Traité de médecine opératoire, t. I, p. 5G

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par une surface convexe, creusée à sa partie moyenne d'une dépression antéro-postérieure qui constitue 'a gorge de la poulie astragalienne. L'astragale, qui s'articule seul de tous les os du tarse avec le tibia et le péroné, est un os à part au point de vue de l'arrangement de ses organes de nutrition et de ses prédispositions morbides. C'est l'os du squelette du tarse qui a, toute proportion gardée, la plus petite surface périostique, au moins dans sa partie postérieure qui répond à l'articulation du cou-depied. Il n'a une surface périostique un peu étendue qu'au niveau de son col. Dans sa partie principale qui représente les trois quarts de sa masse, il est presque exclusivement recouvert de cartilage : en haut, du côté de la poulie, et en bas au niveau de la face qui répond aux articulations calcanéennes supérieures. Ses faces latérales sont très étroites dans leur portion périostique, et sa face postérieure, parcourue par la coulisse du long fléchisseur propre du gros orteil, se réduit en dehors d'elle à un bord pour l'insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur.

Ainsi dépourvue de périoste sur la plus grande partie de son étendue, la surface du corps de l'astragale ne peut recevoir les vaisseaux que par des espaces étroits sur ses bords et dans les intervalles des cartilages de sa face inférieure. Il a donc de mauvaises conditions de nutrition, et les entorses, les luxations, qui déchirent les ligaments, rompent en même temps les vaisseaux qui les accompagnent; de là, des causes qui favorisent, après les traumatismes, les processus nécrotiques et les dépôts tuberculeux. Malgré l'étendue de ses surfaces cartilagineuses, cet os est très solidement fixé dans la mortaise péronéotibiale par la saillie des malléoles d'abord, qui empêche les mouvements et les déplacements latéraux, et ensuite par de nombreux ligaments qu'il faut bien connaître, afin de les détacher successivement et méthodiquement, si l'on veut opérer sûrement et proprement l'extirpation totale de la masse astragalienne.

Parmi ces ligaments, deux surtout méritent d'attirer l'attention de l'opérateur, parce qu'ils lui créent les plus grands obstacles. C'est d'abord le ligament tibio-astragalien interne, dont le faisceau profond, très fort, dit ligament deltoïdien, est la véritable clef de l'articulation. Court, épais, très résistant, il s'insère dans la fossette qui se trouve au sommet de la malléole interne et se dirige ensuite en arrière vers l'extrémité postérieure de la face interne de l'astragale où le détache-tendon doit aller le décoller complètement, sous peine de laisser les plus grandes difficultés pour son extraction. L'astragale présente là une large empreinte pour cette insertion.

C'est en arrière, du reste, que sont les obstacles les plus difficiles à surmonter, et le ligament latéral externe postérieur ou péronéo-astragalien postérieur, qui se dirige en arrière vers le bord postérieur de l'astragale, quoique beaucoup moins épais et moins résistant que l'interne,

constitue un obstacle très réel qu'on est porté à négliger un peu a priori, mais auquel on attache une importance plus grande quand on a pratiqué souvent cette opération. C'est pour aller le détacher que nous avons multiplié les incisions dans le procédé que nous décrivons plus loin. Tous les ligaments périphériques doivent être ainsi détachés de leurs insertions astragaliennes. Mais les autres sont, pour ainsi dire, sous l'œil du chirurgien, ou du moins il n'a pas à aller les chercher bien loin de la plaie pour les attaquer avec le détache-tendon (ligaments péronéo-astragalien antérieur, astragalo-calcanéen externe, en dehors; faisceau antérieur du ligament latéral interne en dedans). Celui qui peut occasionner des difficultés, s'il n'est pas complètement coupé, c'est le ligament interosseux, calcanéo-astragalien. Il faut le diviser franchement avec un petit détache-tendon bien tranchant ou avec un bistouri boutonné dont la direction est indiquée par la courbe que décrivent les articulations astragalo-calcanéennes.

Nous devons rappeler ici les rapports de plusieurs tendons avec ces ligaments. La gaine du fléchisseur propre du gros orteil se confond avec le périoste du bord postérieur de l'astragale et est toujours ouverte dans la dénudation de ce bord. Celles du fléchisseur commun et du jambiei postérieur adhèrent au ligament latéral interne d'une manière intime, mais elles sont protégées par l'épaisseur de ce ligament, de sorte qu'elles ne peuvent être ouvertes quand le détache-tendon a été manié selon les règles.

En dehors, sous la malléole externe, sont les tendons des deux péroniers qui se réfléchissent en avant : le court pour aller s'insérer au tubercule du cinquième métatarsien, et le long, situé plus inférieurement à partir de la malléole, pour aller s'enfoncer sous la plante du pied. Le tendon du court péronier est exposé à être lésé dans les incisions qu'on fait en avant de la malléole externe pour découvrir l'articulation calcanéo-astragalienne. Il ne faut pas que l'incision dépasse une ligne qui joindrait la pointe de la malléole à la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien.

La malléole externe descend à l'état normal à 1 centimètre environ plus bas que l'interne ; cette saillie compense pour le péroné la diminution de longueur qui semblerait résulter de la situation inférieure de sa tète par rapport au rebord articulaire des condyles du tibia. Ces os ont, en réalité, sensiblement la même longueur quand on les mesure entre leurs points extrêmes ' ; le péroné n'est plus court que de 3 ou 4 millimètres.

Les tendons des muscles de la région antérieure recouvrent l'articulation en avant et sont bridés à ce niveau par le ligament annulaire

1. Etienne Rollet (De la mensuration des os lonqs des membres, thèse de Lyon, 1889) a trouvé une différence moyenne de 4 millimètres en faveur du tibia, qui mesure 366 millimètres chez l'homme et 534 chez les femmes, tandisque le péroné mesure seulement 362 et 330.

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antérieur. Au-dessous d'eux est la synoviale, qui n'est renforcée que par quelques tractus fibreux méritant à peine le nom de capsule.

Le pédieux recouvre en avant la partie externe de l'articulation

Fig. 402

Fig. 403.

Fig. 403. — Coupe verticale et bilatérale de l'extrémité inférieure du tibia d'un enfant de quatre ans : a, masse osseuse épiphysaire formant le plateau tibial, mais ne descendant pas encore dans la saillie malléolaire qui est cartilagineuse; b, tissu spongieux juxta-épiphysaire ; c, face inférieure de l'épiphyse recouverte par le cartilage diarthrodial; d, synoviale de l'articulation tibio-astragalienne, doublant le ligament latéral interne e; s, synoviale de l'articulation péronéo-tibiale inférieure tendue par une érigne.

Fig. 404. — Même coupe sur un sujet de seize à dix-sept ans. — Mêmes lettres explicatives. — Le tibia est du côté opposé à celui de la ligure précédente.

calcanéo-astragalienne, et il forme un obstacle à la dénudation de la tête de l'astragale en dehors, de sorte qu'il faut l'attirer en dehors avec un crochet et qu'on peut être obligé de couper une partie de ses fibres internes pour se donner du jour.

Envisagés dans leurconstitution anatomique aux divers âges, les trois os

qui prennent part à l'articulation tibio-tarsienne présentent les particularités suivantes.

L'astragale se développe par un seul point d'ossification qui occupe le centre de l'os et s'étend bientôt dans le sens de sa longueur. A l'âge de trois ans, le noyau osseux occupe déjà toute la longueur de l'os. La coque cartilagineuse dont il est entouré et au moyen de laquelle il croîtra à

Fig. 405. — Coupe verticale et bilatérale Fig. 406. — Même coupe sur le péroné

de l'extrémité inférieure du péroné gauche d'un sujet de seize à dix-sept

droit sur un enfant de quatre ans : ans. Mêmes lettres explicatives.

a, épiphyse; b, tissu spongieux juxtaépiphysaire; s, synoviale doublant le ligament péronéo-calcanéen c; au-dessus de l'épiphyse: la lettre s indique la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale inférieure.

l'avenir est surtout épaisse en arrière. Dans l'état pathologique, on constate quelquefois des interruptions dans la masse osseuse, comme s'il y avait plusieurs points d'ossification indépendants1. Une l'ois l'ossification terminée, l'astragale présente une dureté plus grande que le tissu spongieux des os longs.

1. 11 y a quelquefois, au bord postérieur de l'os, un point d'ossification distinct (et qui resle longtemps indépendant) pour la saillie qui limite la gouttière du long fléchisseur propre du pouce. M. Jaboulay, chef des travaux anatomiques de la Faculté, nous en a montré récemment un bel exemple qu'il avait trouvé chez un sujet de '20 ans environ. Cette saillie, apophysaire ou épiphysaire, se brise très souvent dans l'extirpation de l'astragale.

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Les extrémités du tibia et du péroné se développent chacune par un point d'ossification qui apparaît entre 15 et 18 mois pour le tibia, et ta 2 aiis(Sappey) pour le péroné. Le sommet des malléoles reste longtemps cartilagineux. Les rapports de ces extrémités avec les cartilages de conjugaison et les synoviales sont indiqués dans les figures 405 à 406.

On voit par ces figures que les cartilages de conjugaison ont peu de rapport avec l'articulation. Ils sont, pour le tibia et le péroné, sous-périostiques dans presque toute leur étendue; mais ils effleurent la synoviale et deviennent même intra-synoviaux en dedans. C'est par là que les ostéo-myélites diaphysaires envahissent l'articulation péronéo-tibiale et par elle l'articulation tibio-astragalienne. L'articulation péronéo-tibiale est souvent le siège de fongosilés tuberculeuses et même de lésions plus profondes qu'on pourrait négliger d'abraser si l'on ne faisait pas une perquisition minutieuse dans tous les recoins de la synoviale. Heureusement notre procédé de résection par ablation préalable de l'astragale ouvre cette articulation dès les premiers coups de bistouri et ne permet pas de l'oublier.

Les vaisseaux et les nerfs situés derrière les malléoles pourraient être lésés dans les incisions de décharge, mais nous préciserons leurs rapports en déterminant le tracé de ces incisions.

1). — DES PROCEDES APPLICABLES A LA RESECTION TIBIO-TARSIENNE. RESECTION TOTALE;

RÉSECTIONS SEMI-ARTICULAIRES; RÉSECTIONS PARTIELLES.

Indépendamment de la résection totale et des résections semi-articulaires supérieure et- inférieure que nous avons distinguées au commencement de ce chapitre, la résection tibio-tarsienne comprend plusieurs autres opérations qu'il est essentiel de distinguer : ce sont d'abord les résections complexes, dépassant en bas les limites de l'astragale et portant en même temps sur les autres os contigus du pied. Comme ces résections complexes prennent une physionomie spéciale dès qu'avec l'astragale elles comprennent la totalité du calcanéurn ou des autres os voisins, nous les renverrons au chapitre suivant dans l'étude que nous ferons de la Tarsectomie postérieure. Nous n'étudierons ici que celles dans lesquelles les os limitrophes de l'astragale étant seulement abrasés ou partiellement excisés, le support formé par le calcanéurn a pu être conservé intact. Ce sont ensuite les résections partielles dans lesquelles nous ferons rentrer, d'après notre classification : la résection d'une seule ou des deux malléoles, la résection isolée de V extrémité inférieure du tibia ; la résection isolée de V extrémité inférieure du péroné. Ces deux dernières résections varieront beaucoup au point de vue du résultat orthopédique et fonctionnel qu'on peut en attendre, suivant le niveau supérieur où l'os aura été scié, c'est-à-dire suivant qu'on

laissera une surface plus ou moins large pour l'adaptation de l'astragale et plus ou moins éloignée de cet os.