TIBIA PÉRONÉ

A 4 ans 12 millimètres 6 millimètres

A 12 ans 1(5 8 —

Comme nous l'avons recommandé à propos des os de l'avant-bras, il ne faut pas faire une ablation totale du cartilage. On se borne à exciser une petite tranche cunéiforme ayant sa base à la périphérie du cartilage et son sommet à son centre. Dans les cas légers, on n'enlève sur aucun point toute l'épaisseur du cartilage ; on en laisse une couche appréciable du côté de l'épiphyse et du côté de la diaphyse. On suture la plaie cutanée qui se réunit par première intention, malgré l'impossibilité du rapprochement immédiat des surfaces cartilagineuses divisées. Au bout de trois à quatre mois, si l'on n'a pas obtenu de résultat appréciable, on recommence. Il vaut mieux rester en-dessous que de dépasser le but, de crainte d'occasionner dans la suite une déviation inverse, en arrêtant complètement l'accroissement de l'os, alors qu'il suffit de le ralentir ou de le diminuer un peu.

Le cas le plus intéressant que nous puissions citer est celui d'un malade que nous avons opéré en 4873, et que nous avons revu récemment. Voici son observation avec des figures qui montrent le changement qui s'est opéré dans la forme de la jambe et la direction du pied par la seule excision des cartilages de conjugaison du péroné.

1. Ces distances ne sont qu'approximatives. Il y a, pour le même âge, des différences notables d'un sujet à l'autre, et d'ailleurs la ligne conjugale présente des ondulations qui modifient la distance suivant le point où l'on mesure. C'est donc sur le changement de coloration qu'on se guidera principalement pour trouver le point précis.

Observation Cil. — Arrêt de développement du tibia par suite d'une ostéite suppurée de larégion juxta-épiphysaire inférieure de cet os. — Continuation de l'accroissement du péroné; incurvation progressive de sa diaphyse, luxation de ses deux extrémités. — Pied équin-varus dû à cette déformation osseuse. ■ — Excision des deux cartilages de conjugaison du péroné pour arrêter l'accroissement de cet os. — Rétablissement des rapports des extrémités inférieures du péroné et du tibia et disparition de la difformité du pied par le fait seul de celte opération.

État du sujet 16 ans après l'opération.

P. Meillerand, de Marcigny (Loire), âgé de 14 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon service de M. Ollier, le 22 septembre 1875 pour une ostéite suppurée du tibia, datan déjà de 18 mois et ayant amené une déformation du pied qui rendait la marche impossible, bien qu'il n'y eût plus de douleurs au niveau du tibia. Taille du malade, 1 m. 42.

Ce garçon un peu lymphatique, mais bien constitué d'ailleurs, avait commencé à souffrir de la jambe il y a 18 mois, après s'être mouillé (il est berger de son état). Les douleurs d'abord modérées, devinrent bientôt intenses, surtout la nuit; le jour elles étaient assez tolérables pour permettre au malade de quitter son lit. Mais bientôt la fièvre survint et força le malade à s'aliter complètement pour cinq ou six semaines; un abcès s'ouvrit spontanément au-dessus du cou-de-pied, à la face interne du tibia. Depuis lors, la suppuration a toujours continué, mais il n'est jamais sorti de séquestre volumineux ; le malade a cependant trouvé plusieurs fois sur sa plaie de petites parcelles osseuses, grosses, dit-il, comme la tête d'une épingle noire et au plus comme un pois.

Au moment de son entrée, on constate ce qui suit : Les os de la jambe sont incurvés en dedans, l'incurvation porte surtout sur leur tiers inférieur. Cette déviation des os de la jambe entraîne un déplacement du pied dans ce sens. Le pied est équin-varus; quand on fait tenir le malade debout, on voit que la face plantaire ne peut pas appuyer parterre; la partie du bord externe correspondant à l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien seule touche le sol et le sujet ne peut pas se tenir debout; il marche avec des béquilles en relevant le genou.

L'extrémité inférieure du tibia suppure toujours; trois fistules conduisent dans l'intérieur de l'os, mais le stylet ne rencontre pas de séquestre ; il permet de constater au niveau de la portion juxta-épiphysaire inférieure une petite cavité remplie de fongosités, irrégulière et limitée par une paroi dénudée sur quelques points.

L'articulation libio-tarsienne n'a pas été envahie par la suppuration ; ses mouvements sont limités, mais nullement douloureux. Le péroné est intact; bien qu'un trajet fistuleux se soit ouvert en avant de lui, le stylet arrive toujours sur le tibia.

Comparée à la jambe du côté sain, la jambe malade présente non seulement la courbure déjà signalée, mais encore un raccourcissement considérable.

En mesurant les tibias on trouve :

Tibia droit : du rebord du condyle interne à la pointe de la malléole, en allant directement d'un point à l'autre, sans suivre la courbure de l'os, 276 millimètres.

Tibia gauche (sain) : mêmes points de repère, 526 millimètres.

En suivant la courbure des deux tibias pour cette mensuration, on trouve une différence moins grande entre les deux os. Au lieu de 5 centimètres (raccourcissement apparent), on trouve seulement 57 millimètres (raccourcissement réel) de différence.

Quand au péroné, il a sensiblement la même longueur des deux côtés. Si l'on suit la courbe que fait le péroné du côté droit, on trouve 520 millimètres en mesurant de la pointe de la malléole externe à la partie la plus saillante delà tête du péroné; 522 millimètres du côté sain, en prenant les mêmes points de repère supérieur et inférieur.

Nous avons donc deux péronés égaux articulés avec des tibias inégaux, de là des changements de rapports nécessaires entre le péroné et le tibia du côté malade. Le tibia a été arrêté dans son développement par l'ostéite qui a détruit en partie ou profondément altéré son cartilage de conjugaison inférieur. Le péroné n'ayant pas été atteint

a continué de se développer, et il n'a pu grandir qu'en abandonnant les surfaces articulaires du tibia avec lesquelles il se trouve normalement en contact. De là une double luxation de ses extrémités. L'extrémité supérieure a remonté contre le libia et atteint le rebord du condyle externe de cet os. L'extrémité inférieure s'est également déplacée en bas, et la pointe de la malléole se trouve à 5 centimètres plus bas que la malléole interne. Elle a glissé sur la facette articulaire externe de l'astragale en repoussant cet os en avant et en dedans et en faisant tourner par cela même en dedans la totalité du pied. De là un équin-varus déjà explicable en partie par l'incurvation des os de la jambe. Quant à l'équinisme, l'abaissement de la pointe du pied (qui se place naturellement dans l'extension, toutes les fois qu'on garde le lit) a dû favoriser d'abord cette position vicieuse que la déformation des surfaces articulaires a rendue définitive plus tard.

La position du pied n'est pas déterminée par la rétraction des tendons; quand on veut le ramener dans la position normale on sent que l'obstacle réside dans la configuration des os; les tendons ne font pas des cordes saillantes comme dans les pieds-bots dus à la rétraction musculaire.

En présence de cette difformité, résultat du développement inégal des os de la jambe, M. Ollier voulut enrayer l'accroissement du péroné, dans l'idée que cet arrêt dans la croissance de cet os était le seul moyen de rétablir l'équilibre et l'harmonie entre les deux os de la jambe. Il eut recours à l'excision des cartilages de conjugaison de cet os.

Opération le 9 octobre. — Anestliésie; tentatives de réduction du pied qui démontrent, mieux encore qu'à l'état de veille, que c'est dans la configuration des os que réside l'obstacle au redressement de l'organe.

Incision commençant à 25 millimètres au-dessus de la pointe de la malléole dans la direction du corps de l'os. Cette incision, de deux centimètres seulement et allant jusqu'au périoste exclusivement, permet de tomber immédiatement sur le cartilage de conjugaison qu'on reconnaît à sa teinte blanche. Prenant alors un bistouri à lame étroite, M. Ollier incise transversalement le cartilage de conjugaison en pénétrant entre l'épi— physe et la diaphyse et en ayant soin de ne pas dépasser le centre de l'os. Il excise alors une première tranche cunéiforme du cartilage, de 8 millimètres de large, d'un millimètre d'épaisseur à la base qui correspond à la circonférence du cartilage; il excise ensuite deux ou trois autres petites tranches minces, de manière à enlever plus ou moins complètement le cartilage sur la moitié environ de sa surface, complètement à la périphérie, incomplètement vers le centre de l'os. De cette manière la moitié profonde des cartilages reste intacte.

Les bords de la plaie furent abandonnés à eux-mêmes et le membre placé sous l'occlusion inamovible.

Pas de douleurs; au 4° jour un peu de fièvre, douleur au niveau du tibia. On fenêtre le bandage et l'on trouve du pus accumulé dans un des anciens foyers du tibia. Pas d'inflammation du côté du péroné. Depuis lors ni fièvre, ni douleur.

22 octobre. Nouvelle opération, semblable à la précédente sur le cartilage de conjugaison supérieur du péroné. Même traitement consécutif; pas le moindre accident.

10 novembre. On enlève la moitié inférieure du bandage, celle qui protégeait la plaie de la première opération. Coton adhérent autour de la plaie; petite plaie granuleuse presque complètement fermée.

17 novembre. On enlève la partie supérieure du bandage; un peu de pus au niveau de la plaie, sous le colon qui lui ferme une coque rigide. Plaie granuleuse, plus profonde au niveau du cartilage excisé, mais nulle part, ni os, ni cartilage à nu.

Au-dessus de la plaie inférieure et au-dessous de la plaie supérieure, les extrémités juxta-épiphysaires de la diaphyse sont notablement tuméfiées, mais non douloureuses ni spontanément, ni à la pression. Les épiphyses elles-mêmes participent à cette tuméfaction, mais il n'y a pas le moindre retentissement dans les articulations correspondantes.

A partir de ce moment le malade fut abandonné a lui-même. On le laissa marcher avec des béquilles et on ne lui appliqua aucun appareil. Les fistules du tibia se tarirent peu à peu sans donner issue à d'autres séquestres que quelques parcelles osseuses du volume d'une lentille. Voici l'état dans lequel se trouvait le malade le 5 avril, six mois après sa première opération.

Le péroné opéré n'a pas grandi, il donne toujours 520 millimètres, il est déjà sensiblement plus droit qu'au moment de l'opération.

Pendant le même espace de temps le péroné du côté opposé, celui qui n'a pas été touché, s'est accru de 10 à 12 millimètres.

Quant aux tibias, ils se sont accrus dans la proportion suivante :

Le tibia droit (côté malade) a grandi de 8 millimètres, le tibia gauche de 12 millimètres.

Le membre est déjà en partie redressé; le talon n'appuie encore que par sa tubérosilé externe, mais tout Favant-pied touche le sol. La flexion du pied sur la jambe augmente chaque jour. Muscles toujours atrophiés.

Persistance de la tuméfaction des extrémités du péroné; mais pas d'inflammation, ni de douleur.

Deux ans après l'opération, le sujet fut présenté à la Société de médecine de Lyon (18 novembre 1875). Voici quel était alors son état :

Le pied est complètement redressé ; il appuie sur le sol comme à l'état normal ; il n'y a plus d'équinisme, ni de déviation en dedans. 11 n'y a pas non plus de valgus comme on aurait pu le craindre si l'accroissement du péroné eût été trop complètement arrêté.

Les mensurations des os permettent d'apprécier exactement les résultats de l'opération.

Longueur du péroné dont les cartilages ont été excisés, 550 millimètres.

Longueur du péroné sain, 575.

Le péroné sain a donc grandi de 5 centimètres depuis l'opération, tandis que le péroné opéré qui jusque-là n'avait pas subi d'arrêt de développement n'a grandi que de 25 millimètres.

Quant au tibia dont le développement avait été arrêté par l'ostéite, et sur lequel on n'a rien fait, il a repris aussi sa direction normale, n'étant plus retourné en dedans par le développement excessif du péroné. 11 s'est, de plus, accru dans une très notable proportion, mais en restant de 42 millimètres au-dessous de son congénère (nous avions trouvé au début 5 centimètres de raccourcissement apparent et 57 millimètres de raccourcissement réel) .

Les tibias mesurent le 18 novembre 1875 :

Côté malade, 555 ;

Côté sain, 575.

Les pieds sont inégaux dans leur ensemble ; le pied du côté malade est notablement plus petit. Son diamètre antéro-postérieur est de 252 millimètres; le même diamètre du côté sain est de 2GG.

Malgré un raccourcissement de 42 millimètres pour la longueur du tibia, le membre ne parait pas raccourci dans son ensemble d'une quantité égale. En mesurant de l'épine iliaque aux malléoles, nous trouvons seulement 51 ou 52 millimètres de différence. Il se serait donc produit un allongement compensateur du fémur de 1 centimètre. Ce fait est parfaitement d'accord avec ce qu'indiquent l'expérimentation et la clinique, sur l'accroissement de compensation qui se produit au-dessus ou au-dessous d'une partie réséquée; mais, pour le fémur, il est impossible de faire sur le vivant des mensurations absolument rigoureuses, à cause du peu de précision des points de repère et de l'inclinaison du bassin.

Les fistules du tibia sont tout à fait fermées; le malade ne souffre plus et peut marcher toute la journée.

Les figures 595 et 390 permettent d'apprécier la différence de forme et de déviation des membres avant et après l'opération à 26 mois de distance. Etat de l'opéré en juin 1889, seize ans après la chondreclomie conjugale. - Le

Fis. 596.

Fig. o96. — Déformation de la jambe et direction du pied à la suite d'une ostéite juztaépiphysaire inférieure du tibia ; avant l'opération.

Fig. 597. — Redressement de la courbure des os de la jambe et de la déviation du pied par le fait seul de l'excision des cartilages de conjugaison du péroné, celle opération ayant arrêté le développement de cet os.

Dans les deux figures A, malléole externe ; A' saillie de l'extrémité supérieure du péroné ; B, saillie du talon; C, malléole interne. —Dans la figure 592, 0, 0' points où les cartilages de conjugaison ont été excisés.

malade est rentré à la Clinique en 1889 pour se faire extraire un petit séquestre qui s'était formé au siège de l'ostéite primitive. Ce séquestre profond, de la grosseur d'un pois, était constitué par du tissu spongieux.

Le résultat obtenu par la chondreclomie s'était parfaitement maintenu : le pied était en direction normale et appuyait par sa plante comme le pied sain. Pas de claudication.

RÉSECTIONS DIAP1IYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 479

grâce à l'abaissement du bassin. Le péroné cliondrectomisé n'a pas sensiblement grandi depuis 1875; le péroné du côté sain s'est allongé de 7 millimètres : il mesure 582 millimètres. Les tibias ont grandi d'une quantité égale. La moyenne de plusieurs mensurations donne 7 millimètres pour le tibia sain et 6 pour le tibia malade. La taille du sujet est de 1 m. 64.

Cette opération est si simple, et aujourd'hui si innocente avec les pansements antiseptiques, que nous la pratiquons pour des difformités moindres. Dans les cas d'hypertrophie longitudinale du tibia, produite par une ostéite centrale, quand le pied commence à se tourner en valgus, nous faisons une entaille dans un des cartilages de conjugaison, l'inférieur de préférence, pour contrebalancer l'excès d'accroissement produit par l'irritation indirecte qui a sa source dans l'ostéite diaphysaire. Dans les cas légers, une entaille profonde, portant sur la moitié au moins du cartilage et parallèle à son plan, pourra être suffisante. Si la déviation continue, on y revient au bout de trois mois et on fait, non pas une simple incision, mais une excision, une chondrectomie. Comme on a du temps devant soi, il ne faut pas se presser, nous le répétons, de crainte de dépasser le but. On agit d'une manière analogue sur le péroné quand l'excès d'allongement, absolu ou relatif de cet os, fait tourner le pied en dedans.

On pourrait nous demander si, dans les cas d'arrêt d'accroissement du tibia à la suite d'une osléite juxta-épiphysaire, il ne serait pas possible d'exciter l'hyperplasie du cartilage de conjugaison opposé, au lieu d'aller exciser ceux du péroné. Cette idée n'est pas applicable ici, car nous ne pouvons exciter un cartilage d'accroissement que par l'irritation indirecte, par une irritation à distance; or, le tibia malade, qui a été atteint d'une ostéo-myélite aiguë et suppurée sur une de ses extrémités a déjà, par cela même, bénéficié de tout ce que peut lui procurer l'irritation indirecte de son cartilage sain. Après la guérison complète de l'ostéite primitive, on pourrait, il est vrai, faire développer et entretenir un point d'irritation au voisinage du cartilage sain. Cette excitation ne serait peut-être pas, dans certaines conditions, tout à fait inefficace ; mais, sans compter l'inconvénient qu'il y aurait d'irriter un os dont la moelle vient de suppurer, nous croyons que dans la généralité des cas elle sera stérile, parce qu'elle portera sur un terrain déjà épuisé.

2. Excitation de l'accroissement du tibia dans les atrophies du membre inférieur. — Clou pénétrant. — Cautère prœtibial. — Nécrotisation de la couche superficielle tic l'os. — Des autres moyens propres à activer l'accroissement de l'os.

En démontrant que les traumatismes et les inflammations diaphysaires produisent chez les jeunes sujets l'allongement des os, nos anciennes expériences nous avaient depuis longtemps déjà donné l'idée de diverses applications à. la chirurgie. Mais nous n'osions pas opérer chez l'homme

comme nous le faisions chez les animaux : nous redoutions surtout de pénétrer dans le canal médullaire et d'y maintenir à demeure des clous métalliques traversant l'os de part en part. Nous nous étions borne d'abord à irriter le périoste par des décollements sous-cutanés répétés de temps à autre, puis nous nous étions arrêté à la mise à nu du tibia par une application de pâle de Vienne, de pâte de Canquoin, et à l'entretien d'une irritation permanente par le séjour d'un pois à cautère. Aujourd'hui on doit* être moins craintif et, lorsqu'il y a un grand intérêt à augmenter la longueur d'un os, on peut enfoncer des clous métalliques, de plomb, de platine, dans le canal médullaire ta travers une perforation de la couche compacte.

On peut les enfoncer temporairement, du reste, et les retirer au bout de quelques jours ou même de quelques semaines, pour les replacer ensuite au besoin. La tolérance des os pour les vis et les clous métalliques dans les fractures et les pseudarlhroses, et la persistance indéfinie des nœuds de suture perdue dans le tissu osseux autoriseraient même à laisser les clous indéfiniment si l'on n'avait à craindre leur chute dans le canal médullaire par l'effet du développement normal de l'os en épaisseur. Chez les animaux, les clous sont longtemps retenus par l'ossification de la moelle provoquée par leur présence, mais quelquefois ils se déplacent et descendent par leur propre poids jusqu'à l'extrémité inférieure du canal médullaire. Pour empêcher cette descente progressive, il faut prendre des clous à large tête. Cette tête renflée et aplatie restera en dehors de l'os, sous le périoste et servira à les fixer. Les clous de plomb qui se moulent sur les anfractuosités du trajet sont préférables aux clous en métal plus dur.

C'est principalement chez les enfants atteints d'atrophie longitudinale du membre inférieur à la suite d'une coxalgie ou d'une paralysie de l'enfance, que nous avons activé l'accroissement du tibia par les irritants directs. Nous leur laissons, pendant plusieurs années au besoin, un ou plusieurs petits cautères sur la face antéro-interne du tibia (cautère prœtibial).

Nous avons de cette manière réduit très sensiblement la différence qui existait entre les deux tibias et qui, selon toute probabilité, eut augmenté avec la croissance du squelette. Chez des enfants de cinq, six et huit ans, nous avons réduit à 12 et 15 millimètres des différences de 25 et 50 millimètres qui, en raison de l'atrophie persistante du membre, auraient dû augmenter avec la croissance du sujet. Nous aurions pu, croyons-nous, obtenir un allongement plus considérable en augmentant l'intensité de l'irritation et surtout en prolongeant sa durée.

Helferich1 a préconisé récemment un moyen d'activer l'ossification

1. Ueber Kiinstliche Vermehrung der Knochenniubildung . Congrès allemand de cliiruririe tenu à Berlin en 1887.

qui est d'une très grande simplicité et qui sera très précieux si l'expérience vient confirmer les premiers résultats obtenus par l'auteur. Pour augmenter la production du tissu osseux, hâter la consolidation des fractures et même faire allonger les os atrophiés dans une paralysie infantile ou une pseudarthrose, Helferich a imaginé d'établir une compression circulaire à la racine du membre dans le but d'augmenter la masse des liquides nutritifs qui séjournent dans les parties atrophiées. Là circulation de retour étant gênée, une plus grande quantité de sang reste dans les tissus et fournirait aux éléments anatomiques, avec d'abondants matériaux de nutrition, une stimulation nouvelle. La compression n'est pas continue, elle est intermittente et s'exerce par séances de plus en plus prolongées.

A la compression d'Helferich, Max Schùller1 a ajouté les perforations du tibia et l'implantation temporaire de clous en acier nickelé. Il enfonce les clous jusque dans le canal médullaire et les retire quelques jours après (de cinq à neuf jours); il commence ensuite au bout de quinze jours le traitement par la bande de caoutchouc. La combinaison des deux moyens lui a donné des résultats remarquables. Un sujet de seize ans, atteint de paralysie infantile, présentait un raccourcissement de la jambe de 5 centimètres; au bout de deux mois de traitement, le membre malade s'était allongé de près de deux centimètres, et neuf mois après les tibias étaient égaux à 5 millimètres près. Le pied, très atrophié avant l'opération, avait notablement grandi. Nous n'avons jamais obtenu de résultat aussi complet ni aussi rapide par les seules irritations de l'os; aussi croyons-nous que, dans certains cas d'arrêt d'accroissement considérable, on fera bien d'essayer le procédé de Schùller, c'est-à-dire la combinaison de la compression au-dessus de l'os avec l'irritation directe de l'organe.

A. Mode d'action des clous implantés dans Vos et pénétrant dans le canal médullaire. — Si l'antisepsie permet aujourd'hui de recourir, sans trop de dangers, à ce procédé que nous avions autrefois rejeté de la pratique chirurgicale, elle peut diminuer aussi ses avantages au point de vue de la stimulation de l'accroissement longitudinal. Comme ce n'est que par l'irritation propagée à distance, par l'excitation indirecte des cartilages de conjugaison, que le clou agit efficacement, on peut lui enlever toute efficacité si l'on prévient par une asepsie rigoureuse tout phénomène appréciable d'irritation. Un clou trop bien toléré n'amène pas le degré d'irritation qui serait nécessaire pour stimuler les cartilages d'accroissement. Le traumatisme opératoire produira sans doute un peu

1. Mitlheilung ùber die Kùnstliche Steigervng des Knochenwachsthums beim Menschen, par Max Schùller. Communication faite à la Société de Médecine de Berlin, le 28 nov. 1888. Schùller attribue la première idée de l'emploi de la compression pour guérir les pseudarthroses à Dumreicher et à Thomas (de Liverpool).

OLLIER, RÉSECTIONS. Kl. — 31

d'excitation, mais si cette excitation tombe aussitôt ou dure trop peu de temps, elle sera insuffisante et même stérile. Nous avions observé depuis longtemps ces effets variables des clous dans nos expérisnees chez les animaux; tantôt nous avions une augmentation de volume de l'os en hauteur et en épaisseur, tantôt il différait à peine de celui du côté opposé, malgré l'implantation de 5 ou 6 clous de plomb. Nous ne pouvions expliquer ces différences que par l'inégalité du traumatisme opératoire et le degré d'inflammation qui l'avait suivi.

Il ne faut donc pas trop compter sur l'action des clous qui seraient tolérés nu point de ne pas provoquer d'irritation autour d'eux. Une fois fixés et englobés dans le tissu osseux, ils ne produisent aucune réaction.

B. Des avantages et de V efficacité du cautère prœtibial. — Cautérisations successives ; nécrotisation de Vos pour produire une irritation profonde et durable. — L'application d'un ou de plusieurs cautères échelonnés le long du tibia est une opération très simple, qui est sans dangers, et qui a l'avantage d'être facilement acceptée par le malade ou ses parents, s'il s'agit d'un enfant, à cause des préjugés qu'elle flatte. Dans la plupart des cas, nous avons placé trois petits cautères, l'un au centre de la diaphyse, les deux autres au niveau des portions juxta-épiphysaires en deçà des cartilages de conjugaison. Par trois incisions faites sur ces points et arrivant jusqu'à l'os, nous dénudons le tibia sur une petite étendue (moins d'un centimètre carré) et nous appliquons directement sur l'os une petite rondelle de pâle de Canquoin que nous laissons deux heures en place. On proportionne toujours l'étendue et la profondeur de la nécrose à l'effet irritatif qu'on veut obtenir. On attend que le séquestre soit éliminé, ce qui demande cinq à six semaines; puis on applique un pois à cautère pendant un temps plus ou moins long. On laisse marcher l'enfant; on le masse et on le frictionne chaque jour pour provoquer l'afflux sanguin et améliorer la nutrition de tous les tissus du membre. Ces massages répétés et prolongés sont de la plus grande utilité. Il faut y joindre l'électricité pour ranimer la nutrition des muscles.

On laisse ces cautères se cicatriser après quelques mois si le malade en est incommodé ; puis on les réapplique au besoin, à la même place ou ailleurs. La nécrotisation de l'os, qu'on peut faire plus ou moins profonde, est le meilleur moyen d'entretenir une irritation féconde. Elle retentit jusque dans le canal médullaire et a plus d'action que les grattages de l'os ou les dilacérations périostiques. Plusieurs de nos opérés ont porté ces cautères prœtibiaux pendant deux et trois ans. Il faut trois mois environ pour qu'ils commencent à produire un effet appréciable sur la longueur de l'os. Quelquefois cet effet ne se fait sentir que plus tard. Les sujets ne réagissent pas au même degré devant des cautérisations également profondes. Les os très atrophiés sont longs à s'hyper*

plasier dans leur ensemble; dans quelques cas même, la nutrition est tellement troublée par les lésions nerveuses centrales et l'inactivité prolongée du membre, que les irritants directs n'agissent que d'une manière lente et insuffisante sur l'accroissement longitudinal. Il se fait d'abord une augmentation de l'os en épaisseur, le périoste décollé et irrité par les caustiques proliférant immédiatement à une certaine dislance de la plaie. Nous avons toujours constaté, même dans les cas les plus défavorables, cet épaississement de l'os qui est particulièrement favorisé par la cautérisation prœtibiale.

Ce procédé nous paraît toujours avoir le triple avantage de la facilite, de l'efficacité et de l'innocuité. L'irritation intra-médullaire est plus puissante sans doute; mais les irritations superficielles ostéo-périostiques peuvent être augmentées et prolongées sans danger.

C. Nécessite de prolonger V irritation de Vos pour produire des effets durables. — La longueur de l'application est du reste une importante condition de succès. Si intense que soit la stimulation, elle ne produit pas d'effet durable sur les os atrophiés quand elle n'est que passagère. Plusieurs fois, nous avions constaté un léger allongement de l'os à la suite de la cautérisation; nous laissions cicatriser la plaie, et bientôt l'os irrité perdait son avance relative, et nous le retrouvions, au bout d'un an ou deux, dans les mêmes rapports avec l'os sain qu'avant l'opération. Pour que l'effet soit durable, il faut que l'action soit prolongée; dans certains cas, il pourra être utile de renouveler la cautérisation à plusieurs reprises durant la période de croissance.

3. De quelques indications de la ckondreclomie conjugale et de l irritation artificielle des os de la jambe. Combinaison des deux méthodes dans quelques difformités.

Nous avons déjà parlé de la ebondrectomie préventive du péroné après les résections d'une grande longueur du tibia. C'est un moyen très simple de prévenir les déviations ultérieures du pied. On fera une ebondrectomie péronéale d'autant plus étendue que l'arrêt d'accroissement consécutif du tibia devra être plus prononcé dans l'avenir. La même indication pourra exister dans les cals vicieux de la jambe après les fractures chez les enfants. Mais ici, il faudra avoir soin de ne pas faire d'excision complète, de crainte de dépasser le but.

Dans certaines déviations, il y a lieu de faire une chondrectomic sur un os et une irritation diaphysairc sur l'autre. Théoriquement même, cette double opération serait le plus souvent indiquée; mais nous avons fait remarquer plus haut que dans les raccourcissements, suite de suppuration osseuse, l'irritation de l'os raccourci n'était pas rationnelle, l'inflammation ayant déjà produit tout ce qu'on pouvait espérer de l'irritation indirecte du cartilage conservé.

Dans un cas de déviation de la jambe en dedans par arrêt d'accroissement du tibia, produite probablement par une ancienne entorse juxtaépiphysaire, nous avons implante un clou de plomb au milieu du tibia et excisé les cartilages de conjugaison du péroné qui avaient évolué comme ceux du côté sain. Le sujet, âgé de quinze ans, n'ayant pas beaucoup grandi depuis l'opération, nous n'avons obtenu qu'un redressement incomplet. Mais le clou, qui a été parfaitement toléré, a cependant agi sur l'accroissement du tibia. Quatre mois après, il était plus éloigné de 5 millimètres (moyenne de plusieurs mensurations) de l'extrémité supérieure, tandis qu'il avait conservé ses mêmes rapports avec l'extrémité inférieure.

g IX. Des résections et de l'ablation totale du péroné. — Procédé pour éviter la lésion du nerf sciatique-poplité externe à son passage autour du col du péroné.

Percy et Laurent avaient dit1 : « Nous avons un péroné tout entier que nous avons désarticulé en haut et en bas pour mettre fin à un état ulcératif occupant toute la surface externe de la jambe gauche, lequel était causé et entretenu par la carie presque générale de cet os », mais Malgaignc ne paraissait pas croire à cette opération qu'il traite très cavalièrement en disant2 : « Percy dit avoir pratiqué cette opération dans un cas de carie; je n'en saurais rien dire plus. » Il est vrai que Malgaigne n'avait pas été heureux dans les résections du tiers supérieur du péroné qu'il pratiqua en 1858 et en 1850. Il lui fut impossible de ménager le nerf sciatique poplité externe, d'où la paralysie des muscles des régions externe et antérieure de la jambe et le renversement du pied en dedans.

Cet accident devait, en effet, fatalement arriver quand on suivait les règles opératoires tracées par les chirurgiens qui avaient pris la peine de les formuler et qui les réduisaient à l'indication d'une incision longitudinale tout le long du péroné, de la tête de l'os à la malléole externe, ou bien à une incision en arc, convexe en arrière, de manière à circonscrire un long lambeau (Velpeau). On coupait nécessairement le nerf sciatique poplité externe, et l'on paralysait les muscles qu'il anime. Pour éviter cet accident, nous avons imaginé et appliqué, dès 1862, le procédé que nous décrirons après avoir rappelé quelques données anatomiques, qu'il est important de ne pas oublier dans la résection de l'extrémité supérieure du péroné ou dans son ablation totale.

Articulé en haut et en bas avec le tibia par deux articulations disposées d'une manière différente, il lui est uni à sa partie moyenne par le ligament interosseux. L'articulation péronéo-libiale supérieure est constituée par des surfaces à peu près planes, mais obliquement dirigées

1. Velpeau. Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. II, p. 669.

2. Manuel de médecine opératoire de Malgaignc et Lel'ort, 1888, t. I, page 518.

en bas el en dedans, ce qui leur permettra de glisser l'une sur l'autre dans certaines conditions. Elle est maintenue en avant et en arrière par deux ligaments distincts, mais il n'y a pas de ligament supérieur à proprement parler. Ce qui empêche d'abord le péroné de remonter en haut, ce sont les forts ligaments de son articulation inférieure qui le fixent solidement au tibia, les ligaments péronéo-tarsiens, et surtout le péronéo-calcanéen. D'autre part, l'évasement du condyle du tibia en

if J

Fig. 598.— Coupe bilatérale de l'extrémité Fig. 599. — Même coupe sur un sujet de-

supérieure du péroné d'un enfant de dix-sept ans, côte gauche. — Mémos

quatre ans, côté droit. lettres explicatives.

a, Noyau d'ossification de l'épipliyse ; b, substance spongieuse de la région juxta-épipbysaire; s, s, synoviale doublant la capsule fibreuse c, c.

dehors lui forme un obstacle relatif. L'obliquité de l'articulation supérieure explique les luxations pathologiques de la tète du péroné en haut, dans les cas d'hypertrophie longitudinale de cet os, et le glissement du tibia en bas, dans les cas ou la continuité de ce dernier os est interrompue. Le poids du corps portant sur l'extrémité supérieure du tibia fait descendre cet os, et le péroné semble remonté.

La synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure communique souvent avec la synoviale du genou : une fois sur 10 (Lenoir) ; une fois sur 7, d'après d'autres observateurs (Contai) l. La portion articulaire de la tête du péroné est exclusivement constituée par l'épiphyse, et

1. Thèse de Strasbourg, 1868. De la résection de l'extrémité supérieure du péroné.

le cartilage de conjugaison est par cela môme sous-périostique dès que l'épiphyse est ossifiée. C'est cette circonstance qui explique pourquoi l'articulation tibio-péronière supérieure reste indemne dans les ostéites suppurées de l'extrémité supérieure de la diaphyse, et qui légitime par cela même la conservation de l'épiphyse chez des sujets auxquels on est conduit à enlever la moitié ou le tiers supérieur de l'os. Chez les adultes, dès que l'épiphyse est soudée, on doit se dispenser de désarticuler quand la lésion ne va pas jusqu'à la surface articulaire; on divise alors la tète du péroné par un coup de ciseau ou de cisaille, de manière à laisser un couvercle osseux contre l'articulation.

Le noyau d'ossification épiphysaire apparaît à l'âge de quatre ans; il se soude à la diaphyse à l'âge de dix-neuf ans environ. La partie rentlée de la tête du péroné est constituée en majeure partie par le bulbe de la diaphyse.

Pour réséquer la diaphyse du péroné, on se sert ou de la scie à chaîne, ou de la cisaille, selon la consistance et l'épaisseur de l'os. Dans certains cas. il a pu acquérir un diamètre double de l'état normal, et la scie est préférable; mais lorsqu'il a conservé ses dimensions normales, il est plus simple de le couper avec une cisaille.

Nous avons remplacé depuis quelque temps les anciennes cisailles à tranchant droit (de Liston, de Charrière), par une cisaille à tranchant courbe qui nous rend les plus grands services pour la section

Fig. 400. — Cisaille à tranchant courbe, avec une branche concave et'une branche convexe pour la section du péroné et

des os de même des os étroits, comme le cubitus, le péroné, les mé épaisseur : cubitus, tacarpiens, etc. L'instrument coupe mieux, et l'os, mieux fixé, n'a pas de tendance à s'échapper à mesure qu'on presse sur lui. N'ayant pas encore fait faire cet instrument au moment où nous nous

dans sa concavité pen- . . ,

dant que la branche occupions de 1 appareil instrumental (t. 1), nous le convexe le pénètre, représentons ici.

Les rapports du péroné avec le nerf sciatique p

plité externe et une de ses branches terminales, le

musculo-cutané, sont particulièrement importants à

connaître au point de vue des résections. Le sciatique poplité externe,

suivant le tendon du biceps en dedans et en arrière, arrive sur le

col du péroné et, le contourne d'arrière en avant en s'épanouissant en

métacarpiens, etc.

— La brandie concave se place au-dessous 'de l'os et le maintient

C'est le mécanisme des sécateurs ordinaires.

plusieurs branches pendant qu'il est encore en rapport avec la face externe de l'os.

Signalons encore un autre rapport important au point de vue des résections de la moitié inférieure de l'os. Le nerf musculo-cutané se dégage au-devant des péroniers, entre le court péronier latéral et l'extenseur commun des orteils, suit l'ensemble de ces muscles dans le tiers moyen de la jambe, et traverse l'aponévrose vers son tiers inférieur.

C'est la situation de ces deux nerfs, du premier surtout qui détermine les procédés de résection partielle et d'extirpation totale du péroné.

A. — PROCÉDÉ POUR LES RÉSECTIONS PARTIELLES DU PÉRONÉ ; RESECTION DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE LA DIAPHYSE DU PÉRONÉ; RÉSECTION DU TIERS INFÉRIEUR.

Les auteurs classiques qui ont décrit des procédés pour la résection du péroné avaient généralement oublié les rapports du nerf seiatique

XpLffr>Ef

Fig. 401. — Résection sous-périostée de C extrémité supérieure du -péroné par l'incision intersoléo-péronière. — Dans cette figure le nerf poplité externe c, c est éloigné du champ opératoire au moyen d'un crochet mousse à deux branches. La tête et le col du péroné a, se trouvent alors à nu, et le détache-tendon e peut être manœuvré autour de l'os, entre l'os et la gaine périostique b, b, sans crainte de léser le nerf.

poplité externe avec le col de cet os, el, quand ils signalaient les dangers de sa section, ils ne donnaient pas le moyen de l'éviter.

Pour mettre ce nerf à l'abri de tout accident, il faut faire l'incision, non pas sur le côté externe de l'os, mais en arrière, afin de découvrir le nerf au moment où il s'enroule autour du coi et l'éloigner du champ opératoire. Yoici le procédé que nous avons déjà depuis longtemps décrit ;

I0'' temps. Incision de la peau et mise à découvert du nerf poplilé externe. — On trace l'incision le long du tendon du biceps, qui fait toujours un relief sensible sous la peau. On la commence 2 ou 5 centimètres au-dessus de la tèle; on la dirige ensuite le long de l'os, mais un peu en arrière, de manière à tomber dans l'interstice qui sépare le jumeau externe ou plutôt le soléaire du faisceau des péroniers.

On n'intéresse que la peau et l'aponévrose; le nerf s'aperçoit au niveau du col; il s'agit de le mettre à l'abri.

2e temps. Isolement du nerf et incision intermuscidairc. — On protège le nerf avec deux crochets mousses placés à 2 ou 5 centimètres l'un de l'autre. C'est le point important de l'opération. Ainsi protégé par les crochets, il est dégagé du tissu cellulaire qui le retient contre l'os, puis tiré en avant afin de permettre l'incision de la gaine périostique. L'incision faite sur le bord postérieur du péroné, et continuée dans sa direction, sépare le soléaire des péroniers, et permet de découvrir l'os dans la longueur voulue, en suivant l'interstice musculaire.

5e temps. Dénudation de Vos; détachement du tendon du biceps. — L'os ayant été découvert par l'incision précédente, on le dénude selon les règles habituelles ; on détache le tendon du biceps qui se continue avec la gaine périostique ; on scie l'os, on le renverse en haut, et l'on achève la dénudation en dedans.

Le nerf poplité externe peut s'épanouir et se diviser en plusieurs branches au moment où il va contourner le col. Si alors on se conten-

Fig. 402. — Résection sous-périostée du tiers inférieur du péroné par l'incision antéror

externe. — Cette incision est plus antérieure que celle décrite pour l'ablation du tiers supérieur. — C'est au moyen de ces deux incisions, prolongées suffisamment, qu'on doit pratiquer l'ablation du péroné tout entier. — Dans cette figure, l'os a été sectionné d'abord, puis renversé de bas en haut; le détache-tendon achève de le dépouiller de sa gaine périostique, qui se voit distinctement dans le fond de la plaie.

tait de s'assurer de la première branche qu'on aperçoit, on pourrait couper les autres, et produire une paralysie partielle des muscles des régions antérieure et externe.

C'est ce qui a pu nous arriver autrefois dans une résection du quart supérieur du péroné que nous pratiquions en 1865; nous avions cru mettre ce nerf à l'abri, et nous nous aperçûmes, quelques jours après l'opération que le pied se déviait en dedans. Nous ne savions à quoi attribuer cet accident, car nous avions vu le nerf et nous l'avions éloigné du champ opératoire. Avions-nous coupé une ou plusieurs de ses branches inférieures de bifurcation, ou bien l'avions-nous trop tiraillé en l'écartant? Nous étions resté indécis sur le sort de ce malade qui avait quitté l'Hôtel-Dieu avec le pied en partie paralysé, quand nous l'avons retrouvé il y a trois ans, c'est-à-dire vingt-quatre ans après l'opération, et nous avons appris que les mouvements du pied et des orteils s'étaient complètement rétablis. Quelle que soit la cause qui ait produit cet accident, nous ne saurions trop recommander de s'assurer de l'état du nerf et de rechercher s'il y a pas de bifurcation anormale avant de faire toute incision périostique.

La résection de l'extrémité inférieure du péroné se fait par une incision le long de la face superficielle de la malléole et du cinquième inférieur de l'os. Cette incision doit remonter ensuite en avant pour ne pas léser les muscles péroniers (fîg. 402).

B. — ABLATION SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA TOTALITÉ DU PÉRONÉ. — PROCÉDÉ A TUNNEL. — RÉGÉNÉRATION DU PÉRONÉ. — INCONVÉNIENTS DE L'INTERRUPTION DE SA CONTINUITÉ.

Pour enlever la totalité du péroné, il ne suffit pas de prolonger l'une ou l'autre des incisions décrites plus haut sur toute la longueur de l'os. En prolongeant l'incision supérieure, on couperait les deux muscles péroniers qui en haut se trouvent en avant, et en bas sont situés en arrière. Pour ne pas les couper par une incision unique, il faudrait prolonger l'incision supérieure en arrière jusqu'au-dessous de la malléole, faire sortir les tendons péroniers de leurs gaines, et les rejeter en avant de la malléole; mais il vaut mieux se servir du procédé à tunnel (Larghi) et découvrir l'os par les deux incisions verticales, sur des plans différents, que nous avons décrites. Ces incisions ne se rencontrent pas et restent séparées, vers la partie moyenne du membre, par un pont cutanéomusculaire comprenant les deux péroniers.

Procédé opératoire pour l'ablation totale du péroné. — Double incision verticale sur des plans différents. — Incision supérieure inter-soléo-péronière. — Incision inférieure antéro-péronière.

1er tejips. Incision cutanée et intermusculaire. — On fait deux incisions le long de l'os, dans la même direction verticale, mais sur des plans différents. L'incision supérieure n'est autre que celle que nous avons décrite pour l'ablation de l'extrémité supérieure de l'os. Après s'être assuré de la situation du nerf sciatique poplité externe et

l'avoir repoussé on avant, on prolonge l'incision en bas dans l'interstice qui sépare le soléaire du long péronier, jusqu'à 5 centimètres au-dessus de la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de l'os .

L'incision inférieure commence au niveau de la pointe de la malléole externe et remonte le long du bord antérieur du péroné jusqu'au point où cet os subit sa torsion, puis est continuée jusqu'à 4 centimètres au-dessous de la première incision. Elle tombe bientôt entre le bord antérieur du long péronier latéral et le bord externe de l'extenseur commun des orteils. Entre ces muscles on voit le nerf musculo-cutané qu'on écarte pour le mettre à l'abri du bistouri.

2° temps. — Dénudation de l'os; décollement de la gaine périostéo-capsulaire . — La gaine étant incisée au niveau des incisions extérieures, on dénude l'os en commençant par les extrémités articulaires, et on poursuit la dénudation de la diaphyse aussi loin qu'on le peut, sous le tunnel formé par la masse des péroniers, au niveau de l'espace qui n'a pas été atteint par les incisions cutanées.

5e temps. Section de Vos au niveau de la sortie ou de l'entrée du tunnel ; ablation successive des deux fragments. — Le péroné ayant été dénudé avec la rugi ne sur tous les points accessibles, on le divise avec la scie à chaine ou mieux avec une forte cisaille à l'entrée ou à la sortie du tunnel. Si c'est à l'entrée, c'est-à-dire du côté de l'extrémité supérieure, on soulève de bas en haut cette extrémité avec un davier et on achève la séparation des adhérences dues surtout au ligament interosseux. Puis on saisit l'extrémité inférieure au niveau de la malléole avec le davier, on la soulève de bas en haut; on l'isole, comme on a fait pour le premier fragment et on arrive sous le tunnel. On écarte en haut avec des crochets mousses la masse des péroniers, et avec le détachetendon on poursuit la dénudation périphérique de l'os sur les points qu'on n'avait pas pu atteindre pendant que l'on était en place. Par le fait du refoulement des muscles en haut et du soulèvement du fragment de l'os, ce temps de l'opération n'offre plus de difficultés.

L'ablation de la totalité de la diaphyse, sans toucher aux cartilages de conjugaison et aux épiphyses, se fera par les mêmes incisions. Seulement on commencera par sectionner l'os sur place au niveau des régions juxta- épiphysaires. Pour réséquer des portions limitées de la diaphyse, on se guidera sur les données anatomiques précédemment exposées.

G. — INDICATIONS DE LA RESECTION ET DE L'EXTIRPATiON TOTALE DU PÉRONÉ ; FAITS CLI- NIQUES. ■ — CONSERVATION d'un OPERCULE OSSEUX A L'EXTRÉMITÉ SUPERIEURE POUR NE PAS OUVRIR l'articulation PÉRONÉO-TIBIALE.

. Nous n'avons jamais pratiqué l'extirpation totale du péroné, et nous croyons les indications de cette opération tout à fait exceptionnelles. Il faudrait que l'os fût malade dans toute sa longueur et que les deux articulations limitantes fussent envahies. Mais nous avons fait plusieurs résections étendues de la diaphyse, et une fois sur une longueur de 24 centimètres chez un soldat d'infanterie de marine, atteint d'une ostéite chronique suppurée, à forme nécrotique disséminée. La suppuration continuant toujours, malgré l'extraction de quelques petits séquestres superficiels, nous pratiquâmes l'ablation de la diaphyse de l'os, en deux opérations successives (7 centimètres dans une première, 17 dans

la seconde), sans ouvrir les articulations. Nous laissâmes 5 centimètres en haut, et 45 millimètres en bas, à partir de la pointe de la malléole. La plaie étant devenue diphthérilique, la régénération fut compromise. Quand le malade quitta l'hôpital, il y avait une tige osseuse de nouvelle formation interrompue sur un point ; mais le processus d'ossification était loin d'être terminé, et, comme le sujet n'avait que vingtquatre ans et que le périoste était partout épais et résistant, l'ossification a pu se compléter plus tard. Dans quelques cas de résection de la diaphyse du péroné pour des ostéites nécrotiques, nous avons eu une régénération de l'os abondante et rapide1.

Robert (de Prague) a publié 2 une observation intéressante à ce point de vue. 11 enleva la totalité du péroné pour une ostéite aiguë, avec points nécrosés au centre. Le malade guérit très bien. Au quarantième jour, il y avait déjà, à l'angle inférieur de la plaie, une masse dure, épaisse, se terminant en une pointe dirigée en haut. À la huitième semaine, cette masse s'étendait jusqu'au tiers de la hauteur de l'os. Au bout d'un an, il y avait une masse osseuse représentant la moitié de la longueur du tibia. La tête du péroné s'était reproduite sous la forme d'une masse arrondie en forme de balle, unie par une traînée fibreuse à la portion de la diaphyse régénérée.

Nous avons eu l'occasion d'enlever plusieurs fois le tiers ou le quart supérieurs de l'os3 et, toutes les fois que nous l'avons pu, nous avons conservé un opercule osseux au-dessous de l'articulation péronéo-tibialc supérieure pour ne pas ouvrir cette articulation qui peut communiquer avec la synoviale du genou et infecter cette dernière articulation, surtout quand il s'agit d'une ostéite suppurée. Ce n'est que lorsque l'articulation est intacte que cet opercule doit être conservé. Malgré les pansements antiseptiques, cette précaution aura toujours son utilité dans les plaies infectées.

On a pratiqué la résection de l'extrémité supérieure du péroné pour

1. On trouve dans les Bulletins de la Société de chirurgie de Paris des observations de résection de la diaphyse du péroné dues à MM. Polaillon, Reynier, Kirmisson (1887-1889). M. Gérard Marchant (De la Résection dans l'ostéomyélite et spécialement dans les nécroses diaphysaires. Paris, 1889) rapporte un cas d'ablation de 15 centimètres de la diaphyse du péroné pratiquée pour une ostéo-myélite aiguë, suivie de nécrose rapide sur une fillette de huit ans. Dans les cas de Polaillon, Reynier, Marchant, la reproduction était à peu près complète ou du moins très avancée au moment où les observations ont été publiées. Dans le l'ait de Kirmisson (nécrose totale de la diaphyse) le péroné reproduit était solide et résistant. Reynier se servit pour l'ablation de l'os de nos deux incisions avec pont intermédiaire.

2. Wiener Wochenschrift, 1855, p. 515, et Holmes, Addition à la traduction du traité de Wagner.

5. Traité de la régénération des os, t. II, p. 262 et suiv. — Nous rapportons entre autres faits, un cas de résection de 11 centimètres de l'extrémité supérieure du péroné qui fut suivie de mort, trente jours après, à la suite d'une hémorrhagie par la plaie qui avait été envahie par la pourriture d'hôpital. Nous avions conservé un opercule osseux au niveau de l'articulation. La gaine périostique était épaissie et d'une dureté cartilagineuse en certains points.

des ostéo-sarcomes (Béclard, Malgaigne, Buchanam, etc.). Nous avons plusieurs fois essayé de pratiquer cette opération pour des néoplasmes qui paraissaient circonscrits, mais nous avons toujours terminé, séance tenante, par l'amputation de la jambe.

Une fois cependant, nous avons réséqué 4 centimètres du col et de la partie supérieure de la diaphyse pour un myxome parostal qui soulevait les branches du nerf sciatique poplité externe. Bien que le périoste fût seul envahi, et sur un point très limité, nous avons préféré réséquer la totalité de l'épaisseur de l'os après avoir soigneusement dégagé les divisions du nerf qui s'étaient creusé des dépressions sur la tumeur sans avoir été envahies parle tissu morbide. Nous avons enlevé intentionnellement le périoste pour prévenir la récidive. La malade est guérie depuis trois ans; mais, comme le péroné ne s'est pas régénéré, il reste une solution de continuité entre la partie de la tête conservée et le reste de la diaphyse. La malade marche de mieux en mieux, mais elle se fatigue vite à cause de la pseudarthrose du péroné; son pied mal soutenu a de la tendance à tourner en dehors; elle a cependant quitté son appareil depuis plusieurs mois. Cette mobilité du péroné est surtout à craindre après les résections parostales. Lorsqu'on opère pour des ostéites, on garde le périoste qui, même en cas d'absence de régénération osseuse, servira à unir les deux fragments. Mais dans les anciennes ostéites, il y a souvent ossification partielle du ligament interosseux ou jetées osseuses entre le tibia et le péroné. Toute mobilité anormale est alors prévenue par cela même. C'est au tiers inférieur que l'étroitesse de l'espace interosseux facilite tout particulièrement cette synostose.

En traitant de la résection tibio-tarsienne nous nous occuperons de la résection de l'extrémité inférieure du péroné.

Les rapports du nerf sciatique poplité externe expliquent les cals douloureux qu'on rencontre quelquefois dans cette région. Dans un cas où le nerf était étalé et fixé par du tissu fibreux contre un cal exubérant, Gérard Marchant1 l'a libéré par une opération qui rappelle celle que nous avons pratiquée sur l'humérus pour dégager le nerf radial renfermé dans un canal osseux. Il a diminué le volume du cal qui distendait le nerf et le refoulait en dehors.