ET DE L'ASTRAGALE

S'il y a une opération qui séduise peu au premier abord, c'est celle qui consiste dans la suppression simultanée de l'astragale et du calcanéum, c'est-à-dire du point d'appui qui supporte à peu près seul le poids du corps dans la station et le temps le plus pesant de la marche normale. Nous avions été nous-même pendant longtemps peu partisan de cette opération, bien que nous y eussions eu recours plusieurs fois pour éviter la désarticulation tibio-tarsienne qui eût été nécessaire sans cela. Nous avions annoncé même dans plusieurs circonstances1 que nous n'étions pas généralement satisfait des résultats que nous avions obtenus. Mais les suites de nos opérations ont donné tort à ces prévisions un peu trop pessimistes, et aujourd'hui, nous pouvons apporter des résultats assez anciens qui montrent l'heureux fonctionnement du membre après cette grave mutilation.

Les faits ayant ici une éloquence particulière, nous rapporterons plusieurs de nos observations et nous mettrons le lecteur à même de juger de la valeur de cette opéralion/ encore très rarement pratiquée, et sur laquelle les documents publiés ne permettent pas de se faire une opinion. Ce sont ces résultats qui nous fourniront, du reste, nos meilleurs éléments d'appréciation quand nous parlerons de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz ou soudure tibio-antépédieuse.

1. Séance de la société de chirurgie du 23 avril 1884, et Congrès de V Association pour vancement des sciences. Nancy, 1886.

1. Procédés opératoires pour la larseclomic postérieure totale. — Ablation calcanéoaslragalicnne et aslragalo-calcunéenne.

Quand on entreprend l'opération avec l'idée arrêtée d'enlever totalement le calcanéurnet l'astragale, c'est-à-dire de faire une postéro-larsectomie régulière, on commence par extraire le calcanéum au moyen de notre incision type et, une fois le calcanéum extrait, on procédera par la môme voie à l'ablation de l'astragale.

PROCEDE POUR L ABLATION DE L ASTRAGALE APRES L EXTRACTION DU CALCANEUM OU ABLATION CALCANÉO-ASTRAGALIENNE.

Le calcanéum exfrait par le procédé déjà décrit (p. 608), on aborde l'astragale en arrière, ce qu'on facilite en agrandissant d'abord en haut la partie verticale de l'incision-type. On dénude le bord postérieur de l'os, en détachant en dedans la gaine du tendon fléchisseur propre du gros orteil et le tendon qu'elle contient, et en dehors le ligament péronéo-astragalien externe. L'articulation tibio-tarsienne ouverte, on saisit l'astragale avec un davier, on l'attire à soi en l'inclinant en dehors, puis en dedans pour aller détacher avec le détache-tendon les insertions du ligament deltoï lien, ce qui se fait beaucoup plus aisément que dans le procédé ordinaire. A mesure qu'on dénude l'astragale latéralement, l'os devient beaucoup plus mobile; on fait bâiller l'articulation, on attire l'astragale en bas, et le délache-tendon peut alors aller dénuder le col et arriver sans nouvelle incision jusqu'à l'articulation de la léte de l'astragale. Pour faciliter la dénudation de la pnrtie antérieure de l'os, il est bon cependant de faire en avant et au-dessous de la malléole interne l'incision que nous avons déjà décrite pour l'ablation régulière de l'astragale. On facilite ainsi l'opération et l'on évite des tiraillements qui peuvent, dans certains cas, avoir des inconvénients pour les parties voisines. Une incision antéro-externe peut être aussi ajoutée, surtout quand l'astragale ramolli et friable ne peut être solidement saisi par le davier. La plaie principale se trouvant à la partie déclive et dans les meilleures conditions pour l'écoulement des liquides, il n'est pas nécessaire de faire d'autre incision de décharge.

Mais lorsqu'on ne se décide à pratiquer l'ablation du calcanéum qu'après avoir préablement enlevé l'astragale, soit dans la même séance, soit quelques jours après quand les lésions calcanéennes progressent au lieu de s'amender, on ne peut pas se servir de la même incision pour l'ablation desdeux os. Les incisions que nous avons décrites pour l'ablation de l'astragale ne donnent pas assez de jour; on est gêné parles tendons des péroniers et par la saillie postérieure du calcanéum. Etalors, au lieu de commencer une opération laborieuse, difficile, qui expose au tiraillement violent des tissus et nécessiterait, du reste, des incisions de décharge au niveau du cul-de-sac lalonnier, il vaut mieux faire franchement sur la face externe du talon notre incision coudée qui ne compromet aucun organe et rend l'ablalion du calcanéum régulière et facile. On pourrait craindre que le voisinage de ces deux incisions ne com-

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promît la vitalité du pont cutanéo-tendineux qui les sépare, mais jamais nous n'avons eu la moindre menace de mortification et les tendons péroniers n'ont eu à en souffrir.

De sorte que, pour V extraction calcanéo-astragalienne, la seule incision type de l'ablation du calcanéum peut suffire; mais V extraction astraaalo-calcanëenne ne doit pas se faire par les seules incisions nécessitées par l'ablation de l'astragale. 11 faut employer successivement les deux incisions propres à l'extraction isolée de chacun des deux os.

"i. Indications de la posléro-tarsectoinie totale; dangers de laisser l'astragale lorsqu'il y a des lésions profondes de son tissu et un peu d ' hydarthrose de l'articulation tibiotarsienne. — Conservation du plateau inférieur du calcanéum et de l'anse calcancenne.

La principale indication de la tarsectomie postérieure totale, c'est la panostéile du calcanéum avec invasion consécutive de l'astragale et propagation de l'inflammation à l'articulation tibio-tarsienne. — Nous avons déjà dit que les lésions de l'astragale devaient être toujours tenues pour suspectes et qu'il fallait se méfier de leur propagation sourde aux articulations tibio-tarsienne et astragalo-scaphoïditnne. La première articulation est envahie par le tissu spongieux central ou bien par le périoste en arrière et sur les côtés; l'articulation scaphoïdo-astragalienne par sa communication avec la calcanéo-astragalienne antérieure. Aussi, après l'ablation du calcanéum, faut-il bien explorer la face inférieure de l'astragale, et, si l'on trouve des foyers centraux, osléomyélitiques ou fongueux, si surtout ils sont accompagnés d'oedème, d'empâtement périmalléolaire ou pré-astragalien, il vaut mieux immédiatement procéder à l'ablation totale de l'os. L'empâtement ou la suppuration de l'articulation scaphoïdo-astragalienne ne nécessiterait qu'une arthrotomie ou tout au plus l'excision de la tète, si l'articulation tibio-tarsienne était intacte.

Nous avons déjà dit, en nous occupant des lésions des articulations astragalo-calcanéennes, combien ces lésions étaient graves quand elles s'accompagnaient de séquestres astragaliens et lorsque le tissu central de l'astragale avait été le point de départ de l'inflammation. Nous n'insisterons pas davantage sur ce point. Nous dirons seulement que les lésions .qui ont envahi les deux os au niveau des articulations intermédiaires, même celles qui ont débuté dans le centre du calcanéum, présentent les conditions les plus favorables pour limiter le sacrifice du calcanéum. La partie postérieure et la face inférieure de l'os sont alors le plus souvent saines, et l'on peut conserver soit un plateau calcanéen plus ou moins épais, soit une anse calcanéenne qui maintiendra les contours et la saillie postérieure de l'os. C'est dans les ostéites totales, dans les ostéo-myélites

propagées secondairement aux couches sous-périostiques, et en particulier dans la l'orme nécrotique disséminée, que le calcanéum devra être enlevé tout entier.

Dans le chapitre consacré à la résection tibio-tarsienne, nous avons déjà cité des faits et reproduit des ligures desUuées à faire apprécier l'importance de la conservation du plateau caleaneen inférieur.

3. Résultats cliniques de la postero-tarsectomie totale. — Observations anciennes démontrant la valeur de cette opération au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Nous avons fait, dans ces dernières années, huit postéro-tarsectomies totales pour osléo-arlhrites suppurées, inflammations simples ou tuberculeuses1. Aucun de ces opérés n'a succombé aux suites de l'opération.

Fig. 445 et 444. — Forme du pied après l'ablation totale de l'astragale et du calcanéum. du cuboïde et du scaphoïde atteints d'ostéite luberculeuse. — D'après la photographie d'un moule en plâtre pris dix-huit mois après l'opération.

Fig. 445.

Pied vu par sa face externe.