Vuy. t. I, cliap. vi

OLLIER, RSECTiONS. III. — 25

Pour l'enlever, on n'a qu'à aller sur lui, en incisant tout ce qui le sépare de la peau, et on l'extrait de sa loge en détachant avec la rugine les quelques adhérences qui lui restent et qui entretiennent encore la circulation dans la moelle et quelques parties du tissu compact1. Qu'on attende quelque temps de plus, et l'on trouve une capsule séquestrale formée autour de l'os ; on ne retirera alors qu'un séquestre mort dans toutes ces parties.

Ces deux dernières opérations, consistant dans V extraction d'une diaphyse du tibia vouée à une nécrose fatale ou déjà nécrosée, sont d'excellentes opérations, nettement indiquées et qu'on devra faire au plus tôt, sans attendre Visolement complet des séquestres, quand les accidents de résorption n'auront pas cédé aux larges incisions des foyers.

C'est ce que nous avons toujours fait pour les os en général, et qu'ont fait particulièrement pour le tibia, dans ces dernières années, Holmes, Duplay, Macdougall, Faucon1 et beaucoup d'autres chirurgiens, avec d'excellents résultats. Mais on a eu tort de donner à cette opération le nom de résection précoce. C 'est pour nous une résection secondaire ou tardive, qu'on peut comparer par Vèlat anatomique de Vos et du périoste aux résections traumatiques secondaires ou tardives, faites quand la suppuration a envahi le foyer de la fracture et déjà isolé le périoste de Vos. On doit seulement considérer cette opération comme une extirpation hâtive de la diaphyse nécrosée. La résection précoce est celle qui se fait au début des accidents infectieux, sans attendre la séparation du périoste par la suppuration, et elle ne peut avoir que des indications tout à fait exceptionnelles. L'extraction de la diaphyse nécrosée est toujours une opération relativement tardive, mais cependant elle peut recevoir le qualificatif de précoce, quand la partie morte ou destinée à mourir tient encore, soit par son tissu spongieux au niveau de ses régions juxta-épiphysaires, soit par des bandelettes périostiques le long des bords ou des faces de l'os.

1. « Le périoste est décollé dans presque toute l'étendue de l'os, où les parties de cette membrane qui restent adhérentes sont détachées avec la plus grande facilité. » (Duplay ) « A la faveur d'une longue incision que je pratiquai d'abord, je pus glisser très facilement le doigt autour du tibia; je fis passer une scie à chaîne autour de cet os.... Alors chacun des deux fragments fut facilement enlevé, à l'aide d'une forte paire de pinces, avec laquelle je lui imprimai de légers mouvements de rotation, et de la sorte on put dégager de son enveloppe périostique le corps entier de l'os.... » (Holmes.) « L'os est à nu et le périoste complètement décollé depuis l'épiphyse inférieure jusqu'à quelques centimètres du cartilage supérieur.» (Faucon.) « L'extrémité inférieure fut facilement enlevée à l'aide de légers mouvements de latéralité. » (Macdougall.)

2. De la résection précoce de toute la diaphyse du tibia dans certains cas d'ostéomyélo -périostite diffuse aiguë. Bruxelles, 1880, par le D' Faucon; (Extrait des mémoires de l'Académie royale de médecine de Belgique, p. 82.)

D. — DU MOMENT OPPORTUN POUR LA RÉSECTION DU TIBIA DANS LES OSTÉO-MYÉLITES AIGUËS OU L'EXTIRPATION DE LA DIAPHYSE NÉCROSÉE. — ÉTAT PU TÉRIOSTE DANS LES DIVERSES

FORMES D'OSTÉO-MYÉLITE. — CONDITIONS FAVORABLES A LA RÉGÉNÉRATION DE L'OS.

C ,USES DE LA STÉRILITÉ DU TÉRIOSTE DANS CERTAINS CAS D'OSTÉO-MYÉLITE CHEZ LES

JEUNES SUJETS. FÉCONDITÉ RELATIVE DU PÉRIOSTE SUR LES DIVERSES PARTIES DE LA

DIAPHYSE DU TIBIA.

Ce qui doit déterminer le moment opportun pour l'ablation de la diaphyse du tibia dans les ostéo-myélites aiguës, c'est uniquement la gravité des symptômes généraux et locaux qui indiquent un danger immédiat pour la vie ou font craindre la suppuration des articulations limitantes. Tant que la vie n'est pas menacée, il faut attendre, s'abstenir de faire une résection précoce et se réserver pour une résection tardive ou l'extirpation plus ou moins hâtive de la diaphyse nécrosée. Telle est la règle générale que nous suivons, mais il nous paraît utile de nous expliquer plus complètement.

Ce qui fait que nous rejetons les résections hâtives en dehors du danger immédiat pour la vie, c'est la crainte de ne pas avoir de régénération, et de conserver à notre opéré un membre faible et raccourci. Quand le danger pour la vie existe, il faut enlever l'os, la question de la régénération restant au second plan.

Si l'infection aiguë, menaçante à bref délai pour la vie, a été arrêtée par les incisions ou les trépanations évacuatrices, le malade peut se trouver menacé de l'infection chronique, quand le pus ne se vide pas et qu'il reste dans les recoins de la loge périostique ou dans les lacunes médullaires des parties difficiles à désinfecter. La fièvre ne tombe pas complètement ou revient par intervalles. Il faut encore intervenir dans ces conditions et enlever l'os, quel que soit l'état du périoste: c'est toujours l'indication vitale qu'il faut remplir en premier lieu.

La régénération de l'os est en rapport avec les conditions locales et générales que nous avons déjà exposées. Elle est subordonnée, avant tout, à la quantité d'éléments ostéogènes que l'inflammation aura respectés ou que nous aurons pu préserver en éloignant les influences qui menacent de les stériliser.

Les propriétés ostéogéniques du périoste sont tantôt diminuées, tantôt excitées dans les ostéo-myélites aiguës : tout dépendant de l'intensité et de la septicité de l'inflammation. Ils peuvent être détruits définitivement, même chez les sujets les plus favorisés sous le rapport de l'âge, comme nous en avons cité des exemples (tome II, p. 426). Ils sont au contraire stimulés lorsque l'inflammation, intense et purulente dans la moelle, passe secondairement sous le périoste en s' atténuant et en res^ tant à Vétat d'irritation proliférante. Quand cette irritation arrive à faire suppurer le périoste, les éléments ostéogènes pourront encore

être épargnés si la suppuration s'y est produite lentement, et surtout si elle a eu lieu non pas précisément entre le périoste et l'os, mais entre la couche compacte de l'os et la couche sous-périostique en voie d'ossification : c'est-à-dire si elle a laissé du côté du périoste tous les éléments susceptibles de proliférer et d'évoluer dans le sens d'une nouvelle production d'ostéoblastes. 11 peut donc y avoir sous ce rapport de grandes différences entre deux ostéo-myélites en apparence semblables quand on ne considère que leurs symptômes. Ce n'est que plus tard, par le degré du travail réparateur, qu'on peut s'en rendre compte.

La cause qui peut stériliser ce que l'inflammation aiguë n'a pas détruit, c'est la persistance d'un certain degré d'infection septique qui paralyse pour ainsi dire les proliférations cellulaires et les arrête dans leur évolution. Les complications de la plaie, et les processus destructeurs qui en sont la conséquence, peuvent augmenter ou même achever la destruction des éléments ossifiables. De là, l'indication de simplifier la plaie par tous les moyens en notre pouvoir et de donner issue aux matières septiques qu'elle peut contenir.

Il semble donc qu'il y ait là une indication d'opérer au plus tôt et d'enlever le plus rapidement possible l'os malade. C'est, comme nous l'avons déjà dit, ce qu'il faut faire quand la fièvre et les accidents persistent, mais dont il faut s'abstenir quand le malade est apyrétique, que la suppuration est peu abondante et que l'état général est redevenu bon. En pareil cas, il faut attendre, surveiller le travail de réparation et ne pas le troubler. Beaucoup de parties qu'on aurait sacrifiées continueront de vivre et la nature se chargera de séparer ce qui doit être enlevé de ce que nous voulons conserver. Le pus sans doute est toujours mauvais par lui-même ; les ostéoblastes ne se forment pas à son contact direct, mais ils se développent au-dessous de la membrane granuleuse à une certaine distance de la surface suppurante, là où les éléments embryonnaires du périoste ont pu librement évoluer.

Il ne faut pas cependant attendre indéfiniment et laisser incarcérer les séquestres dans d'épaisses parois osseuses. Dès qu'on sent autour de la diaphyse une couche, un étui résistant, de consistance cartilagineuse, il faut, pour hâter le rétablissement du malade, inciser cet étui et extraire la partie morte déjà isolée par une médullisation périphérique. Un séquestre toléré qui n'occasionne pas de réaction autour de lui, sert d'attelle à la néoformation périostique et l'excite par son voisinage. Quand on l'enlève, il faut bien examiner la loge périphérique pour ne pas laisser de parcelles séquestrales ou à vitalité douteuse qui entretiendraient la suppuration et occasionneraient des abcès tardifs après la cicatrisation de la plaie. Bien des fois nous avons eu à extraire secondairement de petits séquestres dans les régions juxta-épiphysaires

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE U JAMBE. 589

du tibia, parce qu'on avait laissé fermer trop tôt la loge séquestrale après l'ablation du séquestre principal.

En principe, nous intervenons aujourd'hui plus tôt qu'autrefois, mais nous ne pouvons admettre l'indication générale d'intervenir hâtivement par l'ablation de l'os, comme quelques chirurgiens, et entre autres Giraldès5, en ont donné le précepte. Nous avons vu trop d'exemples de non-régénération du tibia après ces résections hâtives pour ne pas recommander la plus grande prudence quand l'intérêt vital ne réclame pas l'opération. Nous avons observé ces défauts de régénération, non pas sur nos propres opérés, car nous nous sommes toujours abstenu quand nous ne rencontrions pas les conditions indiquées plus haut, mais chez des sujets opérés par des chirurgiens qui s'étaient montrés confiants à l'excès dans les propriétés du périoste ou qui avaient été obligés d'intervenir par la gravité des accidents. Nous avons vu, entre autres faits, un enfant de sept ans qui avait subi quatre ans auparavant, des mains d'un chirurgien habile, la résection totale et sous-périostée de la diaphyse du tibia et chez lequel il exislait à la partie moyenne de l'os un espace de 7 centimètres où l'on sentait à peine une corde fibreuse sans le moindre grain osseux ; en haut et en bas il s'était formé seulement une masse triangulaire qui se terminait en pointe vers le centre de l'os. Nous avons constaté, sur un malade que nous montra M. Farabeuf, l'absence presque complète de régénération après l'ablation d'une hauteur de 15 centimètres du tibia. Nous pourrions en citer encore d'autres exemples, mais nous nous bornerons à renvoyer le lecteur à l'observation C.

La présence de grandes plaques ostéoïdes ou déjà osseuses dans la gaine périostique est un garant de la réossification du tibia chez les jeunes sujets. Il faut donc non seulement respecter celles qui existent dans la partie isolée de la gaine, mais conserver avec le plus grand soin celles qui ont été produites entre lepériosteet l'os, sur les parties où ces deux organes sont encore adhérents. Pour enlever l'os, il faut faire cheminer la rugine entre les couches (Vos nouveau et Fos ancien, et non pas entre le périoste et les couches osseuses sous-pêriostiques . Ce tissu, quoique produit au voisinage d'un foyer purulent, est généralement sain et doit constituer la première charpente de l'os nouveau. Il ne faut l'enlever que lorsqu'il est par places infiltré de pus et entremêlé de petits séquestres, ou lorsqu'il est déjà en partie séparé par le pus du périoste lui-même.

1. Congrès de l'Association Iranmatique pour l'avancement des sciences. Session de Lille, 4874. En lisant ce qu'a écrit Gimldès, on voit qu'il ne recommandait guère autre chose au fond que l'extirpation hâtive des diaphyses nécrosées. U admettait la nécessité de l'intervention quand l'os était dénudé et baignait dans le pus, ce que nous recommandons aussi formellement quand les accidents continuent.

L'os peut certainement se reproduire quand ces couches sous-périostiques ont été enlevées; l'activité ossifiante du périoste se trouve tellement surexcitée dans certains cas qu'elle est à même de fournir plusieurs générations cVos, comme nous l'avons vu dans nos expériences sur les animaux, en opérant des os préalablement irrités1. On peut donc les enlever pour peu qu'elles paraissent suspectes, quand on trouve dans la gaine périostique les signes d'une hyperplasie exubérante, mais on doit les conserver toutes les fois qu'on a plutôt à redouter une reproduction maigre et insignitiante. Il faut toujours se guider sur l'état du périoste : s'il est richement hyperplasie, on peut sacrifier ses premiers produits.

Mais si l'on peut quelquefois sacrifier les couches nouvelles adhérentes à l'os, il faut apporter la plus grande attention au détachement complet du périoste et ne laisser aucun de ses éléments ostéogènes du côté de l'os. Il faut, comme nous l'avons déjà dit, détacher le périoste avec la rugine qui doit appuyer fortement sur l'os et mordre dans son tissu quand il est sain et résistant. On ne doit jamais, nous ne saurions trop le répéter, détacher le périoste avec les doigts, ni avec un instrument mousse, et à plus forte raison le séparer par déchirure ou par traction.

Letenneur (de Nantes) nous avait communiqué un fait très intéressant à ce point de vue2. Il se trouvait en présence de la variété d'ostéite que nous avons appelée bipolaire. Le tibia était en suppuration dans ses deux portions juxta-épiphysaires, décollées chacune de l'épiphyse correspondante. Letenneur pratiqua deux incisions, l'une au niveau de chaque foyer pour achever la dénudation de l'os, mais il laissa la peau intacte sur le tiers moyen. Pour enlever l'os, il le saisit par une de ses extrémités et lui imprima un mouvement de verrou afin de dégager la partie centrale encore adhérente. Quelques parcelles de périoste avaient été enlevées avec l'os ; on les distinguait à la vue, mais ce qu'on ne voyait pas et qui s'y trouvait certainement, c'étaient les éléments de la couche ostéogène. Aussi la reproduction manqua-t-elle à ce niveau : un intervalle de plusieurs centimètres existait encore au milieu de l'os seize mois après et ne s'était pas comblé en 1875, c'est-à-dire neuf ans après, d'après ce que nous apprit Letenneur lui-même.

Le degré de la régénération osseuse est, comme toujours, subordonné à l'âge du sujet, et ce serait se faire une illusion dangereuse que d'es-

1. Et comme nous l'avons vu sur l'homme. Depuis la publication de notre second volume, nous avons eu l'occasion de faire trois fois la résection du coude sur un même bras, et les deux coudes enlevés en dernier lieu présentent des appendices condyliens très développés Nous reproduirons cette opération exceptionnelle dans notre chapitre final.

2. Nous l'avons publié in extenso dans le tome II de notre Traité de la régénération des os, p. 254 et 521.

pérer la reproduction d'une longue portion du tibia sur un adulte, et, à plus forte raison, sur un vieillard.

Mais ici encore l'observation clinique vient, comme l'expérimentation, nous démontrer qu'une irritation chronique, lente, mais longtemps continuée, peut conserver ou faire reparaître les propriétés ostéogéniques du périoste bien au delà de la période de croissance. Nous avons vu (Introduction, p. 62) que nous pouvions redonner au périoste des animaux âgés les propriétés de la jeunesse, et faire reparaître par des irritations artificielles de l'os la couche ostéogène sous-périostique. Si nous pratiquions une résection sur cet os préalablement irrité, nous constations une reproduction plus ou moins riche du tissu osseux, tandis que la même opération, faite sans irritation préalable sur un animal du même âge, restait absolument stérile.

Deux observations publiées parPamard1 ont apporté la démonstration clinique de ce fait physiologique. Dans les deux cas, il s'agissait de résections étendues de la diaphyse du tibia, pratiquées sur des adultes ayant dès leur enfance ou leur adolescence plus ou moins souffert dans cet os. L'ostéite prolongée, dont le tibia était le siège, avait amené une hypertrophie notable de l'os, et les poussées inflammatoires qui survenaient de temps à autre avaient entretenu dans le périoste un état hyperplasique et mis en réserve des éléments ossifîables, comme dans le périoste des jeunes sujets. Dans le premier cas, sujet de quarante ans, la reproduction fut lente, mais s'opéra à la fin. Dans le second, sujet de trente-deux ans, l'extrémité inférieure du tibia, réséquée sur une longueur de 14 centimètres, se reproduisit complètement, dit l'auteur, et il n'y eut pas de raccourcissement; l'os nouveau resta cependant plus mince que l'ancien.

Ces fails sont d'autant plus intéressants à signaler qu'on a eu rarement l'occasion d'observer sur l'homme une aussi riche reproduction, à cet âge et pour une aussi grande longueur du tibia.

Nous ne possédons qu'une autopsie de résection ancienne (20 ans), et encore ne se rapporte-t-elle qu'à une résection de 12 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia. Nous ne pouvons donc donner de description anatomique des tibias de nouvelle formation arrivés à leur constitution définitive après une résection de toute leur diaphyse ; mais nous rappellerons l'autopsie faite par Pamard et dont nous avons figuré le résultat dans notre premier volume. Elle est très démonstrative au point de vue du processus de la régénération par la gaine périostique; elle montre d'une manière évidente que l'os nouveau qui était en voie de se reconstituer richement, malgré la persistance de la suppuration et l'altération profonde de la santé du sujet, n'est autre que la gaine périostique ossifiée (Voy. t. I, p. 522).

1. Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, séance du 16 avril 4879,

La gaine périostiqlie n'est pas également féconde dans tonte son étendue ; c'est au niveau des régions juxta-ëpiphysaires que l'ossification est, toutes choses égales d'ailleurs, plus riche et plus rapide1. Aussi trouvet-on dans beaucoup d'observations une interruption de l'ossification à la partie moyenne de l'os, quelque soin que les chirurgiens aient pris ou paru prendre du détachement régulier du périoste. En dehors de toute cause morbide spéciale ou de toute faute dans la technique opératoire, cette interruption de l'ossification s'explique par la moindre abondance des éléments ostéogènes à ce niveau. L'os nouveau est représenté par deux cônes convergents ayant une base aussi large que l'épiphyse correspondante, et se terminant par deux pointes qui vont à la rencontre l'une de l'autre, mais qui restent quelquefois à une certaine distance flottantes ou unies par un tissu fibreux plus ou moins dense. A la longue, l'ossification peut se produire dans l'intervalle. Elle procède par grains isolés qui finissent par se réunir; mais souvent on ne peut les faire souder qu'en les mettant en contact immédiat, et en faisant chevaucher les bouts du tibia au moyen d'une résection du péroné.

C. — EXEMPLES DE RÉGÉNÉRATION DE LA DIAPHYSE DU TIBIA. — FORME ET RAPPORTS DE L'OS NOUVEAU. — SON ACCROISSEMENT ULTÉRIEUR. — LUXATION DU PÉRONÉ. — CHAN- GEMENT DE FORME ET HYPERTROPHIE DU PÉRONÉ QUAND LA RÉCÉNERATION DU TIBIA RESTE INCOMPLÈTE.

Le tibia est un des os qui ont fourni les plus beaux exemples de régénération à la suite des nécroses. Depuis longtemps on les a signalés; mais il n'en a pas été de même pour la régénération après les résections proprement dites. En 1860, on ne connaissait encore que les cas de Larghi, auxquels on se refusait à croire. Sédillot les avait accueillis avec une critique peu bienveillante, et l'on demandait de toutes parts un exemple probant de régénération de cet os. La résection que nous avons faite en 1861, sur une étendue de 17 centimètres, ne fut pas suivie d'une régénération complète ; il persista au centre de l'os une pseudarthrose, serrée il est vrai, mais cependant trop peu solide pour que le sujet pût se passer d'un tuteur. La régénération fut empêchée par des érysipèles successifs qui mirent pendant deux mois la vie du malade en danger et le laissèrent pendant près d'un an, au moment le plus propice pour la néoformation osseuse, dans un affaiblissement profond.

1. Dans nos expériences sur la régénération des diaphyses et des os entiers, nous avons depuis longtemps fait cette remarque. « Quand on enlève la totalité de la diaphyse, disionsnous, la masse osseuse reproduite est plus épaisse vers ses extrémités. Souvent même la reproduction manque ou s'opère très lentement au milieu. C'est au nivean des portions juxtaépiphysaires de la diaphyse que la quantité de matière osseuse est plus considérable; là, en effet, l'os est normalement plus épais, et le périoste plus riche en éléments ossifiables en raison de la plus grande croissance de l'os en épaisseur à ce niveau. » [Traité de la régénération des os, 1. 1, p. 266.)

Bientôt parut le cas de Creus-y-Manso, qui fut aussi concluant que celui de Larghi; il se rapportait à une lésion du même genre (ostéite hypertrophique avec séquestres incarcérés), et était passible des mêmes critiques au point de vue de l'indication opératoire1.

Le premier cas publié en France fut celui de Jambon et Aubert (de Màcon), qu'Aubert apporta devant le congrès de Lyon en 1864 et qui leva tous les doutes au point de vue de la réalité de la régénération. Bientôt parurent les cas de Holmes, de Lelenneur, de David Checver, de Gayet, de Laroyenne, de Duplay, de Mac Dougall, de Pamard, de Faucon, etc. Nous avons déjà dit en quoi plusieurs de ces opérations différaient de celles de Larghi, puisqu'elles consistaient en résections pour nécrose adhérente ou en extirpations hâtives de diaphyses nécrosées : mais nous avons à les envisager ici au point de vue de la reconstitution de l'os, et, sous ce rapport, elles ne laissent aucun doute sur la réalité de la régénération d'une diaphyse nouvelle. La plupart de ces observations ont été publiées dès la guérison du malade, et ne peuvent nous renseigner suffisamment sur le résultat définitif et éloigné de l'opération. Nous avons recherché les sujets que nous avons opérés autrefois nous-même, ainsi que ceux qui ont été réséqués par nos collègues dans notre région, et nous pouvons citer des observations anciennes qui nous montreront ce que deviennent les réséqués du tibia au bout de plusieurs années.

1. Observations de résections anciennes de la diaphyse du tibia. — État fonctionnel du membre; état définitif de la réossification; troubles Irophiques consécutifs.

Nous avons recherché notre premier réséqué du tibia, celui auquel nous avions enlevé 17 centimètres de cet os en 1861, et que nous avions perdu de vue depuis 1876. A cette époque, la soudure osseuse n'était pas complète, il y avait toujours une pseudarthrose fibreuse serrée au milieu de l'os. Le malade portait encore son appareil et était devenu très ingambe; il faisait de longues marches, parcourant les campagnes pour exercer son métier de taupier. Il est mort récemment à la suite d'un accident, sans avoir eu jamais à souffrir de son membre opéré. Il ne s'était produit ni ulcérations ni troubles trophiques d'aucun genre.

Nous avons retrouvé un malade opéré par Laroyenne en 1867, et qui depuis 1868 a mené la vie pénible de cultivateur. Il n'a pris aucune précaution pour soutenir et protéger son membre opéré, qui est devenu variqueux, éléphantiasique et ulcéreux.

1. L'observation de Creus-y-Manso publiée à Grenade en 1862 (Ensayo sobre las resecaones subperiosticas) fut traduite et commentée par Verneuil dans la Gazette hebdomadaire, 8 janvier 1864.

Observation XCIII. — Résection sous-périoslée de 22 centimètres de la diaphyse du tibia atteinte d'ostéite ancienne et de fracture non consolidée; opération pratiquée par M. Laroyenne en 1867.

Résultat de l'opération constaté vingt-deux ans plus lard.

G. Valentin , passementier à Sainte-Sigolène (Haute-Loire), quarante-deux ans. A l'âge de douze ans, à la suite d'une exposition au froid humide, ostéo-myélite du libia gauche; quinze jours après, longue incision le long de l'os, cessation des accidents. L'année suivante, issue d'un séquestre long de 12 à 15 centimètres, dit le malade; à partir de ce moment, cicatrisation rapide; il resta toujours cependant une fistule vers le quart supérieur du tibia. A dix-huit ans, fracture du tibia à peu près au niveau du trajet fistuleux. Le malade entre à l'Hôlel-Dieu dans le service de M. Laroyenne, qui essaye de faire consolider la fracture par les moyens usuels. Le traitement n'ayant produit aucun effet, la suppuration et la pseudarthrose persistant toujours, M. Laroyenne fit l'ablation sous-périostée de la diaphyse du tibia sur une étendue de 22 centimètres. L'os était adhérent au périoste, qui fut détaché soigneusement avec la rugine. Les fistules qui conduisaient sur l'os étaient superficielles, aucune ne pénétrait dans l'os, il n'y avait pas de cavité séquestrale; celle qui avait dû exister autrefois était remplacée par de l'os nouveau. La fistule supérieure, la plus rapprochée du genou, conduisait dans le foyer d'une fracture réunie par du tissu fibreux. L'os était dur dans son ensemble et paraissait condensé en quelques points; de gros canaux de Havers pénétraient çà et là dans son intérieur et lui donnaient l'aspect érodé de l'ostéite. Aucune plaque osseuse ou ostéoïde ne fut laissée du côté du périoste.

L'opération fut faite en mai 1867 ; le malade resta environ sept mois à l'Hôtel- Dieu ; la cicatrice était complète au bout de cinq mois. A ce moment, la consolidation osseuse n'était pas achevée ; il y avait un long segment d'os nouveau indépendant mobile au milieu de la jambe, nous dit le malade. On appliqua un bandage silicate, et ce fut deux mois après, au moment où le malade fut renvoyé chez lui, que la consolidation fut reconnue complète.

L'opéré marchait alors avec une canne, mais une fois rentré chez lui à la campagne, il se forlifia rapidement et put reprendre son métier de cultivateur et ne se soigna plus. Il ne portait ni tuteur ni chaussure spéciale. Il est marié et père de trois enfants. Depuis 1878, il s'est formé sur la jambe des ulcères permanents qui sont l'occasion et le point de départ d'érysipèles très fréquents. Le membre a pris depuis lors un aspect éléphantiasique et variqueux. Il présente actuellement (1er septembre 1889) l'état suivant, constaté par M. Mondan :

Genou ankylosé, sans le moindre mouvement, à angle obtus de 140 à 145 degrés. Articulation tibio-tarsienne enraidie en équinisme, légers mouvements de flexion.

Le tibia enlevé est remplacé par une masse osseuse nouvelle, large de 5 centimètres, et tournée un peu en dedans vers l'axe du corps. L'hypertrophie de la peau et l'œdème du membre empêchent de se rendre bien compte de l'épaisseur de la colonne osseuse nouvelle. L'os nouveau est coudé en avant, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, et forme un angle en sens inverse du genou qui facilite la marche et redresse la partie inférieure du membre. Le péroné est luxé en haut et en arrière.

Le membre présente les mensurations suivantes :

De l'épine iliaque antérieure et supérieure à la malléole externe, les deux membres mis au même degré de flexion :

Côté sain : 860 millimètres. Côté opéré : 710 millimètres.

Du sommet du trochanter au bord inférieur du condyle externe du fémur : Côté sain : 425 millimètres. Côté opéré : 595 millimètres.

Du rebord du condyle interne du tibia à la pointe de la malléole interne : Côté sain : 575 millimètres. Côté opéré : 500 millimètres.

Longueur du péroné :

Côté sain : 570 millimètres.

Côté opéré : 510 millimètres.

Le pied du côté opéré est plus court de 25 millimètres.

Pour interpréter ces différences de longueur, il est important d'indiquer que le membre malade était notablement raccourci et atrophié avant l'opération. Le degré n'a pas été noté, mais il était sensible à première vue. Aujourd'hui l'atrophie en épaisseur de la cuisse est très marquée, surtout au-dessus du genou ankylosé.

Malgré les ulcères et l'œdème, le malade fait facilement 10 kilomètres; autrefois, avant cette complication, il en faisait de 50 a 52. Il porte pour chaussure une botte garnie en dedans, au niveau du talon, d'un lasseau de cuir; mais, à cause de l'enflure, sa chaussure le blesse quand il est resté longtemps sur ses jambes.

Il marche comme un ankylosé du genou, monte un escalier comme tout le monde, mais ne peut le descendre qu'en mettant les deux pieds sur chaque marche. Il se sent, du reste, très solide sur son membre.

La régénération du tibia est ici suffisante, au point de vue de la masse et de la solidité du tissu osseux reproduit. Elle ne peut être due qu'au périoste, car on n'avait laissé dans la gaine aucune couche d'os ancien. Le périoste était épais, mais simplement fibreux.

Cette régénération est d'autant plus intéressante à constater qu'on se trouvait en présence d'une pseudarlhrose, Figl 375- Forme du membre aPrès Ia résection , , ,. -, l . de 22 centimètres du tibia, pratiquée vingt-deux

C est-a-Uire dune lésion qui ans auparavant. — Ankylosé du genou antérieure indiquait l'insuffisance des pro- à l'opération. — Varices, pigmentation et ulcérapriétés ostéogéniques. Mais l'ir- lion dumembre °Péréritation produite par l'opération a réveillé dans le périoste l'activité de ses éléments ossifiables, momentanément troublée. Cette activité avait

été, du reste, autrefois féconde, puisque la perte de substance laissée par l'élimination d'un long séquestre avait été réparée au point qu'on n'en trouvait plus la trace sur l'os enlevé.

Les troubles trophiques survenus quelques années après l'opération ont été provoqués et entretenus par le travail du malade et l'insuffisance des soins dont il a entouré son membre. C'est ce qu'on observe très souvent après les anciens traumatismes (fractures ou autres) qui laissent un état variqueux du membre et une prédisposition permanente à des ulcères calleux et impossibles à guérir, tant que le malade ne garde pas un repos suffisant et ne porte pas de bas compresseur.

Nous avons aussi retrouvé un malade de M. Gayet, auquel notre collègue avait enlevé, le 28 août 1875, 48 centimètres du tibia malade. Ce malade a été revu en avril dernier par M. Brillât-Savarin et quelques temps après par M. Poncet, qui ont bien voulu nous fournir les renseignements suivants sur son état actuel.

Observation XCIV. — Résection de 18 centimètres de la diaphyse du tibia pour une ostéo-myélile suppurée datant de près de quatre mois, pratiquée en août 1875 par M. Gatjet.

État de l'opéré quatorze ans après, en avril 1889.

A. Berlioz, âgé aujourd'hui de vingt-sept ans, entra, le 19 août 1875, dans le service de M. Gayet. Il était atteint, depuis le mois de mai de la même année, d'une ostéopérioslite ayant débuté dans la région juxta-épiphysaire du tibia droit. De nombreuses fistules conduisaient sur l'os. Le 28 août, M. Gayet enleva la diaphyse du tibia malade en la dénudant de son périoste et la sciant à 48 centimètres au-dessus de la région juxta-épiphysaire inférieure. Au hout de six mois de séjour à l'Hôtel-Dieu, le malade fut envoyé à Longchêne, et là il se serait fait ou une fracture ou une inflexion de l'os nouveau à la suite d'une tentative de marche sans bandage. Nouveau séjour de cinq mois à l'Hôtel-Dieu, qu'il quitta en marchant avec des béquilles. Bientôt on lui appliqua un appareil tuteur, à tiges latérales et point d'appui sur l'ischion, qui lui permit de marcher sans canne et sans béquilles. Il n'a plus quitté son appareil, qui lui permet de faire au besoin des courses de 20 à 50 kilomètres. Il est tailleur de son état et jouit depuis son opération d'une excellente santé.

État actuel. — Lorsque le sujet est debout et le bassin horizontal, le talon du côté opéré reste distant du sol de 7 ou 8 centimètres. Le pied ne touche le sol que par les orteils et la tête des métatarsiens.

Sur la face antéro-interne de la jambe droite, cicatrice longue de 16 centimètres descendant à 5 centimètres de la malléole interne. En ce point, dépression cutanée répondant à une interruption dans la continuité du tibia, longue de 15 à 20 millimètres. Les deux bouts de l'os sont réunis par un tissu fibreux épais, qui ne saurait s'opposer à une mobilité anormale. Le fragment supérieur, qui représente la plus grande partie du tibia, mesure 21 centimètres, le fragment inférieur 5. Au niveau de la partie moyenne de la jambe, l'os régénéré présente 26 millimètres de largeur contre 55 du côté sain. L'os est, du reste, plus mince dans son ensemble que celui du côté sain.

Péroné

Fémur

MO

Pied

Longueur des os du membre :

' Tibia (côté opéré) : 270 millimètres. Côté sain : 570 millimètres.

La tète du péroné droit est luxée en haut; la peau qui le recouvre est épaisse, rugueuse; bourse séreuse produite par la pression du tuteur. La malléole externe est volumineuse; elle descend à 5 centimètres du bord externe de la voûte plantaire. Le péroné n'a subi aucune incurvation, mais il est manifestement hyperostosé. Articulation tibio-tarsienne absolument libre. Pied creux.

Atrophie considérable de la totalité du membre.

Circonférence de la cuisse au tiers inférieur : à droite, 50 centimètres ; a gauche, 40 centimètres.

Circonférence delà jambe au tiers supérieur : à droite, 26 centimètres; à gauche, 51,5.

La régénération osseuse a été ici incomplète au niveau du siège primitif et principal de l'ostéo-myélite. Peut-être y avait-il eu à ce niveau destruction complète du périoste par l'inflammation aiguë. Mais, grâce à un appareil de soutien, le sujet marche et est capable de faire de longues courses sans fatigues1.

Nous avons bien pratiqué, à cette époque, des ablations de portions plus ou moins longues du tibia, mais comme il ne s'agissait en réalité que d'extirpations de diapbyses nécrosées, entourées déjà d'un périoste épaissi, en voie d'ossification, nous croyons inutile d'en relater les observations, parce que la régénération de l'os et l'heureux résultat fonctionnel ne sont plus en question dans les cas de ce genre. Nous avons eu toujours tant de confiance dans les longues incisions et les larges trépanations appliquées en temps opportun, que nous avons fait, en dehors des cas traumatiques, très peu de résections proprement dites de la diaphyse du tibia.

2. De l'arrêt d'accroissement du membre après l'ablation de toute la diaphyse du tibia — Des conditions qui permettront à l'os de continuer de grandir. — Luxation du péroné. — Déviation du pied.

La longueur de la jambe étant maintenue par le péroné après une résection étendue du tibia, on n'aura pas à craindre ces raccourcissements énormes qui peuvent arriver après l'ablation de la diaphyse du fémur ou de l'humérus. Les surfaces de section ne pourront pas se rapprocher, et la gaine periostique, tendue entre elles, formera un moule pour l'ossification nouvelle, aussi grand que la portion enlevée. Cette condition, très avantageuse chez les enfants et les adolescents dont le périoste peut fournir des ossifications surabondantes, serait très défavorable

1. Vers la même époque M. Gayet avait obtenu, chez une jeune fille, une reproduction complète de la colonne osseuse du tibia, mais il n'a pu retrouver sa mnla le.

après la période de croissance. Jamais le périoste le mieux préparé par une irritation préalable ne pourrait fournir une tige osseuse suffisante pour remplacer, comme force et comme volume, la totalité de ladiaphyse enlevée. Il faudrait toujours rapprocher dans une mesure plus ou moins grande les deux surfaces de section pour faire resserrer le périoste sur lui-même et diminuer l'espace à combler. C'est par la résection du péroné qu'on arrivera à ce résultat.

Malgré l'attelle péronéale, les observations que nous avons rapportées plus haut accusent une différence très grande entre les deux membres. Elle est de 15 centimètres dans un cas (obs. de Laroyenne), mais il y avait déjà avant l'opération une atrophie longitudinale très sensible, dont le malade s'était aperçu et qu'on reconnaissait à première vue. Ce raccourcissement porte, du reste, sur tous les os du membre; ce fémur seul est raccourci de 4 centimètres. Dans le second cas (obs. de Gayet), le raccourcissement est de 10 centimètres; le membre n'avait eu le temps de s'atrophier beaucoup avant l'opération, qui avait été pratiquée près de quatre mois après le début des accidents. Dans notre opération de 1861 (résection de 17 cent.) nous avions constaté aussi un raccourcissement de 10 centimètres après l'achèvement de la croissance.

Pour s'éclairer sur cette question on ne peut guère se servir des résultats annoncés dans les observations de Holmes1, Duplay2, Faucon5, qui ne donnent l'état du malade que quelques mois après l'opération. Le raccourcissement est inévitable, et est nécessairement en rapport avec le temps que le malade a dû passer dans l'immobilité, soit avant, soit après l'opération, et surtout avec le retentissement de l'inflammation sur les cartilages de conjugaison. La résection d'une petite hauteur de la partie centrale de la diaphyse, suivie d'une reproduction rapide et complète, n'amènera pas toujours un arrêt d'accroissement appréciable. Elle pourra même produire un léger allongement par l'hyperplasie des cartilages de conjugaison4, le traumatisme agissant comme une épine irritative et venant en aide à l'excitation indirecte de ces mêmes cartilages qu'aura pu déjà occasionner l'inflammation antérieure. Le plus souvent cependant, on aura un raccourcissement par suite de la perturbation apportée à la nutrition générale du membre.

Après une résection suivie de la reproduction d'une colonne osseuse rigide et permettant au membre de reprendre ses fonctions, l'accroissement sera surtout influencé par la lésion des cartilages de conjugaison ;

1. Dons le cas de Holmes, l'enfant (dix ans) opéré le 15 avril 1865 présentait le 1er décembre de la même année 4 centimètres et demi de raccourcissement.

2. Six mois après l'opération, le malade présentait un raccourcissement de 2 centimètres; le malade était âgé de seize ans.

3. Dans le cas de Faucon, sujet de treize ans et demi, opéré le 25 janvier 1878, on constatât, le 1er octobre 1879, G centimètres de raccourcissement.