On peut tout aussi bien commencer par le côté externe

cunéiforme, en coupant son ligament interosseux. On extrait ces deux os en ayant soin d'achever de les dépouiller à leur face profonde à mesure qu'on les écarte et qu'on les soulève avec le petit davier-érigne. On extrait ensuite le second cunéiforme qu'il faut aborder par la troisième incision pour le dégager de ses adhérences superficielles et interosseuses. On attaque alors le cuboïde qui présente souvent le plus grand obstacle à cause de son emboîtement entre, le 5e métatarsien et le calcanéum, et de la difficulté de dépouiller sa face profonde parcourue par la coulisse du tendon du long péronier latéral. Cet os enlevé, il ne reste que le troisième cunéiforme qu'on attaque par la troisième incision et qui ne tient plus guère que par ses ligaments plantaires.

Troisième temps. — Toilette de la plaie; abrasion des surfaces articulaires antérieure ou postérieure. — Drainage. Il est rare qu'il ne soit pas resté de débris osseux adhérents au périoste ou des lambeaux de cartilage. On vérifie toute la surface de la plaie, et on abrase avec la curette tout ce qui est suspect dans les cas de lésions tuberculeuses. On cautérise au Paquelin s'il reste des points suspects, et l'on passe transversalement un drain de caoutchouc, parcourant tout le trajet, d'un côté à l'autre. Ce drain devra être d'autant plus long que les tissus qu'il traverse auront été préalablement plus altérés. — Pansement antiseptique ; attelle plâtrée postérieure remontant jusqu'au niveau des orteils.

Chez les enfants, il faut, comme nous l'avons rappelé souvent à propos des diverses résections, conserver les portions cartilagineuses périphériques ; le tubercule du scaphoïde en particulier. Ces portions cartilagineuses non encore ossifiées sont généralement indemnes, et sont de précieux éléments pour la reconstitution du tarse.

2. Traitement consécutif. — Déformation du pied dans les premiers temps. — Pied en patin; ses causes; sa disparition progressive ; Traction continue sur les orteils.

Les suites sont en général simples après cette opération ; nous n'avons jamais observé d'accidents, grâce au drainage transversal qui assure l'écoulement des liquides et prévient l'infection de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure qui est nécessairement ouverte.

On peut reculer le premier pansement jusqu'à quinze jours et au delà, s'il n'y a pas de température. On trouve alors le pied avec une forme spéciale qui ne s'était pas produite immédiatement après l'opération. La voûte plantaire forme une convexité au lieu de la concavité normale. On a ce que nous appelons le pied en patin ou pied convexe. Cette déformation s'accuse encore pendant quelque temps, surtout si la plaie suppure et si le tissu de granulation prend un aspect un peu fongueux. Il n'y a pas trop à s'en inquiéter; le pied reprendra plus tard sa conformation normale (fîg. 458, page 648).

Cette déviation du pied en patin est due aux contractions lentes et insensibles des muscles de la jambe et à la paralysie momentanée des muscles de la région plantaire. Le squelette du pied étant interrompu, est constitué par deux segments mobiles l'un sur l'autre. Le segment postérieur est tiré par le tendon d'Achille qui fait basculer, et par cela même saillir vers la plante du pied, son extrémité antérieure. De sorte que pendant que l'extrémité postérieure du calcanéum est tirée en haut,

sa grande apophyse ou extrémité antérieure est abaissée et devient alors plus facilement sensible à travers les tissus de la plante du pied. Le segment antérieur est tiré en haut et en avant par les extenseurs des orteils, ce qui le fait basculer en sens inverse du segment postérieur, de sorte que les deux segments tendent à faire saillie du côté de la plante du pied.

Peu à peu cette saillie s'effacera quand les muscles de la région plantaire pourront reprendre leur action. En se contractant, ils repousseront en haut et feront rentrer les parties saillantes. Lorsque cette saillie du pied en patin tend à s'exagérer, on doit lutter contre le déplacement du segment antérieur en soumettant les orteils à une extension continue parallèlement à l'axe antéro-postérieur du pied1.

Nous avons aussi, dans le même but, fait électriser les muscles propres de la région plantaire, et cherché à annihiler l'action du triceps sural en fléchissant la jambe sur la cuisse.

Les faits que nous rapporterons bientôt montreront que la voûte plantaire se rétablit suffisamment pour le bon fonctionnement du pied.

3. Mode de réparation de la région tarsienne; masse osléo-fibreuse inlertarso-mélalarsienne chez les jeunes sujets; solidité de l'articulation calcatiéo-astragalo-métatarsienne. — Autopsie d'un sujet mort deux ans après l'opération ; réunion fibreuse très serrée.

La tranche osseuse enlevée, on rapproche l'avant-pied de l'arrièrepied sans chercher à obtenir la régénération d'une masse osseuse égale à la masse des os enlevés. Nos expériences et nos observations cliniques montrent que ce résultat ne pourra jamais être obtenu. On laisse se ramasser sur elle la gaine périostéo-capsulaire pour accumuler le plus possible des éléments de résistance autour de l'interligne et assurer sa solidité à l'avenir.

La gaine périostique sert donc surtout à fixer les os, à assurer leurs rapports dans l'axe normal du pied. Il se forme seulement un tissu fibreux intermédiaire, plus ou moins résistant, et parsemé de petits grains osseux agglomérés ou disséminés dans des masses osléo-fibreuses. Chez l'adulte, il n'y aura généralement que du tissu fibreux plein ou disposé en ménisques irréguliers ; mais, dans la jeunesse, ces masses osseuses ou ostéoïdes pourront être suffisantes pour former un coussinet ostéo-fibreux d'une épaisseur appréciable. Un jeune sujet de dix-sept ans, chez lequel l'avant-tarse enlevé mesurait en dedans 55 millimètres, n'avait, cinq ans après, qu'une différence de 20 millimètres entre la lon-

1. L'extension du pied s'opère par des fils élastiques fixés séparément contre chaque orteil au moyen de bandelettes de diachylum à la glu ; ces fils sont ensuite fixés à une lige transversale adaptée à la gouttière ou à l'attelle plâtrée, et maintenus à quelques centimètres au-dessus des orteils. . v

gucur des pieds mesurés par des points aussi identiques que possible, et cependant le malade avait encore grandi depuis son opération. Il y avait une masse osseuse d'une épaisseur de 10 millimètres au moins à la place de la tranche enlevée, On sentait très distinctement un tubercule scaphoïdien de nouvelle formation, mais il était impossible de déterminer exactement la proportion de l'élément osseux dans le lissu intermédiaire. L'autopsie seule nous permettrait d'être plus précis.

Nous n'avons eu qu'une occasion de vérifier sur le cadavre le résultat d'une tarsectomie antérieure totale après guérison complète. Il s'agit d'un malade dont nous avons commencé à rapporter l'histoire dans le tome II. à propos des résections du poignet (page 5U9) et qui est mort deux ans après la tarsectomie antérieure totale. Le pied était parfaitement guéri, et le malade avait succombé à une méningite tuberculeuse survenue après une arthrotomie du genou avec abrasion des fongosités intra-articulaires. ;

Observation CXI. — Ancienne tarsectomie antérieure totale, sans excision des os limir tants. — Guérison locale complète sans menace de récidive. Mort de méningite tuberculeuse deux ans après l'opération. — Autopsie du pied opéré.

Comme au poignet, toutes les lésions sont absolument guéries et les tissus sont mis au net. 11 est également très difficile tout d'abord de se rendre compte de l'opération subie par le malade : on ne voit guère qu'un pied court et relativement large. Mais, après l'enlèvement de la peau, ou s'aperçoit sans peine que cet aspect n'est dû qu'à l'absence du tarse antérieur.

Longueur du pied, du talon à l'extrémité du gros orteil :

Côté sain 220 millimètres.

Côté opéré 190 —

Longueur du pied, du talon à l'extrémité du petit orteil :

Côté sain 182 millimètres.

Côté opéré 102 —

De la tubérosité du cinquième métatarsien à des points identiques de la face postérieure du calcanéum, on trouve :

Côté sain 120 millimètres.

Côté opéré 90 —

Au point de vue de la constitution anatomique dupied, on peut dire (ce que pouvaient déjà faire prévoir les mensurations précédentes) qu'il n'y a pas eu de reproduction osseuse des os enlevés. On ne constate, en effet, aucun masse osseuse distincte dans les bourrelets fibreux ou ostéo-tibreux qui réunissent les os et il est impossible de retrouver les ligaments spéciaux de chaque articulation. La tète de l'astragale est unie par des adhérences tibreuses aux deux premiers métatarsiens. 11 existe quelques légers mouvements de bas en haut entre cette apophyse articulaire et le premier os du métatarse; au niveau du second, ils deviennent très obscurs. Les trois derniers métatarsiens sont unis d'une façon très serrée à la grande apophyse du calcanéum, si bien que les mouvements de flexion et d'extension peuvent être considérés comme nuls. Néanmoins, il n'y a pas là une ankylose osseuse, mais bien un tissu fibreux très dense.

Le calcanéum parait plus large dans la partie articulaire, probablement à cause de quelques dépôts osseux sous-périosliques.

Cette articulation du métatarse au tarse postérieur se fait très directement, suivant l'axe du pied, sans qu'il y ait subluxation des os les uns sur les autres.

La voùle du pied est conservée, mais un de ses trois points d'appui a changé. On sait

qu'à l'état normal elle en a un postérieur constitué par la grosse tuhérosité du calcanéum et deux antérieurs formés par la tête du premier métatarsien et parcelle du cinquième. Or, actuellement, c'est la base du cinquième métatarsien, au lieu de la tête, qui sert de pilier de voûte.

Quant aux muscles du pied, ils sont tous à leur place normale ainsi (\ue les tendons, dont les gaines sont saines. Les fléchisseurs et les extenseurs sont comme sur le pied sain. Le court péionier latéral s'attache Lien à la tuhérosité externe de la hase du cinquième métatarsien. Le long péionier latéral va à son insertion habituelle, en se réfléchissant dans l'angle formé par le, calcanéum et la hase du cinquième métatarsien. Il u toujours sa gaine propre sous la plante du pied, mais elle se trouve placée au niveau

Fig. 437. — Forme du pied d'après un dessin représentant Ja pièce sèche. — On voit bien le tassement du pied d'avant en arrière au niveau de la partie moyenne. Les métatarsiens sont en rapport avec l'astragale et le calcanéum.

T, tibia. — P, péroné. — A, astragale. — C, calcanéum. — M, métatarsiens séparés de l'astragale et du calcanéum par une masse ostéo-fibreuse, très résistante, supprimant presque tout mouvement.— ja, muscle jarnbier antérieur s'insérant sur celte masse fibreuse et l'extrémité du 1" métatarsien. — lp, ep, long et court péronier. — ta, tendon d'Achille.

de la hase du métatarse. Le jarnbier antérieur s'insère seulement à l'extrémité externe de la base du premier métatarsien. Ouant au jarnbier postérieur, il va s'épanouir sur la base des trois métatarsiens moyens, mais surtout sur celle du deuxième.

La solidité du pied est assurée par des trousseaux fibreux très denses qui forment un cercle tout autour des articulations nouvelles. 11 n'existe absolument aucune trace de lésion tuberculeuse sur tout le squelette du pied, non plus que dans les parties molles. La guérison locale est donc aussi complète que possible.

Les os du pied sont légers et graisseux. Leur tissu est un peu plus poreux qu'à l'état normal.

Du vivant du malade le pied avait une forme régulière, si ce n'est qu'il

était plus court de 3 centimètres et que le dos était moins bombé. La voûte plantaire s'était reformée; elle était un peu moins haute qu'à l'état normal, mais le pied en patin avait disparu depuis longtemps. Le talon était plus saillant en arrière que celui du côté sain; c'est à l'action du triceps sur le calcanéum pendant la désunion des deux parties du squelette

Fig. 438. — Forme du pied qui a subi la tarsectomie antérieure totale, d'après une photographie prise dix-huit mois après l'opération. — On voit sur la figure les cicatrices des deux incisions internes qui se sont rapprochées du tibia en même temps, que se produisait la saillie exagérée du talon en arrière.

du pied que ce déplacement doit être attribué. Mais ces modifications dans la forme n'avaient pas nui aux fonctions de l'organe qui, un an après l'opération, fonctionnait parfaitement bien pour la marche et la station.

4. — Résultats orthopédiques et fonctionnels de la tarsectomie totale antérieure Observations anciennes.

Les observations que nous pouvons invoquer ne datent que de huit ans; c'est en 1882 * seulement que nous avons pratiqué la tarsectomie antérieure totale avec l'idée de donner un caractère orthopédique à une résection suppressive; mais ce temps nous paraît plus que suffisant pour pouvoir regarder comme définitifs et invariables dans l'avenir les résultats déjà acquis.

Nos opérations d'antéro-tarsectomie totale sont au nombre de 11, en y comprenant une opération faite chez un tuberculeux que nous amputâmes un mois après. C'est à notre corps défendant que nous avions tenté l'opération; le malade ne voulut consentir à l'amputation qu'après l'essai infructueux de la tarsectomie.

i. M. Chobaut a publié dans sa ihèsc (p. C9) l'observation d'une jeune dame que nous avions opérée en mai 4881, en lui laissant le scaplioïde dont la l'ace antérieure seule avait été abrasée. La guérison fut rapide, mais le pied présenta une forme de pied plat valgus qui ne fut pas étrangère au changement qui s'opéra dans notre manière de concevoir l'opération.

Toutes nos observations recueillies avant 1889 sont publiées dans la thèse de Chobaut ' ; nous n'aurions qu'à en ajouter deux nouvelles depuis lors, ce qui porte à 10 le nombre des opérés dont nous pouvons indiquer le résultat. Un est mort de méningite deux ans après son opération : nous venons de rapporter son observation. Les 9 autres vivent actuellement, et en éliminant un sujet opéré depuis trop peu de temps pour que nous puissions annoncer le résultat définitif, il en reste 8 dont l'état orthopédique et fonctionnel peut être indiqué. Ils marchent tous sans appareil et ont tous repris leur vie antérieure. Le plus jeune de nos malades

Fig. 439. — Figure démontrant la forme du pied qui a subi la tarsectomie antérieure totale, et la longueur relative des deux pieds. — Pied gauche opéré ; pied droit sain.

(D'après une photographie prise en 1887, cinq ans après l'opération). La forme n'a pas changé depuis lors; le malade a été revu en 1889. Talon saillant en arrière, a, b, c, cicatrices des trois incisions de résection ; la quatrième est sur le bord interne du pied. La comparaison des deux pieds montre le raccourcissement antéro-postérieur du pied opéré et la saillie relative des deux talons.

a été opéré à l'âge de 12 ans; le plus âgé à 46 ans. Ce dernier a 54 ans aujourd'hui, et malgré des antécédents tuberculeux héréditaires et personnels, et des complications thoraciques survenues quelques mois après l'opération, il va bien depuis lors et marche sans appareil. Il est chaussé le plus souvent avec des sabots et a pu faire un jour une course de 12 kilomètres. Habituellement il fait 1 ou 2 kilomètres par jour; il travaille comme ouvrier en soie (fig. 439).

Nous citons d'abord ce résultat à cause de son caractère exceptionnel. Il aété obtenu sur un tuberculeux de 46 ans, c'est-à-dire bien au delà de l'âge que nous avons conseillé pour ce genre d'opération qui convient surtout

1. Les observations publiées sont au nombre de 15, mais 7 se rapportent à des tarsectomies incomplètes bilatérales ou unilatérales.

aux jeunes sujets. C'est une nouvelle preuve de la réserve que nous devons mettre dans nos propositions générales relativement aux tuberculeux ; nous l'avons dit plusieurs fois, la tuberculose peut être une dans son principe, mais elle se développe d'une manière si inégale sur les différents sujets, qu'il ne faut pas se baser sur la considération seule de la nature morbide pour asseoir son pronostic. 11 faut tenir compte du terrain d'abord, et puis du milieu dans lequel l'opéré vivra ultérieurement et des soins qu'il pourra recevoir.

Ce fait est encore intéressant par le résultat orthopédique obtenu, qu'on peut bien voir par la figure 459, qui représente le pied opéré à côté du pied sain.

La forme de ce pied est caractérisée par la brièveté de l'avant-pied et la saillie du talon en arrière. On voit la même disposition sur la figure précédente; nous l'avons plus ou moins observée chez tous nos opérés; elle est produite, comme nous l'avons déjà dit, par la traction du tendon d'Achille sur le calcanéum pendant la période de désunion des deux segments du squelette du pied. Elle nous a paru plus marquée chez les sujets les plus âgés, en raison de la lenteur de la consolidation de ces parties.

La disparition du pied en patin est suivie du rétablissement partiel de la voûte plantaire ; les figures 440 et 441 prises sur le même sujet, montrent dans quelle limite la plante du pied appuie sur le sol. Le bord interne et la moitié interne de la région plantaire moyenne se sont exhaussés, le talon appuie plus largement ; la voûte plantaire est moins large et sensiblement moins haute qu'à l'état normal dans le sens antéropostérieiir, mais elle a remplacé la convexité primitive.

Par la comparaison de nos différentes observations nous pouvons tracer le tableau suivant des résultats de l'antéro-tarsecloniie totale.

Le pied est notablement raccourci et paraît par cela même plus large; mais ce n'est qu'une largeur relative. L'avant-pied est exactement dans son axe normal ; sur aucun de nos opérés il n'y a de déviation de la pointe en dedans ou en dehors. Le bord interne est cependant plus raccourci que l'externe, mais le remplissage s'est fait par les productions périosliques ou le glissement lent des métatarsiens les uns sur les autres; il n'y a pas de déviation latérale de ces os. La base du premier métatarsien toujours affaissée au début, se relève ensuite, et n'appuie pas sur le sol (fig. 440;.

Le pied est très solide, il n'y a que des mouvements obscurs entre l'arrière-tarse et le métatarse, qu'il se soit formé une tranche ostéofibreuse intermédiaire, comme chez les jeunes sujets, ou seulement un remplissage fibreux très serré, comme chez le sujet dont nous avons rapporté l'autopsie. La voûte reformée est bien soutenue et ne se laisse pas affaisser dans la marche. Une fois bien guéris, les opérés n'accusent pas de douleurs plantaires. Ils peuvent du reste marcher très longtemps, exercer un métier pénible, et faire, quand il le faut, des courses de 25 à

50 kilomètres par jour. Trois de nos opérés sont dans ce cas, ils travaillent la terre, et n'ont jamais eu de récidive dans leur pied opéré. L'un deux, le premier sur lequel (obs. CXII) nous ayons pratiqué cette opération en avril 1882, a même conservé toute sa force locale malgré des signes de phthisie qui se sont montrés depuis quelques mois. Il tra-

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t'ig. 440 et 441. — Reproduction des empreintes plantaires du sujet représenté dans la figure précédente. — Le pied opéré [figure de gauche, 440) appuie plus largement par le lalon et le bord externe que le pied sain {figure de droite, 441), mais la voûte s'est reconstituée au niveau de l'extrémité postérieure des métatarsiens. Elle est reportée en avant et plus étroite qu'une voûte normale dans le sens antéro-postérieur. Le pied en patin a disparu et a été remplacé par un pied plat dans sa moitié postérieure

vaille comme s'il n'avait jamais subi d'opération ; il peut faire plusieurs jours de suite 10 kilomètres à pied, et a fait une fois 25 kilomètres dans une demi-journée, en affirmant qu'il aurait pu faire davantage. Il se chausse avec des bottes de même mesure.

Les résultats orthopédiques et fonctionnels sont donc aussi satisfaisants que possible après cette opération et peuvent se résumer ainsi : pied plus court, ramassé sur lui-même, mais dans une bonne direction ;

pas de déviation consécutive; rétablissement de la voûte plantaire; récupération de l'aptitude fonctionnelle du pied ; marche sans chaussure spéciale ; possibilité d'exercer les métiers les plus pénibles.

Les opérés de la tarsectomie antérieure totale peuvent se tenir et se soulever sur la pointe du pied, quoique ce dernier mouvement soit toujours long à se rétablir. La plupart de nos malades sont arrivés cependant à se soulever ainsi et à se tenir pendant quelques secondes sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air. Ceux qui ont été opérés jeunes peuvent sauter et courir aisément.

Nous reproduisons dans tous ses détails importants l'observation du plus ancien de nos opérés. Par son ancienneté, par le résultat orthopédique et fonctionnel obtenu, elle nous paraît la plus propre à donner une idée exacte des avantages que présente la tarsectomie antérieure totale, chez les sujets jeunes, dans les cas d'ostéo-arthrite chronique.

Observation CXII. — Antêro-tarsectomie totale pour une ostéo-arthrite tuberculeuse des os de ï1 avant-tarse pratiquée au moyen de trois incisions, deux latérales, une dorsale. — Guérison rapide et complète. — Rétablissement des fonctions du pied. — Masse ostéo-fibreuse de nouvelle formation à la place de V avant-tarse enlevé.

Etat du membre constaté sept ans après l'opération.

Xavier Lambert, âgé de dix-sept ans, né à Hauterives (Drôme), cultivateur; entre dans le service de la clinique le 17 décembre 1881.

Il y a deux mois et demi, début de l'affection dont il souffre aujourd'hui. Douleurs vagues d'abord, plus vives ensuite, se montrant pendant la marche et les divers mouvements, si bien que depuis quinze jours le malade ne peut plus poser le pied à terre sans alléger le poids du corps et marche avec deux bâtons. Du reste, jamais de douleur aiguë dans le pied. Il n'est sensible qu'à la pression et aux chocs.

Aujourd'hui, on constate un léger gonflement au niveau du scaphoïde et de la base du premier métatarsien ; toute cette région est douloureuse à la pression. Empâtement au niveau des interlignes médiotarsiens ; douleur vive dès qu'on détermine avec les mains des mouvements dans ces articulations. Les mouvements de la tibio-tarsienne sont libres aussi bien que ceux des orteils. Rien aux poumons. Rien dans les urines. Pâleur, anémie, faiblesse générale. On fait au malade des pointes de feu -, on lui applique un bandage silicate le 22 décembre 1881, et il part pour Longchène dont il revient le 29 mars 1882.

A Longchène, on l'a laissé pendant trois semaines sans bandage. Ses pointes de feu suppurent encore. Toute la région médio-tarsienne du pied est le siège d'un gonflement en forme de bourrelet s'étendant sur toutes les faces du tarse. La tibio-tarsienne est toujours libre. Un abcès au niveau du scaphoïde est incisé; un abcès ouvert spontanément à Longchène sur le bord externe du pied est resté fistuleux. Par ces deux ouvertures, on conduit le stylet sur des os dénudés et friables.

Opération le 5 avril 1882. — On fait une première incision sur la face interne du pied au niveau de la fistule qui mène sur le scaphoïde. On arrive sur cet os et le premier cunéiforme ramollis, infiltrés de pus et baignés de fongosités. On les enlève après dénudation par l'incision interne et par une deuxième incision que l'on pratique sur la face dorsale. Les deux derniers cunéiformes sont enlevés de la même façon. Enfin on pratique une troisième incision sur le bord externe du pied, par laquelle on enlève le cuboïde qui présente les mêmes altérations que les autres os du tarse. Drainage perforant et par drains debout. Cautérisation des fongosités au Paquelin.

Suites opératoires très simples. Dès le mois de mai, on établit une traction élastique sur les orteils pour corriger la convexité plantaire du pied qui était très prononcée.

Le 20 juillet, le malade part pour la campagne presque entièrement cicatrisé.

Le 26 décembre, le malade revient. Cicatrisation complète. Il marche sans boiterie aucune. Il n'est pas plus vite las du côté opéré que de l'autre. Le pied opéré a à peu près la même configuration que le pied sain, mais il est plus tassé. Les mouvements d'extension et de flexion sont normaux, les mouvements de latéralité sont au contraire

Fig. 442. — Forme du pied neuf mois après la tarsectomie antérieure totale.

On voit sur la figure les cicatrices des deux incisions externes. Le pied est complètement mobile sur la jambe. Si la figure le montre dans l'extension, c'est que le sujet a été photographié le pied opéré en avant.

presque complètement abolis. La région médio-tarsienne est dure, sèche, résistante, osseuse. Le pied est plat.

Au point de vue fonctionnel, le malade peut se tenir debout sur la plante du pied opéré aussi longtemps que sur l'autre, mais il ne peut se tenir sur la pointe.

p. , ( sain 240

) opéré .... 215

L'état général est bien meilleur; le malade a notablement grandi. Il a bon appétit, mais est encore assez maigre.

Juin 1883. — Le malade revient une deuxième fois. Depuis son départ, il a travaillé constamment, sans fatigue. Pas de douleur, pas d'abcès. Le calcanéum est plus saillant que du côté sain. Sous la plante du pied, on sent l'apophyse articulaire du calcanéum portée un peu en bas, tandis que son extrémité postérieure est un peu relevée, ce qui s'explique par la traction du tendon d'Achille sur le calcanéum privé de ses points d'attache antérieurs. Le tubercule" du scaphoïde est représenté par une saillie osseuse de formation nouvelle. De ce point à la face postérieure du talon, 9 centimètres des deux côtés.

Entre cette saillie et l'extrémité du premier métatarsien existe une dépression, comblée cependant en partie par du tissu ostéo-fibreux qui remplace le scaphoïde et le premier cunéiforme. Cette masse est assez volumineuse, puisque les pieds mesurés dans leur totalité donnent pour le bord interne une différence de 18 à 20 millimètres seulement, tandis que la longueur enlevée sur ce bord est de 35 millimètres.

Du reste, en dehors surtout, on trouve, en avant du calcanéum et en arrière des quatrième et cinquième métatarsiens, une saillie osseuse qui joue difficilement sur le calcanéum, mais qui cependant ne lui est pas adhérente.

Le bord exlerne du pied mesuré au podomètre (du calcanéum à l'extrémité du cinquième orteil) mesure :

177 millimètres du côté malade; 197 millimètres du côté sain.

Cette masse externe cuboïdienne surmonte un peu le cinquième métatarsien qui semble avoir glissé légèrement sous elle. Considérés dans leur ensemble, les métatarsiens sont dans l'axe normal du pied ; ils sont peut-être seulement un peu plus saillants sur le dos du pied en dedans, et sous la plante du pied en dehors.

Le malade se tient 1res bien sur la pointe du pied malade sans appui autre que celui qu'il prend avec un seul doigt sur une table ou une chaise, et cela pendant vingt secondes.

7 juillet 1884. — Le malade revient. Pour se rendre de son village au chemin de fer, il a fait ce matin une course de 14 kilomètres à pied, et il en fera autant ce soir pour rentrer chez lui. L'état général est bon. Pas de toux; l'auscultation des poumons ne révèle qu'un peu de submatite sous la clavicule gauche en avant, et quelques frottements à la base du même côté.

M. Chobaut adonné dans sa thèse l'état du malade à la date du 28 décembre 1888; c'est-à-dire six ans et neuf mois après l'opération.

«Jusqu'au mois de juillet 1888, Lambert s'est parfaitement porté. Depuis cette époque, il tousse et se sent oppressé. Expectoration purulente. Une hémoptysie en octobre. La parole est voilée. L'auscultation pulmonaire montre des signes de ramollissement à droite. Pas de sueurs nocturnes. Un peu de diarrhée. Perte de l'appétit, mais digestions encore bonnes. Le malade a maigri depuis le mois de juin, mais, jusqu'à cette époque il avait engraissé.

« 11 ne ressent aucune douleur dans le pied opéré. Aucun point de suppuration depuis la cicatrisation qui a été complète cinq mois après l'opération. Il pourrait se tenir debout fort longtemps en n'appuyant par terre que le pied opéré, mais avec un léger point d'appui de la main pour garder l'équilibre, il peut rester cinq à six minutes sur la pointe seule de ce pied, sans ressentir de fatigue ailleurs que dans le mollet. Il marche sans aucun appui. Il travaille comme s'il n'avait jamais subi d'opération. Il peut faire plusieurs jours de suite dix kilomètres à pied. 11 a fait, une fois, vingt-cinq kilomètres dans une demi-journée. Il dit qu'il aurait pu faire davantage. Il se chausse avec des bottes de même mesure. ))

Nous pourrions citer plusieurs résultats à peu près semblables. Il n'y aurait que des différences légères à signaler en rapport avec l'ancienneté de l'opération, l'âge des malades et la précision du traitement consécutif; car ici, comme toujours, les soins consécutifs sont indispensables pour soutenir le pied jusqu'à la consolidation de la nouvelle articulation, et pour le modeler si, par la négligence dans l'emploi des appareils de soutien et de traction, on a laissé s'accentuer les déviations passagères dont nous avons étudié les causes et le mécanisme.

5. De la tarsectomie antérieure partielle. — Ante'ro-tarsectomie partielle unilatérale. — Antéro-tarsectomie partielle transversale ou bilatérale; conservation du scaphoïde ; ablation iricunéo-cuboïdienne ; indications de cette opération.

Bien que l'intérêt orthopédique doive faire préférer l'ablation totale et régulière du tarse antérieur aux antero-tarsectomies partielles, il est

des cas cependant où ces dernières sont suivies d'assez bons résultats pour qu'on ne doive pas les rejeter systématiquement. Lorsque l'avanttarse n'est malade que dans un tiers de sa largeur, et qu'on peut en laisser intacte plus de la moitié, il vaut souvent mieux s'en tenir à ces opérations partielles qui ont plus de chance de guérir rapidement et dont on pourra prévenir les inconvénients ultérieurs par des soins spéciaux.

La difficulté de combler les brèches latérales par une néoformation résistante explique les déformations inévitables du pied par le déplacement progressif des métatarsiens correspondants qui se portent d'abord en arrière et entraînent bientôt avec eux les métatarsiens adjacents qu'ils font pivoter sur leur point d'attache tarsien. De là un varus ou un valgus, sans compter les saillies secondaires et douloureuses des extrémités libres des métatarsiens sur le bord ou la plante du pied.

Plusieurs de nos opérés ont solidement marché malgré ces déviations, quelques-uns même ont pu se passer de chaussures spéciales, mais le plus souvent le pied se dévie à la longue et des sensations douloureuses ne tardent pas à se manifester. Le résultat orthopédique et fonctionnel est notablement inférieur à ceiui de la tarseclomie totale. C'est pour cela que, lorsque dans une lésion qui paraît bornée, soit au cuboïde, soit au scaphoïde et aux cunéiformes correspondants, on trouve sur le bord opposé du pied un commencement de tuméfaction ou d'œdème profond, (bourrelet antétarsien) il faut ne pas hésiter à sacrifier tout Tavant-tarse. Ce n'est que lorsqu'une moitié, au moins, est complètement intacte qu'on peut se borner à une tarsectomie partielle unilatérale. On aura un pied moins solide, mais de même longueur que le pied sain, et avec des chaussures appropriées, on pourra prévenir les déformations ultérieures1. La tarsectomie totale vaudra mieux pour un homme qui doit mener une vie active et fatigante; la tarsectomie partielle sera suffisante pour une femme à existence sédentaire. La tarsectomie totale aura, en outre, dans les lésions tuberculeuses, l'avantage de guérir plus radicalement en supprimant des parties qui sont particulièrement exposées à la propagation de la lésion primitive.

Parmi les antéro-tarsectomies partielles, il en est une qui présente moins d'inconvénient que les autres, et qu'on peut même recommander au point de vue de la régularité de la forme du pied, toutes les fois que le scaphoïde se trouve sain ou à peine altéré sur sa face cunéenne ; c'est

1. Parmi les sujets que nous avons pu suivre après la tarsectomie antéro-latérale, nous citerons un malade auquel nous avions enlevé les deux premiers cunéiformes, une partie du troisième et la base correspondante des métatarsiens. Le pied appuyait sur le bord externe, et le gros orteil louchait à peine le sol ; mais le pied était tout à fait indolent et permettait au malade de faire des marches de 5 à 6 kilomètres, sans chaussure spéciale. Le m.ilade a vécu cinq ans dans cet état; puis a été pris d'une tuberculisation de la colonne vertébrale et des méninges avec contracture permanente des muscles des membres inférieurs sans récidive locale dans la région opérée. Il est mort, croyons-nous, l'an dernier, sept ans après l'opération.

65l> RESECTIONS DU MEMBRE INFERIEUR.

l'ablation des trois cunéiformes et du cuboïde en conservant le scaphoïde ou ablation Iricunéocuboïdienne. Cette opération constitue l'anterotarsectomie partielle transversale, par opposition aux précédentes qui sont des antero-tarsectomies latérales.

La tranche tarsienne enlevée comprend les trois cunéiformes et le cuboïde. Quoique sinueuse dans sa direction générale, elle a des bords latéraux à peu près égaux, le bord interne du premier cunéiforme ayant à peu près la même longueur que le bord libre du cuboïde. Bien que nous ayons observé un peu de valgus après cette opération, nous croyons qu'elle est à recommander lorsque le scaphoïde est tout à fait sain. La rencontre du deuxième métatarsien avec le scaphoïde (le deuxième cunéiforme étant le plus petit des trois) limitera bientôt le raccourcissement du pied, en dehors de toute réparation osseuse.

Dans quelques ostéites nécrotiques et dans les suppurations d'origine traumatique, la soudure des os voisins en une seule masse augmentera la solidité du pied et préviendra les déviations ultérieures.

C. — DE LA TARSECTOMIE POSTERIEURE TOTALE OU DE L 'ABLATION SIMULTANÉE DU CALCANÉUM