Précis de médecine opératoire, t. II, p. 602 et

3. Deux fois avant 1874 (Congrès de Lille),, une fois récemment.

d'intervenir plus tôt, nous aurions pu nous contenter d'une simple trépanation, comme l'avait fait Lisfranc et nous dispenser d'exciser les métatarsiens correspondants, ce que nous crûmes prudent de faire, à cause d'un commencement d'altération des faces articulaires de ces os. Chez de jeunes enfants, nous avons enlevé le noyau d'ossification infiltré de pus et en voie de se nécroser, et nous avons ensuite cautérisé au fer rouge le fond de la plaie.

Nous avons fait des opérations analogues sur le scaphoïde et les cunéiformes, mais le plus souvent c'est sur plusieurs os à la fois que nous sommes intervenu et nous trouverons ces faits en nous occupant de la tarsectomie antérieure.

Nous avons extirpé récemment le scaphoïde seul qui était resté douloureux après une ablation de l'astragale. Nous l'enlevâmes dans un double but, pour supprimer un os qui était encore le siège d'un certain degré d'ostéite, et surtout pour favoriser le redressement du pied, le scaphoïde venant dans ce mouvement buter contre le bord antérieur de la malléole. Cette opération a eu un plein succès.

Le cas le plus intéressant que nous ayons à signaler est le suivant: sur un enfant de 11 ans, atteint de scaphoïdite douloureuse et bien limitée, avec tuméfaction bornée à l'os lui-même et déviation progressive de la pointe du pied en dehors, nous avons découvert le scaphoïde sur sa face antero-interne ; nous avons pénétré jusqu'à son noyau osseux à travers la couche de cartilage sous- périchondri que, et nous l'avons évidé avec une petite gouge. Nous avons extrait une portion de la masse osseuse raréfiée et moins consistante qu'à l'état normal. 11 n'y a pas eu de suppuration à la suite de cette opération, et les articulations voisines n'en ont pas souffert. Les douleurs ont disparu immédiatement; deux ans après, nous avons revu le malade et constaté que la guérison était complète. Ces scaphoïdiles ne sont pas très rares chez les enfants de 6 à 10 ans; elles sont l'origine d'une variété de pied plat qui se reconnaît à la tuméfaction persistante de l'os après la disparition des douleurs.

Ablation hâtive des petits os du tarse. L'extirpation isolée des petits os du tarse devra surtout être pratiquée en tant qu'opération hâtive. Autrefois on n'avait pas l'idée de les enlever à cause des dangers de pyohémie, mais aujourd'hui, avec l'antisepsie, les conditions sont tout autres. Quand une tuméfaction douloureuse et, en particulier, une ostéite centrale se déclareront sur le scaphoïde, le cuboïde ou un des cunéiformes, et résisteront aux moyens usuels, on devra faire une trépanation exploratrice pour examiner l'état du centre de l'os et terminer, s'il y a lieu, par l'ablation de l'os entier.

Les indications de ces opérations nous paraissent donc devoir s'étendre beaucoup à l'avenir. Une intervention hâtive sera le meilleur moyen d'arrêter des lésions qui sont essentiellement progressives, à cause des

rapports des os entre eux. L'ignipuncture rend de grands services dans les ostéites chroniques, et nous y avons recours volontiers; mais elle est souvent insuffisante pour prévenir l'extension des lésions aux articulations voisines. Les tuberculoses centrales des os du tarse sont fréquentes; or, en les attaquant pendant qu'elles sont limitées, on pourra prévenir leur extension par l'ablation de l'os qui en est le siège. Mais l'opportunité de cette opération ne peut être que passagère; bientôt elle sera inutile, et si l'on a laissé passer le moment favorable, c'est à une opération complexe, à une des différentes tarsectomies qu'il faudra recourir.

La bénignité des opérations de ce genre, faites dans un but orthopédique, est le meilleur argument en faveur des idées que nous exposons sur l'utilité de l'ablation hâtive des petits os du tarse.

§. YI. De l'ablation multiple des os du tarse. — Tarsectomie totale ; tarsectomies partielles. — Tarsectomies complexes ou atypiques. — Tarsectomies limitées et typiques; tarsectomie antérieure totale ; tarsectomie postérieure.

L'ablation multiple des os du tarse doit porter le nom générique de tarsectomie: elle sera totale ou partielle, selon que le désossement de la région tarsienne aura été complet ou que quelques os auront été conservés. Les tarsectomies partielles présentent des variétés aussi nombreuses que les combinaisons dont sont susceptibles les os du tarse associés entre eux. Nous les diviserons en deux groupes: 1° les tarsectomies complexes, c'est-à-dire les opérations qui ne constituent pas des opérations réglées ou du moins bien délinies, et qui se guident sur l'étendue des lésions seulement, sans trop s'inquiéter des limites naturelles de la région; 2° les tarsectomies limitées et typiques, qui sont au nombre de deux principales, la tarsectomie antérieure totale et la tarsectomie postérieure; la première enlevant les cinq os du tarse antérieur, la seconde les deux os du tarse postérieur.

Ces deux dernières tarsectomies forment deux opérations très distinctes, bien définies, qu'il est essentiel de décrire et d'étudier à part.

Les tarsectomies complexes empiéteront tantôt plus, tantôt moins, sur chacune des deux régions du tarse et pourront en dépasser les limites du côté du métatarse : elles seront par cela même plus difficilement comparables entre elles et plus variables dans leurs indications, leur pronostic et dans leurs résultats orthopédiques. Mais ces opérations complexes présentent elles-mêmes deux variétés importantes à distinguer : elles consisteront ou dans l'extirpation méthodique, régulière, complète d'un certain certain nombre d'os contigus, ou bien dans l'excision irrégulière et inégale de ces divers os, les uns étant complètement enlevés, les autres seulement abrasés ou évidés. La première tarsectomie sera un

assemblage d'ablations régulières ou typiques; la seconde méritera à tous égards le nom de résection atypique.

Ces distinctions préliminaires sont indispensables pour mettre un peu d'ordre dans la description des opérations que l'application banale des mots tarsotomie ou tarsectomie expose à être confondues, malgré les grandes différences qu'elles comportent.

Nous décrirons successivement ces opérations dans l'ordre suivant :

Tarsectomie totale ou désossement complet de la région tarsienne.

Tarsectomie antérieure totale (antéro-tarsectomie).

Tarsectomie postérieure totale (postéro-tarsectomie).

Tarsectomies complexes.

A. — DE LA TARSECTOMIE TOTALE. CONDITIONS ANATOMIQUES DES OS DU TARSE ; MANCHON

SURO-MÉTATARSIEN. PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR L'ABLATION TOTALE ET SOUS-PÉRIOSTÉE

DES OS DU TARSE. INDICATIONS DE CETTE OPÉRATION. CONSERVATION DES PARTIES