CAS RARE D'OSTÉITE NÉVRALGIQUE TRAITÉE PAR LA TRÉPANATION DE L'OS

La minceur du péroné, sa position superficielle, le peu d'inconvénients fonctionnels que présentent les résections de la diaphyse, même lorsque la régénération reste incomplète, devront faire accepter le retran-

1. Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 1887. — Rapport do Schwartz.

chôment d'une portion de la diaphyse sur toute son épaisseur dans les conditions où nous avons repoussé la résection du tibia. Mais la plupart des ostéomyélites n'en réclament pas moins des opérations plus simples : l'évidement, la trépanation, l'ablation des séquestres, etc. On pourra donc conserver la continuité de l'os en enlevant les points malades. Dans les ostéo-myélites nécrotiques, lorsqu'il y a des séquestres invaginés, le péroné acquiert souvent une grande épaisseur, à cause de l'abondance des couches sous-périostiques ; on doit alors échelonner des couronnes de trépan sur toute salongueurpour enlever tout ce qui est mort ou malade. Le péroné est rarement le siège des ostéites névralgiques ; à la jambe c'est le tibia qui en est particulièrement atteint1. Nous avons cependant eu à traiter un cas d'ostéite névralgique rebelle qui fut rapidement et définitivement guéri par la trépanation de l'os. Nous ne connaissons pas d'aulre exemple de cette affection et nous en donnons l'observation.

Observation GUI. — Osléo-myélite de la diaphyse du péroné. — Privation de sommeil depuis vingt-deux mois. — Trépanation de Vos. — Perforation départ en part. — Drainage. — Guérison.

Pierre Gonnet, trente-quatre ans, cordonnier. Père mort à trente-cinq ans d'une fluxion de poitrine ; sa mère jouit d'une bonne santé, ainsi que ses frères et sœurs. Il n'accuse aucun antécédent vénérien, dont en ne rencontre d'ailleurs aucune trace. Pendant son enfance, croûtes dans les cheveux, engorgement ganglionnaire. Marié il y a onze ans, il a eu cinq enfants dont un seul est vivant, et présente aussi des signes de scrofule.

A Page de quatorze ans, il se piqua la jambe gauche au niveau de la malléole externe, et eut à la suite un abcès qui s'ouvrit spontanément. Au bout de huit jours tous ces phénomènes disparurent.

Deux ans après, sans cause appréciable, nouvel abcès au même point; son début fut assez prompt, les douleurs intenses et le gonflement très prononcé. Ce gonflement s'étendit peu à peu jusqu'au genou, et la collection purulente s'ouvrit encore d'ellemême, donnant issue à un pus jaunâtre, très abondant. La suppuration dura un certain nombre de jours, et la plaie ne se cicatrisa qu'après l'expulsion de trois séquestres de la grosseur d'une dent. L'ouverture se ferma peu à peu, mais le péroné resta plus volumineux que celui du côté opposé.

Dix-sept ans plus tard, en 1871, il commença à éprouver sans cause connue de nouvelles douleurs dans la même jambe au niveau du tiers moyen du péroné, et pendant vingt-deux mois ces douleurs étaient si intenses qu'elles privaient le malade de tous sommeil.

Il entre dans le service de M. Ollier, le 14 avril 1875. On constate à l'examen un épaississement notable de la partie moyenne du péroné, qui a 0,01 de plus en largeur que celui du côté opposé sur sa face externe. Vers le milieu existe une ouverture fistuleuse entourée d'ostéophytes, et donnant issue à un écoulement séro-purulent. Les souffrances sont toujours très vives ; elles sont exacerbantes, nocturnes, et font réclamer énergiquement par le malade nne opération.

16 avril. — M. Ollier procède à l'exploration du trajet fistuleux; le stylet introduit

1. Le tibia est, de tous les os du squelette, celui qui en est le plus souvent le siège. Plus de la moitié de nos trépanations pour ostéite douloureuse ont porté sur cet os. Golay, dans sa thèse, Des abcès douloureux des os, a trouvé que sur 118 cas, 91 fois le tibia en avait été le siège.

pénètre dans une espèce de poche où il paraît se mouvoir librement. Dans le voisinage de la fistule existe une saillie qui cesse brusquement, et qui ferait croire à une ancienne fracture; mais le malade affirme n'en avoir jamais eu; cette saillie est due sans doute à des productions osseuses nouvelles.

Il mai. — Incision de 0,10 sur le bord antérieur du péroné dans toute l'épaisseur des tissus infiltrés; on décolle le périoste tuméfié et on applique une couronne de trépan ; sur le bord postérieur, nouvelle incision parallèle a la précédente, et nouvelle application du trépan. Cette double ouverture, qui est faite un peu en dehors de la cavité précitée, met à jour un tissu spongieux vascularisé, rempli par une moelle rouge, mais pas de pus ni de séquestre; les couches les plus extérieures sont dures, épaisses. Puis les deux cavités creusées sont réunies à l'aide du perforateur et de la gouge, de façon 'a constituer un tunnel osseux dont on fait sauter la paroi antérieure. On a ainsi un véritable tunnel musculo-Oiseux dont la paroi postérieure est constituée par l'os, et l'antérieure par les muscles péroniers ; on fait une large contre-ouverture vers la région postérieure de la jambe, à' cause d'un décollement qui s'était étendu jusque-là. Drain en caoutchouc.

Cessation immédiate et définitive des douleurs; retour du sommeil. Les suites ont été fort simples, on fait des pansements quotidiens, injections fréquentes. Le malade part pour Longchène le 2 juin.

Depuis cette époque, il revient de temps à autre dans le service pour montrer l'état de sa jambe qui s'améliore de jour en jour ; malgré cela ce ne fut qu'à la fin de décembre que M. Ollier enleva définitivement le drain qu'il lui avait laissé jusqu'alors. Quelque temps après, le canal de la trépanation est recouvert d'épiderme et a un aspect cutané. Le malade ne souffre plus depuis plusieurs mois; il a pu reprendre ses occupations et marcher assez bien à l'aide d'une canne.

Il a été revu cette année (novembre 1875), et la guérison ne s'est point démentie; le péroné, malgré cela, est resté toujours le siège d'une hypertrophie très prononcée.

Le malade fut revu dix ans après, en 1885 ; les douleurs n'avaient plus reparu, et le malade marchait sans la moindre gène. Le péroné était encore plus volumineux que celui du côté sain, bien qu'il ne fût plus douloureux, ni spontanément, ni à la pression.

E. De L'ABLATION DU PÉRONÉ DANS QUELQUES CAS D'AMPUTATION TRAUMATIQUE DE LA

JAMBE, POUR ASSOUPLIR LES LAMBEAUX TROP COURTS ET RECOUVRIR LE TIBIA. — DE

LA RÉSECTION DU PÉRONÉ COMME TEMPS PRELIMINAIRE DE LA LIGATURE DES ARTÈRES DE LA JAMBE JJANS QUELQUES CAS EXCEPTIONNELS.

Quand, à la suite d'un traumatisme qui a détruit la presque totalité des parties molles de la jambe et respecté l'articulation du genou, on veut pratiquer l'amputation au lieu d'élection ou même dans les condyles, les chairs peuvent être insuffisantes pour recouvrir les bouts des os. Si l'on taille, par exemple, un lambeau externe à la manière de Sedillot, on ne peut ramener suffisamment les chairs en dedans à cause de la rigidité du péroné. Qu'on enlève alors le péroné, c'est-à-dire qu'on désosse la base du lambeau externe, et ce lambeau s'assouplira et pourra recouvrir la coupe du tibia.

Le désossement du lambeau externe n'a aucun inconvénient puisque le péroné ne sert à rien dans le moignon. L'insertion du biceps aide sans doute puissamment à la flexion, mais en conservant la gaine périostique et la capsule articulaire de l'articulation péronéo-tibiale supérieure,

on laissera l'attache du biceps qui agira indirectement sur le tibia et contribuera à la flexion avec les muscles de la région interne.

C'est grâce au détachement de la gaine périostéo-capsulaire que nous avons pu faire des amputations dans les condyles et conserver au moignon du tibia son mouvement de flexion et d'extension actives1. Quelque faible que soit la hauteur du plateau tibial, les muscles fléchisseurs de la jambe agiront sur lui quand on aura fait une amputation sous-périostée. La gaine périostique sur laquelle continuent à s'insérer les tendons sert toujours d'intermédiaire entre le muscle et l'os.

Nous avons également appliqué la méthode sous-périostéc à la désarticulation du genou, et, en conservant tout le revêtement fibreux du tibia, du péroné et de la rotule, nous avons un moignon mieux matelassé que dans la méthode ordinaire, et plus apte à supporter les pressions2.

A propos de la ligature de la tibiale antérieure, Velpcau disait3 : « Je suppose que personne ne sera tenté d'imiter Hey ou Logan, d'exciser une partie du péroné pour arriver plus facilement sur l'artère tibiale, comme ces chirurgiens affirment l'avoir fait une fois avec succès, et comme Gooch n'a pas craint de le conseiller. » C'est une opération que nous n'avons jamais eu à mettre en question pour les quelques ligatures des artères de la jambe que nous avons eu l'occasion de pratiquer, et nous croyons qu'aujourd'hui, avec l'anesthésie et la bande d'Esmarch, qui permettent des recherches longues et minutieuses, on pourra généralement se passer de cette opération préliminaire dans les cas où elle avait paru nécessaire aux chirurgiens d'il y a un siècle. C'est cependant une ressource à réserver pour des cas présentant des complications exceptionnelles, et Gayet4 l'a mise à profit dans un cas difficile: ne pouvant trouver l'artère tibiale postérieure au milieu des muscles dilacérés et infiltrés de sang, il réséqua le péroné et tomba immédiatement sur le vaisseau, Il faut donc juger cette opération autrement que ne l'avait fait Velpeau. Mais, au lieu d'enlever le fragment du péroné, on pourrait se contenter d'en faire la résection temporaire et le remettre en place, une fois le vaisseau lié.

§ X. — Des opérations nécessitées par les anomalies de développement des os

de la jambe.

Le plus souvent les vices de conformation du tibia et du péroné sont liés à de telles perturbations dans le développement du reste du mem-

1. M. Dor. De l'amputation intra^-condylicnne de la jambe el de son perfectionnement par la méthode sous-perioslée. Thèse de Lyon, 188S.

2. Des amputations et des désarticulations sous-périostées. Méthode générale de désarticulations, in Revue de Chirurgie, 1882.

5. Médecine opératoire, 2a édition, t. II, p. 110. — Croxall et Briot ont aussi pratiqué cette opération préliminaire, p. 669.

4. Congres de l'Association française pour l'avancement des sciences. Nantes, 1876;

bre (phoeomélie, hëmimélie, ectromélie) qu'ils empêchent de penser à une intervention quelconque. C'est seulement dans les cas où la difformité principale serait bornée à ces os, qu'une opération chirurgicale pourrait avoir quelque raison d'être, soit pour les redresser s'ils sont courbés, soit pour les soucier au fémur ou aux os du tarse, si les tètes articulaires manquent et si les os sont ballants. On pourra encore fixer le tibia au péroné quand, l'un de ces os manquant dans une de ses parties, il paraîtra nécessaire de fortifier le squelette de la jambe par la soudure de tous ses éléments de soutien.

La réfection d'une tige solide pour soutenir le pied sera l'indication la plus générale à remplir. S'il y a du côté des extrémités tibiales des renflements rappelant plus ou moins les têtes articulaires, on fera soit une arthropexie fémoro-tibiale, soit une arthropexie tibio-astragalienne. Mais lorsque les os se termineront par des extrémités plus ou moins effilées, on creusera dans l'os le plus large une cavité de réception comme l'a fait Albert, ou bien, si les deux os opposés manquent de renflement articulaire, on essayera de les fixer par un clouage latéral.

Se trouvant en présence d'une petite fille de neuf mois qui présentait d'un côté une absence totale du tibia, Albert1 ouvrit l'articulation du genou et creusa dans la gorge intercondylienne une cavité dans laquelle il fixa l'extrémité supérieure du péroné préalablement avivé. La réunion se fit entre les deux os ; mais nous ignorons ce que l'enfant est devenue plus tard.

Nous n'avons eu dans notre pratique qu'un seul cas où nous ayons eu la pensée d'intervenir. Il s'agissait d'un enfant de quatre mois qui présentait des deux côtés une absence du corps du tibia. Les extrémités articulaires, quoique atrophiées, formaient deux renflements distincts qui se perdaient bientôt dans les parties molles. Le péroné était courbe en dehors et les segments du tibia étaient mobiles sur lui. Nous avions l'intention de souder ces segments flottants du tibia aux parties correspondantes du péroné pour avoir une tige unique, et d'irriter ensuite secondairement la partie moyenne du péroné pour provoquer un processus hypertrophique. L'enfant fut emporté par une affection intercurrente avant que nous ayons eu le temps de mettre ce projet à exécution.

1. Wiener Medicinische Presse, 1877, p. 111, et Heydenreich. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Tibia.