PROCEDE POUR LA DESARTICULATION SOUS-PERIOSTEE DE LA HANCHE

Le malade couché sur le côté sain et le fémur du côté malade étant fléchi de manière à faire un angle de 135 degrés avec l'axe du tronc, nous faisons une incision de 15 à 20 centimètres sur le côté externe du membre. Cette incision forme une ligne brisée qui n'est autre que celle de notre premier procédé pour la résection de la hanche qui commence à 7 centimètres au-dessus du point le plus élevé du trochanter, et à égale distance des épines iliaques antérieure et postérieure. Elle se dirige en bas et en arrière vers le sommet du trochanter, puis change de direction et se prolonge en bas, dans la direction du fémur sur une longueur de 10 à 12 centimètres au moins, suivant la taille du sujet et le jour qu'on croit utile de se donner tout d'abord. Cette dernière partie de l'incision arrive du premier coup jusqu'à l'os ; on lie deux ou trois vaisseaux en général, et on procède au décollement des lèvres du périoste. On conduit alors la partie supérieure de l'incision jusque sur le col et la tête du fémur, en passant à travers le moyen et le petit fessier, et en liant au fur et à mesure les petits vaisseaux qu'on divise (branches fessières antérieures, circonflexes, etc.). Une fois ces vaisseaux liés, on prend le détache-tendon et l'on dénude le grand trochanter et le col, pour bien découvrir la tête et en rendre la luxation facile; on incise la capsule; on saisit alors avec des crochets doubles les bords de la partie fessière de cette plaie de 15 à 20 centimètres, qui par sa longueur même rend l'écartement de ses bords plus facile, et on

procède au détachement des insertions cervicales de la capsule. On fait saillir la tête, on coupe le ligament rond, on achève de luxer la tête et l'on dépouille le col de ses adhérences capsulaires inférieures qu'on n'a pu atteindre jusque-là. On soulève alors le fémur et on le dénude de haut en bas à la hauteur voulue et avec la plus grande facilité.

Fig. 292. — Désarticulation sous-périostée de la hanche. — Dénudation du fémur au moyen du détache-tendon.

A. Gaine périostéo-capsulaire. — B. Couche musculaire comprise entre la peau et la gaine périostique. — C. Cavité cotyloïde. — T. Extrémité libre du détache-tendon qui s'insinue entre la gaine périostique et l'os.

Nous le dénudons plus bas que le point où nous voulons couper les chairs, parce que plus on peut faire saillir l'os à travers les chairs désossées, plus on a de facilité pour sectionner les parties molles, comprimer l'artère fémorale et faire les ligatures des vaisseaux divisés. Nous coupons les chairs circulairement ou obliquement selon que leur état d'intégrité nous permet d'adopter tel ou tel mode de section.

L'incision brisée à sinus postérieur, passant à travers les faisceaux du grand fessier, en suivant un des rayons postérieurs de l'éventail dans la zone d'incision, est tout aussi bien applicable. Elle est même plus favorable pour l'écoulement des liquides de la plaie profonde.

Tel est notre procédé1, applicable principalement aux ostéo-arthrites propagées jusqu'à l'extrémité inférieure du fémur, et à certains cas trau-

1. M. Farabeuf a publié [Bulletins et Mémoires de la Société' de chirurgie, 1878, et Précis du manuel opératoire, p. 655) un procédé qui se rapproche de celui que nous venons de décrire, en ce qu'il recommande de dénuder la tête et le col jusqu'au-dessous du petit trochanter. Mais il se sert du couteau pour faire cette dissection et ne détache pas le périoste du trochanter et de l'extrémité supérieure de la diaphyse. MM. Verneuil et Guyon avaient aussi proposé de raser l'os et de sacrifier le moins de chairs possible.

Le procédé de M. Guyon ressemble beaucoup au nôtre quant à l'incision de la peau, à la mise à nu de l'articulation et à la luxation de l'os; seulement M. Guyon ne s'inquiète pas de la conservation du périoste ; il suit sa face externe et coupe les insertions musculaires le plus près possible de l'os. Ce n'est pas une désarticulation sous-périostée, c'est une désarticulation parostale.

Il ne fut pas, du reste, question de désarticulation sous-périostée dans cette discussion de la Société de chirurgie. Le mot n'est pas prononcé, et l'idée ne se trouve nulle part.

Larghi avai proposé en 1857 [Gazette médicale de Paris) de faire la désarticulation coxo-fémorale par une incision unique, externe et postérieure, comme pour la résection sous-

matiques. Il peut aussi servir pour d'autres catégories de lésions (néoplasmes ayant débuté dans les parties molles et n'ayant pas encore envahi l'os ). Les ostéo-sarcomes exigent la désarticulation parostale.

Une fois le fémur luxé et dénudé sur une hauteur de 14 à 15 centimètres, on coupe les chairs à petits coups de manière à lier les vaisseaux au fur et à mesure 'qu'on les ouvre. Il est inutile de lier préalablement l'artère au pli de l'aine. Par la ^compression sur le pubis, on prévient toute perte de sang qui pourrait provenir de cette artère.

L'incision externe et postérieure, qui facilite (le malade étant couché) l'écoulement des liquides de la plaie, nous paraît la plus avantageuse; mais la méthode est, comme pour toutes désarticulations, réalisable avec d'autres incisions. Il s'agit toujours d'arriver sur l'os par le chemin le plus court et le plus commode, et, une fois qu'on a atteint l'os, de ne plus le quitter.

périostée de la tête du fémur. Neudorfera aussi préconisé en 1872 la désarticulation souspériostée de la hanche, au moyen des incisions qui servent pour la résection. 11 y avait eu, du reste, autrefois, bien avant les travaux de Larghi et nos propres recherches sur les amputations sous-périostées, une tentative ou du moins une proposition de désarticulation sous-périostée de la hanche.

En \ 743, Ravaton proposa de faire avec un long bistouri droit une incision longitudinale, étendue du grand trochanter à la partie moyenne de la cuisse, et pénétrant jusqu'à l'os. Voici du reste les propres paroles de Ravaton. Nous les rapportons textuellement parce qu'elles sont la première expression de l'idée que nous cherchons à faire adopter aujourd'hui :

« L'opérateur, la main armée d'un grand bistouri droit, fait une incision perpendiculaire en portant sa pointe sur le grand trochanter et la faisant couler sur le corps de l'os même, jusqu'à la partie moyenne de la cuisse.

« On sent parfaitement que, cette première incision se faisant sur le fascia lata, l'hémorrhagie doit être légère, qu'il est facile de faire la ligature des vaisseaux qui fournissent du sang, d'y porter des eaux styptiques ou du gui de chêne, qu'on fait tenir par un aide-chirurgien ; on fait porter ensuite la cuisse en devant ; on saisit le bout de l'os de la main gauche, on le tire un peu en devant; on porte l'ongle du pouce gauche sur l'os pour assujettir le périoste, on le sent avec la pointe du bistouri, on le pince pour l'élever et travailler entre le périoste et l'os, et, à mesure qu'on dissèque et qu'on avance, on trouve une nouvelle facilité à séparer cette membrane et les chairs qui y sont adhérentes. Il est, moralement parlant, impossible de finir cette pénible opération sans percer le périoste dans quelque endroit; mais il faut que ce ne soit jamais du côté où glisse l'artère crurale. Parvenu à la coiffe ligamenteuse, on fait tenir le bout de l'os par un aide-chirurgien qui le lire à lui ; on porte le doigt indicateur de la main gauche dessus, tant pour la bien reconnaître que pour conduire la pointe du bistouri ; on n'a pas plus tôt fait une ouverture à la coiffe ligamenteuse, du côté externe, qu'on se trouve en état de couper le ligament plat qui attache la tête de l'os dans sa cavité; on saisit cette tête de la main gauche, on la tire à soi, et on continue de couper exactement sur le corps de l'os jusqu'à ce qu'on l'ait séparé entièrement [Chirurgie d'armée ou Traité des plaies d'armes à feu et d'armes blanches, etc. Paris, MDCCLXVIII). »

C'était bien là une désarticulation sous-périostée, difficile à exécuter sans doute, longue et peu pratique par conséquent avec la découverte de l'anesthésie chirurgicale ; mais le principe que nous cherchons à faire adopter aujourd'hui s'y trouve nettement formulé. Cette citation nous prouve une fois de plus qu'il n'y a pas une idée nouvelle qui n'ait ses racines dans le passé. Elle n'a pas germé à l'époque où Ravaton l'a semée; espérons que nous serons plus heureux aujourd'hui. — Lisfranc dit à propos de l'opération imaginée par Ravaton (Précis de médecine opératoire, p. 378, t. II) : « Les inconvénients de la méthode de Ravaton sont tellement grands que je m'abstiens de les discuter. » Velpeau (Médecine opératoire, t. II, p. 544) 1 aclasse parmi les procédés trop compliqués ou trop difficiles.

Il est préférable d'aborder directement l'articulation, pour inciser la capsule et dégager la tête, plutôt que de tailler d'abord les lambeaux pour désarticuler la tête en dernier lieu. Dans le cas cependant où l'on voudrait désosser la cuisse pour obtenir un os nouveau dans le moignon qui résulterait d'une amputation sus-condylienne, il y aurait tout avantage à faire d'abord la section circulaire des parties molles, et à inciser ensuite la face externe du membre, du trochanter à l'extrémité inférieure du moignon. On détacherait le périoste de bas en haut ; on arriverait sur la tête et on désarticulerait en dernier lieu. L'incision intermusculaire passerait entre le vaste externe et le biceps, comme dans le procédé que nous décrirons plus loin pour la résection de la diaphyse ou l'extirpation totale du fémur. Cette manière d'opérer serait, dans ce cas spécial, plus commode que la luxation préalable. Mais pour la désarticulation proprement dite de la hanche, dans le sens habituel du mot, la luxation de la tête fémorale doit être, d'après nous, le premier temps de l'opération, et nous venons d'indiquer le moyen de l'atteindre sans hémorrhagie. Ce n'est que dans les cas où le membre, fracassé par un boulet, a été déjà en partie enlevé qu'on devra faire autrement, c'est-à-dire désosser le tronçon du fémur de bas en haut, en enlevant les parties fracturées, pour terminer par l'extraction de la tête.

L'articulation étant facilement accessible en avant, les indications de la raquette antérieure ou d'un double lambeau latéral se présenteront quelquefois dans les traumatismes par armes de guerre. Il suffît, dans tous les cas, d'arriver sur la tête et sur le col, après avoir exsanguifié par des ligatures ou des pinces hémostatiques la plaie qui y conduit.

§ III. — Du traitement post-opératoire de la résection de la hanche.

Le traitement post-opératoire immédiat des résections de la hanche pratiquées pour les coxalgies suppurées est toujours plein de difficultés, surtout chez les adultes. On ne peut pas, dans les lésions anciennes et étendues, laisser longtemps les pansements en place, et leur renouvellement est toujours, surtout chez les adultes, une chose longue et pénible. Une fois la plaie guérie ou en bonne voie, le traitement orthopédique devient la chose importante et doit être continué non seulement pendant des mois, mais quelquefois pendant des années, si l'on a eu pour résultat définitif une néarthrose mobile.

A. — PANSEMENT DE LA. PLAIE APRÈS LA RÉSECTION DE LA HANCHE. — POSITION A DONNER AU MEMBRE. — APPAREIL D'IMMOBILISATION.

A cause de la profondeur de la plaie, et de l'altération des tissus périarticulaires qui existe dans la plupart des cas de coxalgie suppurée, un

drainage large et multiple est de rigueur. La réunion immédiate ne peut pas alors être obtenue, et elle ne doit pas être cherchée. Dans les cas si fréquents où le bassin altéré a dû être ruginé, abrasé, il reste souvent des points suspects qui ne guériront qu'après l'élimination de quelques parcelles nécrosées; aussi faut-il maintenir une large voie d'élimination et de drainage, du fond de la cavité cotyloïde à la plaie. Pour des résections hâtives, bornées à la décapitation du fémur, pour des résections orthopédiques, il en est autrement; mais nous devons envisager surtout les cas compliqués qui, avec la direction des idées actuelles, formeront probablement encore longtemps la grande majorité dans une série de résections.

La toilette de la cavité cotyloïde et des foyers périphériques étant faite avec soin, on draine tous les culs-de-sac et on place un ou deux gros tubes qui serviront de collecteurs dans le trajet principal de la plaie, c'est-à-dire du fond de la cavité cotyloïde à la partie la plus déclive de la plaie postérieure. Dans les cas d'altération profonde des tissus périarticulaires, nous bourrons ce trajet de gaze iodoformée, après avoir placé un sachet d'iodoforme dans le fond de la cavité, et nous appliquons un pansement antiseptique, large et épais, enveloppant tout le bassin et descendant sur le membre malade jusqu'au niveau du genou. Nous répandons ensuite l'iodoforme en abondance entre les pièces de gaze antiseptique qui doivent recouvrir la plaie principale, en arrière et en bas, afin de maintenir l'asepsie le plus longtemps possible, en prévenant la putréfaction des liquides échappés de la plaie dans les premiers jours. Malgré tous les soins que l'on prend, il est difficile de maintenir cette asepsie; il se forme bientôt un peu de pus et, au bout de quelques jours, le bandage est souillé et a besoin d'être renouvelé.

1. Position à donner au membre; abduction et extension continue.

Quelle que soit l'étendue de la résection, il faut placer le membre dans une légère abduction (25° à 50°). Comme le membre sera toujours plus ou moins raccourci, l'abduction est d'abord indiquée pour faciliter l'abaissement du bassin quand le sujet pourra poser le pied à terre, qu'il doive guérir par ankylose ou avec des mouvements. On a adopté aussi cette position dans le but d'articuler le bout supérieur du fémur avec la cavité cotyloïde et de faire organiser des adhérences fibreuses entre le fond ou le pourtour de cette cavité et la surface de section du fémur. Quand on n'a réséqué que la tête, on cherche à maintenir le moignon du col dans la cavité, et, quand le trochanter a été enlevé, on a proposé également de faire pénétrer le bout du fémur dans l'espace qu'occupait primitivement la tête. Pour faciliter cette adaptation, on a été jusqu'à proposer d'écarter la cuisse jusqu'à un angle de 60 degrés

et plus. Cette introduction du bout de l'os et cet éeartement du fémur nous paraissent des erreurs, dans les coxalgies anciennes surtout. L'écoulement du liquide en est empêché, et puis on n'arrive pas au résultat orthopédique que l'on poursuit. A moins d'obtenir une ankylose (et un pareil éeartement serait alors très fâcheux), le fémur ne reste pas dans cette situation ; il reprend peu à peu une direction plus verticale, attiré progressivement en dedans par l'action des adducteurs.

Pour nous qui cherchons à augmenter les moyens de fixité par la conservation aussi complète que possible de la gaine périostéo-capsulaire, et qui comptons sur l'ossification de la partie périostique de cette gaine et l'hyperplasie de sa portion capsulaire, nous nous contentons de maintenir la surface de section du fémur un peu au-dessous de la cavité, en mettant le membre en abduction de 25 degrés environ, nous réservant d'augmenter plus tard cette abduction quand on n'aura plus à craindre la rétention du pus.

Pour favoriser l'écoulement des liquides produits dans la cavité, il faut d'abord empêcher le bout de l'os de trop remonter contre la cavité cotyloïde et de rétrécir la voie d'écoulement occupée par les drains. Aussi faut-il maintenir par l'extension continue ou par tout autre moyen les parties molles et dures dans un état d'écartement suffisant pour que le trajet soit toujours parfaitement perméable. Il faut placer par précaution le long de la jambe une bande de diachylon en étrier pour faire l'extension continue, mais nous ne nous en servons pas toujours dès les premiers moments ; nous préférons fixer le membre au moyen d'une attelle plâtrée que l'on fait sécher pendant qu'on maintient le membre avec les mains dans le degré d'extension voulu.

Fig. 293. — Attelle plâtrée, pelvi-dorsopédieuse, maintenant le membre d'une manière fixe dans l'abduction et l'extension.

Cette attelle recouvre la partie antérieure du bassin et du membre inférieur. Elle embrasse le bassin dans sa demi-circonférence antérieure et descend ensuite le long du membre pour se terminer sur le dos du pied à la racine des orteils. Une fois sèche, elle est invariable, et s'oppose à l'ascension du membre vers le tronc. Fixée d'une part sur les

anfractuosités du bassin, et de l'autre sur le dos du pied, elle empêche nécessairement ces deux points de se rapprocher, et maintient par cela même la fixité des parties profondes et superficielles de la plaie en même temps qu'elle assure l'abduction au degré voulu (fig. 293).

Si alors Je malade souffre dans la région opérée, s'il y a quelques signes de pression anormale et de rétention, on ajoute un poids et on pratique l'extension.

Une fois l'attelle sèche et bien fixée avec des bandes souples, le malade peut être placé dans son lit et laissé tel que. Il faut que le lit soit dur et plan. Mais pour le déplacer, le panser, lui permettre de satisfaire ses besoins, et surtout pour pouvoir le promener en plein air, nous préférons recourir à la gouttière.

Pour renouveler le pansement, examiner commodément la plaie et éviter les secousses douloureuses, nous plaçons le malade sur un support qui soutient non seulement le bassin, mais la totalité du corps, c'està-dire la tète, le tronc et même le membre sain. Quand au membre malade, nous le faisons soutenir par un aide qui exerce une traction légère sur lui pendant le pansement. Cet appareil que nous désignons sous le nom de pelvi-cervico-support, nous rend depuis longtemps de grands services dans le traitement des coxalgies et de toutes les lésions

Fig. 294. — Pelvi-cervico-support pour le renouvellement des pansements après la résection de la hanche et l'application des appareils silicates.

a. Support pelvien garni d'une épaisse couche d'ouate salicylée c. — b. Tige prépubienne destinée à retenir le tronc pendant qu'on exerce les tractions sur les membres; elle peut être éloignée du centre de la pièce pelvienne grâce à une série de trous placés en ligne droite à la partie antérieure de cette pièce. — d. Coussin dorso-scapulaire. — e. Pièce concave pour recevoir la tête. Grâce aux coulisses dont est munie la planche /"qui supporte l'appareil, les diverses pièces peuvent être rapprochées ou écartées à volonté, et servir ainsi pour toutes les tailles. Des courroies munies de boucles et de crampons permettent de fixer l'appareil sur toute table solide, quelles que soient ses dimensions.

pelviennes pour l'application des bandages. Il supporte non seulement le bassin comme dans les pelvi-supports ordinaires (Cusco), mais il soutient le tronc et la tête, sans fatigue pour le malade, grâce au rembourrage du coussin dorso-scapulaire et à la forme de la pièce sur laquelle repose la tête. Le point d'appui pelvien est garni d'une épaisse couche d'ouate salicylée qu'on comprend dans le bandage et qu'on enlève avec lui. Le membre sain peut être soutenu par des supports, placés sous la cuisse, le mollet et le talon ; mais cette pièce est généralement inutile, car il vaut mieux que le même aide soutienne les deux jambes. Le malade est confortablement couché sur cet appareil, qui peut facilement être adapté à toutes les tailles, des coulisses permettant d'écarter ou de rapprocher les diverses pièces. La longueur du point d'appui pelvien peut être augmentée par l'éloignement de la tige prépubienne, grâce à une série de trois trous disposés sur une même ligne en avant de la pièce perforée sur laquelle repose le sacrum.

A tous les âges, mais surtout chez les adultes, cet appareil rend les plus grands services pour l'exploration, le lavage de la plaie, et l'application des appareils de protection et de contention. Une fois installé, le malade peut y rester sans fatigue autant qu'il est nécessaire.

2. Moyens de contention; lit-gouttière permettant le transport du malade et la vie en plein air; gouttière à jambages articulés. — Porte-gouttière.

Une grande gouttière bien matelassée et recouverte de toile caoutchoutée, embrassant tout le corps et constituant un véritable lit, complète les moyens de contention. Elle se moule sur toutes les parties du corps et les immobilise sans en gêner aucune. On peut même la garnir dans toute son étendue d'un coussin à air et empêcher de cette manière toute pression douloureuse sur les saillies amaigries ou excoriées. C'est la gouttière de Bonnet augmentée dans sa longueur et perfectionnée par l'articulation des jambages (fig. 295). Depuis vingt-cinq ans nous avons fait modifier dans ce sens la gouttière primitive qui ne remontait que jusqu'au milieu du dos. Nous avons souvent insisté sur cet inconvénient, et tous les fabricants ont aujourd'hui adopté l'agrandissement de l'appareil. Mais on doit faire mieux encore et, en articulant les jambages, en les écartant ou les rapprochant au moyen d'une vis à double effet, on peut remédier graduellement aux positions vicieuses, placer et maintenir le membre au degré d'abduction voulue. C'est du reste la même gouttière dont nous nous servons pour les simples coxalgies. Elle est disposée de manière qu'on puisse faire l'extension permanente non seulement avec les poids, mais au moyen d'une bande de caoutchouc qu'on noue à une traverse terminale. Le poids ne peut servir que pendant que l'enfant est au repos. La bande de caoutchouc agit constamment et sans secousse pendant qu'on promène le malade et dans toutes les

conditions où la gouttière peut être placée. Elle se termine en haut et en bas par des poignées qui permettent de la transporter facilement, sans secouer le malade et sans lui imprimer des mouvements qui puissent retentir sur l'articulation réséquée. C'est là un avantage inappréciable, pour les enfants surtout, qu'on peut, dans la belle saison, faire vivre en plein air, dès le lendemain de l'opération.

Avec une attelle plâtrée pelvi-dorsopédieuse, l'immobilisation peut être suffisante pour les premiers jours, mais la gouttière complète la contention du sujet et permet surtout de le déplacer et de le transporter sans douleur.

Les porte-gouttières, constitués essentiellement par un cadre métallique supporté par des pieds garnis de roulettes, sont très utiles, non seulement pour transporter et promener l'enfant, mais surtout pour incliner à volonté la gouttière de la tête aux pieds et permettre au malade de manger et de jouer commodément. Ils évitent ces mouvements de flexion forcée de la colonne vertébrale1 auxquels se livrent

1. La continuité de la position horizontale a de grands inconvénients non seulement pour la nutrition générale, mais encore au point de vue de la colonne vertébrale qui devient le siège de flexions forcées vers le milieu du dos quand l'enfant soulève la tête et les épaules.

Nous avons décrit sous le nom de mal des gouttières une variété d'ostéite vertébrale, accompagnée de flexion angulaire au niveau de la région dorsale, survenant sans douleurs, chez les enfants dont le tronc est immobilisé dans la gouttière par une ceinture ou un bandage silicate arrivant jusqu'au bas de la région thoracique. Par le fait de ces flexions répétées qui s'opèrent an niveau de la région dorsale, il se produit, surtout chez les enfants chétifs et à nutrition appauvrie, une ostéite sourde accompagnée de médullisation et de diminution de consistance de la vertèbre. On voit alors, au bout de quelques mois, apparaître de la troisième à la neuvième dorsale, selon le point où se fait la flexion, une petite saillie angulaire qui tend à augmenter par les mouvements de l'enfant. Ces déformations ne sont pas habituellement suivies de suppuration; elles guérissent d'elles-mêmes dès que la cause qui les produisait est enlevée; mais chez les tuberculeux elles peuvent amener des accidents graves (abcès ossifluents).

Fig. 295. — Modifications de la gouttière de Bonnet ou lit-gouttière, à jambages mobiles pour maintenir le membre dans la direction voulue, avec poulies pour extension et souscuisses pour la contre-extension.

Appareil embrassant tout le corps et permettant le transport et la vie en plein air. — Les jambages peuvent être écartés simultanément ou isolément. Quand on veut produire l'abduction d'un seul côté, on fixe le jambage de l'autre côté au moyen de vis qui suppriment l'articulation.

les enfants qui veulent essayer de s'asseoir malgré le bandage qui les retient. Ils permettent d'incliner la gouttière, suivant des angles gradues jusqu'à 70 degrés, pour habituer peu à peu les malades à la position verticale avant de les mettre sur leurs béquilles.

3. Durée de l'immobilisation dans les appareils de contention. — Temps nécessaire à la cicatrisation de la plaie; cicatrisation rapide après les résections précoces ; difficulté de la guérison après les résections fémoro-pelviennes étendues.

La période d'immobilisation et d'extension doit continuer tant que la plaie n'est pas cicatrisée ou du moins tant qu'elle est susceptible de s'enflammer et de redevenir douloureuse par les mouvements. Rien n'est variable comme cette période, quand on considère l'ensemble des résections de la hanche. Si l'on peut obtenir en trois ou quatre semaines la cicatrisation d'une résection hâtive, c'est-à-dire d'une résection pratiquée avant l'apparition des abcès et sur des tissus presque normaux, il en est tout autrement quand on ne réserve cette opération que pour des coxalgies suppurées, depuis longtemps traitées par d'autres moyens.

Dans ce dernier cas, on a beau nettoyer la plaie, racler la cavité cotyloïde, abraser et évider les foyers tuberculeux, cautériser les points suspects, on n'obtient jamais de guérison aussi rapide, et, à antisepsie équivalente, on aura toujours des plaies beaucoup plus lentes à se fermer. Il suffit de réfléchir un peu pour comprendre les différences nécessaires dans la marche des plaies, suivant qu'on aura fait une résection précoce ou une résection tardive. Nous les avons déjà plusieurs fois signalées ; mais nous devons ici les rappeler à propos de la hanche, d'abord pour prémunir contre toute déception ceux qui s'attendraient à avoir toujours des guérisons rapides, et puis pour rassurer ceux qui considéreraient comme un signe absolument fâcheux la persistance prolongée de quelques fistules, surtout dans les cas de résection fémoropelvienne. Des suintements séreux ou séro-purulents peuvent persister longtemps sans compromettre la guérison définitive et sans entraîner de conséquences graves; s'ils sont indolents et sans fièvre, il faut attendre leur guérison naturelle et ne pas se presser de rouvrir la plaie pour aller à la recherche des point malades.

Si quelques-uns de nos opérés pour coxalgie ont eu leur plaie complètement cicatrisée au bout de deux mois, la plupart suppuraient encore

Nous avons observé par hasard cette déformation, il y a quelques années, chez une petite fille qui n'avait jamais souffert du dos et qui était en voie de guérir de sa coxalgie dans la gouttière. Depuis lors nous avons signalé plusieurs exemples de cette nouvelle variété du mal de Pott dans une communication que nous avons faite sur ce sujet à la société de médecine de Lyon {Annales de la Société de médecine de Lyon, séances de février 1886).

C'est pour prévenir cette déformation que nous nous servons du porte-gouttière à inclinaison variable (appareil Cavelier) chez les enfants qui doivent être longtemps immobilisés. On rend de cette manière inutiles tous les mouvements forcés de la colonne vertébrale. L'enfant, retenu par les sous-cuisses, joue et mange comme s'il était assis dans son lit et n'a plus besoin de faire d'efforts pour soulever la partie supérieure du tronc.

par quelque trajet fistuleux au bout de quatre ou cinq mois, et quelquesuns avaient encore un suintement continu ou intermittent deux ou trois ans après l'opération. Il ne faut donc pas parler de réunion immédiate en dehors des résections orthopédiques pour luxation congénitale ou autre. On peut avoir des cicatrisations relativement rapides après des résections de la tète fémorale pour ostéo-arthrite aiguë, mais dans aucun cas de coxalgie suppurée on ne doit chercher la réunion immédiate ; il se forme toujours un peu de pus : la cavité cotyloïde est trop profonde, et ses parois, invariables quant à leur forme, sont limitées par des tissus trop peu plastiques pour être comblées immédiatement.

Mais il n'est pas nécessaire d'attendre que la plaie soit complètement fermée pour faire lever les malades et les laisser marcher avec un support. Dès que la plaie n'est plus douloureuse et est réduite au trajet d'un drain cotyloïdien, nous appliquons un appareil silicate et nous laissons le malade faire quelques pas avec des béquilles ; puis nous le replaçons dans sa gouttière en lui continuant l'extension, qui est surtout nécessaire lorsqu'on veut obtenir une articulation mobile. Les tractions permanentes exercées sous le bandage éloignent les surfaces osseuses et favorisent l'organisation du tissu fibreux intermédiaire qui assurera leur indépendance ultérieure. Nous reviendrons plus loin sur ce point en étudiant le mode de réparation de la plaie profonde. Par la manière dont se comporte le canal périostéo-capsulaire, comme organe ostéogénique et comme appareil de fixation, on comprendra mieux les indications à remplir dans le traitement post-opératoire.

La difficulté de bien limiter les altérations du bassin et le danger de laisser des points osseux à vitalité incertaine nécessitent le maintien prolongé des drainages pelviens. Un gros drain cotyloïdo-fessier suffira bien pour faire écouler les liquides des parties profondes de la plaie en leur servant de collecteur, mais, si l'on a été obligé de drainer la fosse iliaque interne ou le pli inguino-crural, il ne faut supprimer que graduellement ces voies de décharge. Sans cela, on est exposé à l'apparition de nouvelles fusées intra-pelviennes, symptomatiques de la persistance de la lésion osseuse et qui deviennent bientôt la* cause d'une aggravation nouvelle de celte lésion. La formation d'un petit séquestre dans la fosse iliaque, sur la face intra-pelvienne de la cavité cotyloïde, occasionne quelquefois les plus graves accidents, qui cèdent comme par enchantement dès que ce petit corps étranger a pu être extrait.

B. — TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE APRÈS LES RÉSECTIONS DE LA HANCHE. — NÉCESSITÉ DE

L'USAGE PROLONGÉ DES BÉQUILLES. APPAREILS DE SOUTIEN ET D*ESTENS10N PENDANT

LA MARCHE. — MOYENS DE PRÉVENIR LES DÉVIATIONS CONSÉCUTIVES DU MEMBRE. — DÉ- PLACEMENTS TARDIFS.

Le traitement orthopédique, après les résections de la hanche, doit

être dirigé dans deux directions différentes, selon qu'on veut faire souder Je membre ou avoir une articulation mobile. Mais dans les deux cas il y a des indications communes à remplir. Il faut d'abord maintenir les os en rapport fixe pendant un temps suffisant pour que la gaine périostéo-capsulaire se rétracte et s'hyperplasie dans sa partie fibreuse. Elle a besoin d'acquérir toute sa résistance pour fixer solidement le fémur au bassin. Elle pourra alors servir, suivant son degré d'organisation, soit de tissu de soudure, soit d'organe directeur et limitateur des mouvements.

1. Utilité de l'usage prolongé des béquilles; nécessité de les continuer quelquefois fendant plusieurs années pour éviter la descente du bassin; illusions entretenues par les appareils tuteurs à p>oints d'appui pelviens. — Utilité du charriot à béquilles comme premier appareil de déambulation chez les jeunes enfants.

Il faut traiter les réséqués de la hanche comme des coxalgiques, c'està-dire qu'il faut les considérer comme exposés pendant longtemps après l'opération à des déviations secondaires et progressives. Les données anatomiques que nous exposerons plus loin sur la constitution de la néarthrose nous montreront qu'il ne peut pas en être autrement; l'observation attentive des réséqués qui commencent à s'appuyer sur leur membre en donne immédiatement, du reste, la démonstration clinique.

Dès qu'on permet à un réséqué de marcher en appuyant le pied par terre, il boite d'une manière très disgracieuse ; il peut à peine se soutenir sur le membre opéré et il se hâte d'avancer le membre sain, sur lequel il pourra se fixer plus longtemps. Les muscles font défaut et la néarthrose manque de résistance passive. Si alors on permettait à ces opérés de marcher sans soutien, on verrait la déformation s'accentuer et des déplacements rapides se produire. Il faut les faire marcher avec des béquilles afin d'empêcher le poids du corps de porter sur l'extrémité réséquée, et de plus, pour éviter les inflexions et les déplacements latéraux, maintenir la hanche immobile dans la position voulue, en légère abduction. Un bandage silicate, en fourreau d'abord, à valves mobiles ensuite, ou un bandage en cuir bouilli qu'on ouvre chaque jour pour électriser les muscles et frictionner le membre, sont les appareils qui remplissent le mieux l'indication. Mais il ne faut pas permettre au malade de s'appuyer sur le pied en marchant; malgré le bandage silicate et tous les tuteurs qu'on peut imaginer, le bassin tend toujours à descendre et rien ne peut s'opposer à ce déplacement progressif tant que la néarthrose n'est pas solidement fixée.

Les béquilles sont donc absolument indispensables, et elles sont même souvent insuffisantes quand on ne s'en sert pas constamment. Dès que les malades ne souffrent plus, ils cherchent à s'appuyer plus ou moins sur leur membre opéré que les contractions et la rétraction

progressive des muscles tendent, d'autre part, à faire remonter sur le bassin. 11 faut alors recourir à un correctif que nous jugeons toujours nécessaire : c'est l'extension dans la gouttière, pendant toute la nuit et quelques heures chaque jour.

Ce n'est pas seulement pendant quelques semaines que nous jugeons l'usage des béquilles indispensable, c'est pendant plusieurs mois, et quelquefois pendant plusieurs années, bien que le malade ne souffre pas dans la marche et ne sente pas le besoin d'être soutenu. Les causes qui favorisent la descente du bassin agissent fatalement d'une manière constante , pendant plusieurs années (on peut même dire toujours) quand on a une articulation mobile. De là, des déformations tardives qui se produisent et surtout s'accentuent au bout de quelques années. Tant que l'articulation n'est pas supprimée, tant que le fémur est mobile sur le bassin, l'extrémité fémorale est exposée à se déplacer. Nous avons rencontré plusieurs fois des déformations énormes, accompagnées d'une claudication très disgracieuse, chez des réséquées que nous avions laissés quelques années auparavant avec un membre droit et qui paraissait suffisamment fixé (pag. 156 et suiv.).

Il ne faut donc laisser quitter les béquilles que tardivement et progressivement, en les faisant reprendre immédiatement si le malade marche plus mal. Au bout de deux ou trois ans cependant, le membre est généralement fixé, et si l'on s'est occupé de ranimer la force des muscles par l'électricité, les massages, les bains salés, etc., on a obtenu de la résection tout ce qu'on pouvait en espérer. Mais ici il y a des différences essentielles à noter suivant l'âge des opérés. Si, chez les adolescents ou les adultes, deux ou trois ans suffisent pour que la néarthrose arrive à sa constitution définitive, il n'en est pas de même chez l'enfant qui est expose' jusqu'à la fin de sa croissance à des déformations dues à la perturbation de V accroissement dans les parties du squelette intéressées par la résection. Des saillies irrégulières, dues à un processus ostéophytique, peuvent changer la forme primitive des os et modifier progressivement leurs surfaces d'adaptation.

On peut dans certains cas quitter les béquilles plus tôt, et soutenir le membre avec un tuteur. Quelques opérés sont assez forts, au bout de quatre ou cinq mois, pour s'appuyer sur le membre réséqué et marcher sans appareil, pourvu qu'ils s'avancent lentement. Mais il ne faut pas se contenter de ce résultat et surtout le considérer comme définitivement acquis. 11 faut le perfectionner ou tout au moins le consolider, nous le répétons, et pour cela prolonger l'usage des supports, même quand le malade se déclare satisfait du résultat obtenu. Il est pressé de quitter ses béquilles, qui attirent sur lui l'attention du public ; son entourage surtout est impatient de le voir marcher comme tout le monde ; mais c'est lui rendre un mauvais service que de lui accorder trop tôt le

tuteur qu'il ambitionne et qu'il entrevoit comme la fin de son traitement. Ces tuteurs, du reste, à moins qu'ils n'embrassent tout le corps, et qu'ils ne soient plus gênants que des béquilles par leurs points d'appui axillaires, n'empêchent pas du tout les déplacements de la nouvelle tête fémorale dans sa période d'organisation. Ils laissent se produire des déviations qu'il sera nécessaire de corriger plus tard. Ce n'est que lorsque la néarthrose est déjà solide et constituée dans tous ses éléments de résistance qu'ils peuvent être réellement utiles.

Quand les opérés sont trop jeunes pour pouvoir se servir utilement de béquilles, il faut les faire marcher avec un tuteur roulant, ou charriot à béquilles, construit sur le modèle de ces appareils destinés à soutenir les jeunes enfants dans leurs premiers pas. L'enfant repose par les aisselles sur des béquilles qui peuvent être élevées ou abaissées selon sa taille, et le moindre effort qu'il fait avec le tronc fait avancer l'appareil, grâce aux roulettes multiples dont sa base est garnie. Pour soulager plus efficacement les membres inférieurs, on peut adapter à cet appareil des sous-cuisses élastiques qui contribuent à soutenir le tronc. Il faut en outre mettre du côté sain une chaussure à talon plus élevé, afin que le membre opéré touche à peine le sol et n'ait pas à supporter le poids du corps. Cette inégalité dans la hauteur des chaussures a de plus pour résultat de faire abaisser le bassin du côté opéré, quand le malade appuie le pied par terre. Dans les premiers temps, il faut ne faire marcher les enfants dans le charriot que munis d'un appareil silicate.

Les causes de déplacement sont si nombreuses, malgré les appareils les mieux faits et les plus exactement appliqués, qu'il faut au début ne faire que des exercices de marche très courts (cinq à dix minutes), et replacer ensuite l'enfant dans le lit-gouttière pour le soumettre de nouveau et d'une manière régulière à l'extension continue.

2. Des tuteurs pour maintenir l'abduction de la cuisse; vis abductrice. — Appareil pour pratiquer l'extension du membre pendant la marche. — Tuteur à coulisses et à semelle mobile. — Extension par la semelle de plomb. — Rôle des muscles et du poids du tronc dans les déplacements tardifs.

On emploie beaucoup à l'étranger l'appareil de Taylor, qui est essentiellement constitué par une tige externe, adaptée à une ceinture pelvienne et composée de deux parties glissant à coulisse l'une dans l'autre. Cette disposition permet l'allongement du membre, qui est fixé au segment inférieur aumoyen d'une guêtre embrassant le pied et la jambe.

A l'appareil de Taylor nous préférons un tuteur à deux tiges latérales, l'une externe, l'autre interne, celle-ci prenant un point d'appui sur l'ischion. Le membre est mieux fixé par deux tiges que par une seule. Nous produisons l'abduction au moyen d'une vis latérale qui perfore la tige crurale externe et appuie par son extrémité libre sur un prolon-

gement de la pièce pelvienne. A mesure qu'on tourne la vis, toute la partie inférieure de l'appareil s'éloigne de la ceinture pelvienne, qui doit être très large, moulée sur le bassin et fixée à la cuisse saine par un sous-cuisse ou un levier crural externe. Pour mieux fixer l'appareil," on peut le faire remonter jusqu'aux aisselles.

Dans le cas où le membre a déjà éprouvé un grand raccourcissement et tend de plus en plus à remonter sur le bassin par la double action des muscles et du poids du tronc, nous appliquons à ce tuteur un appareil d'extension constitué par une semelle mobile sur laquelle est fixé le pied, et qu'on abaisse vers le sol au moyen de courroies élastiques qui tendent à faire glisser cette semelle de haut en bas et à la mettre au niveau du pied sain. En un mot, le pied du malade garni de sa chaussure est adapté à une semelle mobile qu'un appareil très simple tend à abaisser constamment, pendant que le bassin est solidement fixé et que le fémur est maintenu en abduction.

Malgré toutes ces précautions, il ne faut pas croire qu'on puisse, pendant la déambulation, exercer une extension bien efficace sur le membre raccourci. On l'empêche de se raccourcir davantage, mais on ne l'allonge pas beaucoup. On ne le ferait du reste qu'en écartant l'extrémité du fémur des points où elle a déjà pris contact avec le bassin, et on empêcherait une néarthrose solide de s'établir. S'il est facile d'allonger un membre au re-

Fig.296.— Appareil tuteur destinéà allonger le membre et à maintenir l'abduction pendant la marche.— Semelle mobile glissant de haut en bas au moyen d'une coulisse creusée de chaque côté dans la tige latérale et tirant en bas la totalité du membre par le pied qui lui est solidement adapté. On peut ajouter à l'appareil des béquillons qui remontent jusqu'aux aisselles et rendent plus fixe le point d'appui pelvien.

a, semelle mobile qui glisse dans des coulisses 'creusées le long des tiges latérales de l'appareil, au moyen des tractions exercées par les courroies c,c, qui sont réfléchies au-dessous de la semelle et peuvent la faire descendre jusqu'à la rencontre du talon de l'appareil b

d -vis abductrice — e genouillère pour

maintenir le genou rigide, f anneau de caoutchouc pour donner de l'élasticité aux courroies.

pos, le problème est tout autre quand le malade se livre à des mouvements qui changent dans chacun de leurs temps les rapports des os entre eux. En supprimant l'articulation du genou par la rigidité de l'appareil cà ce niveau, on rend l'extension plus efficace, sans doute, mais on a toujours à lutter contre la rétraction insensible des muscles qui tend à faire remonter le fémur.

Lorsque le membre s'est fléchi après l'opération ou n'a pu être complètement redressé par la résection, nous combattons la position vicieuse

par des tractions directes exercées sur le membre au moyen d'une semelle de plomb fixée sous la plante du pied, soit au moyen d'un soulier ordinaire, soit au moyen d'une guêtre lacée audessus du genou.

L'action continue de ce poids sousplantaire finit par faire céder la rétraction des muscles, et nous en avons obtenu de bons résultats dans le cas de flexion directe du fémur. Il ne faut pas recourir à la semelle de plomb quand le membre tend déjà à se porter dans l'adduction ; la traction de la semelle ne ferait le plus souvent qu'accentuer cette direction vicieuse, car instinctivement le malade tend à soulager les muscles du membre opéré par les muscles du tronc. Dans ce but, il relève le bassin du côté malade; or toute élévation du bassin est suivie d'une augmentation de l'adduction, le membre tendant nécessairement à se placer dans la verticale. Il faut alors préalablement fixer le bassin et le fémur dans une position invariable au moyen d'un bandage silicate. Le tuteur à vis abductrice et à semelle mobile est encore préférable.

En même temps qu'on se servira de ces appareils, on aura soin de favoriser la nutrition du membre par des frictions et des massages pratiqués plusieurs fois par jour, et par des exercices musculaires actifs, pratiqués soit dans la position horizontale, soit dans la position debout, le malade étant soutenu par des

•Fig. 297. — Traction sur le membre réséqué, pendant la marche, exercée au moyen d'une semelle de plomb. — La semelle est adaptée à une guêtre lacée qui doit remonter jusqu'audessus des condyles du fémur pour agir plus directement sur la néarthrose coxo-fémorale.

béquilles. Parmi les muscles qu'il faudra électriser, nous indiquerons en première ligne les fessiers et le triceps crural qui sont toujours très atrophiés, surtout lorsque, à l'atrophie pathologique des premiers, se joint la destruction d'une partie de leurs attaches ou la section partielle de leurs nerfs par le fait de l'acte opératoire.

La tendance au déplacement persiste si longtemps après les résections de la hanche, terminées par une néarthrose mobile ou une soudure incomplète, que j «j- M

nous avons été obligé quelquefois de faire continuer l'extension nocturne avec abduction pendant cinq ou six ans et plus, jusqu'à la fin de la croissance. Le membre tend toujours à se placer en adduction par rapport au bassin, quand il n'est pas fixé par des adhérences osseuses.

Îles adhérences fibreuses, les plus solides en apparence, cèdent souvent à la longue, et plusieurs fois nous avons dû redresser par des appareils abducteurs

et extenseurs (l'appareil de Guyot, ou I! /-$t A

tout autre appareil analogue1) des membres qui s'étaient infléchis cinq ou six ans après l'opération. Ces déviations se font sans souffrances, mais sont parfois très rebelles.

C'est comme dans la coxalgie, où malgré la cessation de tout travail inflammatoire, le membre est exposé à se dévier tant qu'il n'est pas suffisamment

Fig. 298. — Semelle de plomb adaptée à la guêtre, agissant directement sur la hanche, au moyen des courroies fixées au-dessus des condyles fémoraux, glissant le long de la jambe et disposées de manière à relever le pied.

1 . ÎS'ous nous servons depuis longtemps de leviers à charnière ou compas articulés, qu'on incorpore dans les bandages silicates, fendus de manière à constituer des segments mobiles. On peutainsi remettre le fémur dans l'abduction ou l'adduction progressive au moyen d'une roue dentée ou d'un engrenage placé au niveau des charnières. Ces appareils ont l'avantage de ne pas exiger le séjour du malade au lit. Mais quand la hanche n'est pas douloureuse, il est plus simple d'anesthésier le malade et de chercher dans le redressement immédiat toute la correction qu'on peut obtenir sans faire de rupture dangereuse.

Fig. 299. — Semelle de plomb isolée.

— A, large courroie pour la fixer sur le dos du pied.

fixé par des adhérences osseuses ou fibreuses serrées. La cause de ces déplacements tient, comme nous l'avons dit plus haut, au mode de constitution de l'articulation nouvelle, qui ne présente pas de points d'arrêt suffisants, et surtout à l'action musculaire. Les adducteurs tendent constamment à ramener le fémur en dedans et leur action n'est pas contrebalancée par les abducteurs qui ont d'abord plus souffert de l'atrophie générale et qui ont été ensuite plus ou moins influencés par l'opération. C'est ce qui prouve l'utilité de ménager leurs insertions et leurs nerfs quand on cherche une articulation mobile.

§ IV. — Des indications de la résection de la hanche dans les diverses lésions auxquelles elle est applicable. — Comparaison des divers traitements dans la coxalgie suppurée.

Quelque diminuée qu'ait été la gravité de la résection de la hanche par le fait de l'antisepsie, la question de ses indications est toujours un problème complexe qui ne peut guère recevoir de solution si l'on n'établit pas préalablement des distinctions précises entre les cas auxquels l'opération peut s'appliquer. Il est d'autant plus important de s'expliquer sur ce point que la comparaison des opérations pratiquées dans les divers pays révèle des divergences profondes sur la manière dont on a compris les indications de cette résection. On se rendra compte par cela même de la différence des résultats obtenus. L'idée d'aller débarrasser au plus tôt l'économie des foyers réputés tuberculeux a fait accepter par quelques chirurgiens les résections hâtives, toutes les fois qu'il y avait quelques signes de suppuration profonde, et même avant la présence de l'abcès. Or, il va de soi qu'en opérant dans ces conditions on aura des succès opératoires plus nombreux et plus rapides qu'en ne se décidant à la résection que lorsque les désordres sont beaucoup plus étendus et plus avancés.

Mais ce n'est là qu'un côté de la question, et pour ceux qui ne jugent pas uniquement la valeur d'une résection par le taux de la mortalité qui la suit et par le nombre de jours que met la plaie opératoire à se cicatriser, pour ceux surtout qui veulent par-dessus tout en connaître le résultat éloigné et définitif, le problème est plus compliqué. Il ne peut pas être résolu par ces statistiques qui ne contiennent que des observations donnant à peine le résultat immédiat de l'opération, comme si tout était fini au moment où le dernier drain est enlevé.

A. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE DANS LES DIVERSES FORMES D'ARTHRITE OU D'oSTÉO-

ARTHRITE COXO-FEMORALE.

Les trois principales indications de la résection de la hanche sont : les suppurations aiguës d'origine osseuse ou synoviale, quelle qu'en

soit la nature ; les suppurations dues à la présence de foyers tubercueux ; les arthrites non suppurées, mais occasionnant des douleurs persistantes ou des déformations irréductibles par d'autres moyens. Dans les deux premières catégories de lésions, la résection remplit une indication vitale ; dans la troisième, l'intérêt vital est moins pressant, et dans la dernière variété, c'est l'indication orthopédique qui commande seule l'intervention.

Quand l'articulation coxo-fémorale est envahie par la suppuration et donne lieu à des accidents fébriles continus, le meilleur moyen de faire cesser ces accidents, c'est l'ablation de la tête fémorale qui permet un drainage effectif de l'articulation ; mais ce serait aller trop loin que de recommander la résection immédiate pour toutes les suppurations. Lorsque la lésion primitive ne siège pas dans les os, qu'il n'y a pas d'ostéo-myélite de la tête ou du col ; dans les cas de synovite simple ou d'ostéite marginale, des débridements larges et méthodiques pourront enrayer les accidents. Mais dans les ostéo-arthrites aiguës de la période de croissance, lorsque l'articulation est pleine de pus provenant de la portion juxta-épiphysaire du col, de l'épiphyse fémorale ou d'une des pièces épiphysaires de l'acetabulum, la résection est l'opération de choix. Quand elle est faite avant l'intoxication trop profonde du sujet, ou dans les formes graves localement mais sans phénomènes typhiques. le succès est très rapide et, en quelques semaines, le sujet peut être à même de marcher avec des béquilles. Si l'on n'opère pas ces malades, ils succombent à des accidents aigus ou chroniques, suivant l'intensité de l'intoxication. S'ils résistent quelque temps, ils sont bientôt épuisés par l'abondance de la suppuration, et il est urgent d'intervenir pour enlever la tête fémorale nécrosée. On la trouvera bientôt séparée du col et nageant dans le pus1. On ne saurait trop recommander l'intervention hâtive en pareil cas ; chez les enfants, cette affection est assez fréquente et il faut se hâter d'intervenir dès que le diagnostic a pu être porté. C'est dans ces conditions qu'une incision exploratrice est particulièrement nécessaire.

Les cas les plus embarrassants sont ceux dans lesquels l'ostéite s'étend dans une partie de la diaphyse fémorale ; elle peut se propager alors tout le long de l'os jusqu'à l'épiphyse inférieure.

Lorsqu'il n'y a que le renflement supérieur d'envahi par l'ostéomyélite, il est indiqué de l'enlever. En conservant le périoste, on aura toute chance de faire reproduire une colonne osseuse suffisante pour un

1. La rotation du membre en dehors, comme dans une fracture du col du fémur, portée au point que le pied repose dans le lit sur son bord externe, est un symptôme important, surtout lorsqu'il s'accompagne de la laxité de l'articulation distendue par le pus ; mais la simple destruction de la capsule peut produire cette rotation en dehors. Deux fois nous avons trouvé la tête fémorale intacte dans ces conditions qui nous avaient fait penser à un décollement épiphysaire.

bon résultat fonctionnel. Mais s'il y avait une propagation de l'inflammation jusqu'à l'épiphyse inférieure, il serait préférable, plutôt que d'enlever tout le fémur, de se contenter d'une trépanation de la portion juxta-épiphysaire inférieure après avoir enlevé la tête; mais nous traiterons cette question dans le chapitre suivant (Résections de la diaphyse fémorale, chap. XIX).

L'intervention dans les ostéo-arthrites subaiguës et dans les diverses formes d'affection tuberculeuse de la hanche soulève des questions moins faciles à trancher que le traitement des ostéo-myélites aiguës. Quand faut-il réséquer? N'est-il pas préférable d'essayer d'abord des opérations plus conservatrices?

On discute souvent sur la valeur relative de l'expectation et de la résection dans les coxalgies, et on cite toujours en faveur de telle ou telle méthode des séries de faits favorables. Mais rien n'est si peu scientifique que cette manière de procéder. On prend au hasard une série de coxalgies, celles qui se sont présentées à l'observation d'un chirurgien, et l'on dit : Sur tant de coxalgies, il y a eu tant de succès et tant de morts. Mais nous ne saurions trop nous élever contre cette manière de faire qui est la négation du diagnostic. Le mot coxalgie comprend des variétés nombreuses quant au siège et à la gravité de la lésion, et c'est se fermer volontairement les yeux que de vouloir les réunir sous la même étiquette et les considérer comme des unités de même espèce.

La difficulté de diagnostiquer les lésions, de déterminer à travers la peau leur siège exact et leur étendue, explique sans doute l'incertitude des indications , Mais, si on ne peut pas les poser au début de la maladie, on arrivera peu à peu, par l'analyse des symptômes, le siège de la douleur, de la tuméfaction, des abcès, à déterminer le point envahi et à faire avancer d'un pas la solution du problème.

Sans doute, il serait logique d'aller à la recherche des foyers tuberculeux qu'on a lieu de soupçonner dans l'articulation, si l'on pouvait sans dangers ouvrir et explorer une articulation de la hanche dans tous ses recoins, et si l'on était sûr de découvrir tous les germes morbides qu'elle peut contenir. Mais, malgré l'innocuité habituelle des explorations articulaires faites antiseptiquement, nous ne pensons pas qu'un chirurgien prudent se décide jamais à ouvrir une hanche dès qu'un enfant, qui ne souffre pas, du reste, commence à boiter et présente un peu d'empâtement péri-articulaire.

En pareil cas, il n'y a qu'à immobiliser l'enfant et à recourir aux moyens usuels (révulsifs, immobilisation locale, traitement général). La plupart des enfants traités ainsi dès le début, guérissent en plus ou moins de temps, il est vrai, mais guérissent sans suppuration. S'il survient plus tard des abcès, ils sont souvent isolés de l'articulation, et on les tarit par des ponctions simples ou des injections iodoformées

ou bien par l'ouverture simple, antiseptique, suivie d'un pansement iodoformé. Mais il est des coxalgies qui ne guérissent pas malgré ce traitement : les abcès se renouvellent et l'état général s'aggrave; ce sont celles-là qu'on doit traiter par la résection, et il faut se décider avant que la santé générale n'ait subi une atteinte trop profonde.

On a considérablement assombri le pronostic de la tuberculose osseuse depuis quelques années, et cependant si l'on regarde l'ensemble des enfants scrofuleux, on voit que la guérison spontanée est très fréquente quand on peut les placer dans des conditions favorables de milieu, d'aération et d'alimentation1. Mais si les uns guérissent, l'état des autres s'aggrave et nous devons en chercher les raisons. Or, pour la coxalgie comme pour toutes les affections articulaires (en dehors des conditions de terrain qui constituent toujours la grande inconnue et qui viennent troubler nos calculs, que nous intervenions ou que nous nous bornions à l'expectation), nous trouverons l'explication de ces différences dans le siège et le degré de l'altéralion tuberculeuse. Les lésions superficielles, érosives et simplement ulcéreuses, se réparent souvent sans intervention chirurgicale par la transformation naturelle des granulations fongueuses en tissu scléreux. Les altérations caséeuses et, à plus forte raison les formes nécro tiques, ne peuvent guérir que par l'élimination de ces produits; or, si des séquestres se forment au centre des os ou dans les parties profondes de l'articulation, les incisions, les drainages para-articulaires seront insuffisants; la résection seule pourra amener la guérison.

Ce qui, en dehors de l'analyse des symptômes et de l'examen direct, nous fera diagnostiquer ces formes osseuses, c'est l'insuffisance des moyens conservateurs, la persistance des douleurs et l'aggravation des accidents après l'ouverture antiseptique des foyers. 11 faut donc réséquer sans hésiter quand l'état du malade s'aggrave, quand la fièvre se maintient et, à plus forte raison, quand elle augmente.

Mais pourquoi ne pas réséquer systématiquement dès qu'on constate un foyer purulent autour de l'articulation et provenant évidemment de sa cavité? Il faut certainement réséquer d'emblée, et sans autre tenta-

1. Congrès de l'Association française pour l'avancement des Sciences; session de Clermont, 187G. — Du Traitement de la coxalgie. Dans ce travail, nous citions une série de 18 coxalgies suppurées observées chez les jeunes enfants, dans laquelle nous n'avions perdu que trois malades. Nous faisions remarquer qu'il n'était pas logique de vouloir apprécier la mortalité générale de la coxalgie suppurée par les résultats du traitement conservateur dans les hôpitaux de Paris ou de Londres. La gravité est bien moindre dans la pratique civile, sur des sujets qu'on peut soigner régulièrement et pendant un temps suffisant, en mettant en œuvre toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique. La mortalité secondaire (par méningite ou phthisie) est toujours grande, sans doute, chez les sujets tuberculeux, mais on arrive le plus souvent à obtenir la guérison de la coxalgie par ankylose après l'ouverture des abcès, surtout chez les sujets qui ont été traités dès le début de l'affection articulaire. (Voyez plus loin Statistique des résections de la hanche.)

tive, les sujets dont l'état est déjà grave avant l'ouverture des abcès et chez lesquels la multiplicité des trajets indique des foyers multiples. La résection immédiate est même impérieusement indiquée quand le stylet fait reconnaître une altération profonde et étendue de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde (dénudation avec perte de substance, érosions sinueuses, cavités séquestrales). Mais en dehors de ces cas où la résection nous paraît de rigueur, parce quelle est à la fois l 'opération la moins grave et la plus efficace, il faut essayer de guérir la coxalgie par l'ouverture antiseptique des foyers, uniquement parce que le résultat orthopédique d'une coxalgie guérie par ankylose osseuse en bonne position est dans la majorité de cas supérieur à celui de la résection. Le membre est plus long, plus solidement fixé, et le sujet marchera mieux dans l'avenir.

C'est là le seul motif pour lequel nous semblions faire exception pour la hanche aux idées qui nous ont guidé jusqu'ici dans la détermination des indications des résections ; mais nous ne voudrions pas que notre pensée fut mal comprise : entre un essai prudent de conservation et une conservation systématique, il y a loin, et, si notre essai ne réussit pas immédiatement, nous nous empressons de pratiquer la résection.

Les détails dans lesquels nous entrerons plus loin sur les résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection de la hanche feront mieux comprendre les réserves que nous venons de faire en faveur d'un dernier essai conservateur.

Il est quelques cas où il ne faut pas attendre la formation du pus pour réséquer, c'est lorsqu'on se trouve en présence de ces ostéo-arthrites douloureuses, qui s'accompagnent d'exacerbations nocturnes et qui restent toujours sensibles au moindre mouvement, à la moindre pression, malgré les bandages et les appareils d'immobilisation. La persistance des douleurs indique des foyers intra-osseux que la résection pourra seule supprimer. Ces formes à douleurs rebelles commanderont encore plus impérieusement la résection lorsqu'elles s'accompagneront de déformations constituant par elles-mêmes une grave complication. En pareil cas, la résection est une opération de soulagement et d'orthopédie qui remplit immédiatement une double indication et qui prévient les progrès de la lésion osseuse. Elle sera quelquefois indiquée par l'aggravation de l'état du malade après une tentative de redressement brusque qui aura réveillé de vieux foyers éteints. D'une manière générale, du reste, elle est applicable à toutes les formes persistantes de coxalgie qui ne guérissent pas par les moyens conservateurs. L'ouverture de l'articulation fait alors découvrir les causes de cette incurabilité ; on trouve généralement au milieu des fongosités des séquestres que les granulations auraient été impuissantes à résorber.

g, — DIFFÉRENCE DE L'INDICATION OPÉRATOIRE SUIVANT LE TRAITEMENT ANTÉRIEUR DE LA COXALGIE. — EFFICACITÉ DU DRAINAGE DANS LES CAS TRAITÉS PAR L'IMMOBILISATION PRO- LONGÉE J SES ÉCHECS PLUS FRÉQUENTS DANS LES SUPPURATIONS SURVENUES DANS D'AUTRES CONDITIONS. — EXPLICATIONS DE ^CETTE DIFFÉRENCE PAR LE TRAVAIL D'OBLITÉRATION DE LA CAVITÉ ARTICULAIRE ET LA LIMITATION DES PROCESSUS DESTRUCTEURS DANS LE PREMIER CAS. DANGERS DES ÉVIDE5IENTS ET RACLAGES PARA- ARTICULAIRES.

D'après les considérations générales que nous venons d'exposer, on voit que, si nous ne recourons pas d'emblée à la résection de la hanche dans un certain nombre de coxalgies suppurées, nous n'employons le drainage et l'arthrotomie qu'à titre d'essai, et que, en cas d'insuccès, nous n'attendons pas longtemps avant d'en venir à la résection : c'est la seule opération qui puisse nettement et efficacement remédier aux dangers de la situation. Les opérations économiques sont en effet des opérations toujours incertaines, et elles ne réussissent bien que dans des conditions qu'il est important d'expliquer, s'il n'est pas toujours possible de les déterminer dans un cas donné.

Nous avons surtout réussi par l'ouverture antiseptique et le drainage dans les coxalgies suppurées qui avaient été antérieurement traitées par l'immobilisation prolongée dans le bandage et la gouttière. Nous avons plus souvent échoué, au contraire, ou réussi seulement après avoir traversé quelques graves accidents, lorsque nous drainions des coxalgies abandonnées à elles-mêmes ou qui n'avaient pas été traitées régulièrement. Cette différence s'explique par l'action même de l'immobilisation et l'étude anatomique des processus qui en sont la conséquence. Quand une coxalgie est immobilisée dès le début, l'articulation tend à s'oblitérer et à s'ankyloser. Le travail d'oblitération ne se fait pas partout sans doute, mais il s'opère au voisinage des foyers et les empêche de s'étendre. Ces foyers peuvent alors se résorber et s'organiser; mais s'ils contiennent déjà des parties caséeuses ou nécrotiques, ils donnent lieu à des abcès qui, dans les cas favorables, fusent devant eux, hors de l'articulation, en laissant derrière eux une cavité oblitérée. L'ankylose ou du moins les processus adhésifs ayant marché parallèlement à la formation des trajets purulents, ces derniers ressemblent alors à des abcès ossifluents plutôt qu'à des abcès arthrifluents : ils guérissent dès qu'ils sont ouverts et qu'il n'y a plus derrière eux de cul de sac propre à retenir le pus.

Dans les cas, au contraire, où l'articulation n'a pas été immobilisée préalablement, sa cavité persiste, libre, non cloisonnée, non oblitérée par des adhérences protectrices, et plus ou moins agrandie par les frottements de la tête fémorale contre la cavité cotyloïde. Les abcès ont donc derrière eux des cavités sinueuses comme l'articulation elle-même, où le pus s'accumule et d'où il ne peut sortir que difficilement.

II y a certes de très grandes variétés d'un sujet à l'autre, mais nous croyons cette observation applicable à la généralité des cas, et c'est ainsi que nous expliquons les heureux effets du drainage chez beaucoup d'enfants que nous avions traités nous-mêmes par l'immobilité, en suivant toutes les phases de la maladie. Malheureusement l'incertitude où nous restons sur le siège réel du foyer laisse toujours subsister une inconnue, et doit faire réserver le pronostic. Si les foyers sont marginaux ou superficiels, ils s'élimineront de cette manière; dans le cas contraire, ils nécessiteront qu'on aille à leur recherche.

Les abcès ont souvent pour origine apparente un foyer caséeux ou séquestrai, situé sur la limite de l'articulation, sur le col fémoral, à la marge de la cavité cotyloïde, et ne paraissent pas avoir influencé l'articulation qui a conservé sa mobilité. C'est là une des lésions les plus graves et les plus dangereuses par les erreurs qu'elle peut faire commettre. La mobilité de l'article n'indique pas que la cavité soit saine. Cette mobilité peut être môme augmentée par l'accumulation d'une synovie déjà purulente ; et si l'on se borne à évider le foyer, on laisse derrière lui des lésions qui ne manqueront pas de devenir apparentes par une aggravation prochaine. En examinant le pourtour de l'articulation, on trouvera souvent le pertuis de communication. Dans ce cas, il faudra immédiatement retrancher la tête; mais il est prudent de la retrancher aussi toutes les fois que le foyer se prolonge dans le col ou le rebord cotyloïdien, sous les insertions de la capsule, et que le stylet indique un trajet s'étendant jusque sous le cartilage diarthrodial, quoique ne le traversant pas. La désinfection de ces foyers sinueux est toujours illusoire; les antiseptiques n'y pénètrent pas, et les processus destructeurs et infectants se continuent en profondeur malgré les pansements les plus soignés.

Un échec que nous avons eu dans un cas semblable nous a convaincu du danger de se borner à des opérations économiques. Nous opérions une fillette de cinq ans avec l'idée de lui faire la résection. Nous trouvâmes un séquestre encore adhérent dans une cavité à la partie supérieure et antérieure du col, s'étendant sous les insertions de la capsule. Nous l'enlevâmes, et ne trouvant pas de communication avec la cavité, nous crûmes pouvoir nous borner à faire un drainage multiple, paraarticulaire, pour vider tous les foyers qui s'étaient formés autour de l'articulation. Deux jours après, malgré le pansement iodoformé, la température s'éleva, des douleurs se déclarèrent et nous voulûmes compléter la résection. La famille s'y opposa malheureusement et les accidents s'aggravèrent, malgré toute l'antisepsie qu'il fut possible de faire autour de cette articulation qui ne pouvait être suffisamment drainée. Quand nous pratiquâmes la résection, nous trouvâmes des lésions profondes et étendues; la tête avait presque complètement disparu.

Ces raclages et ces évidements para-articulaires ne peuvent être efficaces que lorsque l'articulation est oblitérée par des processus adhésifs et ne contient pas d'autres foyers plus profonds; ce n'est donc que dans les affections anciennes et à moitié guéries qu'ils sont efficaces; ils sont dangereux dans les inflammations articulaires en évolution. Ils peuvent être l'occasion de l'ouverture de l'articulation et de son infection par cela même, dans des cas où des adhérences faibles, il est vrai, mais déjà oblitérantes, auraient suffi à la préserver si l'on n'eût pas accru l'inflammation par un raclage ou un évidement intempestifs.

Malgré la multiplication des indications de la résection, les anciennes méthodes de traitement (aspirations du pus, injections modificatrices) doivent encore tenir la première place dans la thérapeutique pour la forme apyrétique de la coxalgie1. S'il est des cas où elles sont fatalement destinées à échouer (lésions séquestrales), il en est d'autres où elles constitueront toujours la méthode de choix : c'est surtout lorsqu'il s'agit de ces abcès circonscrits, survenus sans fièvre et sans aggravation de l'état général, qui semblent la fin du processus inflammatoire et qui représentent le reliquat des produits morbides que la nature n'a pu résorber. Il vaut mieux, sans doute éliminer et expulser au dehors tous les produits tuberculeux; mais on ne sait jamais d'avance les limites des altérations osseuses, et on ne peut pas être sûr de les franchir par une résection, de sorte que nous croyons qu'il vaut mieux s'abstenir de toute intervention directe sur les os malades, dans les cas où la ffuérison naturelle paraît encore pouvoir être obtenue. C'est dans ces conditions que les injections d'éther iodoformé sont particulièrement applicables.

Nous comptons déjà parmi les coxalgiques que nous avons traités autrefois, un grand nombre de sujets qui sont arrivés à l'âge d'homme sans autre localisation tuberculeuse1 et qui jouissent actuellement de la

1. Voici ce que nous disions, en 1881, dans notre mémoire sur la Résection de la hanche, publié dans la Revue de chirurgie :

« Si l'enfant prospère au point de vue de la santé générale, s'il est rose et frais, s'il engraisse dans son bandage, on peut porter un bon pronostic et espérer tarir la suppuration par des ponctions successives.

On devra persévérer dans cette ligne de conduite si, après chaque nouvelle ponction, le pus est moins abondant et surtout plus séreux, moins chargé en leucocytes.

De la résorption des abcès dans les coxalgies de l'enfance. — La résorption se voit rarement chez les enfants malingres et étiolés qui peuplent nos hôpitaux; mais elle est beaucoup moins rare dans la pratique civile, chez les enfants qui peuvent être entourés de tous les soins hygiéniques [ingesta et circumfusa) que réclame la scrofulose osseuse.

La résorption des abcès dus à la carie vertébrale est pour ainsi dire la règle dans la pratique civile lorsque les enfants sont rationnellement traités, c'est-à-dire immobilisés, dès que l'abcès iliaque apparaît à la palpation ; pour la hanche c'est beaucoup plus rare, mais il est difficile d'en établir la proportion.

On voit quelquefois des abcès énormes se résorber. J'ai vu, il y a quelques années, un garçon de onze ans, d'une ville voisine de Lyon, qui m'avait été adressé par Nélaton et sur lequel cet éminent chirurgien avait porté le diagnostic de coxalgie suppurée. Cet enfant présentait autour de la hanche sept ou huit cicatrices infundibuliformes, déprimées, adhérant

plus parfaite santé. Ce sont surtout ceux dont la coxalgie a donné lieu à une ankylose, soit pendant l'évolution des abcès, soit après. Les malades qui ne peuvent pas s'ankyloser (et il n'est pas toujours en notre pouvoir d'arriver à ce résultat, malgré l'immobilisation prolongée de l'articulation) sont les plus exposés aux récidives. Les fongosités tuberculeuses ne s'organisent pas en tissu fibreux définitif; la persistance de certains points fongueux fait toujours craindre un processus purulent ou caséeux avant-coureur de la formation des séquestres ; le membre reste faible et la marche est toujours douloureuse. La prolongation de cet état qui ne peut aboutir à la guérison naturelle, devient alors une indication de résection, bien qu'il n'y ait pas d'abcès apparent.

profondément aux os et aux parties molles. Je crus, en les voyant, à des cicatrices résultant de l'ouverture à l'extérieur d'un vaste loyer multilobé; il n'en était rien : pas une goutte de pus n'avait apparu à l'extérieur ; le pus s'était résorbé ; et la paroi de l'abcès, en se recollant, avait attiré vers les parties profondes la peau amincie. Cette peau amincie, vergetée, faisant corps avec les tractus fibreux résultant de l'accollement des parois de la poche, privée au niveau de la fesse du tissu graisseux qui la double, donnait lieu à des apparences de cicatrices infundibuliibrmes qui entretenaient l'illusion d'une fistule ossifluente depuis longtemps oblitérée.

Un vaste abcès d'origine articulaire s'était donc résorbé chez ce malade, enfant de onze ans, qui, au moment où il fut soumis à notre observation, présentait une luxation iliaque avec ankylose fibreuse; flexion du fémur à 45 degrés et adduction à 20 degrés. Indépendamment du diagnostic porté par Nélaton un an auparavant, il y avait donc des preuves indiscutables de coxalgie; le pus avait eu son origine dans l'articulation, et, malgré sa grande abondance, il s'était résorbé dans un séjour de dix mois que l'enfant avait fait dans la gouttière.

Je cite ce fait, parce qu'il me paraît très rare dans de pareilles proportions et qu'il fait comprendrela possibilité du tarissement de la suppuration articulaire par des ponctions successives.

Il m'avait fortement frappé à l'époque où je l'ai observé, et il n'a pas été sans influence sur ma persévérance à poursuivre la résorption des collections purulentes chez les enfants qu'on peut soumettre à un traitement approprié, par l'hygiène et la thérapeutique (air pur, sec, tonique, air marin, et, lorsque l'enfant engraisse, spoliatifs par l'intestin).

Pour faciliter la résorption des petits abcès au début et surtout des tuméfactions péri— articulaires non encore fluctuantes, des traînées de pâte de Vienne, suivies dans certains cas de l'application de bandelettes de chlorure de zinc pour agir plus profondément, sont un excellent moyen. En enveloppant le membre dans un bandage ouato-silicaté, immédiatement après l'application de la traînée caustique, on prévient souvent toute suppuration apparente. On ne trouve au bout de deux ou trois mois qu'une eschare entourée de croûtes desséchées. Les tissus profonds se sont condensés et raffermis, et le pus s'est résorbé.

A propos de ces résorptions d'abcès arthrifluents, je citerai encore un autre fait.

Je traite en ce moment une petite coxalgique, âgée de sept ans, qui a eu il y a quatre ans, à la région postéro-interne du bras, un vaste abcès provenant de l'articulation de l'épaule. Cet abcès s'est spontanément résorbé en laissant une demi-ankylose de l'articulation scapulo-humérale avec atrophie deltoïdenne très appréciable. (La guérison s'est maintenue depuis douze ans.)

Nous avons depuis lors observé deux autres faits absolument semblables. L'abcès scapulaire s'est complètement résorbé en laissant un arrêt d'accroissement de l'humérus (de plus de 3 centimètres dans un cas), et une limitation des mouvements de l'épaule.

De ces faits, nous concluons que, sans compter sur cette résorption, il faut essayer de l'obtenir dans tous les cas où l'abcès s'est produit sans lièvre et n'est pas accompagné d'une altération de la nutrition générale; à plus forte raison doit-on la tenter lorsque le malade engraisse sous le bandage et reprend de meilleures apparences de santé. Les injections iodoformées, plus sûres et exposant moins à l'ouverture secondaire de l'abcès que les anciennes injections iodées, même à très petites doses, comme nous les pratiquions, ajoutent à l'efficacité de cette méthode de traitement. Nos propres observations viennent à l'appui de celles de Verneuil sur les avantages de cette méthode de traitement ; c'est surtout dans les abcès tardifs que nous en avons retiré de bons effets.

C. — DES INDICATIONS DE LA RÉSECTION DANS LES COXALGIES ACÉTABULAIRES. — COXALGIE ACÉTABULAIRE PRIMITIVE OU SECONDAIRE. — NÉCESSITÉ PRESSANTE DE LA RÉSECTION MALGRÉ LA GRAVITÉ DE L'OPÉRATION.

Un des grands arguments qu'on faisait valoir autrefois contre la résection de la hanche, c'était la fréquence des altérations de la cavité cotyloïde et la gravité des abcès intra-pelviens. Il est certain que ces conditions aggravent le pronostic de l'opération; mais nous devons autrement envisager la question aujourd'hui, et voir dans ces lésions cotyloïdiennes non pas un motif de nous abstenir, mais une raison impérieuse pour intervenir au plus tôt. Ce qui caractérise ces lésions cotyloïdiennes, c'est l'impossibilité de la guérison naturelle lorsqu'il y a des portions osseuses nécrosées. Sans doute, on rencontre de loin en loin des sujets qui guérissent malgré des fistules d'origine intra-pelvienne dues à une inflammation du fond de la cavité cotyloïde, mais cette terminaison est rare et ne s'observe guère dans les formes séquestrales. Dès qu'un séquestre, dû à une des pièces osseuses qui forment normalement le fond de la cavité cotyloïde ou à une de ces pièces osseuses surnuméraires qui peuvent se développer dans la substance du cartilage en Y, s'est formé à la suite d'une ostéite aiguë ou d'un processus tuberculeux1, il est emprisonné d'une manière à peu près fatale. Il ne peut que difficilement s'échapper par la cavité pelvienne où un périoste épaissi par l'inflammation le retient2, ni par l'ouverture extérieure de la cavité cotyloïde qui est exactement bouchée par la tête du fémur. Il n'y a qu'un moyen de lui permettre de sortir, c'est d'enlever cet obstacle qu'il ne pourra jamais spontanément surmonter. Plus la tète fémorale est intacte dans sa forme extérieure et bouche exactement la cavité, plus sa résection est nécessaire pour aller chercher le corps du délit.

Les lésions de î'acétabulum peuvent être primitives ou secondaires :

4. Nous avons expliqué l'origine de la coxalgie acétalubaire par les tiraillements du ligament rond qui, dans les mouvements d'abduction et d'adduction forcées, produit les lésions de l'entorse juxta-épiphysaire sur les pièces osseuses qui forment la cavité cotyloïde. Les tractions exercées par ce ligament tendent à séparer le cartilage en Y de la zone d'ossification des pièces osseuses contiguës. Il se fait là des fractures trabéculaires, des tassements du tissu spongoïde, des épanchements de sang qui sont l'origine d'ostéites aiguës ou de formations tuberculeuses, comme dans toutes les entorses juxta-épiphysaires. (Dans notre mémoire sur l'Entorse juxtaêpiphysaire publié dans la Revue de chirurgie, en 1881, nous avons exposé une 'théorie générale sur l'origine de ces lésions osseuses juxta-épiphysaires, dues à ces désordres qui passent souvent inaperçus.) — M. Dhourdin, dans sa thèse sur la Coxalgie coîyloïdienne], apporte de nouveaux faits en faveur de notre théorie. Dans ce travail l'auteur insiste sur la fréquence et la gravité des lésions cotyloïdiennes primitives et secondaires, et sur l'utilité de les rechercher de bonne heure par le toucher rectal, dont M. Cazin, son maître à l'hôpital de Berck-sur-Mer, a montré toute l'importance.

2. Plusieurs fois nous avons trouvé un de ces séquestres détaché et retenu dans le fond d'une poche intra-pelvienne répondant au niveau du segment inférieur de la cavité cotyloïde ou même plus bas.

dans le premier cas, l'altération de l'os coxal a été la lésion initiale; dans le second, elle est due à l'extension, à la propagation de l'ostéite fémorale. La minceur de la paroi de la cavité cotyloïde au niveau de son arrière-fond explique la fréquence de la propagation de l'inflammation à la cavité pelvienne; cette inflammation peut ainsi occasionner des abcès pelviens sans nécrose, par transmission à travers cette même paroi; ce sont les formes qui peuvent guérir, mais qui constituent toujours des complications très graves de la coxalgie.

Voilà pourquoi l'existence de ces lésions cotyloïdiennes, loin d'éloigner le chirurgien de recourir à la résection de la hanche, est le plus puissant motif en faveur de l'intervention, et d'une intervention rapide. Quelque grave que puisse être l'opération en pareil cas, elle fera courir moins de dangers que l'expectation ; elle constituera le meilleur moyen de guérison en arrêtant la source des abcès pelviens et en offrant au pus un écoulement complet et facile. Si l'on n'opère pas, le malade succombe inévitablement; si la résection est pratiquée, il a, même dans les cas les plus graves, chance de se sauver.

Les lésions marginales de l'acétabulum (iliaques, pubiennes ou ischiatiques) indiquent aussi le plus souvent la résection de la tête fémorale, à moins qu'il n'y ait déjà oblitération de la cavité et soudure de la tête. Elles s'étendent d'une manière insidieuse dans le fond de la cavité, et expliquent alors l'insuccès du drainage et des autres opérations économiques.

B. — DES INDICATIONS RELATIVES DE LA DÉCAPITATION SIMPLE DU FÉMUR ET DE LA RÉSEC- TION SOUS-TROCHANTÉRIENNE. — CAS QUI PEUVENT RÉCLAMER l' ABLATION SIMULTANÉE DE

LA DIAPHYSE DU FÉMUR OU LA DÉSARTICULATION IMMÉDIATE DE LA HANCHE. OSTÉITE JUXTA-