C. — PROCÉDÉ POUR LES LUXATIONS CONGÉNITALES OU ACQUISES DE LA HANCHE

La tète étant sortie de sa cavité est devenue superficielle et facilement accessible : on ira droit sur elle, en dirigeant toutefois l'incision de manière qu'elle passe dans les interstices musculaires ou entre les faisceaux des muscles importants, comme le grand fessier. 11 faudra d'autant plus faire attention à la direction des faisceaux musculaires et à la distribution de leurs nerfs que, dans les résections de cette catégorie, on cherche une néarthrose mobile et actionnée par des muscles puissants. Aussi, malgré la facilité d'aborder la tête par un coup de bistouri rapidement donné, nous paraît-il indispensable de faire une étude préalable

de la position des muscles et des déplacements qu'ils ont subis, pour ne pas compromettre leur action à l'avenir. Leurs rapports devant changer avec la variété des luxations, nous nous en tenons à des considérations générales; nous prévenons seulement les opérateurs trop pressés du danger des incisions non calculées. On peut, en un tour de main, arriver sur la tète, la faire saillir et la couper, mais il vaut mieux mettre un peu plus de temps et conserver tout l'appareil musculaire. L'opération est surtout facile dans les cas de luxation congénitale avec grande mobilité de la tête. Il faut en profiter non pas pour faire une opération rapide, mais pour ménager absolument toutes les fibres des muscles fessiers et pelvi-trochantériens.

PROCÉDÉ POUR LÀ r.ÉSECTION DE LA TETE FÉMORALE DANS LES LUXATIONS CONGÉNITALES DE LA HANCHE (MARGARY) l.

« On ouvre l'articulation par une incision droite, allant du sommet du trochanter à l'épine iliaque postérieure et supérieure, la cuisse ayant été placée en adduction et fléchie à 45 degrés.

« L'incision commence un peu au-dessous du sommet du trochanter et intéresse d'un trait toute l'épaisseur des parties molles; elle va droit sur la tête du fémur qu'un assistant fait saillir fortement. On complète, au besoin, l'incision de la capsule en haut, au moyen d'un bistouri boutonné, et en bas, sur le bord supérieur du col, avec un bistouri droit à résection. Pendant que l'assistant fait saillir la tête en dehors par l'ouverture de la capsule, l'opérateur la contourne par le doigt indicateur, coupe le ligament rond, en faisant protéger les parties molles par des crochets mousses, pratique la décapitation au ras du col (decapitazione rasente al collo) au moyen d'une scie cultellaire.

« Laissant de côté toute exploration de la cavité, on procède à la ligature des vaisseaux saisis par les pinces hémostatiques; on met un tube à drainage assez gros dans la cavité articulaire, et on fait la suture au catgut des bords de la capsule. — Suture profonde des muscles fessiers et superficielle de la peau avec la soie phéniquée. — Extension continue. »

Les résections pour luxations acquises ne peuvent pas être aussi rapides, à moins qu'on n'ait pris le parti de se borner à la section du col; mais si l'on veut préalablement essayer la réintégration de la tête, ce temps de l'opération peut être très long, difficile, et sera même souvent suivi d'insuccès dans les luxations anciennes. La variété des désordres dans ces luxations irréductibles (déchirures des muscles, rupture de la capsule, adhérences consécutives entre les parties irrégulièrement divisées) fera nécessairement de ces réintégrations des opérations laborieuses.

1. Cura operativa délia lussazione congenita delV anca. — In Archivio di Ortopedia, fascic. 5 et 6. — 1884.

3. — Remarques pratiques sur la technique de la résection de la hanche. — Précautions à prendre dans les mouvements du fémur; danger des décollements diaphysaires .

Chez un adulte fort et bien nourri, la résection de la hanche paraît présenter au premier abord des difficultés réelles, à cause de l'épaisseur des parties molles, quand on veut suivre rigoureusement les règles des opérations sous-périostées et conserver toutes les attaches des muscles pelvi-trochantériens. Mais ce n'est qu'une question de temps et de méthode; car rien n'est si facile que de pénétrer dans l' articulation au point voulu, en suivant les repères que nous avons indiqués. Chez les enfants, surtout chez les sujets atteints de coxalgie chronique suppurée, et par cela même toujours plus ou même amaigris, l'opération est d'une très grande simplicité quand l'articulation est encore mobile. On n'a pas à traverser de couches trop épaisses de tissus mous; on découvre facilement la tête, et l'on peut aller rapidement, car on n'a à diviser que des vaisseaux dont on arrête facilement l'hémorrhagie. C'est du reste pour ces sujets émaciés, et à muscles décollés par des abcès, que nous avons accepté la plupart des incisions postérieures , dès qu'elles découvraient facilement la tête. La guérison par ankylose étant le plus souvent la terminaison à souhaiter, il n'y a pas, comme nous l'avons déjà dit, à s'inquiéter outre mesure de la conservation rigoureuse des muscles qui, dans cette éventualité, n'auront plus à servir.

Mais ce n'est pas au point de vue du tracé des incisions que nous avons à exposer ici quelques remarques pratiques ; c'est au sujet des autres temps de l'opération pour lesquels les altérations pathologiques du membre (adhérences, atrophie et friabilité osseuses) créent des conditions spéciales.

Quand on opère des enfants traités sous le bandage inamovible et immobilisés depuis de longs mois dans la gouttière, on doit se préoccuper de la diminution de résistance du tissu osseux et du peu d'adhérence des cartilages de conjugaison avec la couche spongoïde sous-jacente. Chez les sujets dont le tissu osseux est atrophié par une longue immobilité, la moindre torsion de l'os peut amener un décollement de la diaphyse ou une véritable fracture, selon les conditions du mouvement forcé1. Aussi faut-il apporter beaucoup de mesure dans les mouvements

1. Dans notre mémoire sur l'Entorse juxta-épiphysaire par lequel nous Taisions connaître les effets variés de cette lésion si importante dans la pathogénie des affections osseuses, nous disions à ce sujet :

« Chez les enfants qui ont succombé à des affections septicémiques, à la variole hémorrhagique, par exemple, nous avons constaté une très grande facilité de produire les décollements "diaphysaires. Il suffit d'un petit effort pour décoller la diaphyse du cartilage de conjugaison ; le décollement se fait assez nettement, sans fracture, on dirait que la couche spongoïde normale s'est liquéfiée, tant la séparation se fait avec facilité.

En comparant ces cadavres avec d'autres provenant de sujets morts de pneumonie ou de méningite tuberculeuse, sur lesquels nous expérimentions, nous obtenions des résultats tout

de flexion, d'adduction et de rotation qui sont nécessaires pour luxer la tête du fémur. La diaphyse peut alors être séparée, soit de la tête qui reste dans la cavité cotyloïde, soit de l'épiphyse inférieure.

Deux fois nous avons vu se produire le décollement de la diaphyse fémorale d'avec son cartilage de conjugaison inférieur. Une fois l'accident se produisit avec un craquement qui put être perçu par l'assistance : c'était chez un sujet de dix-sept ans1. Une seconde fois le décollement s'opéra sans bruit, sans craquement perceptible, même pour l'aide qui tenait le membre et qui ne fut averti que par une mobilité anormale au-dessus du genou2. Il y avait eu une disjonction lente, un tassement du tissu spongieux, mais pas de rupture brusque comme dans le premier cas.

Ces accidents sont réparables sans doute, quand on s'en aperçoit immédiatement et qu'on cesse alors tout mouvement qui pourrait les aggraver. On place le membre dans un appareil inamovible et l'épiphyse ne tarde pas' à se ressouder à la diaphyse. Mais, sur des sujets déjà infectés et en proie à une fièvre de résorption, ces décolledifférents. Chez ces derniers, nous produisions toutes les lésions de l'entorse juxta-épiphysaire : torsion de la substance compacte, tassement de la substance spongieuse, fractures trabéculaires et décollements partiels des diaphyses ; chez les premiers, décollements faciles et immédiats de la diaphyse, décollements périostiques s'étendant plus ou moins haut, mais pas de torsion, ni de tassement du tissu osseux ; l'os cédait à la partie la plus faible ; il y avait eu, pour ainsi dire, fonte, dissolution des éléments cellulaires de la couche chondro-spongoïde, au niveau du cartilage de conjugaison, et de la couche ostéogène sous le périoste.

Cette altération ne se produit à ce degré que chez les sujets profondément intoxiqués et infiltrés, mais il est probable qu'elle existe, à un léger degré au moins, chez les sujets qui guérissent de la variole et autres fièvres éruptives graves. La fréquence des ostéites juxtaépiphysaires dans les convalescences de rougeole, variole, fièvre typhoïde, etc., nous indique que la maladie a laissé au niveau des portions de l'os en voie de croissance (portions juxtaépiphysaires, couche ostéogène sous-périostique) une altération de nutrition qui les expose à des inflammations consécutives, sous l'influence d'un léger traumatisme ou d'un refroidissement.

En dehors de la macération des tissus dans les membres infiltrés et des altérations produites par certaines affections septiques,onne peut pas toujours bien se rendre compte des conditions qui ont affaibli la résistance de la couche spongoïde ou altéré la consistance du tissu osseux juxta-épiphysaire. Chez les rachitiques, la consistance du tissu osseux est tellement diminuée qu'il cède dans tous les sens au moindre effort, et qu'on produit des fractures diaphysaires ou juxta-épiphysaires selon la manière dont on saisit le membre et le point où l'on cherche à le fléchir. On produit chez ces sujets toutes les variétés possibles de courbure ou de fracture incomplète. »

1. La rupture se fit au moment où je commandais à l'aide de porter le membre dans l'adduction. Le malade succomba quelques semaines après l'opération; l'autopsie ne put être faite, mais rien n'indiquait que du pus se fût produit dans le nouveau foyer. Le genou fut maintenu par un bandage silicate et il n'y eut ni douleur ni gonflement appréciables.

2. Ce cas était remarquable par la diminution de consistance du tissu spongieux qui se laissa tasser, écraser avant de se décoller du cartilage. L'entorse produile par les mouvements de flexion, adduction et rotation en dedans, porta d'abord ou simultanément sur la région juxta-épiphysaire du tibia qui ne se décolla pas, grâce à l'appui que lui prêtait le péroné. La diaphyse du fémur seule se décolla et l'épiphyse correspondante devint complètement mobile sur elle. Nous ne fimes attention qu'à cette lésion au moment de l'opération. Le tassement du tibia ne fut soupçonné et diagnostiqué que plus tard. (Voy. le Chapitre XXII, Résections dia'physaires des os de la ïambe.)

ments violents de l'extrémité diaphysaire pourront provoquer une suppuration périostique ou médullaire, et rendre nécessaire plus tard l'amputation du membre dans l'articulation coxo-fémorale.

Ces disjonctions sont à redouter chez les sujets dont la tête du fémur est retenue par des adhérences, soit interosseuses, soit périphériques. Aussi faut-il, quand la tête est peu mobile, la libérer par l'isolement et le détachement plus étendu de la gaine périostéo-capsulaire. On peut ensuite, sans effort, incliner et diriger le membre en tous sens.

L'adhérence de la tête rend l'opération plus difficile, quel que soit le procédé qu'on emploie; mais le relèvement du couvercle trochantérien, découvrant l'articulation dans sa demi- circonférence supérieure, c'est-à-dire en haut, en avant et en arrière, facilite, plus que toutes les autres incisions, l'exploration sur place de l'articulation et rend inutiles les mouvements forcés.

Les décollements diaphysaires de l'extrémité inférieure du fémur peuvent augmenter notablement le raccourcissement ultérieur du membre. L'arrêt d'accroissement sera probablement insensible dans les cas de réunion immédiate et sans inflammation des parties décollées ; mais il pourra être beaucoup plus marqué si les désordres locaux ont été plus graves dans le tissu spongieux et le cartilage correspondant, comme l'ont démontré nos expériences sur les animaux (Introduction p. 112).

L'atrophie du tissu osseux dans les coxalgies de l'enfance amène souvent une friabilité extrême des tissus spongieux et compact. Cazin 1 a observé un cas de fracture multiple de la diaphyse pendant les manœuvres nécessitées par la résection. Il fut obligé de terminer l'opération par la désarticulation de la hanche. Les fractures du corps du fémur ne sont pas très rares chez les coxalgiques guéris par ankylose.

La diminution de consistance du tissu spongieux fait qu'on peut le couper par tranches avec le couteau ostéotome, et le tailler comme un morceau de bois tendre. Il est cependant quelquefois entouré d'une couche compacte tellement flexible que le couteau l'entame difficilement et produit l'expression de la moelle, comme si l'on se servait de cisailles. Pour éviter cet inconvénient, il faut, quand la disposition des parties s'y prête, tendre avec un petit davier la partie à enlever. Sur cette partie tendue, le couteau et la scie agissent plus franchement et ne produisent aucun écrasement.

Quand on a scié le fémur, on est quelquefois frappé, chez les enfants, de l'aspect sale, gris-roussàtre, presque purulent, de la coupe osseuse, et, si l'on n'a pas une expérience suffisante des opérations sur les os, on pourrait être tenté de refaire une seconde section. Cet aspect

\. Dhourdin. De la coxalgie cotyloïdienne. Thèse de Paris, 1885. « Au mouvement d'adduction avec rotation destiné à faire saillir la tète fémorale, il se produisit un véritable bruit de noix et le fémur se brisa en vingt endroits », p. 209.

OLLIER, RÉSECTIONS. I I- — 7)

s'observe surtout quand on a coupé l'os au-dessous du trochanter et qu'on tombe sur un tissu spongieux raréfié et très vaseularisé. On ne doit enlever que ce qui est infiltré de pus, fongueux, caséeux ou nécrosé, que le pus ou les fongosités soient intra-médullaires ou périostiques. Il faut réséquer toute la portion d'os au niveau de laquelle le périoste est décollé ou la moelle infiltrée, mais ne pas prendre pour de l'infiltration purulente, cet aspect sale, couleur de vieux chocolat, qu'on observe à la coupe de l'os, et qui est dû à la contusion du tissu médullaire par la scie et à l'abondance des leucocytes qu'il contient (Voy. t. I, chap. vi). On dirait une infiltration de la tranche superficielle de l'os par des globules du pus. Cet aspect, du reste, s'efface au bout de quelques minutes, et la moelle reprend une coloration plus rouge à mesure que la circulation capillaire se rétablit à sa surface et que les tissus sont exposés à l'air.

4. Des procédés opératoires pour le drainage méthodique de la hanche et les autres opérations destinées à éviter les résections (arthrotomie, esquillotomie). — Drainage péri-cervical. — Lieu d'élection pour le drainage postérieur.

Les incisions que nous avons adoptées pour les vraies résections nous serviront pour les opérations économiques qui ont pour but de fournir un écoulement facile au pus et d'éviter le retranchement de la tête. Le drainage des abcès péri-coxaux est une opération souvent pratiquée et sur lequel insistaient autrefois les chirurgiens qui ne voulaient pas accepter la résection, mais il donnait des résultats variables, incertains, souvent mauvais, par la seule raison qu'il était fait à l'aveugle et sans remplir les conditions qu'exige tout drainage articulaire.

La condition indispensable pour que les incisions articulaires produisent un effet avantageux, c'est qu'elles soient multiples et ouvrent tous les points déclives où peut s'accumuler le pus. Une ouverture et un drainage uniques ne peuvent suffire que pour des foyers limités dans des articulations préalablement cloisonnées. En dehors de ces cas, quand on veut ouvrir une articulation et la drainer, il faut aller droit sur ces culs-de-sac déclives et les inciser largement, bien qu'ils paraissent à peine distendus par le pus.

Voilà pourquoi il faut au moins deux incisions pour drainer une hanche, et souvent trois. Il faut faire ces incisions en arrière, en avant, et en dedans ; nous avons depuis longtemps insisté sur l'utilité de cette triple ouverture dans les cas d'invasion totale de l'article.

L'ouverture la plus importante, celle qui doit être la plus large, c'est l'ouverture postéro-inférieure, à travers le grand fessier. Nous découvrons l'articulation en arrière, et lorsque nous avons sous les yeux la face postérieure de l'articulation recouverte par les muscles pelvi-trochantériens (pyramidal, obturateur interne et jumeaux), nous ouvrons

la capsule du rebord cotyloïdien à la base du col par deux incisions qui passent: l'une entre le jumeau supérieur et le pyramidal, l'autre, l'inférieure, entre le jumeau inférieur et le carré crural.

Ces deux incisions ouvrent la capsule dans ses points les plus déclives et là où elle est le moins tendue. Pour assurer mieux encore le libre écoulement du liquide, on peut passer un drain à travers ces deux incisions, de manière qu'il forme une anse fixe embrassant dans sa concavité l'obturateur interne et les jumeaux.

Tant que la tête est en place, le drainage cotyloïdien est impossible ; on ne peut drainer que le pourtour du col. Mais ce drainage péri-cervical peut être intra-capsulaire, le rétrécissement du col et son aplatissement latéral, en arrière surtout, laissant un espace relativement libre dans lequel on peut faire jouer une anse de drain.

Dans quelques cas, nous nous sommes borné à de larges incisions en arrière, coupant une partie des muscles et même la totalité de l'obturateur interne et des jumeaux, pour empêcher toute formation de boutonnière rétentive.

La région postéro-inférieure de la capsule doit être le grand égout collecteur des liquides et des matières septiques formés dans l'articulation ; les incisions et le passage des différents drains doivent être combinés dans ce but. Pour faciliter l'écoulement des liquides de la cavité cotyloïde, des tractions continues devront être exercées sur le membre.

Mais, indépendamment de l'ouverture large de l'articulation en arrière, il faut aussi pénétrer dans la capsule en avant, en passant en dedans du couturier et du droit interne comme dans le procédé de résection par incision antérieure. Suivant le trajet des fusées purulentes, on placera des drains debout ou des drains perforants réunissant les deux ouvertures.

Les abcès situés à la partie interne de l'articulation doivent aussi être drainés; on les ouvre entre les adducteurs; mais ici l'articulation est trop profonde pour aller la chercher directement. On passe un drain entre l'ouverture antérieure de la capsule et le foyer interne qui servira de décharge au pus venant de l'ouverture spontanée de la capsule.

Ces diverses incisions, les postérieures et les antérieures surtout, serviront dans tous les cas d'incisions exploratrices et constitueront souvent le temps préliminaire de la résection dont elles démontreront la nécessité.

Mais, tout en recommandant d'explorer le mieux possible les culs de sac articulaires et les foyers de matières septiques, nous devons borner l'intervention articulaire aux incisions de la capsule et ne pas aller avec des stylets explorateurs fouiller entre les surfaces articulaires, broyer les fongosités, traumatiser en un mot des tissus déjà malades et très propres à des cultures de bacilles septiques.

Dès qu'on veut essayer le drainage, il faut rendre l'opération aussi peu délabrante que possible et en attendre le résultat. Si l'on s'est livré à des recherches longues, à des explorations intra-articulaires minutieuses, à des raclages, ou à des évidements profonds, il vaut mieux se décidei" tout de suite pour la résection, car l'ablation de la tête est le meilleur des drainages ou du moins la meilleure condition pour rendre le drainage efficace.

Les mêmes incisions serviront dans les arthrites survenues à la suite des fractures par armes à feu pour drainer la capsule, enlever les esquilles mobiles et éviter la résection typique.

5. — De la désarticulation sous-périostée de la hanche comme terminaison d'une résection reconnue impraticable ou comme opération d'emblée. — Du désossement sous-périostédu moignon dans les amputations de cuisse chez les enfants.

Rien de si facile que de terminer par une désarticulation une résection de la hanche dans le cours de laquelle on a reconnu des lésions nécessitant le sacrifice complet du membre. Suivant le procédé mis en pratique pour la résection (incision longitudinale ou section préalable du trochanter) on n'a qu'à prolonger en bas l'incision déjà faite le long du fémur ou à en tracer une le long du bord externe et postérieur de l'os. On continue le décollement du périoste jusqu'au-dessous du niveau où l'on veut faire l'amputation, et on taille les lambeaux que l'on juge les plus convenables. Un lambeau antérieur, taillé au bistouri de dehors en dedans, avec un petit lambeau postérieur, est notre procédé de choix en pareil cas.

Mais on peut avoir à pratiquer d'emblée la désarticulation de la hanche pour des coxalgies avec lésion étendue du fémur; et, comme cette opération doit bénéficier grandement1 de la méthode sous-périostée, soit au point de vue de ses résultats immédiats, soit au point de vue de ses suites éloignées, nous devons la décrire ici. Le but de la désarticulation sous-périostée de la hanche est de rendre l'opération plus sûre et plus facile, et d'obtenir ensuite dans certains cas un moignon plus favorable pour la pose d'un appareil prothétique. Si les parties molles et le périoste du fémur sont sains, on pourra séparer le membre beaucoup plus bas et pratiquer le désossement sous-périosté du moignon. Une amputation ainsi pratiquée sera suivie d'un résultat orthopédique et fonctionnel tout autre qu'une désarticulation par la méthode ordinaire. Comme l'a démontré une observation de James Shuter (de Londres), on pourra

1. Voyez notre mémoire publié en 1882 dans la Revue de chirurgie , et intitulé : Des désarticulations sous-périoslées et désarticulations à lambeau ou à manchette périostique. Nouvelle méthode générale de désarticulation.

constater chez les enfants la réossification du périoste fémoral. Le moignon, rendu résistant par la formation d'une masse ostéo-fibreuse, devient alors assez solide pour faire marcher un désarticulé de la hanche comme un amputé de la cuisse.

Cette observation, encore unique, est assez importante pour que nous ia reproduisions in extenso à la fin du chapitre avec le rapport dont elle fut l'objet devant la Société clinique de Londres. Elle est la démonstration la plus directe de l'utilité de la méthode opératoire que nous avons établie d'après nos expérimentations sur les animaux {Introduction, p. 71). Une expérience que nous rapporterons dans le chapitre suivant, sur la régénération du fémur après son ablation totale, apportera un nouvel argument en faveur de cette opération.

La désarticulation sous-périostée de la hanche présente les mêmes avantages que celle de l'épaule (t. II, p. 82); ces avantages sont seulement plus précieux, car, s'il est une amputation dans laquelle la perte de sang puisse amener par elle-même les plus graves accidents, c'est sans contredit la désarticulation de la hanche.

On procède comme pour l'épaule, c'est-à-dire qu'on luxe la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde, pour pouvoir ensuite la faire saillir hors des chairs et dépouiller le corps de l'os de son périoste jusqu'à l'extrémité inférieure de sa diaphyse, si l'on veut. Une fois les attaches capsulaires fémorales détachées, et les trochanters dépouillés de leur périoste et, avec lui, de leurs insertions tendineuses, on peut très rapidement, chez les jeunes sujets, dépérioster la diaphyse de l'os.