CHAPITRE XXIV

DES RESECTIONS ET ABLATIONS TOTALES DES DIVERS OS DE LAVANT PIED : MÉTATARSIENS ET PHALANGES

Sommaire. — Inconvénients dos opérations conservatrices à l'avant-pied. — Rareté relative de leurs indications aux orteils et aux tètes des métatarsiens. — Causes de la persistance des douleurs après les diverses opérations pratiquées sur le pied : névrites et névrômes plantaires. — Toutes les amputations ou résections exposent plus ou moins à cet inconvénient.

Résection et ablation totale des métatarsiens en masse ou séparément. — Ablation totale du premier métatarsien; ses inconvénients au point de vue de la forme et des fonctions du pied; observations anciennes avec résultats récemment constatés. — Importance de la conservation de l'extrémité postérieure de l'os. — Rétablissement des mouvements du gros orteil. — Amputation sous-périostéc du premier métatarsien. — Résections orthopédiques de cet os.

— Ablation et résection du cinquième métatarsien; amputation sous-périostée. — Ablation et résection des métatarsiens médians. — Manuel opératoire cl traitement consécutif de ces opérations; extension continue ou intermittente de l'orteil.

Résections des articulations tarso-métatarsiennes ; résection de toute la rangée; résections partielles.

Résection des phalanges et des articulations métatarso-phalangiennes et interphalangiennes.

— Résections orthopédiques du gros orteil et de l'orteil en marteau.

A l'avant-pied, comme à la main, et plus encore que dans ce dernier organe, la chirurgie conservatrice peut faire commettre de nombreuses erreurs, si elle est systématiquement pratiquée. A la main, la préoccupation de la forme excuse certaines tentatives ; au pied, ce motif seul ne peut pas les légitimer. Ce qu'il faut avant tout rechercher, c'est un point d'appui solide et indolent pour la marche et la station. Or, la conservation de certains appendices malades ou fracturés exige de la part du chirurgien un soin et une peine, et de la part du malade un temps et une patience qui sont hors de toute proportion avec le résultat utile qu'on peut espérer. Il faut donc sacrifier d'emblée et sans hésiter les orteils et les portions du métatarse dont la suppression ne pourra pas nuire aux fonctions du pied. On aura une guérison plus rapide et l'on évitera un traitement pénible en lui-même et incertain dans ses résultats. Tout n'est pas terminé, en effet, avec la guérison de la plaie ; il faut, après certaines résections, des soins consécutifs, longs et minutieux, pour éviter

les déviations secondaires auxquelles sont exposés des appendices mal articulés et tiraillés en divers sens par les muscles qui prennent insertion sur eux.

Le pied étant masqué par la chaussure et toutes les pertes de ses appendices pouvant être facilement dissimulées, les questions d'esthétique ne jouent généralement qu'un rôle accessoire dans les préoccupations du patient. Aussi ne rencontre-t-on pas les résistances qu'on est obligé de surmonter lorsqu'il s'agit d'une opération à pratiquer dans une région apparente, comme la main. C'est donc le point de vue utilitaire qui devra principalement guider nos déterminations.

Les résections orthopédiques auront par cela même de moins nombreuses applications dans la région de l'avant-pied; ce seront surtout les amputations qui rempliront ce rôle en supprimant l'organe gênant. Il est des cas cependant où l'on devra redresser par une ostéotomie ou une résection un orteil ankylosé ou dévié. Au gros orteil, par exemple, ces résections seront souvent indiquées à cause du rôle prédominant de cet appendice dans les fonctions de l'avant-pied. Au deuxième et au troisième orteil, la déformation dite orteil en marteau devra aussi être dans certains cas corrigée par une résection.

§ I. Causes de l'insuccès de certaines amputations et résections. — Névrite et névromes plantaires; troubles trophiques.

S'il est une région pour laquelle la constatation des résultats anciens et définitifs ait une grande importance, c'est celle du pied; qu'il s'agisse d'amputations ou de résections, il faut se garder de porter des jugements hâtifs et prématurés. Les résultats définitifs sont souvent tout autres que n'aurait pu le faire prévoir la difficulté de la marche dans les premiers mois qui suivent l'opération.

Si l'on consulte les chirurgiens qui ont écrit sur les amputations des métatarsiens ou des orteils, on voit les jugements les plus divers portés sur certaines de ces opérations. Cette diversité d'appréciation nous paraît provenir de ce qu'on s'est basé sur des résultats immédiats ou du moins trop récents, constatés avant la disparition de l'ostéite ou la fin de la période douloureuse des cicatrices. Nous avons vu, par exemple, des amputés du premier métatarsien ou des phalanges qui, sans que rien d'apparent pût l'expliquer, n'avaient pas pu marcher avant un temps fort long ; le moignon était resté douloureux pendant un ou deux ans, et puis par l'assouplissement naturel de la cicatrice, ou bien à la suite d'un abcès qui avait été accompagné de l'expulsion d'une parcelle séquestrale, la marche était devenue facile et absolument ndolente.

Il en est de même après les résections. Dans nos premières publications,

nous avons été un peu trop pessimiste à l'égard de l'ablation totale du premier métatarsien et de quelques autres opérations; depuis lors nous avons eu des nouvelles de plusieurs réséqués dont 1 état avait d'abord été peu satisfaisant et qui ont pu plus tard marcher comme tout le monde, malgré l'état défectueux de la forme de leur pied. De sorte donc qu'avant de se prononcer sur le résultat d une de ces operations, il faut attendre que les tissus aient perdu toute sensibilité patho-

logique.

L'indolence absolue de la région opérée est plus importante que sa : forme au point de vue des fonctions du pied. Des pieds informes, trapus, ramassés sur eux-mêmes, mais débarrassés de toute trace d'inflammation et de toute sensibilité pathologique finissent par rendre les plus grands services et peuvent supporter indéfiniment la fatigue. Les cicatrices finissent par s'assouplir en perdant cette sensibilité qui était entretenue i par la persistance de l'inflammation.

" Nous avons observé ces pieds douloureux après toutes les variétés d'amputations (amputations dans la continuité et désarticulations), sur tous les points de la plante et des bords, après les amputations du gros et i des petits orteils, et nous ne pouvons les attribuer plus spécialement a l'une qu'à l'autre. Partout où des pressions anormales, soit par une extrémité articulaire, soit par un bout d'os scié,peuvent s'établir, on est exposé à la névrite et aux névromes plantaires. Dans plusieurs ■■ cas nous avons vu les douleurs cesser après l'amputation d'une extrémité métatarsienne, saillante et mobile au milieu clés chairs. Le point d'appui était changé et la pression ne portait plus sur les nerfs endoloris. 11 se forme ici comme ailleurs, mais plus qu'ailleurs à cause de la structure de la région, des névromes terminaux dont il faut distinguer deux variétés, les tronculaires et les radiculaires ; nous avons observé plusieurs fois cette dernière variété. Pour prévenir les névromes tronculaires, Verneuil1 a depuis longtemps recommandé la résection préventive des troncs nerveux dans la plaie d'amputation. Mais on ne peut pas en faire autant pour les radicules terminales. Un des moyens d'éviter les ' accidents de la névrite et la formation de névromes, c'est de ne permettre la marche que lorsque toute trace d'inflammation des tissus mous a disparu. Les troubles trophiques qu'éprouvent les tissus du pied, chez certains sujets atteints de lésions nerveuses centrales ou périphériques, seront souvent des contre-indications à toute opération, et surtout aux operations économiques qu'on ne devra pratiquer que pour remédier aux accidents du moment, mais sans espoir d'arriver à une guénson définitive (mal perforant du pied).

1 C'est en 1855, dans un travail inséré dans les Mémoires de la Société de chirurgie et reproduit dans ses Mélanges de chirurgie, t. II, que Verneuil a conseillé la résection desneris, contenus clans les lambeaux, toutes les fois qu'ils sont exposés à être comprimes.

§ II. Résections et ablations totales des métatarsiens. — Résections des articulations tarso-métatarsiennes.

Comme les métacarpiens, les métatarsiens diffèrent entre eux par leur mode de développement qu'il est très important de rappeler, à cause de la physionomie spéciale qu'il imprime aux ostéites spontanées et des conséquences opératoires qu'il entraîne. Tous les métatarsiens se développent bien par deux points d'ossification, l'un pour le corps, l'autre pour une de leurs extrémités. Mais Pépiphyse existe en arrière pour le premier métatarsien, et en avant pour les quatre autres. Le premier métatarsien a, comme le premier métacarpien, la structure d'une phalange. Sur cet os, la région principalement disposée aux inflammations aiguës, spontanées, dans la période de croissance, la région juxta-épiphysaire se trouve donc en arrière , au voisinage du premier cunéiforme, tandis que dans les quatre autres elle est en avant, près de l'articulation métatarso-phalangienne. Il y a ainsi pour le premier métatarsien une ligne d'arrêt qui s'oppose, au moins pour un certain temps, à l'invasion des articulations tarsiennes ; elle est représentée par le cartilage de conjugaison qui protège l'épiphyse et par elle l'articulation correspondante. Il est rare qu'à cet âge on ait à faire des ablations complètes de l'os ; la lésion s'arrête avant d'envahir la partie postérieure, et c'est sur la partie antérieure seulement que doit porter la résection.

A. — DE L'ABLATION TOTALE DES MÉTATARSIENS EN MASSE OU SÉPARÉMENT. — ABLATION TOTALE DU PREMIER MÉTATARSIEN; ABLATION TOTALE DU CINQUIÈME.

Le seul cas que nous connaissons d'ablation totale de tous les métatarsiens appartient à Conner. Il s'agissait d'une femme de trente-trois ans à laquelle le chirurgien américain enleva, en 1874, tout le tarse, sauf une partie du calcanéum, et tout le métatarse (entire metatarsus) . Le résultat était excellent (very good) dit l'auteur, et l'opérée succomba trois ans après à une fièvre typhoïde1.

Nous n'avons jamais fait d'opération aussi étendue ; nous avons seulement enlevé presque tout le métatarse chez un enfant atteint d'ostéite nécrotique de cette région ; l'enfant guérit très bien avec un pied très raccourci. Une autre fois, chez un adolescent, nous réséquâmes la moitié postérieure de toute la rangée du métatarse, mais nous fûmes obligé d'amputer le pied plus tard; c'était pour une ostéo-arthrite tuberculeuse.

Nous avons plusieurs fois enlevé la base seule des métatarsiens ; ces faits trouveront leur place plus loin quand nous parlerons des résec-

1. hoc. cit. C'est le huitième cas de son tableau. Les détails manquent pour apprécier exactement la portée de cette observation.

tions tarso-métatarsiennes. L'ablation totale du premier métalarsien a été pratiquée souvent depuis l'opération de Barbier en 17951, et cependant c'est une des questions de la chirurgie du pied sur lesquelles il est le pi lis difficile d'avoir des renseignements positifs. On publie l'observation du malade; on signale la guérison de sa plaie, et l'on ne sait pas ce qu'il est devenu plus tard et comment il a pu marcher. Il en est de même pour les ablations isolées des autres métatarsiens. Nous allons lâcher de diminuer cette lacune, bien que nous ne puissions signaler le résultat définitif que d'un petit nombre des opérations que nous avons pratiquées.

1. — Ablation totale du premier métatarsien. — Amputation sous-périostée. — Conservation de V extrémité postérieure de l'os.

En 1867, dans le Traité de la régénération des os, nous nous exprimions ainsi à ce sujet :

« Nous avons fait six fois l'extirpation complète du premier métatarsien; tous les malades ont guéri; mais tous n'ont pas retiré le même avantage de l'opération. Nos deux premiers opérés ont eu consécutivement l'orteil relevé en haut par le tendon extenseur. Nous n'avions ni fait la ténotomie préliminaire, ni continué l'extension consécutive pendant assez longtemps.

« Chez l'un, cette difformité n'était pas gênante; mais une fistule se rouvrit quelques mois après l'opération et le malade mourut phthisique.

« Chez le second, la rétraction arriva au point de gêner la marche: le gros orteil dépassait les autres d'un centimètre. La malade vint nous revoir quatorze mois après l'opération, et nous lui proposâmes l'amputation.

« Un troisième opéré n'a pas été suivi assez longtemps pour que nous indiquions le résultat définitif.

« Un quatrième a retiré un bon résultat de l'ablation de l'os. Le périoste était déjà transformé en une masse ostéoïde au moment de l'opération; ce n'avait pas été d'ailleurs une ablation tout à fait complète. Une masse osseuse épaisse se reforma à la place de l'os enlevé. Il s'agissait d'un adolescent de quinze ans.

« Le cinquième a parfaitement guéri, malgré des tubercules pulmonaires; mais il n'y a pas eu de régénération osseuse, ou du moins il n'y a eu qu'une reproduction très incomplète. Il s'agissait d'un homme de quarante-trois ans, à constitution appauvrie, et qui a souffert toutes sortes de privations pendant sa convalescence.

« J'ai revu ce malade quatre ou cinq ans après, et j'ai constaté un