CHAPITRE XXI

DES RESECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE LA JAMBE ET DES AUTRES OPÉRATIONS CONSERVATRICES QUI LEUR SONT APPLICABLES. — DE L EXTIRPATION TOTALE DU TIBIA ET DU PÉRONÉ.

Sommaire. — Historique. — Ancienneté des résections traumatiques des os de la jambe. — Résections pathologiques de Vigarous et Moreau. — Résections sous-périostées de Larglii. — Résections du tibia dans la chirurgie d'armée.

Technique des opérations qu'on peut pratiquer sur la diaphyse du tibia. — De la structure du tibia aux divers âges ; l'orme de l'os et rapports au point de vue des résections. — Procédé pour la résection sous-périostée de la diaphyse du tibia et l'extirpation totale de l'os.

Indications de la résection et de l'extirpation totale du tibia dans les ostéo-myélites suppurées. — Confusion entretenue par l'application du terme résection sous-périostée à des opérations d'ordre différent. — Extirpation plus ou moins hâtive des diaphyses nécrosées. — Du moment opportun pour ces diverses opérations dans les ostéo-myélites aiguës. — État du périoste; conditions favorables à la régénération de l'os; fécondité relative du périoste dans les diverses régions de la diaphyse. — Exemples de régénération de la diaphyse du tibia. — Forme et rapports de l'os nouveau ; son accroissement ultérieur. — Observations de résections anciennes; état fonctionnel du membre. — Des résections de la totalité ou d'une grande étendue de la diaphyse du tibia avec l'épiphyse correspondante. — De l'extirpation totale du tibia. — Indications de cette opération. — Précautions spéciales à prendre pour obtenir le maximum de reproduction de l'os.

Du traitement opératoire des ostéites aiguës du tibia passées à l'état chronique et des ostéites chroniques d'emblée. — Indications générales de la trépanation dans les diverses formes d'ostéo-myélite. — Siège d'élection de ces lésions dans le tibia. — Déformations consécutives aux ostéites juxta-épiphysaircs. — Décollements de la diaphyse et déplacements in terépiphyso-dia physaires .

Des résections traumatiques de la diaphyse du tibia. — Résultats des résections dans la chirurgie d'armée.

Des ostéotomies et résections orthopédiques des os de la jambe; cals vicieux; déformations rachitiques. — Moyen d'allonger les os rachitiques; ostéotomie longitudinale. — Des pseudarthroses des os de la jambe et des moyens de combler le déficit osseux laissé par les résections du tibia non suivies de la régénération de l'os. — De la résection du péroné dans les pseudarthroses pour permettre le rapprochement exact et favoriser la soudure des bouts du tibia. — Des pseudarthroses de la jambe chez les enfants. — De la lixation des fragments par des chevilles organiques; clous d'os vivants; clous et vis métalliques. — De la greffe osseuse et de l'ostéoplastie pour combler le déficit osseux après les résections.

De l'inégalité de développement des os de la jambe; des difformités qui en résultent et des moyens d'y remédier. — Chondrectomie orthopédique. — Allongement artificiel des os atrophiés.

Des résections et de l'ablation totale du péroné. — Procédé pour éviter la lésion du ner seiatique poplité externe. •— Procédé à tunnel pour l'extirpation totale. — Indications des

diverses opérations conservatrices à pratiquer sur le péroné. — De l'ablation du péroné dans quelques cas d'amputation traumalique de la jambe pour assouplir et rendre plus mobiles les lambeaux trop courts.

Opérations applicables à certaines malformations du squelette de la jambe.

§ I. Historique. — Ancienneté des résections traumatiques des os de la jambe. — Observation de Coutavoz. — Opérations de Vigarous, de Moreau. — Première résection sous-périostée de Larghi. — Résection du tibia dans la chirurgie d'armée.

La fréquence des fractures de jambe avec issue du tibia à travers la peau avait de tout temps fourni l'occasion de sectionner les bouts de. l'os saillant. Mais, à en juger par ce qui se passe encore de nos jours dans certains pays dépourvus de chirurgiens, il est probable que lorsqu'on ne pouvait pas réduire, on laissait presque toujours à la nature le soin de se débarrasser des parties saillantes l-. Nous devons reconnaître, du reste, que cette pratique avait quelque raison d'être, car nous avons vu autrefois des complications graves survenir dans les hôpitaux, à la suite du retranchement de ces bouts d'os qui faisaient saillie à travers les chairs et qui jusque-là n'avaient pas donné lieu au moindre accident, le malade ayant été soigné ou plutôt abandonné à lui-même, dans quelque hameau perdu au milieu des champs ou des bois. En dehors des préceptes vagues de l'antiquité, ce n'est qu'à partir du seizième siècle que nous trouvons les premières tentatives d'opérations qu'on peut plus ou moins rattacher aux résections. Paré, Severin, Diemerbrœk, Scultet, et plus tard, de La Motte, Bilguer, Theden, Coutavoz, etc., publièrent des observations très intéressantes dont plusieurs doivent être considérées comme de véritables résections2. — De La Motte5 enleva un fragment de tibia de cinq à six pouces, compris entre une double fracture de cet os « cassé, selon l'expression de l'auteur, en deux endroits et sans qu'il y eût aucune esquille séparée du tout. Après mûre réflexion, dit De la Motte, nous prîmes le parti de détacher par la dissection avec le bistouri les parties membraneuses qui étaient unies à cette portion du tibia.... En sept ou huit mois de pansements, la plaie fut cicatrisée et la jambe se trouva rétablie par le secours d'un cal bon et solide, qui se forma en lieu et place de l'os que nous avions tiré, sans que cette partie si dangereusement blessée fût différente de la saine, ni en grosseur, ni en largeur. » Les parties membraneuses que le chirurgien de Yalognes avait détachées avec soin ne pouvaient être que le périoste, plus ou moins confondu avec les tissus

1. C'était, du re^te, la vraie doctrine d'Hippoerate, qui avait bien conseillé de retraneber les bouts d'os fracturés saillants à travers la peau, mais qui avait recommandé formellement de ne pas toucher aux os luxés (llsp\ apOpwvji

2. Voyez les Traités généraux de Médecine opératoire. Velpeau, Lisfranc, Gùnther etc 5. Traité complet de chirurgie-, 1771, édition de Sabatier, t. II, p, 579.

parostaux. Lui seul a pu être l'organe de cette belle régénération; mais le mot de périoste ne fut prononcé que plus tard. Nous trouvons l'indication de sa conservation nettement formulée pour la première fois dans une observation de Coutavoz1.

11 s'agissait d'une fracture du tibia avec graves désordres dans les os et les parties molles. L'amputation fut refusée par le malade; délire pendant dix jours, menace de gangrène. Coutavoz fut appelé vingt jours après l'accident ; le tibia était à nu, ne tenant plus qu'au ligament interosseux et à une partie du périoste. Coutavoz enleva plusieurs fragments d'os ; le plus long était de 5 pouces 5 lignes, et comprenait toute l'épaisseur du tibia. « J'observai, dit Coutavoz, de conserver le périoste autant qu'il me fut possible. »

Après divers accidents, le membre se consolida au point que le blessé pouvait se servir de sa jambe pour vaquer à son travail. Il y eut seulement un raccourcissement de deux pouces. Le malade avait vingt-neuf ans. On manque de détails sur la forme et l'épaisseur de la portion osseuse reproduite, mais la solidité était complète. Le raccourcissement fut favorisé par la perte de substance du péroné, qui se nécrosa pendant le cours du traitement. C'était là la première opération dans laquelle on eût fait explicitement intervenir le périoste. Duhamel venait de faire pa-

1. « Je fus prié de voir le malade le 11 novembre, qui était le vingtième jour de sa chute. Je trouvai la jambe considérablement enflée, la portion du tibia découverte, séparée du tout, excédant le niveau de la peau dans -toute sa longueur et ne tenant plus qu'au ligament interosseux et à une portion du périoste.

« Je me mis en devoir d'enlever cette pièce d'os. En la détachant, j'observai de conserver le périoste autant qu'il me fut possible : la moelle de cette partie osseuse était déjà fétide; nous trouvâmes encore du côté de la partie inférieure de la fracture une petite portion du tibia séparée de son tout, longue de 9 lignes sur 3 de large. La première et principale pièce que j'ôtai était longue de 1 pouce 5 lignes de tout le cylindre du tibia. Après l'extraction de ces portions d'os, nous fîmes sortir une quantité de liquide sanguinolent en pressant légèrement les parties latérales de la jambe. »

Après un traitement long et difficile par l'extension continue, la plaie fut tout à fait cicatrisée au 1er mars suivant (1755), et Coutavoz constata la formation d'un cal intermédiaire. Il dit à ce sujet : « J'observai alors qu'au toucher on sentait, entre les deux extrémités du tibia, une substance d'une moyenne solidité, dans le vide qu'avait laissé la portion d'os séparée de tout, et principalement dans la partie interne. C'était l'endroit qui avait été le moins dépouillé de son périoste.... Cette substance dont je viens de parler, observée dès le commencement de mars, est augmentée à un tel point, qu'elle est devenue tout à fait solide, et que le malade porte actuellement sa jambe à droite et à gauche. Je ne lui permets pas encore de s'appuyer dessus sans le secours de béquilles. J'ai pour témoins de cette cure MM. Chapillon et Bertrand.

« Le malade dont il s'agit était âgé de vingt-neuf ans. »

L'observation s'arrête en ce point dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, Bonnesœur [Quelques mots sur le périoste et les Résections sous-périostées. Thèse de Paris, 1866) en a retrouvé la suite dans le deuxième mémoire de Bordenave sur les os [Mémoires sur les os, par Fougeroux, p. 225) :

« La guérison de ce malade est aujourd'hui si complète, qu'il se sert de cette jambe pour vaquer à ses exercices; à la vérité, elle est plus courte de 2 pouces, ce que m'a dit le judicieux auleur de l'observation ; mais, la perte de substance ayant été de 5 pouces 5 lignes, il en résulte au moins qu'il y a eu une réparation. »

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raître ses célèbres mémoires, et les chirurgiens commençaient à se préoccuper des conséquences qu'ils pourraient en tirer'.

Bientôt la résection du tibia fut appliquée aux inflammations spontanées de cet os : non pas à la nécrose, comme on l'avait fait depuis l'origine de la chirurgie, alors qu'il s'agissait de retirer un séquestre déjà isolé des parties molles et plus ou moins mobile dans le fond de la plaie, mais à des parties encore vivantes et se continuant avec l'os sain2. Ce fut Vigarous (de Montpellier) qui, pour la première fois, pratiqua cette opération en 1761% sur un jeune soldat âgé de vingt et un ans, pris

1. Theden a rapporté un cas de résection traumatique du tibia guérie avec un cal solide et sans raccourcissement. N'ayant pas pu consulter l'original, nous le citons d'après Velpeau : « Un malade a le tibia brisé par un biscaïen. Les os se déplacent et traversent le peau. Le chirurgien enlève les esquilles, scie le tibia en haut au-dessous du ligament rotulien et en bas à quatre travers du doigt au-dessus de l'articulation tibio-tarsiennc, dit Theden .{Neue Bemerkungen, et t. II, p. 4i, 1782). Appareil de fractures. Exfoliation à chaque bout de l'os. Cure complète en vingt-deux semaines. Cal solide et nul raccourcissement ».

2. Nous avons déjà [Introduction, p. 42) rapporté les faits de Lecat (de Rouen) qui, en 1751, dix ans avant Vigarous, enleva par morcellements successifs la totalité de la diaphyse du tibia.

3. Œuvres de chirurgie pratique civile et militaire, de Barthélémy Vigarous, publiées par son (ils, Montpellier, 1812. Cette observation ayant un intérêt historique et étant très peu connue, nous la rapportons ici in extenso.

« Un soldat du régiment de Gambis, âgé de vingt et un ans et demi, fut porté à l'Hôtel- Dieu de Montpellier le 13 novembre 1761. Il se plaignait d'une douleur insupportable à la partie inférieure et supérieure du tibia de la jambe droite. Il paraissait sur la peau, devenue livide, une tumeur plate avec fluctuation, qui fut ouverte complètement. Il sortit par l'incision une cuillerée de pus noir, sanieux et fétide; la plaie fut pansée à sec et l'on enveloppa la jambe avec des compresses trempées dans un défensif animé. Le lendemain, le lit de ce malade fut fort gâté par l'écoulement d'une matière plus abondante et de la même qualité que celle qui était sortie la veille ; les téguments furent trouvés gangrenés dans une circonférence assez étendue, et la face intérieure ainsi que l'angle interne du tibia affectés de carie.

« Dans les sept premiers jours, malgré l'usage des antiseptiques pris intérieurement et appliqués extérieurement, la gangrène et la carie avaient fait des progrès si rapides, que la perte des téguments était très considérable et le tibia carié circulairement dans une assez grande étendue.

« Le chirurgien-major de quartier trouva ce cas digne de toute son attention et de celle de ses. confrères; il fit convoquer une consultalion pour le lendemain. La pluralité des suffrages se réunit en faveur de l'amputation du membre : de huit consultants que nous étions, nous ne fûmes que deux d'un avis opposé. Je représentai que l'amputation était un moyen extrême et la dernière ressource; que le malade n'était point dans un danger imminent de mort, que son pouls était bon ; qu'il pouvait supporter encore les incisions nécessaires pour découvrir l'étendue de la carie, et juger avec plus de raison s'il serait convenable de se borner à l'amputation de Ii partie du tibia cariée, plutôt que de se décider pour l'amputation du membre : on temporisa.

« Le douzième jour, on assembla une seconde consultation, mais les avis furent les mêmes. Le seizième jour, la gangrène était fixée; la carie circulaire du tibia, qui, à cette époque, avait 5 pouces et demi d'étendue, était bornée aussi, lorsque le malade voulant se lever du lit pour aller à la selle, le tibia se fractura en rond, au centre même de la partie cariée. Le malade étaitalorsen fièvre lente, et un cours de ventre colliquatif faisait beaucoup craindre pour son état.

« Le lendemain de la fracture (c'était le dix-huitième jour de la maladie), il fut décidé unanimement, dans une troisième consultation , d'amputer la partie cariée du tibia , d'en attendre la régénération et de conserver le membre.

« On commença l'amputation à l'endroit de l'os qui était sain, c'est-à-dire deux travers de doigt au-dessous de l'épine antérieure et supérieure du tibia. On se servit du trépan, dont on multiplia les couronnes, jusqu'à ce que l'os fût scié en entier. Cette porlion supérieure fut

tout à coup d'une douleur atroce à la partie antérieure et supérieure du tibia. Un abcès se forma, qui donna issue à une cuillerée de pus noir, sanieux et fétide. Il s'agissait de ce que nous appellerions aujourd'hui une ostéo-rayélite aiguë du tibia.

Au dix-huitième jour de la maladie, ou plutôt de l'ouverture de l'abcès, on pratiqua la résection de cet os. La veille, le tibia s'était brisé accidentellement dans son milieu.

On commença V amputation, dit Vigarous, à l'endroit de l'os qui était sain, à deux travers de doigt au-dessous de l'épine antérieure et supérieure. On se servit du trépan, dont on multiplia les couronnes jusqu'à ce que l'os fût scié en entier. Cette portion enlevée, on fit sortir ensuite du milieu des chairs le bout inférieur, qui fut aussi amputé dans la partie saine avec une scie fine. Les parties enlevées mesuraient ensemble six pouces de longueur.

En suivant la réparation de la plaie, Yigarous constate que la régénération de l'os s'opère dans la cavité laissée par l'extraction de l'os, et il fait remarquer que les bou^ de l'os sont étrangers à la formation de la substance osseuse nouvelle. La guérison fut achevée en deux mois; les deux jambes étaient d'égale longueur.

Cette observation est importante dans l'histoire des résections du tibia en particulier, et des résections dans les cas d'ostéo-myélite en général. Il n'y avait pas de séquestre mobile : l'os s'était rompu là où sa consistance avait été diminuée par la médullisation produite par l'ostéite ; on

enlevée, on fit sortir ensuite du milieu des chairs le bout inférieur, qui fut ainsi amputé dans la partie saine avec une scie fine.

« Cette opération fut pénible; on devait épargner l'artère tibialc antérieure et les muscles au milieu desquels il fallait travailler. Après l'opération, on arrêta supérieurement l'action des muscles extenseurs et fléchisseurs de la jambe et du pied par des circonvolutions de bandes médiocrement serrées; la jambe fut placée dans une gouttière bien matelassée; le vide que l'os avait laissé, rempli avec de la charpie sèche appliquée mollement, et tout l'appareil couvert avec des compresses trempées dans un défensif vulnéraire : les deux pièces d'os enlevées avaient ensemble 6 pouces de longueur.

« Quinze jours après, je m'aperçus que le vide que l'os avait laissé commençait à se remplir d'une matière dure et régénérante, qui naissait du centre et de la circonférence de la plaie. On éloigna plus ou moins les pansements, suivant que la suppuration était plus ou moins abondante, mais ils furent toujours des plus simples : on ne se servit jamais d'autre topique que de la charpie et du cérat de Galien récemment fait, étendu sur des plumasseaux légèrement garnis dont on couvrait les bords de la plaie, dans la vue d'en entretenir la souplesse. Chaque pansement présentait un accroissement remarquable de cette régénération ; le malade prenait journellement de nouvelles forces; tous les accidents avaient disparu quelques jours après l'opération. La santé du malade se rétablissait visiblement, de manière que trois mois et demi après l'opération, la partie régénérée avait soudé les deux extrémités amputées, qui n'avaient rien fourni au cal régénérant, puisqu'on pouvait distinguer par le tact, que la plus grande partie de ces deux bouts était hors de la matière régénérée, et que le centre de la plaie était plutôt consolidé que les extrémités. Les parties latérales de cette régénération, qui n'avait point excédé le diamètre naturel de l'os, en avaient la dureté et la solidité.

« Cette guérison fut achevée deux mois après, mais le malade ne sortit de l'hôpital qu'à la fin du huitième mois. Les deux jambes étaient égales en longueur, la jambe malade était un peu cambrée i marchait cependant sans bâton et ne boitait pas. »

avait dû séparer les extrémités par le trépan ou la scie. Vigarous, quoique convaincu de l'origine périostique des néoformations osseuses, n'en parle pas à propos de cette observation. Il considérait sans doute le périoste comme formant nécessairement la paroi de la cavité laissée par l'extraction de Pos.

Ce fut peu de temps après (et sans connaître l'observation de Vigarous encore inédite) que Moreau commença une série de résections et d'évidements diaphysaires qui furent publiés plus tard par Champion. Parmi ces observations, il en est de très intéressantes : l'une, entre autres1, qui témoigne de l'audace de Moreau. Il réséqua dans toute son épaisseur quatre pouces de la diaphyse du tibia sur un octogénaire qui guérit, paraît-il, parfaitement1. Une autre observation, rapportée aussi dans le mémoire de Moreau fils, est remarquable par la description du résultat éloigné de l'opération. Elle fut pratiquée en 1795, sur un enfant de douze ans, du nom de Parisot, qui exerça plus tard la profession d'huissier. Moreau père enleva sur toute son épaisseur une portion du corps du tibia atteint de carie « depuis la tubérosité antérieure qu'il put conserver, dit Moreau fils, jusqu'à quatre pouces au-dessous. La guérison fut prompte et facile, mais il ne s'opéra ni régénération, ni soudure. Aujourd'hui (1816), quand le membre est au repos, les deux portions du tibia, quoique rapprochées, laissent encore entre elles une distance égale à un travers de doigt. Le fragment inférieur, beaucoup plus long que l'autre, ne s'écarte pas du corps du péroné; il maintient le pied dont il reçoit tout l'elfort ; le supérieur, obéissant à l'action combinée et très apparente du demi-membraneux et du biceps crural, est entraîné en arrière et en dehors. La jambe, raccourcie proportionnellement à la longueur de la pièce retranchée, reste courbée de devant en arrière. Le péroné, aussi long que celui du côté opposé, n'ayant pu supporter tout le poids du corps, s'est arqué de devant en arrière et de dedans en