Procédés anciens pour la résection totale

Les procédés qu'on a proposés pour la résection totale ou pour la simple résection des extrémités inférieures du tibia et du péroné n'ont pas varié beaucoup jusqu'ici, car nous n'imiterons pas certains auteurs qui ont décoré du nom de procédés spéciaux des opérations différant seulement entre elles par la forme des incisions de dégagement qu'on ajoutait au bas des incisions principales, le long du tibia et du péroné. Nulle part peut-être on n'a autant abusé de ces classifications puériles. Que l'incision latérale principale se termine à sa partie inférieure, en ancre, en crochet, en J; qu'on ajoute de chaque côté une des nombreuses incisions de dégagement que nous avons figurées (t. I, p. 203), le procédé, si ce mot répond à une idée directrice quelconque, n'est pas changé.

Pour nous, nous divisons d'abord les procédés en deux classes :

Ceux qui s'exécutent sans la section des tendons péri-articulaires.

Ceux qui abordent directement l'articulation par la section des tendons placés au devant d'elle.

A. Procédés de résection tibio-tarsienne ne sacrifiant aucun tendon. — Ces procédés peuvent être ramenés à deux types principaux. Ce sont d'abord ceux qui, pour opérer la luxation de l'astragale, commencent par enlever une des deux malléoles, ou à sectionner au-dessus un des os de la jambe, le péroné généralement. La suppression d'une des branches de la mortaise permet alors de dégager l'autre branche, soit qu'on sectionne les ligaments par l'ancienne méthode, soit qu'on les détache avec la rugine par la méthode sous-périostée. La section simultanée des deux malléoles à leur base, au niveau du plateau tibial, doit être rattachée à la même idée, parce qu'elle permet la luxation des os que la saillie de ces appendices empêche d'exécuter. Par ces sections des malléoles ou du péroné, on met le membre dans les conditions où la luxation à travers les chairs se produit dans les cas traumatiques. — La seconde catégorie comprendra les procédés qui sectionnent les deux os sur place, soit isolément, soit simultanément avant de les luxer. Le procédé de Moreau représente le premier type. Le procédé de Bourgery-Farabeuf, dans lequel on divise simultanément les deux os par une scie introduite en avant, sous les parties molles soulevées, est un exemple du second.

B. Procédés dans lesquels on pénètre dans V articulation et on rend la luxation de V astragale possible par la section des tendons et des ligaments sur une des faces de l'articulation. — Ces procédés

comprennent ceux dans lesquels on aborde l'articulation par la région antérieure en coupant tout le paquet vasculo-tendineux étalé devant l'articulation (procédé de Holmes1, Hùter) et ceux dans lesquels on coupe soit le tendon d'Achille seulement (Textor)2, soit le tendon d'Achille avec ceux des péroniers par une incision latérale externe (Reverdin) 5, soit seulement ceux des péroniers (Kocher) par une incision analogue.

C'est autour de ces divers procédés qu'on peut rallier tous les procédés connus et qu'il nous paraît superflu de décrire, puisque nous n'attachons qu'une médiocre importance aux petites modifications de l'incision extérieure.

En partant de l'idée sur laquelle nous sommes revenu souvent, à savoir qu'il ne faut pas craindre de faire de grandes incisions cutanées et intermusculaires, et délibérer ces incisions principales par de petites incisions perpendiculaires, on ne sera jamais embarrassé pour découvrir les malléoles et l'extrémité de la diaphyse des os de la jambe.

2. De l'inutilité et du danger de sectionner les tendons péri-articulaires.

Si l'on renonçait à obtenir une néarthrose mobile, on comprendrait mieux la section des tendons péri-articulaires, et surtout des tendons qui ne se rendent pas aux orteils (car jamais nous n'admettrons qu'on doive inciser ces derniers). Mais comme, nous le démontrerons par de nombreux exemples, une néarthrose mobile est le résultat le plus fréquent de la résection tibio-tarsienne dans les cas où l'on a enlevé l'astragale, on peut à volonté obtenir l'ankylose ou une néarthrose mobile, selon que l'une ou l'autre de ces terminaisons paraît devoir être recherchée.

Nous n'ignorons pas que la suture des tendons réussit aujourd'hui mieux que jamais avec l'antisepsie, et que, en les réunissant bout à bout, on peut conserver leur indépendance fonctionnelle. Mais ce résul-

1 . La section des tendons extenseurs pour pénétrer sans encombre dans l'articulation avait été pratiquée autrefois par divers chirurgiens (J.-F. Heyfelder, Sédillot, Hussey),mais on s'était aussi borné à faire des lambeaux cutanés antérieurs et à écarter ensuite les tendons (Velpeau, Hancock). Holmes a pratiqué délibérément et recommandé, chez les enfants, l'ablation de l'astragale en coupant franchement tous les tissus en avant de l'articulation (tendons, nerfs, vaisseaux) par une incision courbe étendue d'une malléole à l'autre [Traité des maladies des enfants, 1870). Il ne s'inquiétait même pas de suturer les tendons. Maunoir (de Genève) l'a imité en 1876, en pratiquant l'extirpation de l'astragale sur un enfant de deux ans [Note sur l'extraction de l'astragale dans la carie limitée à cet os). — Ce fut Hiiler qui ajouta la suture des tendons et des nerfs.

2. Textor fils pénétrait dans l'articulation par une large incision postérieure qui coupait franchement le tendon d'Achille.

3. Le procédé de Reverdiu date de 1885. Il est exposé avec tous ses détails dans la thèse de Gremaud (Élude sur les procédés de la résection tibio-tarsienne, Genève, 1884). Quelque temps après, Kocher suivit un procédé analogue, en se dispensant toutefois de couper le tendon d'Achille. 11 suture avec soin les tendons des péroniers.

tat n'est pas absolument certain, et lorsque des tendons sont groupes en faisceaux, ils peuvent rester longtemps confondus dans une gangue cicatricielle eb ne recouvrer que tardivement et incomplètement leur indépendance. Par cette section, du reste, on augmente l'atrophie des muscles, déjà très avancée dans les tumeurs blanches anciennes. Tout muscle qui a perdu une de ses attaches s'atrophie par l'inactivité fonctionnelle, quand il est sain. Mais s'il a déjà été préalablement atrophié par les causes multiples qui altèrent sa nutrition à la suite des suppurations articulaires, la prolongation de son inactivité fonctionnelle peut produire dans son tissu des dégénérescences irrémédiables.

Nous nous déciderions sans doute à diviser certains tendons et à les suturer ensuite, s'il était impossible de faire autrement, mais les descriptions que nous allons donner de nos procédés sous-périostés vont nous montrer que c'est là un sacrifice absolument inutile et qu'on peut, par des incisions méthodiquement tracées, ouvrir à l'astragale et aux saillies tarsiennes des os de la jambe de larges portes pour les extraire, sans blesser en quoi que ce soit les tendons qui sont disséminés autour d'eux.

3. Adaptation de la méthode sous-périostée aux anciens procédés de la résection tibiolarsienne qui respecteront les tendons péri- articulaires. — Résection modelante.

Les incisions de résection des extrémités inférieures du tibia et du péroné sont naturellement indiquées le long des os de la jambe, et il ne pouvait pas y avoir de grandes différences dans la manière de les tracer, les os étant sous-cutanés dans toute leur portion épiphysaire et juxta-épiphysaire. Par deux incisions longitudinales, conduites le long des os jusqu'au-dessous de la pointe des malléoles, on pénètre directement dans la gaine périostique, qu'on dénude avec la rugine sur toute la longueur que l'on veut enlever, et on dépouille les malléoles des fortes insertions ligamenteuses qui se font sur elles. On peut ainsi, en soulevant les parties molles au fur et à mesure qu'on les détache, dépouiller le pourtour de la masse péronéo-tibialeja libérer de toutes ses adhérences ligamenteuses et, si les incisions latérales sont assez grandes, luxer l'astragale en arrière et faire saillir hors des chairs les extrémités tarsiennes du tibia et du péroné. Mais cet exercice d'amphithéâtre n'est guère admissible en chirurgie pratique, et il vaut mieux commencer par abattre les malléoles d'un coup de ciseau, pour les conserver si elles sont saines, et pour les enlever secondairement si elles sont malades. 11 vaudra même mieux le plus souvent désobstruer le champ opératoire parla section et l'ablation du péroné, comme l'avait recommandé Moreau, et faire saillir ensuite le tibia pour le sectionner.

Nous n'aimons pas la section simultanée des os, à moins qu'on ne le fasse délibérément au-dessous des limites présumées de l'altération pro-

fonde, dans le but de modeler par un second Irait de scie, sur chaque os, un appendice malléoliforme qui contribuera à assurer la solidité de la nouvelle articulation, si le sujet n'est pas dans les conditions favorables à la formation de malléoles nouvelles par le périoste conservé. En divisant les os séparément, il est très facile de donner à la scie l'inclinaison que l'on veut, et de sectionner obliquement le péroné et le tibia en haut et en dedans (par rapport à l'axe du membre), de manière à déterminer une espèce de mortaise1. Chez les jeunes sujets, cette résection modelante a moins d'importance à cause de l'abondance des ossifications qu'on obtient par la conservation du périoste malléolaire et sus-malléolaire.

La section oblique vers l'axe du membre peut se faire soit avec la scie à guichet, soit avec la scie à volant. Quand nous nous servons de ce dernier instrument, nous ne sectionnons pas l'os jusqu'à sa division complète. Nous faisons la voie aussi profonde que le permet le rayon de la scie circulaire, puis nous achevons avec le ciseau.

C'est le genre de lésion et la limite de l'altération osseuse qui feront choisir tel procédé de préférence à tel autre. Mais, dès que l'os peut être rendu saillant par le détachement complet de la gaine périostique, on peut se servir de tous les genres de scie pour le diviser. L'important dans tous les cas, c'est de scier sur les limites du décollement afin de ne pas laisser au-dessus du trait de scie une large zone d'os dénudé.

Voici, du reste, la description de l'opération qui sera le plus généralement applicable. C'est celle que nous avons déjà décrite dans le Traité de la Régénération des Os, et qui n'est au fond que le procédé de Moreau adapté à notre méthode opératoire.

DESCRIPTION DU PROCEDE OPERATOIRE POUR LA RESECTION SOUS-PERIOSTEE DES EXTREMITES TARSIENNES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ,

1er temps. Double incision longitudinale de la peau et de la gaine périostique le long du tibia et du péroné. — On fait une incision de 7 à 8 centimètres le long de l'os, se terminant à 1 centimètre au-dessous des malléoles, divisant à la fois la peau et la gaine périostique jusqu'à la pointe de la malléole, la peau seulement au-dessous de cette saillie; petites incisions de dégagement aux extrémités de l'incision principale auxquelles on donnera la direction la plus favorable pour libérer les parties que l'état pathologique peut avoir plus ou moins modifiées dans leur forme. Le long du tibia, l'incision courra entre le tiers postérieur et les deux tiers antérieurs de la face interne de l'os. Le long du péroné, elle suivra le bord externe et passera en haut entre le péronier antérieur et le court péronier latéral. La région explorée, on fait de chaque côté une incision de dégagement sur le périoste, au niveau du point où doit porter la scie. On saisit alors la rugine et l'on dépouille successivement les deux os de leur revêlement périostéo-capsulaire, en allant aussi loin sur les côtés que le permettra l'écartejnent des parties molles.

1. Heyfelder avait eu l'idée de découper en mortaise les extrémités péronéo-tibiales, mais il ne l'avait pas fait sur le vivant [toc. cit., trad. Bœckel, p. 127).

2° temps. Section des os. Renversement de Vos sectionné de haut en bas pour achever le détachement des restes de la gaine périostéo-capsulaire. — On commence par le péroné, qu'on sectionne obliquement en bas et en dehors, soit avec le ciseau, soit avec une scie à guichet ou une scie à chaîne. Il est alors facile de faire saillir le tibia en renversant le pied en haut et en dehors. On le scie sur les limites où la gaine a été laissée adhérente et l'on donne à la section une obliquité qui détermine la formation d'une pointe malléolaire. C'est ici que la scie à volant permet de découper facilement l'os dans le sens indiqué. Il résulte de cette ablation du fragment inférieur du tibia une cavité au fond de laquelle on voit la poulie astragalienne.

5e temps. Abrasion ou ablation totale de V astragale. — Si l'on juge suffisante l'abrasion de l'astragale, on n'a pas besoin de nouvelle incision. Mais si l'on veut enlever complètement cet os, il faut ajouter une incision interne de 4 centimètres, partant du point correspondant au sommet de la malléole et se dirigeant en avant et en bas vers la tête de l'astragale. En dehors, même incision se dirigeant en avant pour aller entre le calcanéum et l'astragale couper le ligament interosseux.

Mais nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce procédé, qui sera de moins en moins nécessaire si l'on accepte les idées que nous allons exposer. Il devra être conservé cependant pour les résections partielles, c'est-à-dire pour l'ablation isolée soit de l'extrémité tibiale, soit de l'extrémité péronière.

Au début de notre pratique nous avions, comme tous les chirurgiens qui nous ont précédé, sacrifié trop facilement les malléoles ; nous les enlevions avec le plateau tibial et le renflement correspondant du péroné. Aujourd'hui nous les conservons le plus possible; et comme elles sont rarement altérées, du moins sur toute leur longueur, dans les ostéites suppurées qui ont pris naissance dans le tissu spongieux de la région juxta-épiphysaire, nous tenons à les conserver, même après l'envahissement de l'épiphyse tibiale, pour assurer la forme et la solidité du coude-pied après la résection des renflements bulbaires du tibia et du péroné, et après l'ablation simultanée de l'astragale. La pointe de ces appendices, et même toute la partie saillante au-dessous du plateau tibial sont alors généralement saines, et nous jugeons irrationnel de sacrifier ces saillies qui nous seront si utiles plus tard. Si la nature et l'étendue de l'altération exigent leur ablation complète, on devra redoubler de soin pour conserver leur revêtement périostéo-capsulaire, afin de faire reproduire des malléoles nouvelles.

PROCÉDÉ DE LA RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE DANS LES CAS OU LES MALLEOLES SONT SAINES. SECTION DES DEUX MALLÉOLES A LEUR BASE ET CONSERVATION DE CES APPENDICES.

Un des procédés qui font le moins de désordres dans les tissus péri- articulaires, et qui donnent la plus grande facilité pour faire saillir le tibia et le péroné, consiste à cou per franchement les malléoles à leur base avec le ciseau, qu'on enfonce d'avant en arrière quand on ne veut pas interrompre la continuité du périoste sur les côtés. Cette section faite, les os de la jambe ne tiennent à l'astragale que par les faibles ligaments antérieur et postérieur qu'on détache à mesure qu'on fait saillir les os au dehors.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 515

On fait dans ce but, à la base de chaque malléole, et au niveau du plan articulaire du plateau tibial, une incision transversale découvrant la moitié antérieure de ces saillies. Sur ces incisions, on fait tomber deux incisions verticales de 6 à 7 centimètres, l'une suivant la face antéro-interne du tibia, l'autre suivant le bord externe du péroné. Après avoir sectionné les malléoles avec le ciseau, on dénude le pourtour des portions à retrancher aussi loin qu'on peut les atteindre avec la rugine; puis on résèque le péroné sur place et Ton fait saillir le tibia par la plaie antéro-interne pour le scier à la même hauteur que le péroné. Si l'astragale est sain, on le conserve"; sinon on prolonge les incisions en bas et en avant et on procède a son extraction en détachant successivement tous les ligaments qui s'y insèrent; on écarte les malléoles pour faire cheminer le détache-tendon entre elles et les faces latérales de l'astragale. Cela fait, on rapproche les malléoles de la section tibio-péronière à laquelle elles sont restées unies par une grande partie de la gaine périostique. En soutenant le pied au moyen de l'attelle plâtrée et en faisant des pansements rares, les malléoles se maintiendront en place sans avoir besoin d'être suturées ou clouées. 11 sera cependant nécessaire de les fixer dans certains cas1.

C. — DE L'ABLATION DE l' ASTRAGALE CONSIDÉRÉE COMME LE TEMPS INITIAL ET ESSENTIEL DE LA RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE DANS LES OSTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Autrefois on commençait la résection tibio-tarsienne par l'ablation des extrémités tibiale et péronière, et on enlevait ensuite l'astragale, si on le jugeait nécessaire. Aujourd'hui nous suivons une marche inverse; nous enlevons d'abord l'astragale et puis nous abrasons, nous évidons et nous enlevons même, s'il le faut, les extrémités tarsiennes des os de la jambe. Nous procédons en sens inverse de nos devanciers ; nous commençons par où ils finissaient.

Nous agissons ainsi dans un triple but :

Pour enlever un os qui est beaucoup plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici le point de départ de l'affection, et qui est généralement assez altéré dans les vieilles ostéo-arthrites pour faire craindre une récidive prochaine, si on le laisse dans la plaie.

Pour conserver le plus possible delà mortaise malléolaire afin d'avoir de meilleures conditions de solidité pour la néarthrose que nous voulons établir.

Et enfin, pour nous donner le jour nécessaire à l'exploration des parties malades dans tous les recoins de l'articulation. Grâce à l'espace libre que laisse l'ablation de l'astragale, on peut fouiller partout et aller chercher les tissus malades dans les recoins les plus cachés.

1. Kœnig pratique la résection de l'articulation tibio-tarsienne par deux incisions anlérolatérales qui lui permettent de découvrir les malléoles, de détacher avec Je ciseau la lamelle extérieure de ces appendices « de façon qu'elle reste en continuité en haut avec le périoste et la couche corticale de l'os, en bas avec l'appareil ligamenteux ». Il peut ensuite retrancher ce qui est malade du plateau tibial sans sacrifier les lamelles détachées des malléoles; il refoule ces lamelles vers la ligne médiane après avoir enlevé toutes les parties cariées [Tuberculose des os et des articulations. Trad. française, 1885).

OLI.IER, RÉSECTIONS. JH. 33

Maison va nous objecter immédiatement que nous nous exposons ainsi à enlever un os encore sain, à faire un sacrifice inutile qui rendra en outre l'acte opératoire plus difficile et plus grave au point de vue des fonctions ultérieures de l'organe opéré. A cela nous répondrons que l'astragale n'estjamais complètement sain dans les arthrites fongueuses suppurées du cou-de-pied, et qu'il est dangereux de laisser un os dont les altérations retentissent toujours plus ou moins dans les articulations tarsiennes auxquelles il participe par sa tète et par sa face inférieure. Les articulations calcanéo-astragaliennes et astragalo-scaphoïdienne présentent toujours de l'hydarthrose et un commencement de synovite fongueuse dans les altérations tuberculeuses du col ou du corps de l'astragale, lorsque la lésion est ancienne et diffuse. Nous ajouterons encore que les fonctions du pied se rétablissent très bien après l'ablation de cet os, et que son sacrifice ne sera jamais inutile, puisqu'il nous permettra de mieux voir les parties malades et d'apprécier les limites exactes de la lésion. Quant aux difficultés de l'opération, elles ne sont pas en réalité notablement augmentées lorsqu'on sait méthodiquement enlever l'astragale; et quant à ses résultats orthopédiques, nous allons montrer qu'ils sont de beaucoup supérieurs à ceux de l'ancienne opération, car il en résulte une meilleure forme du pied, une solidité plus grande et un fonctionnement plus régulier.

1. Des procédés opératoires pour l'ablation méthodique et totale de l 'astragale. Nécessité des incisions multiples; leurs avantages et leur innocuité.

Avant d'avoir nos idées actuelles sur la résection tibio-tarsienne, nous avions décrit un procédé d'ablation de l'astragale, publié dans le Traité de la régénération des Os. A cette époque, nous considérions l'extirpation isolée de cet os comme rarement indiquée, et nous ne l'avions pratiquée que deux fois jusqu'en 1879, c'est-à-dire jusqu'au moment où elle est devenue le premier temps de la résection du cou-de-pied dans les arthrites tuberculeuses. Nous avions eu recours à notre premier procédé, qui consistait en incision courbe antéro-externe, en fer à cheval partant du niveau du tendon du jambier antérieur, descendant ensuite en bas pour remonter en haut et en dehors jusqu'au-dessous et en arrière de la malléole externe. Nous ne coupions pas les tendons antérieurs, mais nous les écartions en dedans pour découvrir la surface de l'astragale. Cette opération, faite par une seule incision, est très laborieuse, aussi y avons-nous absolument renoncé et jugeons-nous inutile d'en rapporter ici la description. Nous ne voyons pas de cas dans lequel elle puisse être avantageusement applicable.

Depuis 1879, nous avons remplacé ce premier procédé à incision unique par un procédé à incisions multiples qui permet d'aller détacher

RESECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 515:

méthodiquement et sans violence les nombreux ligaments qui retiennent l'astragale 1.

Ces. incisions multiples, laites dans l'axe du membre, c'est-à-dire dans le sens de la direction des tendons, nerfs et vaisseaux, n'ont aucun inconvénient, et si nous ne les avons pas plus souvent recommandées dans nos premières descriptions des procédés opératoires, c'est que nous étions alors sous l'influence des préjugés classiques qui voulaient faire de l'unicité de l'incision une règle générale pour toutes les résections 2.

Nous avons d'abord ajouté une incision interne autour de la malléole, et bientôt nous l'avons continuée en avant jusqu'à la rencontre du tendon du jambier antérieur, pour aller plus commodément détacher le ligament tibio-astragalien interne et libérer la tète de l'astragale. Puis, pour rendre le procédé plus rapide et en même temps plus régulier au point de vue du détachement des ligaments, nous avons transformé en incisions de résection les deux incisions de décharge que nous faisions généralement en arrière. Nous avons introduit par cette voie le détache-tendon pour aller dépouiller le bord postérieur de l'astragale et détacher l'attache postérieure du ligament péronéo-astragalien postérieur et le ligament postérieur propre de l'articulation astragalo-calcanéenne. La multiplicité de ces incisions n'a absolument aucun inconvénient; elles ne peuvent léser aucun organe important, quand on les fait lentement, couche par couche, comme nous le recommandons, et elles assurent l'écoulement des liquides de la plaie qu'il est important de favoriser dans une excavation aussi anfractueuse.

DESCRIPTION DU PROCEDE OPERATOIRE POUR L ABLATION PREALABLE DE L ASTRAGALE. ■ — DEUX. INCISIONS ANTÉRO-LATÉRALES PRINCIPALES, AVEC UNE OU DEUX INCISIONS COMPLÉ- MENTAIRES EN ARRIÈRE, SUR LES COTÉS DU TENDON d'aCHILLE.

1er temps. Incisions multiples de la peau et de la gaine périostéo-capsulaire, pour aborder toute la circonférence de l'astragale. — On procède d'abord par l'incision antéro-externe qui servira à enlever l'astragale, les autres n'étant destinées qu'à dénuder plus commodément l'os et a aborder les insertions cachées des ligaments. Le pied

1. A l'époque où nous avons démontré sur le cadavre notre nouveau procédé à M. Farabeuf (juin 1880), nous ne taisions que deux incisions; l'un en [= sur la région antéroexterne, comme aujourd'hui, du reste, et une incision péri-malléolaire interne, comme il le décrit dans son Précis de manuel opératoire. Nous drainions bien en arrière, mais par de simples incisions de décharge qui ne nous servaient pas à aller diviser les ligaments. M. Farabeuf a bien voulu reproduire les incisions cutanées du procédé que nous avions exécuté devant lui, après en avoir indiqué les données essentielles (page 775). Dans les pages suivantes il applique les mêmes incisions à la méthode du bistouri, en coupant les ligaments au lieu de les détacher et sans s'inquiéter de la gaine périostéo-capsulaire. Il ne donne ce procédé, du reste, que comme exercice d'amphithéâtre. Nous faisons seulement les incisions d'approche notablement plus longues que ne l'indiquent les figures dont il a accompagné sa description.

2. C'était le principe successivement enseigné par Chassaignac, Larghi et Langenbeck.

étant fléchi sur la jambe à 120 degrés et porté dans l'adduction, on fait partir cette première incision d'un point situé à 5 ou 6 centimètres au-dessus et en avant de la pointe de la malléole externe, et correspondant au bord interne du péroné. On la dirige en bas dans la direction de l'articulation péronéo-libiale inférieure dans laquelle elle doit pénétrer, en laissant en dedans le tendon du péronier antérieur et la masse des

Fi p. 407. — Incision anléro-exterrié pour l'ablation de l'astragale.

tendons extenseurs. Arrivée sur l'interligne articulaire, elle change légèrement de direction pour se porter en avant et en bas vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil. Elle s'arrête au niveau du bord antérieur du cuboïde pour ne pas couper le tendon du péronier antérieur qu'on rejette en dedans^ s'il croise la plaie. A 1 centimètre audessous du point où cette incision correspond au bord antérieur de la malléole externe, on trace une seconde incision perpendiculaire à la première et qui se dirige en bas et

Fij?. 408. — Incision interne pour l'ablation de l'astragale. — Elle contourne la partie antérieure de la malléole interne par sa branche supérieure, puis se dirige en bas pour découvrir le col et la tète de l'os.

en arrière vers l'angle du talon ; elle s'arrête à 55 millimètres en moyenne, pour ne J pas diviser le tendon du court péronier latéral. On la conduit, du reste, prudemment aussi bas que possible, et l'on s'arrête dès qu'on aperçoit le tendon. En repassant le bistouri dans cette incision en =5, on ouvre successivement l'articulation péronéo-tibiale supérieure, la péronéo-astragalienne en dehors du bord externe de la poulie astragalienne, et on pénètre par la partie verticale de l'incision dans l'articulation calcanéoastragalienne. Arrivé là, on trouve toujours un certain obstacle dans le muscle pédieux pour aller inciser le périoste du col de l'astragale et ouvrir en dehors l'articulation astragalo-scaphoïdienne. On charge ce muscle avec un crochet et on le rejette en bas et

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARS1ENNE. 517

en dehors, mais, s'il est trop gênant, il vaut mieux inciser quelques fibres pour se donner du jour.

On fait ensuite la seconde incision sur le bord antéro-inlerne du cou-de-pied. On circonscrit par une incision courbe demi-circulaire le pourtour antérieur de la malléole interne en s'arrêtant un peu en arrière de la pointe, puis du milieu de cette incision, qui correspond à la base de la malléole, on en fait partir une autre dirigée en bas et en avant, ce qui donne à l'ensemble de l'incision la forme d'un T à ailes recourbées en haut. La tige du T se prolonge en avant jusqu'au delà de l'articulation scaphoïdoastragalienne, sans dépasser le bord du jambier antérieur.

On pourrait se contenter à la rigueur de ces deux incisions, mais il vaut mieux, dans les ostéo-arthrites fongueuses suppurées, faire une ou deux incisions postérieures qui serviront d'incisions de décharge et qui permettront d'aborder l'articulation en arrière. On les fait derrière les malléoles, sur les côtés du tendon d'Achille. L"incision externe qui pourra suffire, si l'articulation parait saine en dedans, passera en arrière et en dedans des péioniers, ou en avant de ces muscles lorsqu'il y a une fistule à ce niveau et que la malléole est malade. L'incision interne doit aborder le tibia et la face postérieure de l'astragale en passant entre le long fléchisseur commun et le fléchisseur propre du gros orteil, ou bien en passant au-dessous et en arrière de ce dernier muscle, selon le niveau où les culs-de-sac de la synoviale, distendus par les fongosités, feront saillie.

Le point important dans celte incision interne, c'est de ne léser en aucune manière le paquet vasculo-nerveux. L'artère se trouve généralement à égale dislance du tendon d'Achille et du bord postérieur de la malléole, mais ce n'est là qu'un rapport approximatif qui varie d'un sujet à l'autre, surtout dans les cas où la région est distendue par des fongosités ou des abcès profonds. Il ne faut donc pas aller vite dans cette région, et donner son coup de bistouri en se fiant à cette donnée anatomique. Il faut chercher d'abord le paquet vasculo-nerveux, et, des qu'on le voit, le retirer avec un crochet mousse pour le mettre à l'abri quand on incisera la capsule.

Si, dans les exercices cadavériques, cette incision doit venir après les grandes incisions antéro-latérales, nous conseillons sur le vivant de commencer par elle, et de la pratiquer avant l'application de la bande d'Esmarch quand on n'a pas une grande habitude de cette région. C'est, du reste, la règle générale que nous avons établie pour les incisions de décharge lorsqu'elles doivent se faire sur le trajet des vaisseaux.

2e temps. Détachement des ligaments périphériques. — Section du ligament interosseux; extraction de l'es. — On commence à dénuder la face externe de l'astragale, et l'on détache d'abord le ligament péronéo-astragalien antérieur. Quelques coups de détache-lendon en arrière détachent ensuite l'insertion supérieure du ligament externe de l'articulation calcanéo-astragalienne. On se dirige alors en avant et l'on coupe, généralement, pour se donner du jour, le faisceau superficiel du ligament en Y qui remonte sur le col de l'astragale qu'on dénude aussi loin que possible avec le détache-tendon sur sa face antéro-externe, et l'on ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne, qu'on dégage sur toule la surlace accessible.

On revient ensuite en arrière pour couper le ligament interosseux. Dans ce but, on fait la manœuvre classique de l'amputation sous-astragalienne; on introduit un bistouri boutonné, à lame étroite. On lui fait parcourir la courbe décrite par les deux articulations calcanéo-astragaliennes. On le repasse à plusieurs reprises dans la même direction, et pour achever la division des faisceaux profonds du ligament interosseux, ; on se sert d'un petit détache-tendon, introduit dans la même direction, mais plus profondément. Un détache-tendon bien tranchant permet de se passer du bistouri.

Par la même incision, on détache le plus loin possible l'insertion du ligament

l péronéo-astragalien postérieur, si on ne l'a pas fait au début du deuxième temps, et

l'on introduit ensuite un détache-tendon par l'incicion rétro-malléolaire externe, pour

atteindre commodément ses limites postérieures et soulever le périoste qui forme

une des parois de la gaine du fléchisseur propre du gros orteil. On peut même,- par

cette incision externe, détacher complètement le ligament postérieur de l'articulation calcanéo-astragalienne.

On passe ensuite à la dénudalion de la face interne de l'astragale. On introduit, dans ce but, un détache-tendon dans l'articulation sous la malléole et on le dirige en bas et en arrière, pour aller détacher l'implantation du ligament deltoïdien ou ligament astragalien interne, le plus épais et le plus résistant de l'articulation. // faut, dans celle manœuvre, appuyer toujours sur l'os, ne pas le quitter et opérer le soulèvement du ligament par des mouvements combinés de pression et de soulèvement. Tant qu'on ne

Fig. 409. — Dénudation de l'aslragaleau moyen du détache-tendon. — Le talon est porté en arr.ère pour faire bâiller l'articulation.

a, facette articulaire de l'astragale en rapport avec la malléole externe; b, tête de l'astragale; c, muscle pédieux; cl, tendon du péronier antérieur; e, bord externe de la gorge de la poulie qu'on fait saillir en portant le calcanéum en arrière. Le détache-tendon achève de dégager la face externe de l'os.

quitte pas l'os, on peut aller sans danger en arrière et en bas, de manière à dépasser les limites du ligament. Mais il faut s'aider de l'incision rétro-malléolaire interne et introduire par cette voie le détache-tendon qu'on fait repasser d'arrière en avant contre la face interne de l'astragale, et qui sert en outre à achever la dénudation du bord postérieur de l'os qu'on a, du reste, déjà bien avancée par l'incision rétro-malléolaire externe. Par la partie antérieure de l'incision antéro-interne, on achève la dénudation du col e' de la tète de l'astragale, en ayant bien soin de détacher en avant et en dedans les insertions antérieures du ligament tibio-astragalien. — On peut même commencer la dénudation de l'os par le côté interne.

L'astragale ayant été ainsi suivi dans tout son pourtour, on le saisit avec un bon davier-érigne pour ne pas l'écraser, et on essaye de le mobiliser. On reconnaît les points par où il tient encore, on y repasse le détache-tendon et on l'extrait ensuile sans effort. Quand l'os est dur, on peut aller plus vite ; on l'extrait par un mouvement de torsion, bien qu'il reste encore quelques adhérences. On les rompt en laissant du côté des ligaments quelques portions du rebord osseux postérieur qu'on pourrait abandonner dans la plaie, mais qu'il vaut mieux enlever1.

1. Quand l'astragale est bien saisi, il est possible de l'extraire, en laissant dans la plaie une

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 519

5° temps. Toilette de la cavité astraga Hernie. — Abrasion des malléoles. — Évidemment des foyers profonds. — Drainage. — L'ablation de l'astragale laissant un large espace, rien n'est si facile que d'explorer la surface articulaire supérieure, de l'abraser, d'évider les épiphyses tibiale et péronière en laissant subsister la forme extérieure de la mortaise. On doit poursuivre les foyers jusque dans la diaphyse du tibia; mais alors il faut faire une contre-ouverture dans l'os, en le mettant à nu et le trépanant sur sa face interne au-dessus de la malléole au niveau de la partie la plus profonde de la cavité. L'os ainsi canalisé sera drainé pour empêcher la rétention des liquides en contact avec le tissu spongieux. Le péroné sera, au besoin, drainé de la même manière.

Le foyer de la résection ayant été nettoyé de ses fongosités, cautérisé dans les points suspects, on le draine par deux gros drains qui se croisent obliquement en X et vont, l'un de l'ouverture antérieure interne à l'ouverture postérieure externe, et l'autre en sens inverse. Quand les tubes se trouvent trop serrés en arrière par la rencontre du calcanéum et du rebord du tibia, nous creusons à ce niveau, sur la face supérieure du calcanéum, avec la gouge à main, une gouttière pour le passage du drain.

Telle est l'opération que nous avons pratiquée très fréquemment dans ces dernières années et qui, en clinique, est moins laborieuse que dans les exercices d'amphithéâtre , à cause de la moindre résistance des ligaments au voisinage du siège de l'ostéite. Mais la friabilité de l'os peut dans quelques cas créer des difficultés spéciales, surtout si l'on se sert des anciens daviers qui écrasent l'astragale et le fragmentent contre le gré de l'opérateur. C'est pour cela que nous recommandons les daviers - érignes qui pénètrent plus profondément dans l'os et le tiennent solidement sans l'écraser. Mais, nous le répétons, le meilleur moyen d'enlever l'astragale, c'est de bien le dénuder préalablement et de détacher méthodiquement toutes les insertions ligamenteuses.

Paul Yogt (de Greif'swald) l, qui a soutenu, dès 1885, en Allemagne des idées analogues aux nôtres sur l'utilité de l'ablation de l'astragale comme premier temps de la résection tibio-tarsienne, enlevait l'os par une seule incision antéro-externe en k qui est exactement notre première incision. 11 détachait les ligamentb internes par un ciseau introduit à plat sous la malléole. Mais il était guidé dans cette opération par les mêmes considérations et les mêmes idées qui nous avaient dirigé nous-même : la fréquence des altérations de l'astragale, et la nécessité de se donner du jour pour explorer la mortaise et faire toutes les abrasions nécessaires2.

■grande partie de son bord postérieur. Ce bord étant souvent sain, on pourrait s'abstenir de le dénuder pour ne pas ouvrir la gaine du long fléchisseur propre, et chercher à fracturer l'astragale en avant de lui. Mais la présence de ce bord est une cause d'ankylose ou du moins de limitation notable des mouvements; il se soude au calcanéum ou au rebord postérieur du tibia. Aussi, quand on veut rechercher une néarthrose mobile, faut-il l'enlever secondairement, s'il a été laissé dans la plaie.