SAINES PÉRIPHÉRIQUES ET DU PLATEAU CALCANÉEN EN PARTICULIER

Bien qu'on ait depuis longtemps enlevé la plus grande partie des os du tarse, c'est un chirurgien américain, Conner (de l'Ohio), quia le premier, croyons-nous, pratiqué le désossement complet de la région tarsienne. En 1885 *, il communiqua à la première réunion de l'Association chirurgicale américaine deux observations de cette opération pratiquées, l'une sur un homme de 59 ans, l'autre sur un sujet de 20 ans. Ces deux malades guérirent parfaitement et, au moment de la communication de l'auteur, ils gagnaient leur vie par leur travail quotidien : l'un comme conducteur de wagon [wagon-driver), l'autre comme boulanger.

1. Excisions of the tarsas with a report oflwo successful removals ofthe entire tarsus, by P. S. Conner, professor of anatomy and Clin. Surgery in iho médical collège of Ohio. — In Transactions ofthe American surgical Association, t. 1, 1883.

Le premier sujet était syphilitique, du. moins Conner le soupçonna plus tard en voyant disparaître, sous l'influence de l'iodure de potassium, une périostite aiguë du (ibia survenue immédiatement après la cicatrisation de la plaie opératoire. C'est ce qui contribue à expliquer et peut même expliquer complètement le résultat heureux de l'opération, résultat qu'on ne pourrait, à l'âge de trente-neuf ans, guère espérer chez un tuberculeux.

Quant au second sujet, il avait depuis deux ans le tarse malade et avait subi, en 1875, l'ablation du scaphoïde et de la plus grande partie de l'astragale. Quelques mois plus tard, on enleva quelques petits séquestres du calcanéum, et en 1876, Conner enleva tout ce qui restait du tarse.

Avant Conner,. Jaeschc (1807) avait enlevé tout le tarse, sauf la partie postéro-inferieure du calcanéum, et presque en même temps que Conner, Cheever et Rappeler avaient fait la même opération, Cheever en laissant l'astragale, Kappeleren ménageant la partie postérieure du calcanéum sur un de ses opérés, et, dans un autre cas, la moitié inférieure du même os. — En 1880, nous finies la même opération et nous avons pu toujours depuis lors conservé un plateau calcanéen. — A. Poncet a fait récemment le désossement total du tarse, en plusieurs opérations successives, dont la dernière eu lieu en janvier 1889. Huit mois après, le pied fut complètement cicatrice. Le calcanéum reproduit formait une masse dure résistante ; les métatarsiens étaient venus au contact des malléoles. Le malade commençait à marcher sur le bord externe du pied

1. Des conditions anatomiques que présente le massif tarsien au point de vue de son ablation sous-périostée et du déblaiement complet de la loge interlibio-métatarsienne.

Le tarse, comme le carpe, est une masse osseuse formée par l'assemblage de plusieurs os que séparent des surfaces cartilagineuses nombreuses et étendues. Mais on doit considérer, au point de vue opératoire, cette masse comme formée par un seul os présentant une large surface périostique, renforcée par de nombreux et solides ligaments, et n'ayant que deux surfaces articulaires : en haut, la poulie astragalienne, en avant la surface cartilagineuse antérieure de l'articulation de Lisfranc. Qu'on enlève successivement par la méthode sous-périostée tous les os du tarse, et l'on aura la démonstration de cette gaine périostique unique, de ce manchon suro-métatarsien intermédiaire, qui unit les os de la jambe aux extrémités postérieures des métatarsiens. Renforcée en arrière par l'implantation du tendon d'Achille, à la partie inférieure par les forts ligaments calcanéo-cuboïdiens, sur les côtés par les ligaments libio et péronéo-tarsiens, etc., cette gaine est très résistante par elle-même; et s'il se forme dans son intérieur des masses, des plaques osseuses de nouvelle formation, elle pourra récupérer une solidité suffisante pour soutenir le poids du corps et relier solidement le métatarse aux os de la jambe.

Nous avons vu déjà combien le calcanéum était apte à se reproduire chez les jeunes sujets, et nous savons d'autre part que les petits os du tarse eux-mêmes (cuboïde) peuvent se reconstituer chez les animaux quand on les a enlevés par une opération sous-périostée régulière; nous aurons donc dans ce manchon, surtout s'il est doublé encore de quelques lamelles saines du tissu osseux ancien, des conditions suffisantes pour la reconstitution d'une masse solide et même d'un talon saillant. On ne peut pas espérer et on ne doit pas chercher isolément la reconstitution des différentes pièces osseuses ; il suffira d'un massif osseux homogène ou ostéo-fibreux pour réaliser les conditions anatomiques nécessaires au fonctionnement du pied.

Pour favoriser cette reconstitution et tirer le meilleur parti possible des tissus conservés, il faudra faire cette ablation totale du tarse en appliquant toutes les règles de notre méthode opératoire, c'est-à-dire passer entre les muscles, les tendons, laisser adhérer à la gaine tous les

placé en varus et se fortifiait chaque jour. Au moment où nous mettons sous presse M. Poucet nous apprend que son malade est capable de faire 4 ou 5 kilomètres à pied (V. Cliap. final.) Boutaresco (de Braïla) a présenté au dernier Congrès de chirurgie un cas de tarsectomie presque totale avec résection de la mortaise libio-péronière. Les cunéiformes seuls avaient été conservés. IS'ous reproduirons plus loin les principaux détails de cette opération, pour faire apprécier le résultat fonctionnel qui l'a suivie.

organes de renforcement, et ne couper aucun nerf ni aucun vaisseau importants.

Nous pratiquons cette opération par notre incision coudée externe de l'ablation du calcanéum ; nous en prolongeons les brandies en haut et en avant, de manière à avoir plus d'espace pour enlever secondairement l'astragale et le cuboïde. En arrière on prolonge la branche verticale jusqu'à 25 millimètres au-dessus du rebord de la mortaise ; en avant la branche horizontale est portée au delà de l'articulation cuboïdométatarsienne. Cette incision pourrait à la rigueur suffire. Là où le calcanéum a passé , les auîres os du tarse passeront après lui. Nous préférons cependant y joindre une incision interne pour dégager plus facilement la tète de l'astragale et le scaphoïde (la même incision que nous avons recommandée pour l'ablation de l'astragale, en la portant seulement un peu plus en avant). Une fois le calcanéum, l'astragale et le scaphoïde enlevés, on a une large plaie dont les parois seront écartées suffisamment pour aller décortiquer les os restants. Rien n'empêche, du reste, si les tissus sont durs ou ont perdu leur souplesse, de faire en avant deux incisions antéro-postérieures, intertendineuses, comme nous les décrirons à propos de la tarsectomie antérieure.

2. Indications de la tarseclomie totale. — Conservation des portions osseuses souspériostiques saines, et en particulier du plateau calcanéen.

Cette opération, méthodiquement faite, sera moins grave que les résections incomplètes et atypiques qu'on est assez porté à faire dans cette région. Les ablations irrégulières des petits os de la région antérieure, avec la curette ou le couteau-gouge, risquent toujours de faire oublier des portions malades, et laissent des intervalles cartilagineux où le pus et les matières septiques peuvent s'accumuler. Aussi faut il faire ces curettages,ces abrasions, avec la plus minutieuse attention, en enlevant ce qui peut être nuisible pour une guérison rapide de la plaie, et en conservant tout ce qui sera utile au point de vue orthopédique pour reconstituer la forme et la saillie du talon.

Il faut sacrifier sans parcimonie les petits os du tarse antérieur, outre l'astragale qui doit toujours être enlevé en entier, et s'attacher particulièrement à ménager le plateau calcanéen inférieur. Pour les petits os, on conservera seulement les plaques sous-périostiques saines, en déblayant toutes les articulations intermédiaires. Pour le calcanéum, tout ce qu'on pourra conserver de sa moitié inférieure et de ses tubérosités postérieures sera de la plus grande utilité pour reconstituer le cadre du massif tarsien.

C'est ce que nous avons toujours fait, et c'est pour cela que nous n'avons pas de cas personnel de tarsectomie absolument totale à présenter.

Si l'on ne se trouve pas dans les conditions d'âge et de lésions qui permettent la reconstitution d'une masse ostéo-fîbrcuse, solide et résistante en arrière, il vaudra mieux pratiquer la désarticulation tibio-tarsienne, le bout du pied étant exposé alors à rester mal fixé et à se dévier ultérieurement, et ne pouvant dans ce cas être d'une grande utilité au point de vue fonctionnel.

B. DE LA TARSECTOMIE ANTERIEURE TOTALE OU ANTERO-TARSECTOMIE.

Le tarse antérieur, constitué par cinq os, le scaphoïde, les trois cunéiformes et le cuboïde, forme une région bien distincte au point de vue de la médecine opératoire. Comprise entre les articulations de Chopart et de Lisfranc, elle représente une tranche du pied presque régulière, qu'on peut supprimer sans nuire sensiblement à la forme et aux fonctions de l'organe. Le pied reste plus court, mais aussi régulièrement conformé quant aux points d'appui plantaires et à la solidité de ses articulations. Le bord interne de la tranche enlevée étant plus long que l'externe, le pied sera surtout raccourci en dedans.

Les résultats orthopédiques et fonctionnels, obtenus par la résection de celte tranche découpée dans la longueur du pied, nous ont paru tellement satisfaisants que nous recommandons la résection typique de toute la région, même dans les cas où l'on pourrait en conserver d'assez grandes portions. L'intérêt orthopédique le demande, sans nuire à l'intérêt vital. Au point de vue pathologique, cette région a aussi une physionomie spéciale; les lésions ostéo-articulaircs s'y confinent pendant un certain temps après s'être propagées à ses diverses pièces constituantes; de sorte donc qu'à tous les points de vue nous devons considérer comme un tout bien limité, comme une région naturelle, la région intermédiaire aux articulations de Chopart et de Lisfranc. L'ablation régulière de tous les os qui la composent constitue par cela môme une opération typique et bien définie : la tarsectomie antérieure totale. C'est sous ce nom que nous avons déjà décrit cette opération dans les diverses communications que nous avons laites à ce sujet depuis 1885, soit à la Société de médecine de Lyon, soit au Congrès français de chirurgie (1885), Depuis lors cette opération a fait le sujet d'une thèse1 présentée à la faculté de Lyon en 1889, par un de nos élèves, M. Chobaut (d'Avignon), qui a publié toutes les observations que nous possédions à cette époque2.

1. De la tarsectomie antérieure totale et partielle dans les cas patholor/iqucs, avec 2 planches. Paris. J.-B. Baillière.

2. Les cas d'ablaLions multiples des os antérieurs du tarse, avec ou sans excision des os voisins sont déjà nombreux dans la science. Conner en a réuni 44 observations, en commençant par celle de de Housse qui date de 1775, et en continuant par celle de Jœsclie ('1806), jusqu'à celle de Schùssler (1880). Dans ces 44 cas, 5 seulement sont indiqués comme excisions

Nous sommes aujourd'hui, à propos de cette opération, dans des idées différentes de celles qui nous ont dirigé autrefois et de celles qui paraissent diriger les chirurgiens qui ont jusqu'ici enlevé les os du tarse antérieur. C'est pour nous une opération qui doit atteindre un double but : supprimer les os cariés, mais mettre en même temps le pied dans les meilleures conditions possibles au point de vue orthopédique et fonctionnel. Or, pour atteindre ce dernier but, nous sacrifions délibérément des parties saines, afin de découper dans le tarse une tranche régulière qui préservera l'avant-pied de toute déviation consécutive, une fois que les métatarsiens auront été rapprochés de l'astragale et du calcanéum. Le découpage d'une tranche osseuse, sans souci des articulations à ouvrir, a dirigé déjà beaucoup de chirurgiens dans les résections du tarse pour pied bot et même pour carie (Rappeler), mais la suppression totale du tarse antérieur, comme opération à la fois suppressive et orthopédique dans les ostéites limitées à quelques os de la région, n'a jamais, que nous sachions, été envisagée comme nous le faisons aujourd'hui.

Nous avons fait depuis longtemps des tarsectomies antérieures partielles ; nous en avons fait de régulières chez l'adolescent et chez l'adulte et plus encore d'irrégulières chez l'enfant, en combinant l'abrasion des os à la cautérisation. Et c'est parce que nous avons vu plusieurs fois des déformations consécutives du pied, des inflexions de l'avant-pied en dehors ou en dedans, que nous nous sommes de plus en plus rattaché à l'idée de l'antéro-larsectomie typique. On n'augmente pas le danger immédiat de l'opération en supprimant la partie saine de la tranche, et l'on diminue les chances de récidive, parce que les os qu'on croit sains recèlent souvent des nids tuberculeux au voisinage des parties raréfiées ; et enfin, au point de vue du résultat définitif, l'opéré y gagnera pour l'avenir une meilleure forme de pied et un fonctionnement plus parfait de l'organe.

1. Rapports et configuration de la région tarsienne antérieure. — Propagation de l'ostéite aux divers os: bourrelet antétarsien.

Les cinq os réunis du tarse antérieur forment une tranche assez régulière de forme trapézoïdale dont les faces sont en partie parallèles, malgré la saillie de la tête de l'astragale en arrière, et la saillie beaucoup plus marquée du second métatarsien par rapport au premier, qui est d'un centimètre plus en avant. Mais ces inégalités sont suffisantes pour empêcher les métatarsiens de s'adapter exactement aux os postérieurs, et

du tarse antérieur (Socm, Bryant), dont une avec ablation simultanée de tout le métatarse, sauf une petite partie du premier métatarsien (Conner).

Nous reviendrons sur ces opérations à propos des tarsectomies complexes, notre but étant ici d'étudier la tarsectomie antérieure typique, d'en démontrer les avantages et d'en faire connaître les résultats définitifs.

OLLIER, RÉSECTIONS. III — 41

comme le bord interne de la tranche (bord scaphoïdo-cunéen) est en moyenne de 18 millimètres plus long, le premier métatarsien n'arrivera jamais au contact de l'astragale malgré le retrait qu'il pourra subir. Il n'est pas cependant nécessaire, même en se plaçant exclusivement au point de vue orthopédique, d'égaliser ces faces. Comme on conserve le périoste, il se chargera bientôt de niveler toutes ces inégalités par les expansions qu'il enverra dans la plaie et qui se joindront aux granulations partant de toutes les parois.

La considération des os du tarse antérieur solidement réunis par des ligaments, dorsaux, interosseux ou plantaires, doit faire redouter à priori de grandes difficultés pour leur extraction, mais heureusement, l'ostéite a modifié la structure de ces os. En procédant comme nous l'indiquerons bientôt, on les extrait successivement sans que l'acte opératoire se passe en dehors de la gaine périostéo-capsulaire. Au niveau du cuboïde, on rencontre cependant quelques difficultés quand les forts ligaments plantaires qui s'y insèrent ont conservé leur résistance normale.

Les synoviales qui isolent les divers os sont multiples et bien délimitées à l'état normal. Ce sont la scaphoïdo-astragalienne, la scaphoïdocunéenne assez variable quant à ses prolongements inter-cunéens et cuboïdo-cunéen, la synoviale de l'articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien et enfin les cuboïdo-calcanéenne et cunéométatarsienne. L'indépendance de ces cinq synoviales n'empêche pas leur envahissement progressif. Il est lent cependant et subordonné à la marche de l'ostéite, et d'autre part à la présence de diverticulums anormaux ou au contact intime de deux poches distinctes. Quand le scaphoïde est malade, les deux articulations qui le limitent sont bientôt envahies, et le cuboïde peut se trouver atteint en même temps si la synoviale cuboïdo-cunéenne n'est qu'un prolongement de la scaphoïdo-cunéenne, ce qui ne nous paraît pas très rare.

Ce qui indique l'envahissement des divers os par les articulations intermédiaires, c'est la présence d'un bourrelet œdémateux qui dessine nettement la région [bourrelet antétarsien) , qu'on suit du bord interne au bord externe du pied, quand la lésion part du scaphoïde, ou du bord externe au bord interne quand le cuboïde a été le premier os atteint. C'est la présence de ce bourrelet qui dans plusieurs cas, en l'absence de fistules, nous a fait décider la tarsectomie totale. Tant que ce bourrelet n'existe pas, on peut se borner à l'antéro-tarsectomie partielle si la brèche ne doit pas être trop profonde (V. plus loin). Ce bourrelet empiète plus ou moins sur les métatarsiens quand les extrémités de ces os sont malades.