The Lancet

Était-ce la face antérieure du cartilage médullisé ou la surface des condyles recouverte de granulations d'origine synoviale? Vu l'âge du malade, nous pencherions pour la première hypothèse, si l'auteur ne disait pas explicitement que l'os enlevé était dénudé, excepté sur sa surface articulaire, dont le cartilage était sur le point de se détacher. La guérison obtenue dans un mois et l'absence de retentissement du côté de l'articulation indiquent clairement que le cloisonnement était parfait.

3. Dans le cas de Parker, enfant de cinq ans, on constate, un an après l'opération à la place de la rotule, une condensation fibro-cartilagineuse du tendon du triceps.

losson), rapportés par François, dans la thèse que nous avons déjà citée, on n'a constaté aucune reproduction, ou du moins l'observation est absolument muette sur ce point1.

La théorie que nous avons donnée de la séparation du cartilage postérieur par la médullisation interostéo-chondrique nous explique la reproduction de l'os, puisque tous les éléments de la réossification se trouvent conservés : éléments périostiques en avant et sur les côtés, couche de cartilage ossifiable en arrière. Mais dans ces cas-là encore, comme après toutes les ostéites aiguës, on ne peut à priori déterminer le degré de reproduction qu'on obtiendra. L'acuité et la septicité de l'inflammation peuvent avoir détruit ou stérilisé pour toujours les éléments ostéogènes. Dans les cas où l'articulation a été envahie d'emblée, les chances de reproduction sont moins grandes. La destruction des éléments ostéogènes a, du reste, moins d'importance dans ces conditions, car Tankylose tibio-fémorale sera le plus souvent le résultat de ces ostéo-arthrites infectieuses aiguës. Une intervention hâtive pourra cependant conserver les mouvements et un bon fonctionnement du membre, comme nous le voyons par les cas non suivis de reproduction que nous avons cités. La rotule n'est certes pas un organe inutile, mais elle peut être remplacée par une masse fibreuse2. L'important c'est que la continuité du triceps soit conservée et que ses fibres ne soient ni raccourcies, ni atrophiées.

Il a été beaucoup question dans ces dernières années de la suture de la rotule, après les fractures de cet os. C'est une opération que l'antisepsie légitime parfaitement aujourd'hui. Lorsque la fracture est accompagnée de plaie et que l'articulation a été déjà ouverte, c'est le moyen le plus sûr et le plus simple d'opérer et de maintenir la coaptation des fragments. Mais quand la plaie n'est pas exposée, ce ne peut être qu'une indication exceptionnelle. La suture soulèvera moins d'objections dans les fractures déjà anciennes avec écartement considérable des fragments; mais souvent la difficulté de rapprocher les fragments fera perdre à cette opération une grande partie des avantages qu'on pourrait théoriquement lui attribuer.

Il n'entre pas dans notre sujet de nous occuper des fractures de la rotule; nous dirons seulement que, pour la plupart des cas qu'on ren-

1. M. François a recherché les cas de reproduction de la rotule. Il cite un fait de Volkmann, dans lequel on signale la reproduction partielle après l'ablation d'un fragment nécrosé, et donne l'indication d'un cas de Schimoneck.de Saint-Paul (Minnesota), à la source duquel nous n'avons pu remonter.

2. On a cité des cas assez nombreux d'absence congénitale de la rotule. Nous croyons cette anomalie plus rare qu'elle nele-paraît. Sur un sujet, âgé de neuf ans, qu'on nous avait adressé comme un exemple de cette difformité, nous avons trouvé la rotule à 8 centimètres de l'interligne; elle était plus petite qu'à l'état normal. Dans un autre cas, elle était presque imperceptible et difficile à sentir à cause de l'abondance du tissu adipeux, mais on la retrouvait en explorant dans la direction du droit antérieur.

contre dans la pratique, les méthodes usuelles de traitement nous paraissent suffisamment efficaces lorsqu'elles sont patiemment appliquées. Le rapprochement des fragments par des griffes implantées à travers la peau est plus simple et n'a pas les dangers de la suture qui, malgré toutes les précautions antiseptiques, ouvre une porte pour l'infection de l'articulation1. Ce qui a discrédité la méthode de Malgaigne, c'est la difficulté d'appliquer les griffes et de les implanter solidement dans

Fig. 369. — Pince à griffes avec branches démontantes pour rapprocher les fragments dans les fractures de la rotule. (Modèle moyen réduit de moitié).

Cette pince se manœuvre comme une pince de Museux. Les fragments saisis et rapprochés, on fixe les griffes à l'aide de la vis qu'on voit figurée sur la branche droite, puis on retire les branches à anneaux. Ce dessin représente le petit modèle. Pour les sujets forts et gras il faut avoir des griffes plus longues et plus recourbées.

l'os. Les griffes ou fourches de Valette étaient bien préférables et nous nous en étions servi longtemps, après les avoir modifiées pour les adapter aux gouttières plâtrées et les rendre plus maniables.

1 . Nous avons souvent eu recours à la fixation des fragments au moyen du coulage plâtré. Nous les rapprochons avec des griffes droites ou fourches qui pénètrent jusqu'à l'os à travers la peau, et, pendant que nous les maintenons ainsi en contact, nous faisons couler du plâtre sur l'a face antérieure du genou. Ce plâtre se répand jusque sur les côtés et s'insinue entre le membre et la gouttière de manière à former un couvercle de 25 centimètres de longueur moulé sur toutes les dépressions et saillies de la région. Le plâtre sec, on retire les griffes, et les fragments se trouvent maintenus par les prolongements saillants du plâtre qui s'enfoncent dans les dépressions in fundibuli formes de la peau déterminées par la pénétration des griffes. Quand il y a du gonflement des tissus, on renouvelle au bout de quelques jours et, s'il le faut, à plusieurs reprises l'application des pointes et le coulage du plâtre. Quand il n'y a pas de gonflement et que les fragments sont faciles à rapprocher, on peut remplacer les griffes pénétrantes par les doigts ou un corps mousse, et l'on opère le coulage du plâtre pendant que les fragments sont maintenus en contact. Nous avons employé ce mode de traitement des fractures de la rotule depuis longtemps déjà. Un de nos anciens internes, M. H. Rondet, l'a fait connaître en 1867 (Du traitement des fract. transv. de la rotule; thèse de Paris).

Nous leur avons substitué depuis quelques années une pince à griffes et à branches démontantes, avec laquelle on saisit rapidement et on fixe facilement les deux fragments de la rotule. Cet instrument n'est autre qu'une pince-érigne à anneaux et à grande courbure. On la manœuvre d'une seule main, pendant que l'autre main rapproche les fragments rotuliens. Ces fragments saisis et mis en contact, on fixe la pince au moyen d'une vis de pression, et on enlève les branches à anneaux. De cette manière le poids de l'appareil est diminué de moitié. On saupoudre d'iodoforme finement pulvérisé les enfoncements de la peau produits par l'introduction des griffes. On insinue entre la peau et l'ouverture de la pince un tampon de gaze antiseptique; on enveloppe le tout avec la même gaze, et l'appareil peut être indéfiniment toléré. Le membre est immobilisé par une attelle plâtrée postérieure.

D. — DE L ABLATION ET DES EXCISIONS PAI.TIELLES DE LA ROTULE. — CAS D ABLATION DE CET OS POUR UNE OSTÉITE NÉVRALGIQUE.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps sur ces opérations, qui sont naturellement indiquées dans les ostéites traumatiques ou tuberculeuses limitées à la couche superficielle de l'os. La curette, le couteau-gouge enlèveront les tissus malades, et, pourvu qu'on aille avec précaution, on pourra abraser la rotule et creuser plus ou moins profondément son tissu spongieux. Nous avons fait souvent ces opérations, mais dans quelques cas d'ostéite tuberculeuse nous avons vu le processus se continuer en profondeur, envahir l'articulation et exiger une opération plus radicale. Il faut donc se méfier ici des opérations trop économiques, et si, dans un évidement, on arrive jusqu'à la face antérieure du cartilage diarthrodial, on doit se décider à enlever immédiatement la rotule. On ira de cette manière au-devant de l'invasion inévitable de l'articulation et Ton aura plus de chance de conserver une articulation mobile.

Nous avons enlevé une fois la rotule, qui était le siège et le point de départ d'une ostéite névralgique. C'était chez une jeune femme hystérique, atteinte d'une ostéo-arthrite du genou non suppurée, mais en voie de s'ankyloser. Les principales douleurs qui empêchaient la malade de dormir depuis plusieurs mois, siégeaient dans le condyle externe du fémur. Nous trépanâmes ce condyle à la profondeur de 3 centimètres et nous ne trouvâmes qu'un foyer d'ostéite médullisante sans tubercule et sans séquestre. Le soulagement fut immédiat, mais de courte durée. Deux mois après, les douleurs reparurent, mais plus intenses et plus rebelles dans la rotule, qui était déjà soudée au fémur par des adhérences fibreuses. Nous pratiquâmes l'extirpation de cet os, et la malade fût encore soulagée, Elle quitta l'hôpital trois mois après, avec son membre ankylosé et complètement cicatrisé, et ne souffrant plus, disait-

elle. Mais nous avons appris depuis lors que les douleurs avaient reparu quelques mois plus tard dans un autre point de l'articulation du genou, et qu'elle s'était fait amputer la cuisse.

$ X. Des résultats généraux orthopédiques et fonctionnels de la résection du genou. — Conditions favorables à un bon fonctionnement du membre. — Déformations tardives des genoux réséqués chez les jeunes sujets; accroissement irrégulier et inégal des cartilages de conjugaison malgré la soudure osseuse.

La résection du genou ayant pour but la production d'une ankylose rectiligne, on doit s'attendre, après cette opération, à la même utilité du membre qu'après une ankylose spontanée dans la même direction. Il en est ainsi en réalité, et les réséqués font rendre à leur membre les services les plus utiles. Ils sont capables des travaux les plus pénibles, deviennent d'infatigables marcheurs et peuvent rester indéfiniment sur leurs jambes. Ils peuvent, en un mot, accomplir tous les actes fonctionnels qui ne nécessitent pas la flexion du genou. Il y a cependant des différences qui tiennent au raccourcissement inévitable du membre après toute résection totale. Mais ce raccourcissement, lorsqu'il ne dépasse pas 4 centimètres, est facile à corriger par la chaussure; il a en outre l'avantage de favoriser certains mouvements qui sont très difficiles quand les membres ont la même longueur. C'est pour ce motif que, chez V adulte, nous ne craignons pas de faire de grandes pertes de substance. Pour peu que les tissus soient suspects, nous enlevons tous les renflements condyliens. Chez la plupart de nos opérés, nous avons réséqué entre 5 et 6 centimètres et demi.

Un réséqué marche plus commodément, monte plus facilement un escalier, et le descend, à plus forte raison, avec plus d'aisance qu'un ankylose à membres égaux. Ce dernier ne peut faire ces divers exercices qu'en élevant le bassin du côté malade, et encore est-il obligé de faucher avec son membre opéré tant que l'accommodation n'est pas établie pour la marche. Il devra toujours faire exécuter à son membre un arc de cercle disgracieux et fatigant toutes les fois qu'il voudra monter un escalier et surtout le descendre sans poser les pieds sur la même marche. Il est vraiment remarquable de voir avec quelle facilité l'accommodation du bassin et de la partie supérieure du tronc s'opère chez certains sujets qui ont un membre plus court de 4, 5 et 6 centimètres. Plusieurs de nos opérés marchent même avec la plus grande facilité, bien qu'il y ait une différence réelle de 10 à 12 centimètres entre les membres. Il est vrai que ce sont des sujets jeunes, opérés bien avant la fin de la croissance.

Le sujet que nous avons représenté dans les figures 357 et 358 a un raccourcissement de 13 centimètres, et bien qu'il ne comble que 4 cen-

timètres par le talon do sa chaussure, il boite à peine quand il marche d'un pas ordinaire sur un terrain uni. La crête iliaque s'est abaissée de

9 centimètres du côté malade. Cette inclinaison a commencé de se faire à l'âge de huit ans et demi, et l'accommodation du bassin et de ia colonne vertébrale s'est accomplie peu à peu par le modelage approprié des pièces osseuses durant tout le temps de la croissance. La colonne vertébrale présente une forte torsion et les épaules sont rejetées du côté de la résection. Chez un autre de nos opérés, qui depuis dix ans était habitué à marcher sur son membre fléchi, la résection, pratiquée à l'âge de quinze ans, a laissé un raccourcissement de

10 centimètres (dû en partie à l'atrophie du membre antérieure à l'opération) ; et malgré cela le sujet peut se tenir sur la plante des pieds, sans fléchir sensiblement le genou sain. Nous le faisons marcher, cependant, avec un talon plus élevé de 5 centimètres, pour diminuer la torsion du tronc, mais il marche, monte et descend un escalier tout aussi bien sans aucun appareil. Il ne faut pas s'attendre à de pareils résultats chez les adultes. Dès que le bassin s'est abaissé de plus de 5 centimètres l'accommodation s'opère plus difficilement.

L'utilité fonctionnelle du membre augmente graduellement, à mesure que la .fusion osseuse se complète et qu'un cal osseux solide remplace les tissus atrophiés et altérés par la maladie primitive. Les articulations de la hanche et du cou-de-pied s'assouplissent et acquièrent une mobilité supplémentaire qui permet aux réséqués d'exécuter certains mouvements qui leur paraissaient impossibles au début. C'est grâce à cette mobilité supplémentaire, qui s'établit rapidement chez les jeunes sujets, que le pied peut s'adapter au sol d'une manière régulière et s'accommoder même aux divers mouvements, dans les cas où une union défectueuse du fémur et du tibia lui aurait primitivement donné une inclinaison un peu vicieuse.

Le membre réséqué est toujours plus mince sans doute, puisque les muscles fémoro-tibiaux, condamnés à l'inaction, s'atrophient et ne peuvent plus servir que comme tenseurs aponévrotiques (vaste interne, vaste externe, courte portion du biceps) et que les muscles fléchisseurs de la jambe ne peuvent avoir d'autre action que d'étendre la totalité du membre ou d'agir sur le bassin, dans certaines altitudes, par leur insertion supérieure qui devient alors la plus mobile. L'atrophie est surtout marquée au tiers inférieur de la cuisse, là où les saillies du vaste externe et du vaste interne ont disparu. Le droit antérieur continue à agir comme fléchisseur de la totalité du membre sur le bassin, ainsi que le tenseur du fascia lata qui forme chez certains réséqués une saillie beaucoup plus apparente qu'à l'état normal. Ce dernier muscle agit comme abducteur et fléchisseur.

Nous nous sommes déjà occupé de la direction du membre et nous

avons considéré comme en position rectiligne tout membre dans lequel le trochanter, la tête du péroné et la malléole externe se trouvent sensiblement sur la même ligne. C'est la position qu'il faut rechercher avec d'autant plus de soin qu'on enlève une plus grande hauteur d'os et que le sujet est plus jeune, dans le double intérêt de la longueur immédiate et définitive du membre. Mais il ne faut pas se préoccuper outre mesure d'un léger degré de flexion dès que la synostose est solide et constituée par du véritable tissu osseux. Un des plus intrépides marcheurs parmi nos réséqués est le sujet qui a éprouvé une flexion secondaire de 50 degrés à la suite d'une marche trop hâtive (p. 264) et dont la soudure osseuse s'est complétée seulement quelques mois plus tard. Ce sujet fait souvent 45 kilomètres à pied et se dit capable d'en faire le double.

Ce qui importe avant tout, c'est d'avoir une union osseuse solide, une fusion intime du tibia et du fémur en un seul os. Quand cette union est faite et qu'il ne reste pas, dans un des os ou dans un autre point du membre, de partie sensible ni de douleur capable d'entretenir une atrophie réflexe, on obtient le meilleur état fonctionnel, même avec une rectitude imparfaite du membre. Les déviations de la jambe en dedans ou en dehors, donnant lieu à un léger degré de genu varum ou valgum, et à plus forte raison l'hyperextension, doivent être cependant toujours évitées, à cause de la direction vicieuse du pied qui s'ensuivrait et qui rendrait la marche difficile et même dou'oureuse.

C'est parce que nous avons attaché une importance capitale à la solidité de la synostose que nous avons recommandé le manuel opératoire spécial destiné à assurer la réunion des os. Nous ri avons jamais eu non seulement d'articulation ballante, mais même de laxité interfémoro-tibiale, et nous insistons sur ce résultat, qui nous paraît justifier complètement notre manière de faire1.

Persuadé cependant que l'ossification de la synostose est lente à s'accomplir, nous faisons porter par précaution un tuteur à tiges métalliques ou un bandage silicate pendant un temps suffisant, pour éviter les flexions secondaires. Tout dépend, du reste, de l'atrophie du membre, de l'âge et de la nutrition générale du sujet. La plupart de nos opérés nous ont présenté une solidité complète au bout de trois mois et n'ont

1. Rappelons encore, â ce propos, la fréquence de la pseudarthrose après la résection du genou. Lossen (Ueber Resect. in Allg. und spec. Chir., de Pitha et Billrotli) dit : « Il faut avouer que ces cas (où la synostose n'a pas lieu) deviennent plus nombreux depuis l'introduction des antiseptiques dans la chirurgie », et Yolkmann. dans son travail sur l'arthrcctomie, s'appuie sur la fréquence de la désunion des os et des déformations secondaires pour préconiser la simple excision des parties molles articulaires. Nous ne connaissons pas de grandes statistiques récentes sur la fréquence des articulations ballantes. Nous dirons seulement que J. Bœckel, dans sa magnifique série de résections du genou, signale quatre articulations ballantes sur cinquante-deux résections.

1ÎÉSECTI0N DU GENOU.

jamais eu besoin de tuteur après l'ablation du premier bandage silicate. Presque tous nos réséqués appartiennent à la classe ouvrière ou agricole, et ils ont pu reprendre un travail régulier dans l'usine ou dans les champs. Ils ne portent aucun appareil, excepté la femme dont nous avons rapporté l'observation (page 266), qui marche dans sa maison sans soutien, mais qui prend une valve en cuir bouilli quand elle veut

Fig 570. — Forme habituelle du membre après la résection totale du genou. Le fémur a été scié à 42 millimètres au-dessus du bord inférieur des condyles, le tibia à 12 millimètres au-dessous des dépressions condyliennes. Le condyle interne a été canalisé pour le passage d'un drain répondant à une excavation laissée par l'extraction d'un petit séquestre. — a, incision de résection; b, incision externe de décharge.

faire de longues courses, la réunion n'étant chez elle que fibreuse serrée malgré la solidité apparente du membre.

Nous croyons inutile de multiplier les dessins pour faire apprécier la forme du membre des réséqués ; ils se ressemblent tous, ou à peu de

OLLIER, ItÉSECTIONS. Tir. 23

chose près. ïl suffit qu'ils soient en direction rectiligne sans présenter cependant une rectitude absolue, géométrique, de la tige fémoro-tibiale. Cette rectitude n'existe pas à l'état normal, si ce n'est dans l'hyperextension, qui n'est pas une position naturelle. La meilleure forme au point de vue de l'aspect du membre et de son fonctionnement dans la marche et la station est celle qui est représentée dans la page précédente et qui n'est guère que la répétition de celle que nous avons figurée sur un autre sujet (p. 280). Le membre opéré présente les saillies, les dépressions et les courbures d'un membre normal dans la station debout.

Nous ne reviendrons pas sur la valeur fonctionnelle des néarthroses mobiles après la résection du genou. Nous avons fait notre possible pour les éviter, tout en prenant des précautions pour les rendre utiles dans le cas où nous n'aurions pu les prévenir. Nous avons indiqué ces précautions et mis d'autre part le lecteur en méfiance contre les heureux résultats de quelques néarthroses mobiles accidentellement obtenues. Pour nous, nous n'avons vu les mouvements revenir que chez les enfants au-dessous de douze ans à qui nous avions pratiqué des abrasions, des synovectomies partielles ou des cautérisations plus ou moins complètes des fongosités articulaires. L'articulation s'assouplissait peu à peu, et nous en avons retrouvé avec une flexion active de 120 degrés et plus. Cette mobilité se rétablit surtout lorsque la rotule est saine et que son revêtement cartilagineux la protège contre les adhérences condyiiennes, ou qu'on n'a abrasé qu'une des surfaces opposées du fémur ou du tibia. Si les deux surfaces ont dû être avivées, l'ankylose est presque inévitable, même chez les jeunes enfants; il ne peut du moins se rétablir qu'une mobilité très restreinte.

Les réséqués du genou peuvent difficilement courir; ils y arrivent cependant à la longue, grâce à la mobilité supplémentaire des autres articulations du membre. Ils sautillent en soulevant la hanche et fauchant du pied pour adapter la longueur du membre réséqué à la longueur du membre sain au moment de la flexion.

Pour descendre un escalier, ils ne peuvent que difficilement enjamber deux marches à la fois ; ils posent les deux pieds sur la même marche. Il en est de même pour l'ascension, pendant quelque temps après l'opération, mais plusieurs de nos opérés peuvent enjamber deux et même trois marches, selon la hauteur de ces dernières et, dans la vie habituelle, montent un escalier comme tout le monde. Nous n'avons trouvé que trois de nos réséqués qui aient pu, sans exercice préalable, enjamber deux marches en descendant. L'impossibilité de fléchir le genou au moment où le membre sain veut atteindre la marche inférieure explique la difficulté de descendre. Le réséqué ne peut tourner la difficulté qu'en portant fortement le membre ankylosé en dehors, et en tordant la colonne vertébrale.

Quand le cal est complètement ossifié, les réséqués acquièrent une très grande force dans le membre. Ils peuvent presser et frapper du talon plus énergiquement qu'avec le membre sain. Des expériences comparatives faites avec le dynanomètre nous ont fait constater chez certains opérés une force de 2 ou 5 kilos de plus dans les mouvements brusques ou mesurés d'extension du membre. Ce n'est pas à l'augmentation de la force des muscles, mais à la suppression de l'articulation du genou que l'on doit attribuer ce résultat. A l'état sain, l'hyperextension est bientôt douloureuse, et une grande partie de l'effort musculaire est employée à fixe rie genou.

La résection du genou est une des opérations qui fournissent à bref délai des résultats qu'on peut considérer comme définitifs. Une fois la soudure osseuse accomplie, le membre gagne pendant quelques années en activité et en force, par l'assouplissement de ses autres articulations et par l'exercice des muscles dont la fonction n'a pas été annihilée à la suite de la suppression de l'articulation du genou; mais on n'a guère à redouter les modifications secondaires et tardives qu'on observe souvent dans les néarthroses chez les tuberculeux1,

L'ankylose devient de plus en plus solide et, lorsqu'on a appliqué la méthode sous-périostée, on observe souvent des cals exubérants, mais qui sont tout à l'avantage des opérés. Chez plusieurs sujets, nous avons constaté l'ossification de la gaine périostéo-capsulaire sous forme d'un bourrelet osseux tout autour de la ligne de réunion. Ce bourrelet est tantôt lisse et régulier, tantôt inégal et interrompu par places. On sent alors sous la peau, et l'on distingue même à l'œil, des saillies osseuses mamelonnées, surtout sur les côtés de l'articulation, au niveau de l'implantation des ligaments latéraux. En avant, à la place de la rotule, on peut trouver une plaque plus ou moins épaisse qui représente l'os enlevé et forme une pièce de soutien pour l'union fémoro-tibiale, dès qu'elle est soudée aux os sous-jacents. Ce cal exubérant, résultat direct de la conservation de la collerette périostique, n'atteint jamais de proportions gênantes. S'il se produisait quelque ostéophyte pointu et saillant sous la peau, un coup de cisaille en aurait facilement raison. Ce serait là, du reste, un petit inconvénient en comparaison des avantages qu'apporte un cal riche et épais, au point de vue de la solidité et de la force du membre.

Nous avons étudié plus haut les inflexions secondaires et plus ou moins tardives du tibia sur le fémur, qu'on doit redouter tant que l'union osseuse n'est pas complète. Mais il est une autre variété de déformation que nous avons à peine indiquée et qu'il importe d'étudier ici : c'est la déviation du membre qui peut se produire chez les jeunes

1. La suppression de l'articulation les eu préserve, mais de nouvelles poussées d'ostéite pourront survenir, surtout après des opérations incomplètes et trop tardives.

sujets après la soudure osseuse, par le développement irrégûlier des cartilages de conjugaison conservés dans la tige fémoro-tibiale.

Tant que ces cartilages de conjugaison forment une couche continue entre la diaphyse et ce qui reste de l'épiphyse, ils peuvent produire des déformations secondaires. Il suffit qu'ils croissent inégalement, qu'une de leurs moitiés latérales ait été atteinte par le voisinage des lésions primitives, entamée légèrement par le couteau ou la scie au moment de l'opération, pour qu'elle ne fournisse pas autant de tissu osseux que l'autre moitié, plus saine ou restée intacte. Le parallélisme de l'accroissement longitudinal étant détruit, la jambe s'infléchira et le pied se déviera du côté où la fécondité du cartilage est altérée ou détruite. Nous aurons ainsi, comme dans nos expériences sur les animaux, des genoux en dedans ou en dehors, suivant que la lésion aura porté sur la moitié externe ou interne du cartilage. Le genou en dedans pourra aussi se produire par le même mécanisme que sur les sujets dont le squelette est intact, c'est-à-dire par la surcharge de la portion externe du cartilage de conjugaison, si, après avoir laissé souder le membre avec une légère saillie du genou dans ce sens, on permet au malade de marcher avant que la fusion osseuse soit complète.

Lorsque le cartilage a été enlevé dans la résection sur une certaine étendue et dans toute son épaisseur, l'union interosseuse se fait directement, le cartilage n'existant plus à ce niveau. Les déformations ultérieures, très redoutables avant la soudure osseuse, paraissent moins à craindre dès que la fusion des os est accomplie et que des jetées périphériques de substance compacte les unissent à la périphérie. Les surfaces mises en contact se trouvent alors réunies comme par une cheville, fixe et rigide, qui ne peut plus croître elle-même et qui fixe invariablement l'un à l'autre le fémur et le tibia. Mais souvent l'ossification du tissu intermédiaire est lente à s'accomplir; il reste une cicatrice fibreuse ou un tissu médullisé, c'est-à-dire une substance assez souple pour obéir à l'impulsion lente et progressive de la partie saine du cartilage de conjugaison dont les cavités continuent à proliférer et à fournir de nouveaux éléments à l'accroissement longitudinal.

Les jeunes sujets seront donc, pendant tout le temps de la croissance, exposés à ces déviations tardives qui sont le résultat de l'évolution irrégulière des plans cartilagineux respectés par la résection, mais plus ou moins altérés, soit par la lésion osseuse primitive, soit par l'acte opératoire. — C'est une raison de plus pour faire porter des tuteurs rigides aux sujets réséqués dans l'enfance ou l'adolescence, et qui ont encore notablement à grandir. 11 faut au moins surveiller constamment les membres réséqués et réappliquer le tuteur quand une légère déviation commence à se produire.

Le tuteur rigide régularise l'accroissement en égalisant la pression

sur le cartilage et, dès que la déviation est commencée, en augmentant

Fig. 371. — Genu valgum survenu chezun réséqué du genou, malgré la persistance de la soudure osseuse, avec flexion brusque du tibia en avant au niveau de la ligne de conjugaison interépiphgso-diaphysaire. — C'est le même sujet qui est figuré avec un membre à peu près droit dans la figure 360, mais qui présentait déjà cependant un léger degré de genu valgum. — La déviation, constatée dix mois après le moment où a été prise la première photographie et trois ans et demi après la résection, est due à l'accroissement inégal des plans des cartilages de conjugaison. Tant que la tige fémorotibiale est constituée par des pièces distinctes (diaphysaires et épiphysaires), à la fois unies et séparées par les cartilages de conjugaison, ces pièces peuvent se déplacer, malgré la solidité de la tige commune, et produire des déformations lentes et progressives. — MO, membre opéré. — a, pli de la peau répondant à l'angle ouvert en avant que fait la diaphyse avec l'épiphyse du tibia; b, cicatrice de l'incision de résection.

la pression atrophiante du côté de la saillie, c'est-à-dire du côté où les

éléments cartilagineux ont le plus d'activité. Dans le cas de genu valgam, par exemple, si le tuteur augmente la pression en dedans, il la diminue en dehors, car il tend à effacer l'angle que font dans ce sens le fémur et le tibia, et par cela même à disjoindre les bouts coaptés au niveau de l'angle rentrant fémoro-tibial. Le cartilage subit donc à ce niveau une exonétation de pression qui favorise le développement de ses éléments cellulaires. Mais ce n'est que par sa continuité que cette aclion peut être efficace. Il faut faire porter le tuteur le jour et la nuit, et si le malade ne peut pas le supporter la nuit, on doit le remplacer par la traction continue qui agit de la même manière pour le redressement de l'angle, en diminuant la pression du côté externe et l'augmentant du côté interne, c'est-à-dire du côté de l'angle saillant.

Nous avons observé récemment un cas de ces déviations tardives, survenues après la soudure osseuse, chez le sujet dont nous avons représenté le membre dans la figure 559. Au moment où le membre avait la forme indiquée dans ce dessin, la soudure osseuse était accomplie et le malade marchait sans appareil. Nous ne jugeâmes pas nécessaire de lui continuer l'usage du tuteur, mais ce fut une erreur, car cinq mois après le sujet nous est revenu avec un genou en dedans très marqué, accompagné d'une flexion brusque du tibia, non pas au niveau de la ligne de la soudure fémoro-tibiale, mais au-dessous, entre l'épiphyse tibiale et la diaphyse. Il en résulte une projection de la jambe en avant (15 degrés sur le plan fémoral). En voyant ce malade, nous eûmes d'abord la crainte d'une disjonction de la synostose; mais il n'en était rien, la soudure osseuse était complète, aussi solide qu'au moment où nous avions permis la marche sans tuteur (fig. 571, page 557).

Pour expliquer cette déviation tardive, nous ne pouvons invoquer que l'accroissement inégal des cartilages de conjugaison : un excès relatif d'accroissement en dedans ou une insuffisance d'accroissement en dehors pour expliquer le genu valgum, et un excès d'accroissement en arrière pour nous rendre compte de la flexion qui s'est produite en avant1.

Ce qui nous paraît avoir plus particulièrement favorisé ces déviations dans le cas présent, c'est la croissance relativement rapide du sujet. Après être resté longtemps chétif et très petit pour son âge, il a fait une poussée et a grandi de 5 centimètres en neuf mois. C'est pendant cette prolifération rapide des cellules cartilagineuses que la couche spongoïde, très vasculaire et riche en éléments mous, manque de solidité et

'I . Nous avons basé la théorie de l'arrêt d'accroissement par la surcharge du cartilage de conjugaison sur le l'ait expérimental que nous avons constaté chez les jeunes chats, après la section du sciatique [Traité expl. et clin, de la régénération des os, t. I). Le tibia n'étant plus pressé par le poids du corps, ni par les muscles, s 'ai longe immédiatement plus que le tibia sain pour s'atrophier ensuite comme les autres tissus du membre. Ce qui venait encore confirmer notre théorie, c'était la rectitude par redressement des courbures et des torsions qu'on constatait sur les os présentant l'allongement atrophique. (Introduction, t. I.)

RÉSECTION DU GENOU. 5b9

peut permettre de légers déplacements de la diaphyse sur l'épiphyse, sous l'influence du poids du corps ou des mouvements répétés. Cette déviation s'est, du reste, en deux mois rapidement accentuée. Le malade a cependant continué de travailler jusqu'à ces derniers temps, il est surtout gêné depuis que la flexion du membre au niveau du cartilage de conjugaison du tibia a porté le pied en avant, comme dans l'hyporextension du genou. Nous lui avons praliquéla chondrectomic conjugale pour régulariser l'accroissement des plans cartilagineux et obtenir le redressement graduel du membre. (Voy. chap. xxi.)

§ XI. Statistique de la résection du genou. Comparaison de la résection avec les autres modes de traitement et l'amputation de la cuisse. — Conclusions.

Les anciennes statistiques relatives à la résection du genou n'ont plus de valeur aujourd'hui. Plus on se perfectionne dans la pratique de l'antisepsie, plus on se convainc que la résection du genou n'est pas une opération grave par elle-même, lorsqu'elle est pratiquée sur un sujet non infecté et qui se trouve dans les conditions favorables au succès d'une opération sanglante.

Nous avions eu, au début de notre pratique hospitalière, des résultats tellement mauvais que nous avions à peu près renoncé à cette opération. Sur sept résections nous avions eu un seul succès complet et une mortalité opératoire ou secondaire de 85 pour 100. La mortalité diminua rapidement dès que nous eûmes adopté le pansement de Lister. Elle fut cependant assez élevée jusqu'en 1884 (55 pour 100), parce que nous faisions encore des opérations trop tardives. Aujourd'hui elle est de 7,8 pour 100 pour tous les cas réunis. Sur 41 sujets réséqués depuis 1885, nous en avons perdu trois de causes liées à l'opération elle-même. — Une jeune fille est morte du choc opératoire. Une femme de cinquante-trois ans a eu une attaque d'apoplexie le surlendemain de l'opération. Un homme de cinquante-quatre ans a succombé l'i jours après à une poussée aiguë de tuberculose sur le péritoine et les poumons. Chez ces deux derniers malades, rien d'anormal ne s'était passé du côté de la plaie. Il n'y avait ni pus, ni gonflement des tissus. Aucun de nos opérés n'a succombé à la septicémie aiguë ou chronique, ni à la pyohémie, ni à l'érysipèle, c'est-à-dire aux affections septiques qui fournissaient autrefois les principaux éléments de la mortalité.

La mortalité sera nécessairement en rapport avec le choix des cas qu'un chirurgien consentira à opérer. Si l'on se décide, par exemple, à réséquer des phthisiques souffrant vivement du genou et ne voulant pas se résoudre à sacrifier leur membre, on ne devra pas s'étonner d'avoir des échecs plus nombreux que si l'on intervient de bonne heure, pour des cas légers, récents, que la plupart des chirurgiens regarderaient

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encore comme devant être traités par Pexpectation. Il faut donc, pour l'appréciation de toute statistique, bien savoir tout d'abord dans quelles conditions la résection a été pratiquée, et comment les opérateurs en ont compris les indications. S'agit-il de résections hâtives, pratiquées chez des sujets de dix à vingt ans, on aura de tout autres résultats que pour des opérations tardives effectuées chez l'adulte. Des résections antéfébriles, pratiquées avant l'ouverture et, à plus forte raison, avant la formation des abcès, donneront à antisepsie égale de magnifiques séries de succès, tandis que des opérations intra-fébriles compteront de nombreux insuccès dans les mêmes conditions. Tout chirurgien qui pratique une résection ne manque pas de la présenter comme absolument nécessaire, mais il ne faut pas trop se fier aux apparences. Les mêmes propositions générales répondent souvent à des pratiques très différentes. Les mêmes mots, nous avons déjà eu occasion de le faire remarquer, n'ont pas partout la même signification. Une résection donnée comme hâtive par un chirurgien serait considérée comme tardive par un autre. 11 faut donc toujours aller au fond des choses et ne mettre en parallèle que des opérations comparables.

Pour nous qui étendons aujourd'hui beaucoup plus qu'autrefois les indications de la résection du genou, nous ne pouvons pas mettre toutes nos opérations sur la même ligne. Ce serait comparer des cas dissemblables qui nous conduiraient à des conclusions non justifiées. Nous nous bornerons à comparer les 41 opérations que nous avons pratiquées depuis 1885, c'est-à-dire depuis la publication de notre premier volume dans lequel nous annoncions une mortalité générale (opératoire et postopératoire) de 40 pour 100, en y comprenant notre série du début où nous avions eu 85 pour 100. Jusqu'en 1885, nous n'avions fait que 25 résections totales ou semi-articulaires du genou (25 totales, 2 semiarticulaires). Depuis 1885 jusqu'à ce jour, nous avons pratiqué 41 résections totales, en tout 66 i.

Si nous retranchons de ces 41 cas une résection de soulagement faite sur un phthisique qui souffrait atrocement et qui mourut 53 jours après de ses lésions pulmonaires sans avoir éprouvé la moindre souffrance dans son genou et sans avoir été pansé, nous en avons 40 sur lesquels nous pouvons établir nos calculs. Trois ont succombé dans les conditions que nous avons indiquées plus haut, et ce chiffre représente la mortalité opératoire que nous avons eue dans cette série. Sur les 57 restants, 2 ont succombé à la granulie : l'un dans le troisième mois,

1 . Nous ne comptons dans ce chiffre, ni les abrasions articulaires, ni les avivements des condyles, ni ces opérations économiques que nous avons recommandées chez l'enfant pour la destruction des i'ongosités ou des foyers tuberculeux. Dès qu'on n'enlève pas une hauteur d'os appréciable, changeant d'une manière notable la forme et les rapports des extrémités articulaires, l'opération ne mérite pas le nom de résection.

l'autre dans le huitième; leur membre était déjà solide, bien qu'il n'y eût pas de cal osseux, même chez celui dont l'opération datait de plus de sept mois (page 257). Deux ont dû être amputés et ont guéri. Les 55 autres vivent et, sur ce nombre, 26 sont complètement guéris et ont repris leur vie habituelle ; 6 récemment opérés ont encore besoin de quelque temps, soit pour arriver à une guérison complète, soit pour retirer de la résection tous les avantages fonctionnels qu'ils sont en droit d'en attendre. Un seul, parmi ceux qui ont eu le temps de guérir, nous laisse dans l'incertitude sur son avenir. C'est une jeune fille, réséquée depuis quatre ans, qui est tombée quelque temps après l'opération dans une anémie profonde1. Tous les malades qui ont succombé présentaient des lésions tuberculeuses internes, pulmonaires ou intes^ tinales, plus ou moins anciennes, et étaient bacillaires.

Mais un point que nous devons faire ressortir, c'est que nous n'avons eu aucune mortalité pour les résections orthopédiques et pour les résections pathologiques faites sur des sujets ne présentant aucune lésion viscérale appréciable (26 cas). Cinq sujets, ayant présenté des signes suspects du côté du poumon ou des lésions tuberculeuses guéries des autres articulations, ont vu leur santé générale s'améliorer d'une manière notable après la résection, et bien qu'ils restent toujours menacés pour l'avenir, ils le sont moins depuis que leur foyer articulaire a été supprimé.

La considération de l'âge nous fournit l'occasion de discuter ici la gravité de la résection dans la seconde moitié de l'âge adulte. Nous avons réséqué 2 tuberculeux, âgés l'un de cinquante-trois, l'autre de cinquantequatre ans. Ce sont les deux qui nous ont fourni les cas de mort que nous avons signalés, par apoplexie et par généralisation tuberculeuse rapide. Ce n'est pas à dire qu'il ne faille pas réséquer le genou à cet âge, ce serait une erreur. La résection peut parfaitement réussir après cinquante et soixante ans, si le sujet est d'une bonne constitution et s'il n'a pas le germe interne d'une tuberculose infectante, mais l'amputation de la cuisse en général est préférable à cet âge. Il n'y a rien d'absolu à cet égard, la force et la résistance n'étant pas en rapport avec l'âge qu'indique l'état civil du sujet.

Bien que depuis plusieurs années nous opérions beaucoup plus tôt qu'au début de notre pratique, le nombre des résections qui méritent le nom de tardives est encore considérable dans notre statistique, puisque près de la moitié de nos opérés avaient des fistules arthrifluentes et que plusieurs ont été opérés au milieu de la fièvre. Sur nos 41 réséqués, 4 sont hors de cause, puisqu'il s'agissait de résections orthopédiques pour ankylose; il en reste donc 57. Or, sur ce nombre, 16 avaient des

1. Elle a encore des abcès de temps à autre. Elle ne marche qu'avec un tuteur et est toujours profondément anémique.

trajets fistulcux; 18 avaient du pus dans l'articulation, en collections plus ou moins apparentes à travers la peau, mais sans communication avec l'extérieur; 5 seulement n'avaient pas de pus, et sur ces 5, un présentait d'anciens trajets cicatrisés1. Avec nos idées actuelles, celte proportion sera changée à l'avenir, car nous sommes disposés à intervenir beaucoup plus tôt et à ne pas attendre la suppuration pour réséquer, chez les sujets atteints d'ostéo-arthritc chronique, qui sont dans les conditions favorables que nous avons déterminées plus haut.

En dépouillant nos observations, nous y trouvons la confirmation des règles générales que nous avons exposées plus haut relativement à l'intervention opératoire. Ces règles ne sont, du reste, elles-mêmes que l'expression des faits personnels que nous avons pu suivre nous-même et des faits généraux signalés par les différents observateurs. L'absence presque complète de mortalité dans les cas que nous avons déterminés nous rend de plus en plus partisan de la résection du genou ; depuis huit ans, nous faisons tous nos efforts pour la répandre autour de nous et, quand nous jetons un regard en arrière, nous regrettons de n'avoir pu nous rallier pLus tôt à cette opération qui donne aujourd'hui de si beaux résultats. Entre un réséqué du genou et un amputé de la cuisse, la comparaison n'est pas possible au point de vue orthopédique et fonctionnel. Par la résection du genou, un homme est rendu complètement à la vie sociale et est à même de faire face aux besoins de son existence par le travail le plus pénible, dès que ce travail ne nécessite pas la flexion du genou ; un amputé de la cuisse ne peut mener que l'existence d'un pensionné, remplir des emplois sédentaires ou des fonctions de bureau.

Ce n'est pas seulement avec l'amputation de la cuisse que la résection du genou peut être comparée aujourd'hui, c'est avec les opérations plus économiques et avec les traitements non sanglants qui doivent toujours constituer la méthode d'élection dans les arthrites ou ostéoarthrites tuberculeuses non suppurées.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la valeur relative de l'amputation et de la résection chez les tuberculeux atteints ou menacés de lésions internes (t. I, ch. iv). Pour le genou en particulier, comme pour le cou-de-pied, nous sommes partisan de l'amputation qui fournit plus de- sécurité au point de vue de l'arrêt ou de la guérison de l'infection tuberculeuse. Ce n'est que pour les tuberculoses localisées, et surtout pour celles qui paraissent éteintes, que la résection est, à tous les points de vue, supérieure à l'amputation. Il faut donc amputer sans hésiter

1. Cette proportion diffère complètement de celle que J. Bœckel a indiquée dans sa statistique. Examinant ses 30 derniers cas, ceux qui lui avaient donné ses meilleurs résultats, il dit que sur ces 50, 15 avaient du pus dans l'articulation, et que sur ces 15, 5 avaient des abcès ouverts à l'extérieur. La moitié de ses opérés n'avaient pas de pus; dans notre statistique, 1 sur 12 seulement se trouvait dans ces conditions favorables.

toutes les fols qu'on se trouve en présence de phthisiques encore en état de bénéficier d'une intervention. Il faut alors choisir l'opération la plus simple, celle qui sera le plus rapidement suivie de guérison et qui enlèvera plus sûrement tous les tissus tuberculeux. Depuis les- nouvelles méthodes de pansement, nous sommes cependant moins absolu qu'autrefois sur la nécessité de l'amputation. Bien que les morts qiie nous avons signalés plus haut appartiennent à la catégorie des sujets pour lesquels nous aurions en principe préféré l'amputation, nous avons vu se rétablir quelques réséqués que nous avions ainsi opérés parce qu'ils n'avaient voulu à aucun prix se laisser amputer la cuisse.

Au point de vue de la gravité relative de l'amputation de la cuisse et de la résection du genou, nous dirons que l'amputation est moins grave pour les tuberculoses articulaires suppurées et diffuses, avec fusées et fongosités intermusculaires accompagnées de lésions osseuses ultra-bulbaires du fémur ou du tibia. Mais lorsqu'il s'agit d'une résection orthopédique ou pathologico-orthopédique sans fusée et sans complications, l'amputation et la résection nous paraissent aujourd'hui, à peu de chose près, égales au point de vue de la gravité. L'une et l'autre réussissent à peu près toujours en pareil cas ; or, il suffit qu'il y ait égalité sous ce rapport pour qu'on doive préférer la résection.

Dans ces quatre dernières années, pendant que nous avons pratiqué 41 fois la résection du genou, nous avons eu recours 17 fois à l'amputation de la cuisse. Sur ces 17 opérés nous avons eu deux morts, soit une mortalité de 11,7 pour 100. Cette mortalité dépasse celle de la résection du genou, mais elle ne lui est pas comparable, parce que nous avons réservé l'amputation pour les cas trop graves pour être réséqués, ou pour les lésions organiques (4 sur 16) qui contre-indiquaient toute opération conservatrice.

Dans l'examen des indications de la résection typique, de la synovectomie et de l'abrasion articulaire, nous avons fait voir les avantages de la résection totale, superficielle ou intra-épiphysaire chez les enfants, intra-bulbaire ou ultra-épiphysaire chez l'adulte. Nous avons été peu partisan de la synovectomie et nous avons signalé la fréquence des récidives après les abrasions ou excisions trop économiques. La synovectomie, même totale, est une opération qui risque le plus souvent de rester incomplète et qui expose à la généralisation tuberculeuse et aux récidives locales. Sur cinq cas de synovectomie, nous avons eu deux granulies, dont une sur une fillette de dix ans, qui n'avait présenté antérieurement aucun symptôme de tuberculose interne et qui mourut deux mois et demi après l'opération. Les trois autres ont guéri par ankylose. Dans ces cinq dernières années, nous avons pratiqué en outre, chez des adolescents ou des adultes, six abrasions avec évidement partiel des condyles du tibia ou du fémur, et nous avons dû amputer deux fois et réséquer ultérieure-

ment dans doux autres cas. Le plus jeune de ces opérés avait seize ans. Ce n'est qu'au-dessous de cet âge et surtout chez les jeunes enfants que les opérations économiques nous ont donné de meilleurs résultats.

Avec le' changement qui s'est opéré dans la mortalité de la résection du genou depuis l'antisepsie, les anciennes statistiques n'ont qu'un intérêt purement historique. Nous rappellerons cependant quelques chiffres, qu'il est intéressant d'étudier et qui confirment la diminution graduelle de la mortalité à mesure que l'antisepsie s'est répandue dans la pratique générale.

Picard, ayant groupé tous les faits de résection qu'il avait pu recueillir1 jusqu'en 1875, avait dressé le tableau suivant :