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Fig. 5G3. — Forme du membre dans la station debout. La forme et les dimensions de la rotule nouvelle, très apparente à la vue et au toucher à travers la peau amincie et adhérente, sont indiquées dans le dessin, qui a été fait d'après une photographie prise en mars 1888. — M 0, membre opéré-

Voici comment il raconte cette partie de son observation : « Le médecin consulté avait dit qu'il fallait que la rotule ou palette sortît d'elle-même ou qu'on serait obligé de l'enlever. À chaque pansement, je regardais si l'os tenait encore bien. Ma mère, désespérée d'attendre si longtemps, mit un jour son chapeau et son chàle pour aller consulter encore pour moi. J'eus peur, et craignant qu'elle n'amenât le médecin dont on me menaçait tous les jours, je pris ma palette, qui ressemblait a une grosse amande noircie et poreuse comme de la pierre-ponce, et je l'arrachai. Elle ne tenait presque plus à rien. La douleur fut cependant si aiguë et si vive que je perdis connaissance. »

A partir de ce jour, les phénomènes douloureux cessèrent et la suppuration se tarit

RESECTION DU GENOU.

bientôt. Le malade voyait, disait-il, au fond de sa plaie comme une plaque blanchâtre, à moitié recouverte par les bourgeons charnus. Ce ne pouvait être que le cartilage postérieur. Pendant six mois la jambe reste raide, le malade marchait avec deux béquilles, bientôt une seule béquille fut suffisante, et un an après l'apparition des phénomènes du début, le malade marchait sans appui. La jambe était encore raide, mais l'assouplissement se faisait peu à peu.

En 1877 (le malade avait alors vingt et un ans) Thollet fut revu par M. Ollier, qui

Fig. 364. — Forme du membre dans la flexion volontaire et sans effort. Quand le sujet contracte énergiquement les fléchisseurs de la jambe, le talon se rapproche sensiblement plus de la fesse ; il arrive sans peine au contact avec l'aide de la main. La mobilité active et passive est donc rétablie comme à l'état normal.

nota les particularités suivantes : En palpant le genou, on peut constater l'existence d'une nouvelle rotule plus grande que l'autre, mais plus irrégulière, recourbée et pointue en haut, s'enfonçant dans le tendon du triceps. 11 y a un prolongement externe qui semble continuer la rotule par en haut. Les mouvements du genou sont rétablis. Un an après l'extraction de la rotule, l'extension et la flexion semblaient bridées; le talon maintenant arrive à toucher la fesse, et sans effort. Le malade court, va à la chasse, marche comme tout le monde. — « Nous avons vu le malade le 26 novembre 1888, dit M. François, qui a complété l'observation, et la rotule a toujours la même forme, la même épaisseur, la même hauteur qu'en 1877 :

Rotule saine, 6 centimètres de hauteur; Rotule reproduite, 7 centimètres de hauteur.

La largeur des deux rotules est à peu près la même vers la portion moyenne (6 cent.). Il y a du côté du fémur quelques plaques ostéophytiques qui rendent les condyles inégaux, plus saillants et plus larges que ceux du genou sain. Circonférence du genou : côté opéré, 57 centimètres; côté sain, 56 centimètres et demi. La circonférence des mollets mesurés en 1877 avait : côté opéré, 54 centimètres; côté sain, 56. — Aujourd'hui, ils ont un centimètre de plus (55 et 57 cent.). — Donc atrophie légère du membre opéré. Le pied, de ce côté, a 1 centimètre de moins que l'autre, en longueur. Thollet a aujourd'hui trente-trois ans. Il est fort, vigoureux, marche toute la journée et ne se plaint jamais de son genou gauche, qu'il trouve aussi fort que celui de l'autre côté.

Les deux jambes paraissent aussi longues l'une que l'autre1 ; les deux épines iliaques, les deux plis fessiers sont au même niveau. »

Cette observation nous paraît on ne peut plus intéressante pour la solution des problèmes de physiologie pathologique et de thérapeutique qui se rattachent à l'extraction de la rotule nécrosée. Il s'agissait ici d'une nécrose totale. Nous avons conservé la pièce dans notre collection, et les figures 565 et 566, qui la représentent, ne permettent pas de douter de l'élimination complète de la rotule.

Fif

365 et 566. — Ablation totale de la rotule nécrosée sans ouverture de l'articulation.

Fig. 365. — Rotule vue par sa face antérieure. Elle représente tout à fuit une rotule d'un enfant de dix à onze ans dépouillée de son périoste et de son cartilage par la macération.

Fig. 366. — Rotule vue par sa face postérieure; elle est aussi complète que sur sa face antérieure. A part quelques trous vasculaires agrandis, la surface générale est lisse; il n'y a point de cartilage.

La manière dont s'est faite cette élimination va nous faire comprendre comment l'articulation du genou peut être préservée et reprendre au bout d'un certain temps son entière mobilité.

1. Il y a cependant une petite différence de longueur : le membre opéré est plus court d'un centimètre environ. En examinant la photographie, on voit que la ligne omhilico-pubienne est légèrement inclinée de ce côté.

RESECTION DU GENOU.

B. — DE LA PRÉSERVATION DE L ARTICULATION DU GENOU DANS LES OSTEITES DE LA RO- TULE. — INFLAMMATION BORNEE AU NOYAU D'OSSIFICATION ET MEDULLISAT10N DE LA COUCHE SPONGOÏDE INTEROSTÉO-CART1LAGINEUSE. — EXPANSIONS VASCULAIRES DE LA SYNO- VIALE PÉRI-ROTULIENNE ET ISOLEMENT DE LA GRANDE CAVITÉ ARTICULAIRE PAR DES CLOI- SONNEMENTS PROTECTEURS.

Chez l'enfant, on peut facilement expliquer l'indépendance de la synoviale du genou et l'absence de suppuration de la cavité articulaire dans les ostéites totales de la rotule. Cet os se comporte comme les noyaux d'ossification indépendants que l'on trouve dans les ostéites épiphysaires des jeunes sujets, infiltrés de pus ou nécrosés, mais isolés et entourés sur presque toute leur étendue par une couche saine de cartilage1. En un point seulement, et du côté où le noyau d'ossification est superficiel et le plus rapproché du périoste, on voit le cartilage perforé par un trajet qui conduit le stylet sur un point osseux dénudé. Quand l'inflammation est intense, ce noyau d'ossification se

Fig. 367. — Coupe antéro-postérieure et Fig. 568. — Coupe antéro-postérieure de

verticale de la rotule d'un enfant de six la rotule d'un enfant de dix ans. — La

ans. — Grande épaisseur de la couche couche cartilagineuse qui sépare la masse

cartilagineuse qui isole le noyau osseux osseuse de l'articulation, quoique moins

de l'articulation : a, face antérieure; épaisse que celle delà figure précédente,

p, face postérieure. a encore une épaisseur de 3 à 4 millimètres.

nécrose, le cartilage se médullise tout autour, et constitue pendant longtemps une barrière qui prévient l'extension de l'inflammation aux articulations voisines. Plus le cartilage est épais, plus l'inflammation a chance d'être circonscrite et limitée ; et si le cartilage est surtout épais du côté de l'articulation, c'est sur les autres faces de la saillie osseuse que le travail de médullisation et de suppuration s'établira.

1. L'épaisseur relative du cartilage et du noyau osseux varie un peu suivant la taille et le développement des sujets. Voici quelques mensurations prises par M. François. « Une coupe verticale et antéro-postérieure, pratiquée sur les deux rotules d'un petit garçon de six ans, nous a donné les mensurations suivantes :

Hauteur totale =53 millimètres.

Largeur maxima =31 —

Épaisseur maxima =15 —

Il suffît de jeter un coup d'œil sur la structure de la rotule dans l'enfance pour comprendre la préservation de l'articulation dans les rotulites aiguës à cet âge. Lorsque tout le noyau d'ossification est pris, l'inflammation médullise la couche périphérique du cartilage, mais comme elle est beaucoup moins épaisse en avant et recouverte à ce niveau par un tissu très vasculaire,le périoste, la suppuration se dirigera de ce côté. Si l'on débride, en temps opportun, le revêtement périostique par une large incision cruciale, le pus s'écouleia librement au dehors et le processus de séparation et d'élimination de l'os nécrosé pourra se poursuivre régulièrement et sans de graves dangers pour l'articulation.

L'articulation ne peut pas cependant rester absolument étrangère au processus qui se passe à une si faible distance ; dès les premiers jours, si l'inflammation est intense, une hypersécrétion de synovie se produira, et la rotule sera soulevée comme dans tout épanchement intra-articulaire. Cette hydarthrose n'arrivera pas à la suppuration et se résorbera peu à peu dès qu'il n'y aura plus de corps irritant dans la loge rotulienne. C'est ainsi du moins que les choses se passeront dans les cas heureux ; mais la suppuration de l'articulation est toujours à craindre, et elle se produira d'autant plus facilement que le sujet sera moins jeune et l'inflammation plus septique. Dès que le cartilage diarthrodial est mince, dès qu'il est réduit à la couche qui doit rester indéfiniment

Épaisseur de la coque cartilagineuse en avant = 1 millimètre.

— — — en arrière = 4 millimètres.

— — — en haut = 4 —

— — — en bas = 4 — A dix ans la rotule offre les dimensions suivantes :

Hauteur totale = 32 millimètres.

Largeur totale =59 —

Epaisseur totale =16 —

— du cartilage postérieur. = 3mm 1/2. L'épaisseur du noyau osseux est de \\m^ 1/2.

Le noyau osseux atteint en haut le bord supérieur de l'os. En bas, il est séparé du bord inférieur par une très mince couche cartilagineuse, qui fait suite au cartilage postérieur et dont l'épaisseur est de 1 millimètre à peine.

Comme on peut le voir, le noyau osseux s'allonge en haut et en bas. Sa l'orme est celle d'un ovale. La partie antérieure du tissu compact est dure à scier.

A dix-huit ans la rotule offre les dimensions suivantes :

Hauteur totale • . . . = 5 centimètres.

Largeur maxima =5 —

Épaisseur totale = 2 —

Le noyau osseux occupe déjà toute la hauteur de la rotule, depuis le tendon du triceps jusqu'au ligament rotulien. La mince coque cartilagineuse antérieure a disparu. Il n'y a plus de cartilage que sur la face postérieure ; son épaisseur est de 2mm 1/2.

L'épaisseur maxima du cartilage a été mesurée au niveau de la crête verticale mousse qui divise la face postérieure de la rotule en deux facettes d'inégale grandeur.

A vingt-cinq ans, le noyau osseux a acquis tout son développement, la rotule toute sa hauteur, le cartilage articulaire n'a plus qu'une épaisseur de 2 millimètres. L'os a alors une dureté inférieure à celle de la diaphyse des os longs, mais plus grande que celle du tissu spongieux. »

RESECTION DU GENOU. 345

à l'état de cartilage, la médullisation protectrice a de la peine à s'établir et les produits septiques vont plus facilement infecter l'articulation.

La crainte de l'invasion articulaire doit rendre très prudent dans la conduite du traitement. Il faut inciser le plus largement possible la loge rotulienne en avant, et puis attendre. On doit s'abstenir d'ébranler la rotule, d'exercer sur elle des tractions brusques, des secousses violentes; ce serait le moyen le plus sûr de rompre ou de fissurer la barrière cartilagineuse rigide et friable qui protège l'articulation.

La protection de l'articulation peut se faire par un autre mécanisme dans les inflammations chroniques, quelle que soit leur nature. La synoviale qui s'attache sur les bords de la rotule se vascularise; il se forme tout autour une couronne d'expansions vasculaires qui s'étendent sur les condyles du fémur, résorbent leur cartilage et s'unissent à des anses vasculaires venant de l'os sous-jacent. C'est ce que nous avons nettement observé dans un cas d'ostéite tuberculeuse de la rotule, où l'articulation fut envahie secondairement et indirectement. Ce processus est, du reste, très fréquent dans les articulations du genou immobilisées et soumises à la compression. Il ne peut qu'être très défavorable pour le retour des mouvements, ces cas se terminant habituellement par une ankylose plus ou moins complète. Nous avons vu cependant les mouvements se rétablir à la longue, après une extirpation à peu près complète de la rotule fracturée communitivement. L'articulation ayant été nécessairement ouverte et la plaie n'ayant pas été réunie, nous ne pouvions invoquer d'autre mécanisme pour la protection de la cavité articulaire.

C. — DE LA REPRODUCTION DE LA ROTULE ET DES CONDITIONS DANS LESQUELLES ELLE S'OPÈRE. — PROCÉDÉ POUR L'EXTIRPATION DE LA ROTULE DANS LE RUT DE FAVORISER SA REPRODUCTION OU AU MOINS LA CONTINUATION DES FONCTIONS DU TRICEPS.

Nous avons déjà cité plus haut le fait de la reproduction d'une plaque rotulienne, aussi large mais moins épaisse que la rotule normale, chez un de nos réséqués du genou, opéré à l'âge de seize ans. Cette plaque resta mobile pendant plusieurs mois et se souda ensuite au fémur. Chez les animaux, on obtient la reproduction de cet os en conservant son revêtement périostique antérieur, surtout lorsqu'il est encore doublé d'une couche cartilagineuse destinée normalement à s'ossifier. On devra donc chercher cette reproduction après les ablations isolées de la rotule qu'on pratiquera chez les sujets jeunes, dans les cas d'inflammation totale ou bien lorsqu'on aura rencontré des tubercules centraux arrivés sur les limites de l'articulation. Dans ce but, on conservera tout le revêtement périostique détaché au moyen d'une longue incision verticale ou mieux encore par une incision cruciale, ce qui rend l'opération beau-

coup plus facile sans nuire aux fonctions du triceps, car on rétablit la continuité du revêtement périostique par la suture. Les ligaments latéraux de la rotule et les expansions du triceps assureront d'ailleurs l'efficacité des contractions du muscle. On poursuivra la dénudation de l'os jusqu'à sa périphérie, où l'on incisera la synoviale qui s'y attache. En haut et en bas on séparera avec le détache-tendon les attaches du tendon du triceps et du ligament rotulien. On suturera la peau et on drainera l'angle le plus déclive. On peut également enlever la rotule au moyen de deux incisions latérales analogues à celles que nous avons décrites dans le procédé du pont rotulien pour l'arthrotomie et les résections superfi> cielles. On dépérioste parfaitement la rotule par ces incisions latérales, et l'on n'interrompt en rien la continuité de l'appareil tendineux tricipital, dans le sens de sa longueur.

Plusieurs cas d'extirpation de la rotule ont été publiés dans ces dernières années, mais dans aucune de ces observations nous ne trouvons de reproduction osseuse comparable a celle que nous avons décrite et figurée plus haut. Dans un cas de Held (de Strasbourg) \ la rotule, nécrosée à la suite d'un coup de pied de cheval, fut enlevée en totalité parle bistouri tenu très obliquement, dit l'auteur, sans que l'articulation fût ouverte. Il n'y eut pas de reproduction; le malade put cependant arriver plus tard à fléchir la jambe à 400 ou 110 degrés.

Dans un cas de Gay (de Londres)2, observé chez une petite fille de treize ans, rachitique et tuberculeuse, on enleva la rotule nécrosée sans pénétrer dans l'articulation, qui était masquée par un tissu de granulations rougeâtres. Il n'y eut pas de reproduction ; du moins l'auteur n'en parle pas ; il signale la disparition du tissu granuleux sous-rotulien après l'opération.

Dans un cas de Wood, qui se rapproche du nôtre par l'âge du sujet (sept ans) et la nature de la maladie (ostéite infectieuse), la rotule fut enlevée avec des pinces deux mois après le début des accidents. Il n'y eut pas de reproduction. Dans d'autres cas (Dodd, Parker3, A. Pol-

1. Observation publiée par Putz, Thèse de Strasbourg, 1859, et reproduite par E. Bœckel, dans la traduction du Traite' des Résections d'Heyi'elder.

Heyfelder avait réuni onze cas, plus ou moins réels, de résection ou extirpation de la rotule auxquels J. Bœckel a ajouté le cas de Held. En dehors de ce dernier cas qui fut très remarquable au point de vue fonctionnel, les résultats avaient été très variables. Si les opérés de Perey et Laurent, de Textor avaient pu marcher avec une articulation mobile, les autres avaient eu une ankylosc ou avaient dû être amputés. Il n'est pas question de reproduction de la rotule.