PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

D'un point situé à 8 centimèlres au-dessus de la tubérosité postérieure du calcanéum, et répondant au côté externe du tendon d'Achille, on dirige en bas une incision le long de ce tendon; on la prolonge dans la même direction en arrière et au-dessous du lalon, et on la continue sur le milieu de la face plantaire, en l'inclinant en dehors vers l'apophyse du cinquième métatarsien pour suivre la direction du nerf plantaire externe et ne couper ni ce nerf ni même l'artère plantaire externe qui l'accompagne.

Cette incision n'intéresse d'abord que la peau ; on en écarte les lèvres pour diviser le tendon d'Achille1 ; on incise ensuite profondément en coupant tous les tissus jusqu'à

1. On doit le laisser adhérent à la gaine périostique, si l'on n'a pas renoncé absolument à la tarsectomie postérieure ordinaire, et dans le doute même, on se borne à la partie supérieure ou jambière de l'incision qui sert d'incision exploratrice, et on ne la prolongera sous la l'ace plantaire que lorsqu'on aura arrêté définitivement son plan opératoire.

l'articulation tibio-tarsienne en haut, et jusque sur le calcanéum dans le reste de son étendue. On doit disséquer couche par couche, au niveau de la partie inférieure et oblique de l'incision plantaire, pour ne pas couper le nerf plantaire externe qu'on éloignera en dedans si on l'aperçoit dans la plaie. S'il s'agit d'une ostéite, on détache la gaine du calcanéum et de l'astragale et on n'a pas de cette manière à s'occuper des nerfs et des vaisseaux. Ouand on a affaire à un néoplasme, on fait une résection parostale et l'on dissèque soigneusement le paquet vasculo-nerveux. Le calcanéum dénudé, on l'extirpe;

Fig. 459 — Incision médiane postérieure pour pratiquer la larsectomie suivie delà fixation des os de l'avant-pied dans une direction rectiligne. — Cette incision inclinée en dehors dans sa partie plantaire a pour but de conserver tous les nerfs du pied.

on passe ensuite à l'astragale qui s'enlève facilement. Par la large plaie, on fait saillir avant-pied, dont on enlève au besoin la rangée antérieure du- tarse. On avive ensuite les extrémités tibio-péronières et la face des os du pied qu'on doit mettre en rapport 'avec elles, afin de pouvoir les coapter exactement en faisant répondre des surfaces cruentées.

Toutes les parties molles conservées en arrière font un bourrelet saillant, épais et très disgracieux quand on rapproche Favant-pied du tibia. On peut en retrancher ce

qu'on veut en conservant le paquet vasculo-nerveux ; puis on fixe les os par la suture ou le vissage.

Telle est la manière d'opérer que nous recommandons dans le but de ménager Je nerf tibial postérieur et ses branches importantes qu'on a cru devoir sacrifier jusqu'ici.

Le procédé primitif de Mikulicz est le suivant: incision plantaire trans versale allant du tubercule du scaphoïde à la partie postérieure du eu boïde, en débordant d'un travers de doigt sur les bords interne et externe du pied. Cette incision coupe tout jusqu'aux os. Des extrémités de cette incision en étrier partent deux incisions qui se dirigent vers les malléoles et sont ensuite réunies par une incision transversale en arrière. Tout ce qui se trouve sur le trajet de ces incisions est coupé, et il ne reste à l'avant-pied pour se nourrir que la tibiale antérieure et, comme moyen d'innervation, que le nerf musculo-cutané et le nerf tibial antérieur; le nerf saphène externe devait être souvent coupé sous la malléole péronière.

Pour éviter les inconvénients très évidents de ce procédé, Jaboulay et Laguaite \ délimitent et retranchent un rectangle comprenant la face externe et postérieure du talon et non la face interne, de manière à mé nager le nerf et les vaisseaux tibiaux postérieurs. Dans ce but, l'incision part du côté interne du tendon d'Achille, et se dirige horizontalement en dehors, en passant au-dessus de la malléole externe, et arrive en avant jusqu'au niveau de la ligne scaphoïdo-cunéenne. Une seconde incision se dirige alors transversalement sous la plante du pied jusqu'au niveau du bord interne du cuboïde. De ce point part une troisième incision qui divise la plante du pied d'avant en arrière et de dehors en dedans pour aller rejoindre le bord interne du tendon d'Achille.

Cette incision est bien préférable à celle de Mikulicz, mais elle coupe encore des organes que notre procédé a pour but de respecter (nerf saphène externe, branches de l'artère péronière).

Lorsqu'il s'agit d'une lésion néoplasique du calcanéum ou de la peau du talon, il faut d'abord enlever complètement le néoplasme, afin qu'on sache bien l'étendue des tissus absolument sains sur lesquels on pourra compter pour la réparation de la perte de substance. L'extraction des os sera facilitée parjla brèche même qui résultera de l'ablation du néoplasme. L'addition de deux incisions longitudinales, l'une supérieure, l'autre inférieure dans le sens de notre incision médiane, permettra immédiatement d'obtenir tout le jour nécessaire.

1. Nouveau procédé pour pratiquer l'amputation os téop las tique de l'arricre-pied. h Lyon médical, 17 mars 1889.

§ X. De la désarticulation sous-périostée du pied ou de la désarticulation tibiotarsienne avec lambeau doublé du périoste calcanéen. — Amputation de jambe avec lambeau talonnier. — Nouveaux procédés d'amputation du pied

La désarticulation tibio-tarsienne est l'opération qu'on doit mettre tout particulièrement en parallèle avec la postéro-tarsectomie totale. Ces deux opérations conservent également tous les tissus cutanés et fibreux de la région talonnière ; et la première deviendra souvent la terminaison de la seconde quand, chemin faisant, l'opérateur aura reconnu l'impossibilité de conserver l'avant-pied. Cette conservation d'un appendice antérieur vaudra-t-elle les inconvénients d'un traitement plus long, plus pénible et les désavantages d'une gravité un peu plus grande? C'est ce à quoi nous répondrons après avoir exposé notre manière de pratiquer la désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée.

C'est depuis 1865 que nous avons conservé le périoste calcanéen dans les lambeaux de la désarticulation tibio-tarsienne. Adaptant notre méthode aux divers procédés connus (Syme , J. Roux) , nous eûmes pour but d'obtenir des lambeaux plus épais, mieux nourris, mieux matelassés et garnis profondément d'une masse osseuse ou ostéo-fibreuse. Nous voulûmes en même temps nous mettre à l'abri de la lésion de l'artère tibiale postérieure qui était restée toujours la crainte des chirurgiens et la pierre d'achoppement des exercices de médecine opératoire. Cette artère était, en effet, assez souvent divisée avec le bistouri dans le procédé de Syme par les chirurgiens expérimentés, et même quelquefois dans le procédé de J. Roux par les opérateurs novices ou trop expéditifs. Avec notre manière de dénuder l'os par le détachetendon introduit entre le périoste et la couche compacte, cet accident ne peut plus arriver1.

Le calcanéum extrait, on a un godet épais, à parois résistantes, qui ne s'affaissent pas et qui conservent la saillie du calcanéum que les proliférations périostiques combleront plus tard.

Il suffît de faire cette opération sur le cadavre comparativement avec le procédé ordinaire de Syme, pour comprendre immédiatement, par l'aspect du godet calcanéen, la différence de ces deux opérations au point de vue de la reconstitution du talon.

Nous coupons le tendon d'Achille, à ciel ouvert, dès le début de l'opération pour la faciliter d'abord, et pour empêcher ensuite l'action du triceps sur le lambeau calcanéen. Nous le coupons à ciel ouvert,

1. Notre méthode a été décrite en 1868, dans la thèse de M. A. Masson (de Mirecourt) soutenue devant la Faculté de Montpellier (Des amputations à lambeau periostique). Nos premières opérations y sont rapportées in extenso.

parce que cette petite plaie située en arrière et au point déclive pour l'écoulement des liquides nous sert à placer un drain. On serait, dans ce but, obligé de le faire secondairement. 11 vaut donc mieux commencer par là1.

Nous fixons le godet talonnier en avant par des points de suture à la lèvre surale de la plaie. Les points de suture réunissent non seulement la peau, mais les tendons. Ils doivent passer à travers des tendons du jambier antérieur et de l'extenseur commun des orteils pour les unir aux muscles de la région plantaire et constituer une anse contractile qui empêche la réascension du talon en arrière. La suture tendineuse en avant, la section du tendon d'Achille en arrière s'opposent à tout déplacement.

Nous sectionnons ou nous ne sectionnons pas les malléoles suivant lès cas. Quand nous opérons un sujet jeune de quinze à vingt-cinq ans, nous les laissons intactes si le périoste du calcanéum nous parait disposé à l'ossification et si la face inférieure de la mortaise est parfaitement saine. Mais nous les enlevons avec le plateau tibial pour peu que ces parties soient altérées, et toujours même, s'il s'agit d'un adulte trop avancé en âge pour que nous puissions espérer une masse calcanéenne de nouvelle formation. Si le plateau est sain, cependant, nous nous contentons de retrancher les saillies malléollaires que nous divisons à leur base. C'est pour que ces saillies ne descendent pas trop bas, et n'amènent pas dans l'avenir de pressions douloureuses, qu'il faut en retrancher une partie quand la réossification calcanéenne ne peut pas être suffisante pour empêcher l'affaissement consécutif du talon.

Amputation sus-malléolairc avec lambeau talonnier doublé de périoste. — Non seulement nous conservons un lambeau calcanéen doublé de périoste dans la désarticulation tibio-tarsienne, mais dans toutes les amputations de jambe qui ne se font pas à plus de 10 centimètres de la mortaise. Nous remontons le godet calcanéen, nous l'appliquons sur la coupe des os, sans nous inquiéter de l'aspect disgracieux du moignon. Ce moignon est très irrégulier, en effet, froncé, plissé; il présente un bourrelet transversal en arrière très peu élégant, mais qu'importe? Il suffit qu'il vive et il ne tardera pas à se réduire et à s'adapter exactement au tibia comme s'il s'agissait d'une désarticulation tibio-tarsienne. Ce qu'il faut considérer dans un lambeau, ce n'est pas son aspect immédiat, mais ce qu'il sera plus tard (fig. 465).

1. Dans nos premières opérations, nous n'avions pas toujours coupé le tendon d'Achille, et clans un cas où la plaie s'infecta et suppura abondamment, noiis eûmes à lutter contre l'ascension du lambeau talonnier. Des fusées purulentes se formèrent en arrière et le lambeau se désunit en avant. Depuis lors, nous faisons de la section préalable du tendon un temps essentiel de l'opération. — Ce tendon se reproduit, du reste, plus tard de manière à imprimer des mouvements à la masse calcanéenne nouvelle.

A. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR LA DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE ET POUR LA DÉSAR- TICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. LAMBEAU TALONNIER DOUBLÉ DU PERIOSTE CALCA-