NÉRN. — CONSERVATION D'UN GODET OSSEUX POSTÉRIEUR

Notre méthode opératoire peut être adaptée à tous les procédés de désarticulation tibio-tarsienne qui s'exécutent avec un lambeau talonnier et en particulier au procédé de Syme qui réunit les meilleures conditions pour faire un bon moignon1. Nous l'avons exceptionnellement adaptée au procédé de Jules Roux; mais, quand on a le choix, il ne faut pas hésiter à choisir le lambeau de Syme, qui est mieux nourri et qui présente une stabilité plus grande. Nous avons quelquefois été amené par la force des choses à tailler des lambeaux irréguliers que nous prenions où nous pouvions sous la plante du pied.

Le procédé de Syme, tel qu'il a été décrit par son auteur et par tous les chirurgiens qui l'ont suivi, ne comprend que la peau et une partie plus ou moins épaisse des tissus sous-cutanés qui la doublent; il est par cela même peu épais, mal nourri, et l'on est exposé à léser l'artère tibiale postérieure dont la blessure a été quelquefois suivie de la mortification d'une partie de lambeau. La dissection en est difficile, et c'est sur ce motif que plusieurs chirurgiens ont donné la préférence au lambeau interne de Jules Roux. On peut, dans ce dernier procédé, suivre l'os plus exactement, et la blessure de l'artère est évitée.

Pour nous, après avoir tracé les incisions jusqu'à l'os, nous quittons le bistouri et nous ne nous servons que du détache-tendon pour manœuvrer dans la gaine périostique, entre le périoste et l'os. Il est impossible alors de léser les vaisseaux. Le temps un peu laborieux c'est toujours la dénudation de la partie postérieure du calcanéum. Mais, en coupant le tendon d'Achille au ras de son implantation sur le calcanéum et en détachant les ligaments latéraux de l'articulation tibiotarsienne, on renverse d'arrière en avant l'astragale et le calcanéum; on enlève l'astragale et l'on fait basculer le calcanéum de manière à présenter au détache-tendon tous les points de ses tubérosités postérieures. Avant d'imprimer ce mouvement de bascule, on aura eu soin de dénuder le calcanéum le plus loin possible sur les côtes et en dessous; il est alors plus facile de le faire saillir en avant, en le saisissant avec un fort davier-érigne, ce qui permet de le porter dans tous les sens. Quand

1, Chauvel (Précis d'opérations chirurgicales, page 516, 2e édition, 1885), décrit un lambeau postérieur, talonnier pour l'amputation sus-malléolaire qui est à peu près le lambeau de Syme et qui convient très bien pour notre opération si l'on se propose de réséquer les malléoles et le plateau tibial. Lorsqu'on doit conserver ces appendices ou exciser seulement leur partie saillante, les incisions verticale et transversale antérieure doivent partir du sommet des malléoles. >'ous faisons notre incision plantaire légèrement plus en avant que celle du Syme.

l'os est ramolli et friable, il arrive quelquefois qu'on lé fracture en tirant sur lui. On décolle chez les adolescents la diaphyse de l'épiphyse qui reste adhérente aux parties molles; ou bien, chez les adultes, on laisse une couche de substance osseuse plus ou moins épaisse adhérer au périoste. On peut, après l'avoir abrasée, la laisser si elle est saine, ou l'enlever secondairement. Quand la couche compacte sous-périostique est saine, on peut se contenter d'enlever avec la curette le tissu spongieux et conserver aussi une cupule osseuse résistante qui transforme l'opération en une sorte d'amputation de Pirogoff. Nous avons conservé trois fois ce godet osseux; mais généralement, surtout chez les sujets tuberculeux, il vaut mieux ne conserver que le périoste, malgré la bonne apparence de l'os. On est plus sûr de la guérison rapide et définitive.

B. — FORME DU TALON APRÈS LA DÉSARTICULATION TIBIO-TARS1ENNE SOUS-PÉRIOSTEE. — ILLUSIONS ENTRETENUES PAR LES MOIGNONS RÉCENTS. — OBSERVATIONS ANCIENNES. — MASSE CALCANÉENNE DE NOUVELLE FORMATION ACTIVEMENT MOBILE SUR LE TIBIA. — FONC- TIONNEMENT DU MEMBRE.

Ce qui frappe dans les moignons obtenus par la désarticulation souspériostée, c'est la saillie du talon et la régularité de la forme. On diluait un talon muni de son calcanéum comme dans V opération de Pirogoff1. Le talon s'aplatit cependant plus ou moins quand le malade commence à marcher, et malgré la néoformation osseuse, il diminue toujours un peu en hauteur; mais cette diminution n'est pas comparable à celle que subissent les talons dépourvus de périoste!

Au bout de deux ou trois mois chez les jeunes sujets, le talon a non seulement pris une dureté osseuse, mais l'os de nouvelle formation est mobile sur le tibia. Le malade le fait mouvoir, il l'attire en arrière par le triceps et les muscles de la région postérieure, en avant par les muscles de la région antérieure de la jambe. 11 lui imprime de petits mouvements successifs; il salue du talon, sans remuer la jambe.

Cette mobilité n'est jamais très étendue ; elle pourrait avoir des inconvénients, et il vaudrait mieux une fixité absolue qu'une mobilité lâche. Mais peu à peu le talon se fixe et ne conserve que des mouvements actifs et limités qui n'enlèvent rien à sa solidité. Dans quelques cas, nous les

1. Notre amputation est destinée à remplacer les opérations de Pirogoff, Le Fort, Pasquier, etc., quand elles ne sont pas applicables à cause de l'altération du tissu du calcanéum. Dans les cas de tuberculose, la conservation du tissu osseux lui-même expose beaucoup plus à la récidive que la conservation de la gaine périostique seule. Voilà pourquoi l'opération de Pirogoff etses dérivés sont surtout applicables aux lésions traumatiques. Lorsque, dans les ostéo-arthrites tuberculeuses, la gaine périostique du calcanéum est profondément altérée, il faut la sacrifier ; mais si elle, présente seulement quelques points suspects, on les abrasc et on les cautérise au fer rouge.

avons vus disparaître presque complètement au bout de plusieurs années'. Il ne faut pas vouloir juger de la forme des moignons quelques semaines ou quelques mois après la cicatrisation de la plaie. C'est une erreur dont on doit se méfier, et lorsqu'on voit représenter des moignons qui paraissent fort beaux, mais dont on a négligé d'indiquer

Fig 460. — Moignon d'une femme de soixante-neuf ans à qui la désarticulation tibio-tarsienne a été pratiquée seize ans auparavant le 18 mai 1868. — La coque postérieure du calcanéum a été conservée après avoir été évidée . Les malléoles ne furent pas réséquées. — Cette figure est faite d'après la photographie du moule du membre opéré.

Le malade sur laquelle a élé pratiquée cette opération vit toujours ; elle a aujourd'hui soixantequinze ans. A soixante-douze ans, il y a trois ans, elle faisait encore des marches de 7 kilomètres. Elle a été examinée le 15 septembre 1890, par M. le docteur Viennois, qui a constaté que le moignon n'avait pas éprouvé de modification appréciable depuis le dernier moulage fait en 1884 ; et que la masse calcanéenne était toujours solidement unie au tibia, quoique indépendante et activement mobile. La malade salue du talon. — Un durillon corné, indolent s'est développé sur la face externe et postérieure de la masse calcanéenne.

l'âge, il faut réserver son jugement. Ce n'est qu'au bout de deux ou trois ans que certains moignons ont acquis leur forme définitive, et encore subissent-ils des modifications dans la suite, à mesure que le sujet avance en âge, perd son tissu adipeux sous-cutané ou en acquiert une

1. La conservation de l'action des muscles qui agissent sur le nouveau calcanéum et lui servent toujours de ligaments actifs, neutralise les inconvénients qu'on pourrait, a priori, attribuer à la mobilité du point d'appui et qui seraient bien réels si le lambeau talonnier ne contenait qu'un noyau osseux glissant et sans fixité.

cou;he plus épaisse, sans compter les changements qui s'opèrent par l'exercice même du membre opéré.

Les moignons les plus stables, les moignons osseux à leur centre subissent même certaines modifications tardives. Nous représentons ici (fig. 460) le moignon d'un de nos plus anciens opérés, tel qu'il était seize ans après l'amputation et tel qu'il est encore aujourd'hui, au bout de vingt-deux ans. C'est notre première désarticulation tibio-tarsienne avec conservation de la coque postérieure du calcanéum dans le lambeau talonnier.

Les moignons suivants sont moins anciens, mais ils ont, l'un dix ans de date, et l'autre neuf. On peut donc donner leur forme comme tout à fait définitive.

Fig 460 et 461. — Résultat d'une désarticulation tibio-tarsienne avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen; section des malléoles et d'une mince couche du plateau libial. — D'après des photographies directes du membre opéré reposant sur U sol et supportant le poids du corps. — L'amputation date de dix ans.

Fig 461. — Moignon vu par devant. Fig. 462. — Même moignon vu par côté.

Les ligures 461 et 462 représentent le moignon d'une jeune fille amputée il y a dix ans. Les malléoles et le plateau tibial furent réséqués. Le périoste des malléoles ayant été soigneusement conservé, il s'est reformé deux appendices latéraux très distincts. Le calcanéum encore un peu mobile sur le tibia paraît avoir une hauteur propre de 3 centimètres.

Cette jeune fille se tient toute la journée sur ses jambes et peut marcher plusieurs heures de suite, danser même, et elle n'a pour appareil qu'une simple bottine ronde, en cuir, pour emboîter son talon, sans tiges métalliques et montant seulement jusqu'à mi-jambe.

Les figures 465 et 464 représentent le moignon d'un jeune homme âgé de vingt-six ans aujourd'hui, que nous avons opéré en 1881. Nous avons conservé les malléoles et, malgré, la saillie qu'elles forment, l'intervalle est rempli par une masse osseuse de nouvelle formation qui s'est

affaissée beaucoup dans la deuxième année de l'opération, mais qui n'a pas changé depuis. Cet opéré, qui mène une vie active, peut se tenir toute la journée sur ses jambes ; il porte un appareil muni d'un pied et sa démarche est si naturelle que les personnes qu'il fréquente ne se doutent pas de la mutilation qu'il a subie.

La formation d'une masse osseuse dans le périoste calcanéen a pour effet de diminuer le raccourcissement du membre de 2 à 5 centimètres; elle a surtout pour avantage de donner du relief et de la consistance au

Fi g. 462 et 463. — Résultat d'une désarticulation tibio-tarsienne avec lambeau lalonnier doublé du périoste calcanéen, sans section des malléoles.

Fig 463. — Moignon vu par devant, d'après une photographie directe. — L'opération date de neuf ans. — Les malléoles n'ont pas été touchées. On distingue leur relief dans les deux figures.

Fig. 464. — Moignon vu par derrière.

moignon et de permettre par cela même à l'amputé de s'appuyer sur lui et de marcher sans appareil spécial.

C'est cette facilité de la marche et cette solidité du point d'appui talonnier qui nous font recommander les désarticulations à lambeau doublé du périoste calcanéen. Cette opération, nous l'avons déjà dit, donne de si bons résultats fonctionnels que pendant longtemps nous la préférions à toutes les résections du tarse pour ostéo-arthrite suppurée. Et aujourd'hui encore, nous préférons y recourir dans la majorité des cas, malgré les heureux résultats que nous a donnés depuis dix ans la tarsectomie postérieure totale. Nous préférons l'amputation toutes les fois que le sujet a dépassé trente ans et qu'il s'agit d'une ostéo-arthrite tuberculeuse bien caractérisée. Il n'y a pas, nous l'avons dit, de règle absolue pour les tuberculeux, puisque la tuberculose articulaire présente les plus nombreuses variétés cliniques et ne comporte pas le même pronostic, mais d'une manière générale, il vaut mieux amputer. Le désir de

conserver un pied utile et visible est certainement un puissant argument en faveur de la tarsectomie chez les gens qui peuvent se soigner et qui ne sont pas appelés à mener une vie pénible, mais il ne faut y souscrire et surtout pousser le malade dans cette voie qu'autant que l'âge du sujet, l'état d'intégrité des organes parostaux (gaines tendineuses) permettent d'espérer la reconstitution d'un pied semblable à ceux que nous avons figurés plus haut (pages 652 à 673).

Les résultats de l'amputation tibio-tarsienne sous-périostée que nous venons de représenter sont supérieurs à ceux que donne la tarsectomie avec soudure tibio-antépédieuse. Les sujets qui ont subi cette dernière

Fig. 465. — Forme du moignon après une amputation de jambe (a 7 centimètres au dessus de la malléole externe) avec lambeau talonmer. — Ce moignon contient dans sa partie calcanéenne une masse osseuse de nouvelle formation, un peu mobile sur le tibia et pouvant être légèrement déplacée en avant et en arrière par les contractions musculaires.

opération ont beau s'habituer à leur nouvel état de digitigrades, ils ne marchent pas aussi solidement, aussi longtemps, et nous pouvons ajouter aussi élégamment que les amputés qui ont un talon osseux bien matelassé et bien nourri. C'est pour cela que nous avons montré tant de réserves à l'égard de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz, bien que nous ayons reconnu son utilité dans certains cas. Toutes les fois que le talon normal, le talon calcanéen, pourra être utilisé d'une manière ou de l'autre, avec ou sans avant-pied, il sera préférable de faire marcher le malade sur ce point d'appui.

Pour démontrer le parti qu'on peut tirer du lambeau talonnier doublé du périoste, nous représenterons ici un moignon que nous avons obtenu après une amputation de jambe, à 7 centimètres au-dessus de la mal-

léole. 11 s'agissait d'une ostéo-arthrite tuberculeuse du tarse avec invasion des gaines périmalléolaires par les fongosités et altération des renflements tibio-péroniers par des tubercules sous-périostiques et centraux de la région juxta-épiphysaire.

Nous avons conservé la peau et tous les tissus mous du talon avec le périoste calcanéen, et nous avons remonté ce lambeau talonnier contre la surface de section des os de la jambe (section préalable du tendon d'Achille, suture tcndino-musculaire en avant). Le moignon était très disgracieux immédiatement après l'opération, mais il s'égalisa peu à peu et, huit mois après, il avait la forme et les proportions qu'indique la figure 465. Il contenait une masse osléo-fibreuse, grosse comme un œuf aplati, assez résistante pour supporter le poids du corps. Le malade marchait avec une bottine cylindrique munie d'un talon haut de 10 centimètres, et il marche mieux encore aujourd'hui (voy. Chap. final); il était âgé de vingt-deux ans au moment de l'opération.

On pourrait remonter le lambeau talonnier notablement plus haut; mais, au delà d'une certaine limite, cette amputation n'aurait plus les mêmes avantages; il faut alors s'en tenir aux opérations classiques, surtout chez les sujets qui sont destinés à marcher sur le genou.

C. — DE QUELQUES AUTRES PROCÉDÉS D'AMPUTATION POUR LES CAS OU L'ON NE PEUT CONSERVER UN LAMREAU TALONNIER.

Comme complément de cet aperçu sur la désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée, nous ferons connaître quelques nouveaux procédés d'amputation qui peuvent rendre des services dans les cas où les tarsectomies ni les amputations à lambeau talonnier ne sont pas applicables.

1. De la désarticulation tibio-tarsienne et de l'amputation sus-mallèolaire avec lambeau

plantaire métatarsien.

Nous sommes tellement persuadé de la nécessité de matelasser les os qui doivent supporter le poids du corps, avec une peau naturellement organisée pour supporter les chocs et les pressions, que nous avons cherché un procédé d'amputation qui pût recouvrir les extrémités des os de la jambe avec la peau et les tissus de la région plantaire sousmétatarsienne. Nous avons eu pour but de transporter le talon antérieur à la place du talon postérieur absent ou trop malade pour être conservé (néoplasmes), et nous y arrivons par le procédé suivant :