonnière. Une incision transversale sur la lèvre postérieure est nécessaire alors pour le passage d'un large drain d'écoulement.

2. Nous employons toujours des fils métalliques solides. Pour augmenter la résistance de la suture, il faut saisir une grande épaisseur de tissu et enfoncer l'aiguille à 20 ou 25 millimètres des bords. De cette manière la suture osseuse aura une grande solidité, et l'on pourra tirer sur le membre inférieur sans risquer de désunir le trochanter.

5. Kœnig a dans ces derniers temps (Tuberculose des os et des articulations, trad. franc. 1885) cherché à atteindre le même but en faisant sauter avec un ciseau les bords antérieur et postérieur du trochanter et en les relevant ensuite avec les muscles qui s'y insèrent. C'est ainsi que nous opérions autrefois les enfants dont le grand trochanter est encore cartilagineux ; nous découpions avec un fort bistouri l'épiphysé cartilagineuse, que nous relevions avec les

La section préalable du trochanter rend les plus grands services quand on a affaire à des cas anciens, compliqués d'adhérences intra-articulaires et péri-articulaires, dans lesquels on peut difficilement faire mouvoir le membre et découvrir l'articulation.

Dans tous les cas, du reste, cette section préalable du trochanter a un grand avantage au point de vue du diagnostic exact de la lésion osseuse : elle fait découvrir des foyers caséeux qu'on n'avait pas soupçonnés. Plusieurs fois nous sommes tombé au centre d'un foyer tuberculeux dont rien ne nous avait indiqué la présence.

• Cette section préliminaire du trochanter a tous les avantages des incisions péri-trochantériennes de la méthode ancienne (Jœger, A. Guérin, Maurice Perrin, Hiïter) sans en présenter les inconvénients. Ces incisions dégagent sans doute rapidement le pourtour du trochanter, mais elles laissent persister sa saillie et coupent, du reste, toutes les insertions tendineuses et musculaires.

On peut découvrir l'articulation en avant, en passant entre le couturier et le droit antérieur d'une part, et le psoas iliaque de l'autre. L'ouverture de la capsule articulaire se trouve alors dans de mauvaises conditions pour l'écoulement du pus, mais on y remédie par une boutonnière postérieure. Ce procédé, employé par Lûcke et Schede et que nous décrivons d'après Lossen, peut être mis en question quand il existe des fistules antérieures et qu'on a de bonnes raisons de supposer qu'une décapitation simple suffira. Il constitue dans tous les cas une incision d'exploration.

C. — PROCÉDÉ DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE PAR L'iNCISlON ANTERIEURE (ScHEDE, LuCKe).

On commence l'incision un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure et à un travers de doigt en dedans, et on la conduit tout droit en bas. L'incision de la peau faite, on découvre le bord interne du muscle couturier et du droit antérieur de la cuisse, puis, pénétrant dans l'interstice musculaire, on arrive sur le bord externe du muscle psoas-iliaque. On peut alors facilement, en faisant un peu fléchir la cuisse et la mettant dans l'abduction et la rotation en dehors, faire écarter en dehors les muscles droit et couturier avec un crochet mousse, tandis qu'on écarte en dedans le psoas-iliaque La capsule est ainsi découverte sans qu'on ait sacrifié un seul faisceau musculaire. On incise la gaine périostéo-capsulaire, qui est excessivement épaisse en cet endroit, là où elle est renforcée par le ligament de Berlin. Après avoir coupé ce ligament à partir du bourrelet cotyloïdien, on prend une rugine pour décoller le périoste et l'on dégage ses insertions cervicales. Si la tête est nécrosée ou profondément altérée, on la fait saillir à travers la capsule; mais si le ligament rond était intact, on aurait les plus grandes diffi-

muscles ; mais, depuis 1879, nous avons remplacé ce procédé un peu primitif par le soulèvement total et méthodique du trochanter.

cultes pour l'atteindre sans luxer le fémur. On ne pourrait pas l'aborder en arrière; on devrait aller le couper avec la rugine insinuée en avant, en dedans et en bas.

Fig. 291. — Incision antérieure intermusculaire suivant le bord du couturier.

Nous n'avons jamais mis en pratique ce procédé sur le vivant; il peut être bon pour l'ablation de quelques séquestres ou de l'épiphyse fémorale, ou bien encore pour une esquillotomie ; mais il laisse chez les adultes une plaie profonde, difficile à éclairer. Il est par cela même peu favorable pour des opérations dont on ne peut pas d'avance calculer l'étendue. Il n'aurait qu'un avantage à nos yeux, chez les enfants : c'est d'avoir une plaie plus facile à tenir propre que les plaies fessières; mais, comme un drainage fessier est toujours nécessaire et qu'il doit être large, les conditions de l'asepsie ne sont pas, au fond, bien meilleures1.

à. — PROCÉDÉ POUR LA. RESECTION DE LA HANCHE DANS LES CAS d'aNKYLOSE. — RESECTION SOUS-PÉRIOSTÉE INTERROMPUE. — DÉNUDATION DE l'ûS AU BISTOURI POUR CONSERVER LA COUCHE EXTERNE, NON OSS1FIABLE, DU PÉRIOSTE.

Nous appliquerons à la hanche notre procédé général pour la résection des articulations ankylosées. Comme au coude, comme au poignet, nous commencerons par rompre l'ankylose avec le ciseau, pour mettre la hanche dans les conditions d'une articulation mobile, faire saillir le fémur el en retrancher ce qui paraîtra nécessaire. Pour éviter le retour

1. Hiiter a porté l'incision de résection plus en dehors, au côté externe du couturier et du droit antérieur, pour pouvoir enlever toute l'extrémité du fémur ; col et trochanter. Avant la méthode sous-périostée, Vidal (de Cassis), Roser, Schillbach, etc. avaient déjà préconisé des incisions antérieures.

de l'ankylose, nous pratiquerons également la résection sous-périostée interrompue et nous retrancherons dans la plupart des cas la totalité de l'extrémité fémorale, trochanter compris.

Dans cette résection partiellement parostale, nous avons soin de conserver les insertions musculaires en laissant les tendons trochantériens se continuer avec le corps du fémur, non pas par la gaine périostique complète, mais par sa couche externe seulement. Pour cela, nous dénudons Vos, non pas avec le détache-tendon, mais avec la pointe du bistouri. Nous pouvons ainsi dédoubler le périoste et en conserver la partie fibreuse, non ossifiable, sous forme de bandelettes plus ou moins larges qui assureront dans l'avenir la continuité de l'action musculaire sur le fémur, en empêchant les muscles insérés sur la partie retranchée de se retirer vers leur attache fixe et d'aller contracter des insertions anormales.

Cette dissection des bandelettes fibreuses d'insertion, constituées par la couche externe ou plutôt par la couche de renforcement du périoste fournie par les expansions tendineuses et aponévrotiques, est le seul moyen de conserver l'action des muscles dont on peut avoir besoin, tout en sacrifiant les tissus dont la réossification pourrait reproduire l'ankylose. Dans les cas d'ossifications extra-périostales irrégulières, indiquant une disposition ossifiante anormale des tissus conjonctifs périphériques, on sacrifiera largement ces tissus en enlevant toute l'épaisseur du périoste et en faisant une résection exclusivement parostale, comme nous l'avons déjà dit, à propos des ankyloses du coude. En un mot, on se mettra en mesure d'atteindre un but déterminé, en calculant les propriétés ostéogéniques des tissus intéressés par l'opération.

1er Temps. Mise à nu du col par une incision intermusculaire ou par le relèvement du trochanter. — Dans ce premier temps l'opération ne présente rien de fixe; on choisira l'incision qui permettra d'aborder le col le plus directement. Si l'ankylose est en flexion et adduction, on abordera facilement le col en arrière; si elle est en abduction et, extension, rotation en dehors, il vaudra mieux soulever le trochanter.

2e Temps. Section du col au ciseau. — C'est le temps essentiel de l'opération. On enfoncera dans le col, d'arrière en avant ou de haut en bas, selon l'incision choisie, un ciseau large de 2 centimètres sans dépasser la limite opposée du col, car mieux vaut achever la séparation par rupture. Le col divisé, on se trouve dans le cas d'une articulation mobile, et on poursuit alors le détachement de la gaine périostéo-capsulaire comme dans les cas ordinaires avec cette différence toutefois qu'on ne dénude pas l'os avec le détache-tendon, mais avec le bistouri pour ne conserver que la couche externe non ossifiable du périoste, qu'on enlèvera même plus complètement dans le temps suivant si la plasticité des tissus périphériques révèle une disposition ossifiante anormale. On se comportera du reste en vue du résultat final qu'on se propose d'obtenir.

5e Temps. Extraction de la tête, ablation d'un anneau de périoste autour du col et du grand trochanter en ménageant les insertions du ligament de Bertin et sa continuité avec le périoste fémoral. — Si la tête est fusionnée avec la cavité cotyloï'de et que celle-ci soit obturée par des ossifications dures non malades, on peut se dispenser de creuser une nouvelle cavité parce que, en raison de l'état des tissus,

on ne trouverait pas des conditions favorables pour l'établissement d'une néarthrose mobile ; les formes ankylosantes diffuses étant particulièrement désavantageuses sous ce rapport. Si au contraire les conditions anatomiques paraissaient favorables, on pourrait creuser avec la gouge une excavation propre à recevoir l'extrémité fémorale. On aurait soin de relever et d'accumuler au-dessus d'elle toutes les portions périostiques ou fibreuses qui pourraient donner lieu à la formation d'une crête osseuse, assez résistante pour s'opposer à l'ascension du fémur. Quand on trouve la cavité cotyloïde comblée par du tissu osseux de consistance inégale avec des foyers suspects, il faut l'enlever et évider la cavité.

A moins qu'il ne s'agisse d'une ankylose traumatique ou rhumatismale récente, ou qu'on n'opère une ankylose double, il faut généralement se contenter de changer la position du fémur. Mais quand on veut des mouvements, il faut exciser annulairement autour du col les tissus ossifiables (périoste et plaques osseuses ou ostéoïdes de la capsule), en ayant bien soin de conserver toujours la continuité du fémur avec la partie antérieure de la capsule, le ligament de Bertin devant être à l'avenir le principal élément de solidité de l'articulation et le principal obstacle à la descente du bassin. La résection sous-périostée interrompue est ici, comme dans toutes les ankyloses par fusion osseuse, le meilleur moyen d'obtenir une néarthrose mobile. Plus on sacrifiera de périoste et plus grande sera la hauteur de la portion retranchée, mieux on pourra prévenir le retour de l'ankylose. La dissection du périoste au bistouri sur la portion d'os qu'on se propose de retrancher, permettra de conserver des bandelettes fibreuses entre les tendons trochantériens et le bout inférieur du fémur et l'action musculaire sera assurée dans l'avenir par ces tractus intermédiaires. Après la section de l'os, on enlèvera secondairement à la face interne du col les restes du périoste ou les tissus ostéoïdes qui pourraient favoriser le retour de l'ankylose. ■ — Après l'opération, extension continue, aussi énergique que le sujet pourra la supporter, pour maintenir la surface de section du fémur la plus éloignée possible du bassin pendant le temps de la cicatrisation de la plaie.

Indépendamment des cas d'ankylose double qui constituent l'indication la plus formelle de l'opération, on pratiquera ces résections lorsque l'ankylose unilatérale s'accompagnera de la présence de foyers intracotyloïdiens, tuberculeux ou nécrotiques, entretenant la suppuration osseuse. Quand on voudra seulement changer la position vicieuse du fémur, on aura recours à d'autres opérations que nous décrirons plus loin.