Voyez Résections diaphysaires de VhumërUs; t. II, p

RÉSECTIONS DIAl'HYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 590

mais si la reproduction a été insuffisante, le membre éprouvera à un degré très sensible les effets de l'atrophie réflexe et de l'inactivité fonctionnelle.

Après la résection de la totalité ou de la plus grande longueur de la diaphyse du tibia, les extrémités restantes tendent toujours à se rapprocher un peu, malgré la résistance de l'attelle péronéale. L'extrémité inférieure pivote sur l'articulation péronéo-tibiale et tend à s'élever par son bord interne. La malléole remonte, et l'astragale qui la suit porte nécessairement le pied en varus. Quand le malade voudra commencer à marcher, il marchera sur le bord externe.

C'est à ce moment que s'accentue progressivement la luxation en haut de la tête du péroné, déjà préparée par la rétraction du biceps. Le poids du corps tend constamment à abaisser l'épiphyse supérieure du tibia, à le faire glisser sur la tête du péroné, pendant que l'extrémité inférieure est repoussée en haut par un mécanisme analogue, mais en sens inverse. Les adhérences tibio-péronières inférieures étant bien plus solides que les supérieures, ce sont celles-ci qui cèdent d'abord et la luxation en haut s'opère de plus en plus. La tète du péroné, glissant sur la surface oblique du tibia, rencontre bientôt le condyle du fémur et finit par s'articuler ou se souder avec lui dans les déplacements extrêmes.

Les conditions changent complètement quand les fragments du tibia se soudent au péroné : alors les deux os n'en font qu'un, et la partie moyenne du péroné doit supporter seule le poids du corps. L'extrémité inférieure du péroné, quoique solidement fixée, n'est pas cependant immobile. Elle devient plus saillante en bas et glisse sur la face externe du calcanéum en repoussant en dehors les tendons péroniers. Mais ces déplacements de ses extrémités ne sont pas les seuls changements que présente le péroné. Il s'incurve en dehors, généralement un peu en arrière, et dans certains cas s'hypertrophie d'une manière sensible. Si, pendant la maladie et après l'opération, il a éprouvé une irritation de voisinage, le processus hyperplasique se continue quand il supporte le poids du corps. Les pressions répétées qu'il subit, les tractions que les muscles exercent sur lui, activent sa circulation et excitent sa nutrition, chez les jeunes sujets surtout. Mais quand le membre ne fonctionne pas, le péroné s'atrophie comme le reste, et il reste mince et flexible.

D. — DES RÉSECTIONS DE LA TOTALITE OU D'UNE GRANDE ÉTENDUE DE LA DIAPHYSE DU TIBIA AVEC L'ÉPIPHYSE CORRESPONDANTE. RÉSULTATS IMMÉDIATS ET ÉLOIGNÉS.

Jusqu'ici nous n'avons examiné que les résections ou les ablations totales de la diaphyse dans lesquelles les cartilages de conjugaison limitants n'ont pas été intéressés et les articulations correspondantes sont restées indemnes. Les pandiapbysitcs et les ostéites bipolaires peuvent

trouver une barrière longtemps infranchissable dans les cartilages de conjugaison. Si l'on intervient assez à temps par de larges débridemcnts périosliques et médullaires, on arrête la marche de l'inflammation et on la limite aux régions juxta-épiphysaires primitivement atteintes. Dès qu'une articulation est envahie, la gravité de la situation est considérablement augmentée et, avec la diaphyse, on peut avoir à enlever l'épiphyse correspondante.

Il ne faut pas considérer cependant la résection comme fatalement nécessaire quand la suppuration envahit l'articulation. On agit pour l'articulation comme on a fait préalablement pour la moelle et le périoste; on l'incise largement et par plusieurs côtés pour empêcher toute rétention du pus. Nous avons pu plusieurs fois, de cette manière, conserver l'épiphyse supérieure ou inférieure du tibia et obtenir la guérison par ankylose, terminaison qui vaut mieux au point de vue des fonctions et de l'accroissement ultérieurs du membre que la résection faite dans les mêmes conditions.

Ce qui tracera la ligne de conduite en paroil cas, c'est l'état de l'épiphyse. Si elle est profondément altérée, en partie nécrosée, infiltrée de pus dans le reste de sa masse, il faut l'enlever. La conserver dans ces conditions, serait laisser une cause permanente de suppuration et d'infection. Si, au contraire, l'articulation a été envahie par une fusée sous-périostique ou par une perforation du cartilage de conjugaison au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, on doit se contenter d'une arthrotomic suivie d'une désinfection énergique de la plaie. Mais, si les accidents continuent, il faut tout sacrifier à l'intérêt vital et enlever la diaphyse avec l'épiphyse correspondante.

Dès qu'on enlève une des épiphyses du tibia, on ouvre ou l'articulation du genou ou celle du cou-de-pied. Ces opérations pourraient donc rentrer dans les résections semi-articulaires du genou ou dans les résections tibio-tarsiennes, mais nous devons les examiner ici, parce que ce qui en fait le caractère spécial, c'est l'ablation simultanée d'une grande longueur du tibia.

1 .' Ablation de la totalité ou de la plus grande partie de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure. Cas dans lesquels on doit en même temps enlever Vastragalc.

C'est la résection diaphyso-épiphysaire qui a été le plus souvent pratiquée dans les ostéo-arthrites aiguës du tibia. Parmi les faits les plus intéressants et les plus propres à nous édifier sur sa valeur clinique, nous citerons le premier fait de Jambon et Aubert (de Màcon)1 (1860), un

1. Congrès médical de, France. Deuxième se.-sion. Lyon, 18G4, et Traité de la Régé.éralion des os. T. II.

autre de Jambon1 (1868); de David Cheever (de Boston)2 (1868); de Cerné (de Rouen)5 (1884), dePoncet(de Lyon)'1 (1886), et nous rapporterons quelques observations personnelles, et entre autres un cas dans lequel nous avons enlevé la presque totalité de la diaphyse du tibia, l'épiphyse inférieure et l'astragale. Deux des faits de Pamard cités plus haut rentrent aussi dans cette catégorie, de sorte que les documents sont déjà nombreux pour faire apprécier la valeur de cette opération.

Le fait de Jambon et Aubert remonte déjà à 50 ans; l'opération a eu lieu au mois de février 1860. Elle a consisté dans l'ablation d'une hauteur de 10 centimètres du tibia au-dessus de l'interligne articulaire, par une ostéite juxta-épiphysaire inférieure avec invasion de l'articulation tibio-tarsienne par le pus. Le périoste épaissi fut facilement détaché autour de la partie intérieure de la diaphyse, mais plus difficilement autour de l'épiphyse. La reproduction fut très belle, exubérante même, et le résultat fonctionnel excellent. Il n'y eut qu'un raccourcissement de 2 centimètres, mais ce raccourcissement pouvait exister déjà en partie avant l'opération, puisque dix ans auparavant le malade avait eu un premier abcès au niveau de la même région juxta-épiphysaire. En 1864, au moment où l'opéré fut présenté au congrès de Lyon, il pouvait faire des marches de 20 kilomètres sans fatigue, et le pied, enraidi dans son articulation tibio-tarsienne, était dans une direction normale : le talon appuyait sur le sol.

Ce résultat s'est parfaitement maintenu depuis lors ; il n'y a ni déviation du pied, ni troubles trophiques, bien que le sujet ait mené depuis son opération une vie des plus actives. Il cultive la terre et ne recule devant aucun travail.

La seconde opération de Jambon fut pratiquée le 15 juin 1868 dans des conditions analogues (sujet de 16 ans ; ostéite de l'extrémité inférieure du tibia avec cavité purulente au niveau du renflement malléolaire, sans indication de siège précis par rapport au cartilage de conjugaison ; dissection du périoste difficile; fragmentation de la partie inférieure de l'os; ouverture de l'articulation sur une étendue de 2 centimètres carrés; tibia scié à 12 ou 15 centimètres au-dessus). La reproduction fut moins belle que dans la précédente observation ; le pied se dévia en varus et devint plus tard le siège de troubles trophiques, qui nous forcèrent à faire une résection cunéiforme du péroné et du tibia pour changer la direction du membre et faire porter la plante du pied sur le sol; finalement nous dûmes amputer la jambe. Nous en rapportons plus

1, Thèse de Nodet. De l'application de la méthode sous-pértostée à la résection tibiotarsienne. Paris, 1869.

2. First médical and surgical Report of the Boston City hospital. Boston, 1S70. 5. Congrès français de Chirurgie. Première session, 1885.