CHAPITRE XXII

Sommaire. — Historique. — Première résection du tibia luxé à travers la peau. — Première résection pour carie, par Moreau père; rareté de ces dernières opérations relativement aux résections traumatiques. — Résections pour plaies d'armes à feu. — Résections orthopédiques.

Technique de la résection tibio-tarsienne. — Point de vue nouveau auquel il faut envisager cette résection. — Procédés opératoires pour la résection totale, les résections semiarticulaires et les résections partielles. — De l'inutilité et du danger de sectionner les tendons péri-articulaires. — Adaptation de la méthode sous-périostée aux anciens procédés de la résection tibio-tarsienne. — Résection modelante. — De l'ablation de l'astragale considérée comme le temps initial et essentiel de la résection tibio-tarsienne dans les ostéoarthrites tuberculeuses. — Procédés opératoires pour les résections orthopédiques.

Du traitement post-opératoire de la résection tibio-tarsienne. — Danger des déplacements du pied. — Précautions à prendre pour les éviter et moyens d'y remédier.

Du mode de reconstitution de la néarthrose après les ablations de l'astragale et les diverses variétés de la résection tibio-tarsienne. — Autopsies d'anciens réséqués.

Des indications de la résection tibio-tarsienne et des diverses opérations conservatrices. — Valeur relative de l'amputation et des opérations conservatrices dans les ostéo-arthrites chroniques suppurées du cou-de-pied. — Influence de l'âge sur les résultats définitifs de ces opérations. — Traitement des arthrites aiguës suppurées du cou-de-pied. — Drainage par excision marginale des malléoles. — De la luxation temporaire de l'astragale pour explorer et abraser l'articulation du cou-de-pied ; avantages de l'ablation totale de l'astragale. — De la résection semi-articulaire supérieure et des résections partielles de l'articulation tibio-tarsienne. — Des résections et ostéotomies orthopédiques dans les cas de fractures ou de luxations anciennes et non réduites, et dans les ankyloses en position vicieuse. — De la résection tibiotarsienne dans les pieds bots; de l'ostéoclasie sus-malléolaire contre les mômes difformités.

Des résultats orthopédiques et fonctionnels fournis par la résection tibio-tarsienne. — Forme du pied, rétablissement des mouvements; solidité du membre après les résections tibio-tarsiennes et les ablations de l'astragale pratiquées par notre méthode opératoire.

Statistique. — Mortalité immédiate et secondaire après les résections pour ostéo -arthrite tuberculeuse ; formes diverses et pronostic variable de la tuberculose du cou-de-pied.

Nous comprenons sous le nom de résection tibio-tarsienne, soit l'ablation simultanée des extrémités inférieures du tibia et du péroné, d'une part, et de l'astragale, de l'autre ; soit la résection isolée des deux premiers os; soit la simple ablation de l'astragale. La première constitue la résection totale de l'articulation tibio-tarsienne ; les autres sont seulement des résections semi-articulaires. L'excision des extrémités tibiale et péronière représente la résection semi-articulaire supérieure ; l'ablation de l'astragale ou la résection de son corps, comprenant toute la poulie

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astragalienne, constitueront, d'après notre classification, la résection semi-articulaire inférieure.

Ce n'est pas tout à fait ainsi que les auteurs qui ont écrit sur ce sujet envisagent la question. Ils décrivent l'ablation de l'astragale indépendamment de la résection tibio-tarsienne et lui consacrent une description spéciale. C'est ce que nous avionsjait, du reste, dans notre Traité de la régénération des os; mais depuis dix ans, depuis que nous avons envisagé l'ablation de l'astragale comme le temps essentiel de la résection tibio-tarsienne dans la plupart des affections tuberculeuses de l'articulation du cou-de-pied, nous avons dû adopter une autre classification. Plus notre expérience s'étend, plus nous croyons être dans le vrai en attachant cette importance à l'ablation de l'astragale. Depuis dix ans, nous avons fait 58 fois cette ablation dans les ostéo-arthrites fongueuses du cou-de-pied et nous n'avons eu recours qu'exceptionnellement à l'ancienne opération qui consiste à réséquer d'abord le tibia et le péroné, pour enlever la mortaise péronéo-tibiale et explorer ensuite l'astragale.

Origine fréquente de lésions tuberculeuses, l'astragale en présente toujours des atteintes dans les anciennes ostéo-arthrites; de plus, tant qu'il est en place, on ne peut explorer commodément la mortaise péronéotibiale, et il est impossible surtout de faire les abrasions et les évidements partiels qui permettent de conserver les saillies malléolaires et les contours de l'extrémité du tibia et du péroné.

Par cette manière de comprendre la résection tibio-tarsienne, l'objectif est complètement changé et, de secondaire et d'accessoire, l'ablation de l'astragale devient l'élément le plus important de cette résection dans les diverses ostéo-arthrites suppurées, et principalement dans les affections tuberculeuses.

§ I. Historique. — Résections traumatiques du tibia luxé à travers la peau. — Première résection pour carie, par Moreau père. — Rareté de ces dernières opérations relativement aux résections traumatiques. — Résections pour plaies d'armes à feu. — Résections orthopédiques.

Quand on pense à la fréquence des luxations du cou-de-pied avec issue du tibia et du péroné, on s'étonne que de tout temps on n'ait pas eu l'idée de scier les fragments luxés pour opérer la réduction et éviter l'amputation de la jambe. Ce ne fut cependant qu'au siècle dernier que des chirurgiens anglais, Gooch,G. Cooper, Hey1 pratiquèrent cette opération, qui était implicitement contenue dans le précepte d'Hippocrate de retrancher les os saillants. On avait aussi, à la même époque, pratiqué

1 Voyez Yelpeau, Heyfeklcr, etc.

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souvent des esquillototnics primitives ou secondaires dans cette région, mais il faut arriver à Moreau pour trouver une véritable résection des os occupant encore leur place normale, avec l'indication des procédés pour l'exécuter.

La même année où Park pratiquait la première résection du genou, Moreau (le père) faisait sa première résection tibio-tarsienne1 et envoyait à l'Académie de chirurgie ses idées générales sur les résections, sans se douter qu'au même moment les mêmes idées étaient émises de l'autre côté du détroit. Mais cette opération pratiquée pour une luxation compliquée du tibia datant déjà de vingt jours, et s'accompagnant de suppuration de l'article et de phénomènes généraux de la plus grande gravité, ne différait que par le moment de l'intervention, de celles que Gooch et Hey avaient pratiquées immédiatement après l'accident. Il faut attendre dix ans encore pour trouver la première résection pour une carie de l'articulation tibio-tarsienne. Ce fut le 15 avril 1792 que Moreau la pratiqua sur un jeune homme de vingt ans qui, à la suite d'une simple entorse du cou-de-pied, avait eu une arthrite tibio-tarsienne suppurée, avec fistules conduisant entre les surfaces articulaires qui occupaient leur place normale. La résection fut totale. Après avoir sectionné au ciseau le péroné au-dessus de la malléole, il scia le tibia avec une scie étroite et enleva ensuite avec la gouge la surface articulaire supérieure et une grande portion du corps de l'astragale. Au bout de huit mois, le malade marchait avec un bâton, et quelque temps après il n'avait plus besoin d'aucun secours; la marche était très solide, L'articulation tibio-tarsienne fut supprimée par l'ankylose, mais « l'astragale avec le scaphoïde, le calcanéurn avec le cuboïde ont acquis, dit Moreau, une solidité qui supplée en partie à la jointure détruite; en sorte qu'avec un talon élevé la claudication est peu apparente ».

Moreau père refit la même opération en 1796, et Moreau fils la répéta ensuite deux fois en 1805 et en 1808 2. Ces opérations sont remarquables par leur variété et les enseignements multiples qu'elles portaient. On voit que les Moreau combinaient l'évidement, c'est-à-dire l'action de la gouge, à la scie pour limiter la destruction du tissu osseux et conserver aux os de la jambe leur longueur. Dans un cas, après avoir sectionné le tibia à un pouce et demi au-dessus de la malléole, Moreau

1. Le tibia faisait une saillie de deux pouces; le fragment inférieur du péroné blessait et

irritait les chairs; enfin, le pied luxé restait fortement déjeté en dehors « Moreau scia

l'extrémité dénudée et saillante du tibia, dit Moreau lils (loc. cit., page 80); il coupa à la mêmehauteur le corps du péroné; il ne laissa de son fragment inférieur que la malléole externe. Une année après l'opération, Lecheppe pouvait marcher longtemps sans se fatiguer, en faisant usage d'un talon élevé. Les mouvements du pied et de la jambe n'ont rien laissé à désirer; ils eurent lieu librement et sans douleurs, mais en produisant un bruit analogue à celui qui résulterait du frottement de deux surfaces desséchées. »

2. Moreau le fil*?, Essai sur l'emploi de la résection des os, p. 90. 1816.

père1 évida l'os au-dessus sur une étendue de deux pouces. « Quoique par cette manœuvre, dit-il (page 93), j'aie enlevé environ deux pouces de ces cellules, le sujet n'a éprouvé aucune exfoliation. »

Quelque temps après les Moreau, Josse (d'Amiens) fit plusieurs résections traumatiques, remarquables par les conditions dans lesquelles elles furent pratiquées. Il fit, entre autres, une double résection sur une jeune fille de seize ans, qui avait une luxntion compliquée des deux pieds. Il eut aussi la hardiesse de réséquer un sujet atteint de luxation du tibia, avec fracture du péroné, mais sans plaie. Peu d'hommes, à cette époque, auraient été assez hardis pour pratiquer cette résection préventive.

La résection tibio-tarsienne se répandit alors dans les divers pays, mais très lentement. Grrefe, Weber (de Hambourg) y eurent recours de 1818 à 1821 et furent suivis par Jseger (1830) et Textor (1844). Mais cette opération était rarement pratiquée, surtout dans les cas de carie, et les chirurgiens qui l'avaient essayée une fois n'étaient guère tentés d'y revenir; on n'avait généralement que de mauvais résultats et on lui préférait l'amputation de la jambe. On en avait si peu pratiqué jusqu'à ces dernières années, que Heyfelder ne trouvait à faire figurer dans sa statistique, en 1862, que 22 cas de résection tibio-tarsienne totale; et encore sur ces 22 cas y en avait-il six qui se rapportaient à des luxations ou fractures compliquées. Or, c'est cette catégorie de lésions qui,jusque-là, avait permis d'obtenir les meilleurs succès2.

En Angleterre, Astley Cooper pratiqua 8 fois avec succès et recommanda vivement la résection du tibia dans les luxations compliquées. Plusieurs de ses contemporains eurent recours à ce moyen pour éviter l'amputation de la jambe, et vers la même époque, en 1818, Liston fit la première résection tibio-tarsienne pour carie. Avec les extrémités inférieures du tibia et du péroné, il enleva l'astragale, le scaphoïde et deux cunéiformes. Mais ce ne fut que plus tard cependant que la résection tibio-tarsienne fut acceptée par les chirurgiens anglais. Jusqu'en 1851, malgré les faits de Liston, de Wakley3 et quelques autres, elle était généralement condamnée. Ce ne fut qu'après les résultats publiés par Hancock4

1. Cette opération, rapportée par Moreau iils, semble au premier abord lui appartenir, parce que l'auteur parle à la première personne ; mais nous ne pouvons guère la rapporter qu'à son père, puisqu'il soutint sa thèse de docteur en 1803 seulement.

2. D'après le même auteur, les résections de l'extrémité inférieure des os de la jambe avaient été pratiquées à la même époque 26 ibis; mais sur les 26 opérations il n'y en avait qu'une pour carie, 19 pour luxations et 6 pour fracture. La résection de l'extrémité tibiale seule, 2 fois pour carie, 52 fois pour luxation. C'est pour la résection isolée du péroné que les lésions carieuses sont en plus grand nombre; 11 contre 5 pour luxations [loc. cit., page 134).

3. Wakley fit eu 1847 une résection encore plus étendue que celle de Liston ; il enleva les malléoles, l'astragale, le calcanéum tout entier, le scaphoïde et le cuboïde (the Lancet, 12 avril 1851).

4. On the operative Surgery of the Foot and the Ankle-joint, London, 1873.

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qu'elle conquit dans le Royaume-Uni un certain nombre de partisans. En Amérique, la première ablation de l'astragale carié fut pratiquée par Thomas Welles (de Columbia) \

Si les résections traumatiques, dans les cas de luxations compliquées, avaient été depuis longtemps acceptées à peu près partout et suivies de remarquables succès, on n'avait pas cru devoir encore les appliquer aux plaies par armes de guerre. Ce fut seulement dans la guerre d'Amérique, de 1862 à 1866, et dans la seconde guerre du Schleswig (1864), que la résection tibio-tarsienne fut introduite dans la chirurgie d'armée. Dès 1865 Langenbeck publia des observations qui eurent un grand retentissement, et qui présentèrent un intérêt particulier au point de vue de la conservation du périoste et de la régénération osseuse qui s'ensuivit. Il s'agissait de résections secondaires dans lesquelles on trouva un périoste mis en sève par l'irritation préalable, due à l'ancienneté relative de la lésion. Les chirurgiens américains qui eurent recours à la résection primitive obtinrent de déplorables résultats.

Dans la guerre de 1870-71, on fit un assez grand nombre de ces résections, mais on fut bien loin d'obtenir les mêmes succès qu'en 1864, et cependant, d'après Gurlt, on ne fit que des résections secondaires. Des pieds déviés et gênants pour la marche furent le résultat de la résection dans la majorité des cas (56 pour 100); aussi les tendances générales se sont-elles reportées vers la conservation pure ou la simple esquillotomie, dont les pansements antiseptiques assureront le succès de plus en plus.

Avant les faits de Langenbeck et des chirurgiens américains, on n'avait fait en chirurgie de guerre que des esquillotomies ou des résections partielles. Dès le siècle dernier déjà, Faure, Bilguer et autres avaient conservé les membres qu'ils avaient débarrassés de leurs esquilles, soit en les retirant immédiatement, soit en les enlevant au fur et à mesure de leur isolement par le pus. C'était, du reste, la règle que suivaient toujours les chirurgiens quand ils se trouvaient en présence de blessés qui ne voulaient pas être amputés. Mais nous ne trouvons rien qui ressemble à une résection régulière.

Si nous rattachions à la résection tibio-tarsienne les ablations de l'astragale luxé, nous ferions remonter beaucoup plus loin l'origine de cette opération, puisque c'est Fabrice de Hilden (1582) qui fit pour la première fois l'extraction de l'astragale déplacé et expulsé de sa mortaise. Cette opération a été pratiquée depuis lors un grand nombre de fois, avant même que l'idée de la résection tibio-tarsienne eût surgi dans l'esprit des chirurgiens. C'était là, en effet, une opération toute diffé-